Инновационные организационные структуры региональной службы психического здоровья и стандартизация оценки эффективности их деятельности Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ

ИННОВАЦИОННЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ СТРУКТУРЫ РЕГИОНАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И СТАНДАРТИЗАЦИЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

М. А. Некрасов1

Кафедра психиатрии Медицинского института Орловского государственного университета, г. Орел

В своей книге «Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении» Д. Е. Мелехов, один из основателей реабилитационного направлении в советской психиатрии, писал [1]: «Перед обществом и государством поставлена задача не только лечить психически больныгх, не только «подвести больного к двери, через которую

1 Некрасов Михаил Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой психиатрии Медицинского института Орловского государственного университета.

302028, г. Орел, ул. Октябрьская, 25. Кафедра психиатрии МИ ОГУ.

Тел.: 8-(486-2)-76-22-25

E-mail: dr.olga@jbcpl.ru

он может выйти в нормальную жизнь», но и заполнить «пустое пространство за этой дверью», без чего даже самые лучшие результаты лечения не дают желательного эффекта».

Говоря о современной психиатрии, можно с уверенностью констатировать, что это «пустое пространство за дверью положительных результатов лекарственного лечения» психических больных, по выражению Д. Е. Мелехова, с успехом заполняют разнообразные формы и методы психосоциальной реабилитации и терапии. Последние научные данные [2] свидетельствуют о том, что применение антипсихотиков дает улучшение каждодневного функционирования психически больного в 15 %, а включение в

комплексное воздействие на пациента методов социальной реабилитации повышает его в 3 раза, достигая показателя в 45 %.

Формирование психореабилитационного направления в деятельности региональной службы психического здоровья потребует значительных организационных изменений, создания новых не традиционных для «классической» психиатрии структур и подразделений, форм и методов работы. В целях выстраивания целенаправленной дифференцированной и поэтапной системы медико-социальной помощи психически больным, в первую очередь, необходимо создание регионального центра психосоциальной реабилитации и терапии (РЦПР).

Основными задачами РЦПР должны являться:

1) оказание консультативно-методической и организационной помощи всем функциональным подразделениям региональной службы психического здоровья по вопросам психосоциальной реабилитации;

2) разработка, апробация и внедрение наиболее эффективных программ по стационарной и амбулаторной реабилитации психически больных;

3) создание в структурных подразделениях службы психического здоровья региона единого психореабилитационного пространства, основанного на концепциях «терапевтической среды» и «терапевтических сообществ»;

4) разработка программы по внедрению полипрофессионального ведения больных; формирование целей, задач, состава бригад, должностных обязанностей и плана подготовки специалистов;

5) координация выполнения всех социоре-абилитационных программ в регионе, включая районные центры психического здоровья;

6) осуществление контроля за внедрением в психиатрическую практику новых форм и методов реабилитации лиц, страдающих психическими заболеваниями;

7) организация преемственности в работе между всеми медицинскими учреждениями региона, принимающими участие в оказании психиатрической, психотерапевтической и медико-психологической помощи населению;

8) организация систематического повышения уровня реабилитационной квалификации сотрудников службы психического здоровья региона;

9) проведение научных исследований для улучшения организации психиатрической, психотерапевтической, медико-психологической и социальной помощи душевнобольным в регионе;

10) активное участие в работе общественного совета по координации развития общественно-ориентированной психиатрии при главном психиатре региона.

Важной составной частью РЦПР должно являться общежитие для лиц, утративших связь со своим социальным окружением.

Одной из проблем психиатрических стационаров, которая может решаться только с использованием методов медико-социальной реабилитации, являются больные с длительными сроками лечения. У этих пациентов формируются явления госпитализма и патологической адаптации к больничной среде. Известно, что вероятность выписки больного шизофренией после 2-летнего пребывания в психиатрической больнице составляет всего около 10 %. Более того, среди лиц, страдающих психическими заболеваниями, всегда присутствует категория пациентов, которая в связи с хроническим и длительным течением душевного расстройства постепенно утрачивает социальные связи, лишается квартир, домов, документов и т. д.

Таким образом, контингент общежития — это хронические больные, которые по своему психическому состоянию не нуждаются в активном психиатрическом лечении, но в процессе заболевания утратили связи с ближайшим социальным окружением, жилье, навыки самообслуживания и социального функционирования, в силу чего не имеют возможности автономного проживания в обществе и нуждаются в посторонней помощи и поддержке.

Вследствие указанных причин аккомодационное учреждение региональной службы психического здоровья — это комплексный вариант решения ряда реадаптационных мер, представляющий собой промежуточную форму между стационарным лечением психически больных и их самостоятельным проживанием. Его основная цель — предоставить возможность хронически больным с длительными сроками психического заболевания и пребывания в психиатрическом стационаре интегрироваться в общество, сформировать положительные социальные установки, восстановить навыки самообслуживания, решить проблемы с жильем, приобрести

новую специальность, место работы, восстановить или сформировать новые дружеские и семейные связи и т. д.

Интересное организационное решение и его социальное наполнение может быть реализовано в сельскохозяйственных регионах Центра России. Оно исходит из понимания того, что в современных экономических условиях говорить о специальном, «защищенном» жилье для лиц, страдающих психическими заболеваниями, находящемся на балансе службы психического здоровья, — не приходится (может быть — пока?); необходимо искать альтернативные варианты.

Для жителей сельской местности, утративших социальные связи и жилье, но привыкших заниматься сельскохозяйственным трудом, лучшим местом трудоустройства, по всей видимости, являются учреждения и организации, выполняющие подобные виды работ. Таким образом, одним из вариантов решения проблем с жильем и работой для сельских жителей (может быть, и не только сельских, но и городских жителей) должно являться создание постреабилитационных сообществ. Последние будут выполнять не только функции приближения психически больных к месту их бывшего постоянного проживания, что поможет оживить и восстановить прежние связи и отношения, но и предоставить лицам, опекаемым службой психического здоровья, возможность заниматься тем видом деятельности, который им знаком с детства.

Выбор вариантов работы для реализации в условиях постреабилитационных сообществ огромен: полеводство, животноводство, разведение пчел (пасеки), звероводство (разведение кроликов, нутрий и т. д.), выращивание грибов и лекарственных растений, оранжерейное хозяйство (выращивание саженцев, цветов, овощей, фруктов) и т. д. Часть жителей постреабилитационных сообществ может заниматься различными промыслами (плетение, ткацкие работы, составление мозаик и т. д.), что не только развивает творческие способности и эстетическое чувство пациентов, но может приносить финансовую прибыль и чувство удовлетворенности от проделанной работы. В свободное время больные могут заниматься в фотокружках, обучаться на курсах танцев, посещать компьютерные классы, кружки кройки и шитья, курсы косметологии и т. д. и т. п.

Для решения практических задач по психосоциальной реабилитации и реадаптации психически больных к жизни в новых условиях в рамках регионального реабилитационного центра необходимо создание лечебно-трудового и образовательного центра.

Основная цель работы лечебно-трудового и образовательного центра — создание условий для возможности реализации пациентами, находящимися под наблюдением региональной службы психического здоровья, полученных или восстановленных трудовых навыков. Давно доказано, что трудоспособность у большинства психически больных восстанавливается раньше, чем их социальные связи и контакты. Следовательно, помощь в трудоустройстве больных — одна из важнейших задач в комплексе мероприятий по психосоциальной реабилитации пациентов.

Учитывая положительный опыт, накоплен -ный российской психиатрией по трудовой реабилитации психически больных, основными задачами лечебно-трудового и образовательного центра ЛТОЦ должны являться:

• создание компьютерной базы данных психически больных региона, нуждающихся в трудоустройстве;

• разработка методик и оценка остаточных трудовых навыков пациентов;

• выявление личностной мотивации психически больных к осуществлению трудовой деятельности;

• проведение активной психокоррекцион-ной работы для санации инертных трудовых установок;

• организация различных курсов по обучению и переучиванию пациентов для получения ими новой профессии;

• тренинг навыков уверенности в освоении новой трудовой специальности;

• создание условий для возможности последовательного прохождения больными всех этапов трудовой реабилитации в интраму-ральных и амбулаторных условиях;

• формирование условий для терапии занятостью в психиатрическом стационаре (в отделениях, на пищеблоке, в библиотеке, в специализированных бригадах: хозяйственных, строительных, полеводческих и т. д.);

• создание разнообразных цехов, мастерских (картонажной, швейной, столярной, слесарной и т. д.), производственных ли-

ний, перерабатывающих производства и т. д. в лечебно-производственных мастерских для трудоустройств в них пациентов;

• проведение переговоров с различными предприятиями региона о переносе части их производственных подразделений и мощностей в лечебно-производственные мастерские (специальные цеха промышленных предприятий);

• организация условий для проведения индустриального этапа реабилитации психически больных на обычных предприятиях;

• участие в формировании постреабилитационных сообществ; организация сельскохозяйственных ферм, теплиц, оранжерей, звероферм, питомников растений и т. д.;

• разработка индивидуальных условий для работы больных, в том числе и организация надомной работы для пациентов;

• формирование устойчивого взаимодействия с областной и районными службами занятости для постоянного пополнения банка профессиональных вакансий;

• координация выполнения и организации всех трудовых процессов, в которые вовлечены психически больные региона;

• разработка системы материального вознаграждения и морального поощрения психически больных за их труд;

• проведение ежегодных отчетных конференций, конкурсов «лучший по профессии», награждение и поощрение наиболее активных пациентов и сотрудников лечебно-трудового и образовательного центра;

• взаимодействие с общественным советом при главном психиатре региона, а также различными службами, комитетами и управлениями субъектов РФ, в компетенции которых находится решение тех или иных вопросов, связанных с трудоустройством психически больных;

• вовлечение в процесс создания рабочих мест для лиц, страдающих психическими заболеваниями, различных общественных организаций и привлечение спонсоров;

• формирование контактов с международными благотворительными организациями, работающими в сфере поддержки реформ национальных служб психического здоровья.

Оценка организации психосоциореабилита-ционной работы на региональном уровне и отдельных медицинских учреждениях должна быть стандартизована, что предполагает разработку единых подходов к анализу комплекса следующих показателей (ориентиром для формирования цифровых показателей послужили основные индикаторы, заложенные в подпрограмму «Психические расстройства» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007—2011 г.)»):

1) доля пациентов, нуждающихся в стационарной психиатрической помощи, в общем числе наблюдаемых пациентов (должна составлять 14—16 %);

2) число повторных поступлений больных в психиатрические отделения (процент повторных поступлений не должен превышать 15—17 % в год);

3) количество психически больных, находящихся в стационаре более 1 года;

4) средняя продолжительность пребывания больного в психиатрическом отделении (не должна превышать 60 дней);

5) число больных с длительностью непрерывного пребывания вне психического стационара до 1 года, до 2 лет, до 3 лет и свыше 5 лет;

6) процент инвалидов по психическому заболеванию из общего числа пациентов с однотипными расстройствами, наблюдаемыми внеболь-ничной психиатрической службой;

7) доля пациентов, охваченных бригадными формами оказания психиатрической помощи, в общем числе наблюдаемых больных (должна быть не менее 41 %);

8) процент персонала в медицинских учреждениях, занятого в психосоциореабилитацион-ных программах (не менее 40—50 % от всей численности медицинских работников);

9) процент работающих инвалидов по отношению ко всей когорте лиц, имеющих стойкую утрату трудоспособности по психическим заболеваниям (в идеальных условиях не менее 85—90 %);

10) число психически больных, восстановленных на прежней работе, в специальных цехах промышленных предприятий, в лечебно-производственных мастерских, а также получивших новую специальность, равноценную

прежней или с понижение профессионального уровня;

11) число больных, находящихся в социоре-абилитационном общежитии и их движение в течение года;

12) процент рабочих мест в лечебно-производственных мастерских по отношению к коечному фонду психиатрической больницы (не менее 50 %);

13) число больных, находящихся в постреабилитационных сообществах, и их динамика;

14) процент психически больных, находящихся на режиме частичной госпитализации (не менее 25 %).

Таким образом, реализация современных биопсихосоциальных подходов к терапии психи -ческих расстройств предусматривает активное внедрение методов психосоциальной реабилитации в практическую деятельность учреждений,

оказывающих помощь лицам, страдающим психическими расстройствами. На региональном уровне данный процесс предполагает формирование инновационных организационных структур: регионального центра психосоциальной реабилитации, общежития для лиц, утративших социальные связи, постреабилитационных сообществ и лечебно-трудового и образовательного центра. Оценка эффективности внедрения программ психосоциальной реабилитации в регионе должна осуществляться с использованием стандартизированных индикаторов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Мелехов Д. Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении. — М.: Медгиз, 1963.

2. Chisholm D. // World Psychiatry. — 2005. — Vol. 4, N 1. — P. 37—44.