CC BY
53
DOI: 10.24411/2226-0757-2020-12224
Сосудистая когнитивная дисфункция на фоне сахарного диабета. Понимание особенностей этиопатогенеза - ключ к повышению эффективности терапии
В.В. Ковальчук
Статья посвящена вопросам когнитивной дисфункции, развивающейся на фоне сахарного диабета. Приведены современные представления об особенностях этиопатогенеза, знание которых является залогом успеха терапии данной категории пациентов. Оценивается влияние антиагрегантных препаратов на когнитивные функции, психоэмоциональное состояние и качество жизни пациентов с сахарным диабетом, перенесших инсульт. Анализу были подвергнуты результаты лечения 708 пациентов, разделенных на стандартизированные группы: получавшие Курантил (дипиридамол) и получавшие другие антиагреганты: ацетилсалициловую кислоту, кардиомагнил (ацетилсалициловая кислота + магния гидроксид), плавикс (клопидогрел). Степень восстановления когнитивных функций определялась с помощью шкал MMSE и МоСА, психоэмоциональное состояние - с помощью опросника Бека, шкалы самооценки депрессии Уэйкфилда и шкалы тревоги Гамильтона, качество жизни - с помощью профиля влияния болезни (Sickness Impact Profile). Как показали результаты исследования, применение Курантила в отличие от иных антиагрегантов в статистически значимой степени способствует нормализации когнитивных функций, психоэмоционального состояния пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга и сахарным диабетом, а также приводит к улучшению качества их жизни. Ключевые слова: когнитивные расстройства, деменция, депрессия, тревога, сахарный диабет, инсульт, реабилитация, качество жизни, Курантил, дипиридамол, антиагреганты.
Когнитивные расстройства являются одной из важнейших медико-социальных проблем современного общества. В настоящее время в мире насчитывается около 50 млн. человек, страдающих различными формами де-менции. Согласно некоторым данным, число пациентов с выраженными когнитивными расстройствами каждые 10 лет увеличивается в 2 раза и к 2050 г. общее число пациентов на Земле, страдающих данным недугом, может составить 130 млн. [1]. Кроме медицинских и социальных проблем широкая распространенность когнитивных расстройств ведет и к экономическим проблемам, поскольку материальные затраты, связанные как с терапией данной категории пациентов, так и с обеспечением их жизнедеятельности, крайне высоки и постоянно возрастают.
Согласно последнему пересмотру международных рекомендаций DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition - Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го пересмотра), когнитивные расстройства представляют собой снижение по сравнению c преморбидным уровнем одной или
Виталий Владимирович Ковальчук - докт. мед. наук, профессор, рук. Центра медицинской реабилитации СПб ГБУЗ "Городская больница № 38 им. Н.А. Семашко". Контактная информация: vikoval67@mail.ru
нескольких высших мозговых функций, обеспечивающих процессы восприятия, сохранения, преобразования и передачи информации [2]. При сохранении самостоятельности и независимости в повседневной жизнедеятельности, несмотря на имеющиеся интеллектуальные нарушения, верифицируются недементные когнитивные расстройства, при наличии которых пациент предъявляет жалобы на возникновение определенных трудностей при осуществлении умственной деятельности, которые он в состоянии преодолеть без посторонней помощи [2].
Классифицируют когнитивные расстройства прежде всего в зависимости от их выраженности: легкие, умеренные и тяжелые [3]. Данная классификация имеет существенное значение с практической точки зрения, поскольку и терапевтическая тактика, и прогноз развития заболевания, и возможности адаптации пациента к повседневной жизнедеятельности во многом определяются выраженностью когнитивных нарушений. В последнее время специалисты выделяют еще более раннюю, нежели "легкие когнитивные расстройства", стадию когнитивной дисфункции. Выделение этой стадии способствует более раннему началу и более эффективному проведению терапии у пациентов с когнитивной недостаточностью. Подобное состояние характеризуется как "субъективные когнитивные нарушения" (синдром субъективных когнитивных нарушений), а непо-
средственно данная стадия определяется в случае наличия жалоб когнитивного характера при отсутствии нарушений при выполнении различных когнитивных тестов.
При субъективных когнитивных нарушениях пациенты предъявляют жалобы на повышенную забывчивость и утомляемость при осуществлении интеллектуальной деятельности, снижение концентрации внимания, что в большинстве случаев представляет для пациента весьма существенную проблему и может служить самостоятельной и основной причиной его обращения к специалисту. Пациенты с субъективными когнитивными расстройствами полностью независимы в повседневной жизнедеятельности, и отмечаемые ими определенные интеллектуальные проблемы незаметны для родственников и коллег по работе.
Можно отметить международные диагностические критерии синдрома субъективных когнитивных нарушений [4]:
• жалобы на возникшее без видимой причины стойкое ухудшение умственной деятельности;
• отсутствие каких-либо отклонений от возрастной нормы, согласно данным когнитивных тестов, используемых для диагностики болезни Альцгеймера (БА) и других заболеваний, протекающих с деменцией;
• жалобы на когнитивные нарушения, не связанные с каким-либо верифицированным неврологическим или психиатрическим заболеванием или интоксикацией.
Наблюдаемое при синдроме субъективных когнитивных нарушений несоответствие жалоб повседневной жизнедеятельности результатам тестирования служит поводом к обсуждению истинной природы предъявляемых пациентом жалоб. Они могут быть связаны как с наиболее ранними стадиями развития когнитивной недостаточности, так и с различными соматическими заболеваниями, а также с психоэмоциональными расстройствами (это могут быть, например, проявляющиеся в рамках псевдодеменции депрессивные и тревожные переживания и ипохондрия) [5].
Результаты ряда исследований последних лет свидетельствуют о том, что деменция является потенциально предотвратимым заболеванием. Так, согласно данным, полученным в ходе проведенных в ряде европейских стран исследований, уровень заболеваемости деменцией различных форм стабилизируется, несмотря на тенденцию к увеличению продолжительности жизни, что прежде всего связано с повышением качества диагностики, особенно на ранних стадиях развития заболевания, большей настороженностью специалистов относительно когнитивной дисфункции и, соответственно, своевременным началом терапии, а также с внедрением и распространением современной стратегии профилактики когнитивных нарушений [6]. В то же время предотвращение распространения демен-ции встречает на своем пути ряд препятствий как субъективного, так и объективного характера. Так, большое число пациентов своевременно не обращаются к специалистам по поводу различной степени проявления когнитивной
недостаточности. Кроме того, существенной проблемой является обнаружение начальных признаков когнитивной дисфункции, поскольку широко распространенные и используемые в клинической практике краткие тесты, шкалы и когнитивные опросники служат в основном для выявления выраженных нарушений, в то время как когнитивные нарушения легкой степени с помощью данных тестов определяются далеко не всегда [1]. Нередко начальные проявления когнитивных нарушений не верифицируются, поскольку они скрываются под маской различного рода психоэмоциональных нарушений (депрессивные переживания, тревожность, эмоциональная лабильность).
К основным причинам сосудистых когнитивных расстройств относят хроническую ишемию головного мозга (ХИГМ), инсульт, артериальную гипертонию, тромбоци-тарные и другие нарушения крови и сахарный диабет (СД). Нередко данные причины оказывают тесное влияние друг на друга, что способствует существенному повышению вероятности развития сосудистых когнитивных расстройств.
Возникновение, течение, профилактика и терапия когнитивных расстройств при СД имеют ряд особенностей. Патогенетическими механизмами развития ХИГМ у пациентов с СД являются повышенный темп прогрессирования атеросклероза, снижение фибринолитической активности, увеличение способности тромбоцитов к агрегации и адгезии и, соответственно, повышенный риск развития тромбозов сосудов мозга, эндотелиальная дисфункция, нарушение синтеза простациклина и др. Выделяют так называемую диабетическую энцефалопатию, которая рассматривается как стойкая патология головного мозга, возникающая под воздействием острых и хронических диабетических обменных и сосудистых нарушений [7]. В основе патогенетических механизмов диабетической энцефалопатии лежит поражение мелких мозговых артерий, сосудов среднего калибра и магистральных артерий (сонных и позвоночных), что в конечном счете приводит к гипоксии мозговой ткани. Гипергликемия способствует повышенному синтезу конечных продуктов гликирования, активации протеинкиназы С, стимуляции полиолового пути, повышению уровня свободных радикалов, экспрессии цитокинов и повышению степени сосудистого воспаления, активации тромбоцитов и макрофагов, определяя развитие и прогрессирование диабетических сосудистых осложнений.
Данные многочисленных исследований свидетельствуют о причинно-следственной связи между СД и когнитивными расстройствами. Впервые эту связь предположили W.R. Miles и H.F. Root еще в 1922 г. [8]. Результаты множества исследований свидетельствуют о более высокой распространенности когнитивных нарушений среди пациентов с СД, особенно с СД 2-го типа, нежели среди людей аналогичного возраста с нормогликемией [9]. Наличие СД 2-го типа увеличивает риск развития когнитивных нарушений и деменции на 40%, причем их проявления
манифестируют в более молодом, чем в общей популяции, возрасте [10]. При этом наблюдаются как нарушения в отдельных сферах когнитивной деятельности, так и снижение общей оценки когнитивных функций. Нарушения нейро-психологического профиля у пациентов с СД характеризуются преобладанием нейродинамических и регуляторных расстройств, тогда как расстройства памяти обычно выражены значительно меньше [9, 11].
Роль гипергликемии в развитии когнитивных нарушений подтверждена исследованиями, проведенными у пациентов с СД как 1-го, так и 2-го типа [12]. Резкий подъем уровня глюкозы у пациентов с СД 2-го типа способствует нарушению концентрации внимания и других нейродина-мических функций [13]. Влияние хронической гипергликемии на развитие когнитивной дисфункции может быть связано с образованием конечных продуктов гликирования, активацией полиолового и гексозного метаболических путей, протеинкиназы С, а также воспалительных процессов в веществе мозга, что подтверждается стимуляцией синтеза провоспалительных цитокинов, прежде всего интерлейки-на-6 и фактора некроза опухоли а [14]. Гипогликемия способствует также активации свертывающей системы крови вследствие повышения агрегации тромбоцитов и концентрации фибриногена.
Наличие эпизодов тяжелой гипогликемии, требующих обращения за неотложной помощью и госпитализации, существенно повышает риск развития деменции. Так, абсолютный риск развития деменции после подобного тяжелого эпизода гипогликемии возрастает на 2,4% в год [15]. В то же время влияние легких эпизодов гипогликемии на риск развития когнитивных расстройств до сих пор окончательно не выяснено, а среди пациентов молодого возраста с СД 1-го типа значительные когнитивные расстройства не наблюдаются, несмотря на существенную частоту гипогли-кемических эпизодов [16].
Особой проблемой у пациентов с СД является влияние инсулина на когнитивные функции. В конце 1960-х годов было выявлено повышение уровня инсулина в ликворе собак при его внутривенном введении, что дало основание полагать возможность проникновения инсулина через ге-матоэнцефалический барьер посредством высокоспециализированной транспортной системы [17, 18]. Подтверждением прохождения инсулина через гематоэнцефаличе-ский барьер является и тот факт, что концентрация гормона в ликворе возрастает после приема пищи и при периферической инфузии инсулина [19]. Инсулин и его рецепторы были обнаружены в различных отделах головного мозга крыс [18].
Инсулин способствует формированию нейрональных сетей, активации стволовых клеток мозга, репарации и защите нейронов, в том числе от перекисного окисления ли-пидов, регуляции энергетического обмена, он обладает нейротрансмиттерным и нейрометаболическим действием
[20], что, кроме всего прочего, оказывает благоприятное влияние на состояние когнитивных функций, прежде всего на эмоции, внимание, праксис, обучение, память, а также эмоциональную сферу человека [21]. Поэтому нарушения обменных процессов инсулина и системы передачи сигналов инсулина в центральной нервной системе могут способствовать развитию различных заболеваний, сопровождающихся когнитивными расстройствами. Результаты многочисленных исследований последних двух десятилетий убедительно продемонстрировали связь между нарушением передачи сигналов инсулина в структурах головного мозга и развитием нейродегенеративных заболеваний [22, 23].
Известно, что постоянная повышенная концентрация инсулина вне тканей головного мозга оказывает неблагоприятное влияние на энергетический метаболизм и подавляет продукцию эндогенного инсулина в головном мозге. Так, у пациентов, страдающих БА, концентрация инсулина в тканях мозга ниже нормальных значений [24]. Кроме того, гиперинсулинемия, оказывая влияние на метаболизм Р-амилоида, способствует развитию БА на самой ранней ее стадии [25]. Негативное влияние инсулинорезистент-ности и гиперинсулинемии может быть также опосредовано повышением продукции провоспалительных цитокинов [26]. Согласно результатам ряда исследований, индуцированное хроническое воспаление при СД является ранней стадией патогенеза БА [27-30]. Присущее СД 2-го типа повышение концентрации сосудистых провоспалительных цитокинов также оказывает негативное влияние на передачу сигналов инсулина в тканях головного мозга, поскольку повреждение церебральных сосудов способствует проникновению цитокинов через гематоэнцефалический барьер и активации фосфорилирования ряда рецепторов и субстратов [31]. Возможным механизмом сосудистых нарушений при СД 2-го типа и при БА является повышение концентрации конечных продуктов гликирования, что, в свою очередь, приводит к нейрососудистому стрессу, повышенному синтезу интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли а и в конечном счете - к синаптотоксичности и нейродегенера-ции [32].
Сочетание СД и сопутствующих (или же вызванных диабетом) нарушений свертывающей системы крови, активации тромбоцитов и макрофагов, повышенной способности тромбоцитов к агрегации и адгезии в значительной степени увеличивает риск развития когнитивной недостаточности или ее усугубления. Еще одним фактором, играющим существенную роль в развитии когнитивной недостаточности на фоне СД, служит генетическая детерминированность: у больных СД, являющихся носителями аллеля е4 гена аполипопротеина Е, риск развития различных вариантов деменции (альцгеймеровская, смешанная) возрастает в 3,9-4,6 раза [33].
С учетом всего вышеуказанного, применение анти-агрегантов в составе комплексной терапии у пациентов с
с
когнитивными расстройствами на фоне СД представляется достаточно обоснованным подходом в лечении данной категории больных. Одним из наиболее полно изученных и положительно зарекомендовавших себя антиагрегантов является Курантил (дипиридамол). Снижение агрегацион-ных свойств тромбоцитов под воздействием дипиридамола связано с подавлением тромбоцитарной фосфодиэстеразы и ингибированием аденозиндезаминазы, что приводит к повышению внутриклеточного содержания циклического аде-нозинмонофосфата в тромбоцитах [34]. Дипиридамол, будучи конкурентным антагонистом аденозина, препятствует его захвату форменными элементами крови и прежде всего эритроцитами, что способствует повышению концентрации аденозина в плазме крови и активации тромбоцитарной аденилатциклазы [35]. Дипиридамол обладает рядом существенных преимуществ перед другими антиагрегантами, например ацетилсалициловой кислотой. Ввиду иного механизма действия, не связанного с ингибированием циклоок-сигеназы и простагландинов, дипиридамол не оказывает повреждающего действия на слизистые оболочки и, соответственно, не обладает гастротоксичным действием.
Необходимо отметить, что кроме антиагрегантных свойств известны и другие эффекты дипиридамола, которые могут играть существенную роль в терапии пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Так, дипи-ридамол оказывает антиоксидантное и ангиопротективное действие [36]. Будучи агентом, передающим электроны от гидрофильных и гидрофобных молекул, дипиридамол устраняет продукты свободнорадикального окисления, тем самым обеспечивая вазо- и нейропротекцию [37].
Результаты одного из доклинических исследований, проведенного на экспериментальных моделях СД, свидетельствуют о том, что дипиридамол эффективно предотвращает индуцированную ангиопатию и нефропатию за счет снижения вазоренального окислительного стресса
[38]. Дипиридамол подавляет образование свободных радикалов в тромбоцитах и эндотелии, что способствует активации окислительно-восстановительных клеточных реакций. Для пациентов с СД особое значение имеют дополнительные свойства дипиридамола, связанные с коррекцией эндотелиальной дисфункции. Известно, что данный препарат усиливает опосредованный оксидом азота вазодилата-ционный эффект и подавляет образование эндотелиальных клеток, выделяющих активные формы кислорода, что улучшает окислительно-восстановительный баланс эндотелия
[39]. Кроме того, дипиридамол, способствуя подавлению пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки, приводит к торможению развития атеросклеротических бляшек. Применение дипиридамола улучшает мозговую микроциркуляцию посредством увеличения деформируемости эритроцитов [40]. В результате комбинированного антиагрегантного и вазодилататорного влияния дипирида-мол способствует улучшению перфузии нервной ткани.
По данным проведенных исследований, нейтрализация свободных радикалов предупреждает развитие патологической вазореактивности и нарушение проницаемости ге-матоэнцефалического барьера, что, безусловно, важно для профилактики мозговой микроангиопатии [41]. На экспериментальных моделях СД была показана эффективность низких доз дипиридамола с точки зрения предотвращения развития индуцированной ангиопатии и нефропатии за счет снижения вазоренального окислительного стресса [38]. Кроме того, дипиридамол стимулирует выработку эн-дотелиального фактора роста и развитие капиллярной сети за счет действия аденозина на аденозиновые рецепторы в капиллярах. Препарат оказывает вазодилатирующий эффект вследствие повышения концентрации циклического гуанозинмонофосфата в гладкомышечных клетках сосудистой стенки [42]. Продемонстрирована противовоспалительная активность дипиридамола, что может успешно использоваться в профилактике прогрессирования когнитивных расстройств при СД даже независимо от антиагре-гантного эффекта данного препарата [43].
Нами было проведено сравнительное исследование эффективности дипиридамола (Курантила) и других анти-агрегантов в рамках курса комплексного восстановительного лечения пациентов с СД, имеющих когнитивные и психоэмоциональные расстройства и перенесших инсульт. Задачей исследования было изучение влияния антиагре-гантной терапии, прежде всего Курантила, на когнитивный и психоэмоциональный статус пациентов с СД, перенесших инсульт, а также на качество их жизни.
Материал и методы
В исследование было включено 708 пациентов (324 мужчины, 384 женщины) с СД, перенесших инфаркт головного мозга. Средний возраст больных 64,7 года (от 34 до 82 лет).
Включенные в исследование пациенты составили 2 группы по 354 пациента, которые получали различные ан-тиагреганты. Пациенты 1-й группы получали Курантил (ди-пиридамол). Во 2-й группе 118 человек получали аспирин (ацетилсалициловая кислота), 118 человек - кардиомагнил (ацетилсалициловая кислота, магния гидроксид) и 118 человек - плавикс (клопидогрел). Группы были стандартизированы по различным показателям, таким как возраст, пол, срок после развития инсульта, степень выраженности неврологических и психоэмоциональных нарушений, уровень бытовой адаптации, качество жизни, а также проводимые виды и методы физической, физиотерапевтической, ней-ропсихологической и психотерапевтической реабилитации. Стандартизация исследуемых групп, проведенная по перечисленным показателям сопоставимости, представлена в табл. 1.
В рамках проводимого исследования пациенты получали антиагреганты в течение 6 мес согласно следующим схемам и дозировкам:
• Курантил (дипиридамол) - по 75 мг 3 раза в сутки;
• аспирин (ацетилсалициловая кислота) - по 100 мг/сут;
• кардиомагнил (ацетилсалициловая кислота, магния гидроксид) - по 75 мг/сут;
• плавикс (клопидогрел) - по 75 мг/сут.
Сроки включения пациентов в исследование от момента развития инсульта составили от 2 нед до 10 мес. Анализ результатов лечения производился по следующим параметрам: состояние когнитивных функций, психоэмоциональное состояние и качество жизни пациентов. Когнитивные функции оценивались с помощью краткой шкалы оценки ментального статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE) и Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, МоСА) [44, 45]. По шкале MMSE состояние когнитивных функций определялось
следующим образом: 28-30 баллов - нет нарушений когнитивных функций, 24-27 баллов - преддементные (легкие) когнитивные расстройства, 20-23 балла - деменция легкой степени выраженности, 11-19 баллов - деменция умеренной степени выраженности, 0-10 баллов - деменция тяжелой степени выраженности. Степень улучшения когнитивных функций определялась следующим образом: незначительное улучшение - увеличение на 1-6 баллов; удовлетворительное улучшение - увеличение на 7-13 баллов; выраженное улучшение - увеличение на 14 баллов и более. По шкале МоСА наличие когнитивных расстройств признавалось при выявлении 25 баллов и менее; степень улучшения когнитивных функций согласно шкале МоСА определялась следующим образом: незначительное улучшение - увеличение на 1-5 баллов, удовлетворительное
Таблица 1. Стандартизация групп исследования
Показатель Получавшие Курантил Получавшие другие антиагреганты р*
Пол, % (абс.) 1,000
мужской 46,9 (166) 46,9 (166)
женский 53,1 (188) 53,1 (188)
Средний возраст, годы 65,6 63,8 0,878
Срок начала исследования после развития инсульта, % (абс.)
1-й месяц 19,2 (68) 21,4 (76) 0,823
2-3-й месяц 35,6 (126) 34,2 (121) 0,881
4-6-й месяц 27,7 (98) 27,7 (98) 1,000
более 6 мес 17,5 (62) 16,7 (59) 0,901
Состояние неврологических функций, средний % от максимального восстановления 20,5 21,3 0,902
Уровень бытовой адаптации, средний % от максимального уровня 21,3 21,9 0,943
Нарушение когнитивных функций, % (абс.) 100,0 (354) 100,0 (354) 1,000
Выраженность нарушения когнитивных функций (по шкале MMSE), % (абс.)
легкие КР 12,4 (44) 14,1 (50) 0,887
легкая деменция 13,9 (49) 16,1 (57) 0,756
умеренная деменция 37,0 (131) 32,5 (115) 0,576
тяжелая деменция 36,7 (130) 37,3 (132) 0,941
Психоэмоциональное состояние, % (абс.)
наличие депрессии 100,0 (354) 100,0 (354) 1,000
наличие тревоги 100,0 (354) 100,0 (354) 1,000
Степень выраженности депрессии, % (абс.)
легкая 35,9 (127) 33,4 (118) 0,887
средняя 42,1 (149) 46,3 (164) 0,601
тяжелая 22,0 (78) 20,4 (72) 0,801
Степень выраженности тревоги, % (абс.)
легкая 0,0 (0) 0,0 (0) 1,000
средняя 70,9 (251) 68,4 (242) 0,788
тяжелая 29,1 (103) 31,6 (112) 0,782
Качество жизни, средний балл 78 76 0,912
с
Таблица 1. Окончание
Показатель Получавшие Курантил Получавшие другие антиагреганты р*
Проходившие ЛФК, % (абс.) 100,0 (354) 100,0 (354) 1,000
Методика ЛФК, % (абс.)
ингибирующая 79,7 (282) 77,4 (274) 0,833
функциональная 20,3 (72) 22,6 (80) 0,803
Проходившие ФТЛ, % (абс.) 70,3 (249) 76,3 (270) 0,501
Методика ФТЛ (среди проходивших ФТЛ), % (абс.)
электростимуляция СМТ 24,1 (60) 25,2 (68) 0,906
магнитотерапия 31,7 (79) 28,5 (77) 0,652
электрофорез 12,5 (31) 19,6 (53) 0,314
дарсонвализация 8,8 (22) 1,5 (4) 0,289
ДМВ-терапия 4,8 (12) 4,8 (13) 1,000
озокеритотерапия 18,1 (45) 20,4 (55) 0,801
Проходившие массаж, % (абс.) 64,1 (227) 69,8 (247) 0,567
Проходившие ММТ, % (абс.) 28,2 (100) 26,6 (94) 0,887
Проходившие ИРТ, % (абс.) 13,6 (48) 17,2 (61) 0,676
Получавшие нейроцитопротективные препараты**, % (абс.) 100,0 (354) 100,0 (354) 1,000
Получавшие антидепрессанты и нейролептики***, % (абс.) 29,1 (103) 31,6 (112) 0,782
* Чем выше значение р, тем более близки группы лечения по тому или иному показателю; в случае р = 1,000 наблюдается полное совпадение между группами по определенному показателю. ** Актовегин (гемодериват депротеинизированный из крови телят), глиатилин (холина альфосцерат), кортексин (комплекс водорастворимых полипептидных фракций коры головного мозга скота), мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат), целлекс (полипептиды из головного мозга эмбрионов свиней), цераксон (цитиколин), цитофлавин. *** Велафакс (венлафаксин), золофт (сертралин), плизил (пароксетин), тералиджен (алимемазин), триттико (тразодон), феварин (флуво-ксамин). Обозначения: ДМВ-терапия - дециметроволновая терапия, ИРТ - иглорефлексотерапия, КР - когнитивные расстройства, ЛФК - лечебная физическая культура, ММТ - мягкотканная мануальная терапия, СМТ - синусоидальные модулированные токи, ФТЛ - физиотерапевтическое лечение, MMSE - Mini-Mental State Examination (краткая шкала оценки ментального статуса).
улучшение - увеличение на 6-11 баллов, выраженное улучшение - увеличение на 12 баллов и более.
Психоэмоциональное состояние определялось с помощью опросника Бека, шкалы самооценки депрессии Уэйкфилда, шкалы тревоги Гамильтона [46-48].
Качество жизни пациентов оценивалось с помощью профиля влияния болезни (Sickness Impact Profile) [49, 50]. Соответственно количеству баллов, набранных по данной шкале, качество жизни оценивалось следующим образом: отсутствие нарушений качества жизни - 0 баллов; минимальные нарушения - 1-10 баллов; легкие нарушения -11-25 баллов; умеренные нарушения - 26-40 баллов; выраженные нарушения - 41-55 баллов; грубые нарушения -более 55 баллов.
Критерии включения пациентов в настоящее исследование:
• наличие СД;
• наличие неэмболического инфаркта головного мозга, подтвержденного при проведении компьютерной или магнитно-резонансной томографии;
• наличие выявленной с помощью опросника Бека и шкалы Уэйкфилда депрессии любой степени выраженности
(для анализа влияния терапии на психоэмоциональное состояние) и наличие выявленной с помощью шкалы Гамильтона тревоги средней и тяжелой степени выраженности;
• для анализа влияния терапии на состояние когнитивных функций - наличие выявленных с помощью шкал MMSE и МоСА когнитивных расстройств любой степени выраженности;
• качество жизни (количество баллов согласно профилю влияния болезни - более 55 баллов).
Настоящее исследование являлось проспективным, сравнительным, открытым. Исследование проводилось на базе Центра медицинской реабилитации СПб ГБУЗ "Городская больница № 38 им. Н.А. Семашко" с 01.07.2017 по 30.11.2019 г.
Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием пакетов программы SPSS 16.0. Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовались критерий независимости качественных (категориальных) признаков с2, точный критерий Фишера и коэффициент неопределенности. Наличие зависимости между изучаемыми признаками устанавлива-
S
70 г
60
50
40
30
20
10
Выраженное Удовлетворительное Незначительное
I Получавшие Курантил ■ Получавшие другие антиагреганты
Рис. 1. Распределение пациентов по степени улучшения когнитивных функций по шкале MMSE в зависимости от применения различных антиагрегантов (в % к итогу). * Достоверные различия на уровне р < 0,05.
S
80 г 70
60
0 50
1 40
0 m
& 30
tu
1 20 S
10
Выраженное Удовлетворительное Незначительное I Получавшие Курантил ■ Получавшие другие антиагреганты
Рис. 2. Распределение пациентов по степени улучшения когнитивных функций по шкале МоСА в зависимости от применения различных антиагрегантов (в % к итогу). Здесь и на рис. 3: * - достоверные различия на уровне р < 0,01.
лось, когда доверительный уровень составлял р < 0,05. При частоте изучаемого события менее 5 наблюдений в одной из ячеек таблицы использование критерия с2 признавалось некорректным и требовалось использование точного критерия Фишера.
Результаты и обсуждение
По данным исследования, антиагреганты действительно оказывают влияние на когнитивный статус, психоэмоциональное состояние и качество жизни пациентов с СД и сосудистыми заболеваниями головного мозга, и выраженность этого влияния различается у разных препаратов. Согласно полученным результатам, наиболее эффективным антиагрегантом в отношении улучшения состояния когнитивных функций являлся Курантил (дипиридамол). Так, среди пациентов, при лечении которых использовался Курантил, согласно анализу по шкале ММЭЕ, когнитивные расстройства легкой степени выраженности и их отсутствие наблюдались у 52,3% больных, а в группе получавших иные антиагреганты - у 37,6% (р < 0,05) (табл. 2). В то же время деменция тяжелой степени наблюдалась у 12,4% пациентов 1-й группы и у 22,9% больных 2-й группы (р < 0,05). Деменция легкой и умеренной степени выраженности зафиксирована в данных группах в 35,3 и 39,5% случаев соответственно (см. табл. 2).
Наблюдались также статистически значимые различия между группами пациентов, получавших в качестве анти-агрегантной терапии кардиомагнил, с одной стороны, и иные антиагреганты, с другой стороны, в отношении динамики состояния когнитивных функций (рис. 1). Так, в группе терапии Курантилом удовлетворительная и выраженная степень улучшения когнитивных функций наблюдалась у 50,4% пациентов, в группе пациентов, получавших аспирин, кардиомагнил и плавикс, - у 36,4% (р < 0,05). В то же время незначительная степень улучшения когнитив-
ных расстройств в группе получавших Курантил составила 49,6%, в группе больных, при лечении которых использовались другие антиагреганты, - 63,6% (р < 0,05).
Согласно анализу по шкале МоСА, в группе пациентов, в терапии которых использовался Курантил, когнитивные расстройства различной степени выраженности наблюдались у 72,7%, а среди больных, получавших другие антиагреганты, - у 86,8% (р < 0,05). При этом в группе Курантила удовлетворительная и выраженная степень улучшения когнитивных функций наблюдалась у 48,4% пациентов, а в группе других антиагрегантов данный показатель составил 31,4% (р < 0,01). В то же время частота незначительной степени улучшения когнитивного статуса в группе пациентов, получавших Курантил, составила 51,6%, в группе больных, получавших другие антиагреганты, - 68,6% (р < 0,01) (рис. 2).
Использование Курантила в отличие от других анти-агрегантов в статистически значимой степени способствовало нормализации всех исследуемых когнитивных функций (табл. 3, 4). Наибольшее влияние Курантил оказал на
Таблица 2. Распределение пациентов по степени выраженности когнитивных нарушений по шкале MMSE в зависимости от применения различных антиагрегантов (% (абс.))
Выраженность нарушений когнитивных функций Получавшие Курантил Получавшие другие антиагреганты
Отсутствуют 16,4 (58)* 6,8 (24)*
Легкие когнитивные расстройства 35,9 (127)* 30,8 (109)*
Деменция легкой степени 18,9 (67) 22,3 (79)
Деменция умеренной степени 16,4 (58) 17,2 (61)
Деменция тяжелой степени 12,4 (44)* 22,9 (81)*
* Достоверные различия между группами исследования на уровне р < 0,5.
Таблица 3. Распределение пациентов по степени улучшения различных когнитивных функций по шкале MMSE в зависимости от применения разных антиагрегантов (% (абс.))
Таблица 4. Распределение пациентов по степени улучшения различных когнитивных функций по шкале МоСА в зависимости от применения разных антиагрегантов (% (абс.))
Показатель Получавшие Курантил Получавшие другие антиагреганты
Ориентация
во времени 50,3 (178) 42,9 (152)
в пространстве 51,7 (183) 44,6 (158)
Восприятие 59,3 (210)* 44,6 (158)*
Концентрация внимания 59,9 (212)* 46,3 (164)*
Память 66,4 (235)* 52,8 (187)*
Речь 71,8 (254) 67,5 (239)
Выполнение 3-этапной команды 45,2 (160) 38,1 (135)
Чтение 64,7 (229) 58,8 (208)
Письмо 50,3 (178) 44,9 (159)
Копирование 73,5 (260) 69,5 (246)
* Достоверные различия между группами исследования на уровне р < 0,05.
Показатель Получавшие Курантил Получавшие другие антиагреганты
Тест "соединение цифр и букв" 65,0 (230) 58,2 (206)
Зрительно-конструктивные/ исполнительные навыки 70,3 (249)* 47,5 (168)*
Называние 73,7(261) 69,2 (245)
Память 61,3 (217)** 49,4 (175)**
Внимание 57,3 (203)** 42,4 (150)
Речь 70,9 (251) 66,4 (235)
Беглость речи 52,0 (184) 50,0 (177)
Абстракция 66,7 (236) 59,3 (210)
Отсроченное воспроизведение 68,4 (242) 61,6 (218)
Ориентация 53,4 (189) 46,9 (166)
Примечание. Здесь и в табл. 5 достоверные различия между группами исследования на уровне: * р < 0,01; ** р < 0,05.
улучшение реализации зрительно-конструктивных/исполнительных навыков, памяти, внимания и восприятия.
Согласно результатам тестирования по шкале MMSE, в группе пациентов, в терапии которых использовался Курантил, выраженное улучшение памяти наблюдалось у 66,4% больных, концентрации внимания - у 59,9%, восприятия - у 59,3%. Аналогичные показатели среди пациентов, получавших иные антиагреганты, составили, соответственно, 52,8; 46,3 и 44,6% (везде р < 0,05) (см. табл. 3).
Согласно результатам тестирования по шкале МоСА, в группе пациентов, в терапии которых использовался
Отсутствие Легкие
нарушений и умеренные
и минимальные нарушения нарушения
Выраженные и грубые нарушения
Получавшие Курантил Получавшие другие антиагреганты
Рис. 3. Распределение пациентов по степени выраженности нарушений качества жизни соответственно профилю влияния болезни (Sickness Impact Profile) в зависимости от применения различных антиагрегантов (в % к итогу).
Курантил, выраженное улучшение выполнения зрительно-конструктивных навыков наблюдалось у 70,3%, памяти - у 61,3%, внимания - у 57,3% пациентов. Аналогичные показатели среди пациентов, получавших аспирин, кардиомаг-нил и плавикс, составили, соответственно, 47,5% (р < 0,01), 49,4% (р < 0,05) и 42,4% (р < 0,05) (табл. 4).
Также наблюдались статистически значимые различия между группами исследования, получавшими различные антиагреганты, в отношении нормализации психоэмоционального состояния пациентов с СД после инсульта. Согласно результатам тестирования по опроснику Бека и шкале Уэйкфилда, среди пациентов, в лечении которых применялся Курантил, депрессия отсутствовала в 69,8% случаев, а в группе больных с использованием других антиагрегантов - в 51,5% случаев (р < 0,01).
При наличии депрессии в группе Курантила легкая ее степень наблюдалась у 71,4% пациентов, тяжелая - у 9,8%, а в группе иных антиагрегантов аналогичные показатели составили, соответственно, 53,7 и 28,6% (везде р < 0,01).
Кроме того, Курантил в статистически значимой степени снижал уровень тревожности пациентов, перенесших инсульт. Так, низкий уровень тревожности в группе, получавшей данный препарат, отмечался у 77,7% пациентов, тяжелая степень выраженности тревоги наблюдалась лишь у 5,7% больных.
Согласно результатам исследования, проведенного соответственно профилю влияния болезни (Sickness Impact Profile), уровень качества жизни пациентов, получавших Курантил, был статистически значимо выше, нежели у больных, получавших аспирин, кардиомагнил и плавикс. Так, в группе пациентов, получавших Курантил, отсутствие нарушений качества жизни и их минимальная
Таблица 5. Распределение пациентов по степени выраженности физических, психосоциальных, бытовых аспектов качества жизни в зависимости от применения различных антиагрегантов (% (абс.))
Аспекты качества жизни Отсутствие нарушений или минимальные нарушения Выраженные и грубые нарушения
получавшие Курантил получавшие другие антиагреганты получавшие Курантил получавшие другие антиагреганты
Физические 72,9 (258)** 58,2 (206)** 15,3 (54)** 30,5 (108)**
Психосоциальные 66,4 (235)* 46,3 (164)* 5,7 (20)** 20,6 (73)**
Бытовые 58,2 (206)** 42,7 (151)** 12,2 (43)** 26,6 (94)**
выраженность наблюдались в 74,4% случаев, в группе других антиагрегантов - в 56,7% (р < 0,01) (рис. 3). Напротив, выраженные и грубые нарушения качества жизни отметили 9,7% пациентов 1-й группы и 27,1% пациентов 2-й группы (р < 0,01) (см. рис. 3).
Применение Курантила способствовало статистически значимому улучшению и физических, и психосоциальных, и бытовых составляющих качества жизни. В группе, получавшей Курантил, отсутствие нарушений физических характеристик качества жизни (уход за телом, перемещение, функциональная мобильность) и их минимальная выраженность наблюдались у 72,9% больных, в группе иных антиагрегантов - у 58,2% (р < 0,05). Выраженные и грубые нарушения данных составляющих качества жизни отметили 15,3% пациентов 1-й группы и 30,5% пациентов 2-й группы (р < 0,05) (табл. 5).
Отсутствие нарушений психосоциальных аспектов качества жизни (эмоциональность, социальное взаимодействие, инициативность, энергичность поведения, общение) и их минимальная выраженность отмечались у 66,4% пациентов, получавших Курантил, и у 46,3% больных, получавших другие антиагреганты (р < 0,01). Выраженные и грубые нарушения данных составляющих качества жизни наблюдались у 5,7% пациентов в 1-й группе и у 20,6% пациентов во 2-й группе (р < 0,05) (см. табл. 5).
В группе, принимавшей Курантил, отсутствие нарушений бытовых характеристик качества жизни (работа, сон, отдых, досуг, питание, ведение домашнего хозяйства) и их минимальная выраженность наблюдались у 58,2% больных, в группе получавших другие антиагреганты - у 42,7% (р < 0,05). Выраженные и грубые нарушения данных составляющих качества жизни отметили 12,2% пациентов в группе Курантила и 26,6% пациентов в группе других антиагрегантов (р < 0,05) (см. табл. 5).
Заключение
Своевременная диагностика когнитивной дисфункции и терапия пациентов с когнитивными расстройствами, особенно развившимися на фоне СД, являются одной из важнейших медико-социальных задач современного общества. Для повышения эффективности терапии данной категории пациентов наряду с традиционными средствами целесообразно применение препаратов, которые обладают мультимодальным действием на различные механизмы развития когнитивной дисфункции. К ним прежде всего
можно отнести антиагрегант Курантил (дипиридамол), применение которого, согласно результатам приведенного выше широкомасштабного исследования, в статистически значимой степени способствует улучшению состояния когнитивных функций у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга, развившимися на фоне СД, а также нормализации их психоэмоционального состояния и улучшению качества жизни, что, безусловно, позволяет рекомендовать включение Курантила (дипиридамола) в комплексную терапию сосудистых когнитивных расстройств у пациентов с СД.
Список литературы
1. Камчатнов П.Р., Умарова Х.Я., Чугунов А.В. Ведение больных с когнитивными нарушениями. Нервные болезни 2015;4:18-22.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V. 5th ed. Washington, DC: APA; 2013.
3. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. Неврологический журнал 2006;11(1):4-12.
4. Jessen F, Amariglio RE, van Boxtel M, Breteler M, Ceccaldi M, Chetelat G, Dubois B, Dufouil C, Ellis KA, van der Flier WM, Glodzik L, van Harten AC, de Leon MJ, McHugh P, Mielke MM, Molinuevo JL, Mosconi L, Osorio RS, Perrotin A, Petersen RC, Rabin LA, Rami L, Reisberg B, Rentz DM, Sachdev PS, de la Sayette V, Saykin AJ, Scheltens P, Shulman MB, Slavin MJ, Sperling RA, Stewart R, Us-penskaya O, Vellas B, Visser PJ, Wagner M; Subjective Cognitive Decline Initiative (SCD-I) Working Group. A conceptual framework for research on subjective cognitive decline in preclinical Alzheimer's disease. Alzheimer's & Dementia 2014 Nov;10(6):844-52.
5. Захаров В.В. Когнитивные расстройства без деменции: классификация, основные причины и лечение. Эффективная фармакотерапия 2016;1:22-31.
6. Friedrich MJ. New figures on global dementia cases. JAMA 2015 Oct;314(15):1553.
7. De Jong RN. The nervous system complications in diabetes melli-tus, with special reference to cerebrovascular changes. The Journal of Nervous and Mental Disease 1950 Mar;111(3):181-206.
8. Mijnhout GS, Scheltens P, Diamant M, Biessels GJ, Wessels AM, Simsek S, Snoek FJ, Heine RJ. Diabetic encephalopathy: a concept in need of a definition. Diabetologia 2006 Jun;49(6):1447-8.
9. Sonnen JA, Larson EB, Brickell K, Crane PK, Woltjer R, Montine TJ, Craft S. Different patterns of cerebral injury in dementia with or without diabetes. Archives of Neurology 2009 Mar;66(3):315-22.
10. Мохорт Т.В., Мохорт Е.Г. Когнитивные нарушения и сахарный диабет: возможности предупреждения и лечения. Медицинские новости 2014;12:6-10.
11. Васенина Е.Е., Левин О.С. Когнитивные нарушения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Эффективная фармакотерапия 2016;29:40-7.
12. Cox DJ, Kovatchev BP, Gonder-Frederick LA, Summers KH, McCall A, Grimm KJ, Clarke WL. Relationships between hyperg-lycemia and cognitive performance among adults with type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Care 2005 Jan;28(1):71-7.
13. Abbatecola AM, Rizzo MR, Barbieri M, Grella R, Arciello A, Laieta MT, Acampora R, Passariello N, Cacciapuoti F, Paolisso G. Postprandial plasma glucose excursions and cognitive functioning in aged type 2 diabetics. Neurology 2006 Jul;67(2):235-40.
14. Biessels GJ, Staekenborg S, Brunner E, Brayne C, Scheltens P. Risk of dementia in diabetes mellitus: a systematic review. The Lancet. Neurology 2006 Jan;5(1):64-74.
15. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, Quesenberry CP Jr, Selby JV. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2009 Apr;301(15):1565-72.
16. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study Research Group; Jacobson AM, Musen G, Ryan CM, Silvers N, Cleary P, Waberski B, Burwood A, Weinger K, Bayless M, Dahms W, Harth J. Long-term effect of diabetes and its treatment on cognitive function. The New England Journal of Medicine 2007 May;356(18):1842-52.
17. Сухов И.Б. Нарушения гормональной регуляции аденилатци-клазной системы в мозге крыс с сахарным диабетом и их коррекция с помощью интраназально вводимых инсулина и серо-тонина: Автореф. дис. ... канд. биол. наук. СПб., 2016.
18. Tumminia A, Vinciguerra F, Parisi M, Frittitta L. Type 2 diabetes mellitus and Alzheimer's disease: role of insulin signalling and therapeutic implications. International Journal Molecular Sciences 2018 0ct;19(11):3306-23.
19. Woods SC, Seeley RJ, Baskin DG, Schwartz MW. Insulin and the blood-brain barrier. Current Pharmaceutical Design 2003;9(10):795-800.
20. Apostolatos A, Song S, Acosta S, Peart M, Watson JE, Bickford P, Cooper DR, Patel NA. Insulin promotes neuronal survival via the alternatively spliced protein kinase CSII isoform. The Journal of Biological Chemistry 2012 Mar;287(12):9299-310.
21. Akintola AA, van Heemst D. Insulin, aging, and the brain: mechanisms and implications. Frontiers in Endocrinology (Lausanne) 2015 Feb;6:13.
22. Kleinridders A, Ferris HA, Cai W, Kahn CR. Insulin action in brain regulates systemic metabolism and brain function. Diabetes 2014 Jul;63(7):2232-43.
23. Biessels GJ, Strachan MW, Visseren FL, Kappelle LJ, Whitmer RA. Dementia and cognitive decline in type 2 diabetes and prediabetic stages: towards targeted interventions. The Lancet. Diabetes & Endocrinology 2014 Mar;2(3):246-55.
24. Strachan MW, Reynolds RM, Frier BM, Mitchell RJ, Price JF. The relationship between type 2 diabetes and dementia. British Medical Bulletin 2008;88(1):131-46.
25. Beeri MS, Schmeidler J, Silverman JM, Gandy S, Wysocki M, Han-nigan CM, Purohit DP, Lesser G, Grossman HT, Haroutunian V. Insulin in combination with other diabetes medication is associated with less Alzheimer neuropathology. Neurology 2008 Sep;71(10):750-7.
26. De la Monte SM, Chen GJ, Rivera E, Wands JR. Neuronal thread protein regulation and interaction with microtubule-associated proteins in SH-Sy5y neuronal cells. Cellular and Molecular Life Sciences 2003 Dec;60(12):2679-91.
27. Kahn AM, Husid A, Allen JC, Seidel CL, Song T. Insulin acutely inhibits cultured vascular smooth muscle cell contraction by a nitric oxide synthase-dependent pathway. Hypertension (Dallas, Tex.: 1979) 1997 0ct;30(4):928-33.
28. Bhamra MS, Ashton NJ. Finding a pathological diagnosis for Alzheimer's disease: are inflammatory molecules the answer? Electrophoresis 2012 Dec;33(24):3598-607.
29. Fishel MA, Watson G, Montine T, Wang Q, Green PS, Kulstad JJ, Cook DG, Peskind ER, Baker LD, Goldgaber D, Nie W, Asthana S, Plymate SR, Schwartz MW, Craft S. Hyperinsulinemia provokes synchronous increases in central inflammation and ß-amyloid in normal adults. Archives of Neurology 2005 0ct;62(10):1539-44.
30. Zhao WQ, De Felice FG, Fernandez S, Chen H, Green PS, Kulstad JJ, Cook DG, Peskind ER, Baker LD, Goldgaber D, Nie W, Asthana S, Plymate SR, Schwartz MW, Craft S. Amyloid beta oligomers induce impairment of neuronal insulin receptors. The FASEB Journal 2008;22:246-60.
31. Akash MSH, Rehman K, Chen S. Role of inflammatory mechanisms in pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. Journal of Cellular Biochemistry 2013 Mar;114(3):525-31.
32. Erickson MA, Hansen K, Banks WA. Inflammation-induced dysfunction of the low-density lipoprotein receptor-related protein-1 at the blood-brain barrier: protection by the antioxidant N-acetyl-cysteine. Brain, Behavior, and Immunity 2012 0ct;26(7):1085-94.
33. Kalaria RN. Neurodegenerative disease: diabetes, microvascular pathology and Alzheimer disease. Nature Reviews. Neurology 2009 Jun;5(6):305-6.
34. Суслина З.А., Танашян М.М. Антитромботическая терапия в ангионеврологии. М.: Медицинская книга; 2004. 110 с.
35. Танашян М.М., Домашенко М.А. Вторичная медикаментозная профилактика ишемического инсульта. Consilium Medicum 2006;8(8):86-91.
36. Ковальчук В.В. Вторичная профилактика инсультов как неотъемлемая часть общего реабилитационного процесса. Эффективная фармакотерапия 2017;19:52-61.
37. Ковальчук В.В., Баранцевич Е.Р. Когнитивные нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга. Особенности этиопатогенеза, диагностики и терапии. Эффективная фармакотерапия 2018;(1):10-4.
38. Balakumar P, Nyo YH, Renushia R, Raaginey D, Oh AN, Varathara-jan R, Dhanaraj SA. Classical and pleiotropic actions of dipyridamole: not enough light to illuminate the dark tunnel? Pharmacological Research 2014 Sep;87:144-50.
39. Старчина Ю.А., Захаров В.В. Неврологические осложнения сахарного диабета. Эффективная фармакотерапия 2019;15(19):32-9.
40. Nakamura T, Uchiyama S, Yamazaki M, Iwata M. Effects of dipirid-amole and aspirin on shear-induced platelet aggregation in whole blood and platelet-rich plasma. Cerebrovascular Diseases (Basel, Switzerland) 2002;14(3-4):234-8.
41. Weisbrot-Lefkowitz M, Reuhl K, Perry B, Chan PH, Inouye M, Mi-rochnitchenko O. Overexpression of human glutathione peroxidase protects transgenic mice against focal cerebral ischemia/reper-fusion damage. Brain Research. Molecular Brain Research 1998 Jan;53(1-2):333-8.
42. Боголепова А.Н. Ведение коморбидного пациента с церебро-васкулярной патологией на фоне артериальной гипертонии и сахарного диабета. Нервные болезни 2018;4:15-20.
43. Massaro M, Scoditti E, Carluccio MA, Pellegrino M, Calabriso N, Storelli C, Martines G, De Caterina R. Dipyridamole decreases inflammatory metalloproteinase-9 expression and release by human monocytes. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2013 Feb;109(2):280-9.
44. Folstein M, Folstein S, McHugh P. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research 1975 Nov;12(3):189-98.
45. Nasreddine Z, Phillips N, Bedirian V, Charbonneau S, Whitehead V, Collin I, Cummings JL, Chertkow H. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. Journal of the American Geriatrics Society 2005 Apr;53(4):695-9.
46. House A, Dennis M, Hawton K, Warlow C. Methods of identifying mood disorders in stroke patients: experience in the Oxfordshire Community Stroke Project. Age and Ageing 1989 Nov;18(6):371-9.
47. Hickie I, Lloyd A, Wakefield D, Parker G. The psychiatric status of patients with the chronic fatigue syndrome. The British Journal of Psychiatry 1990 Apr;156:534-40.
48. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. British Journal of Medical Psychology 1959;32(1):50-5.
49. Ковальчук В.В. Оценка эффективности и безопасности мидо-калма в раннем восстановительном периоде инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2013;4:35-40.
50. Bergner M, Bobbitt R, Carter W, Gilson B. The sickness impact profile: development and final revision of a health status measure. Medical Care 1981 Aug;19(8):787-805. /
Vascular Cognitive Impairment in Diabetes Mellitus. Understanding Features of Etiopathogenesis as Key to Improving Therapeutic Efficacy
V.V. Kovalchuk
This article is focused on the issues of cognitive impairment which develops in diabetes mellitus. Current views on features of its etiopathogenesis are presented. Awareness of these features is the key to therapeutic success in this category of patients. We evaluate the effect of antiplatelet agents on cognitive functions, psycho-emotional status and quality of life in stroke patients with a history of diabetes mellitus. We analyzed treatment results of 708 patients, divided into standardized groups: patients who received Curantyl (dipyridamole) and those who received other antiplatelet agents: acetylsalicylic acid, Cardiomagnyl (acetylsalicylic acid + magnesium hydroxide), Plavix (clopidogrel). Cognitive function recovery was assessed using the MMSE and MoCA scales; Beck Depression Inventory, Wakefield self-assessment depression inventory, and Hamilton Anxiety Rating Scale were used to evaluate psycho-emotional status, and the quality of life was assessed with the Sickness Impact Profile. The study found that Curantyl, in comparison to other antiplatelet agents, led to a statistically significant improvement of cognitive functions, psycho-emotional status and quality of life in patients with cerebrovascular diseases and diabetes mellitus.
Key words: cognitive impairment, dementia, depression, anxiety, diabetes mellitus, stroke, rehabilitation, quality of life, Curantyl, dipyridamole, antiplatelet agents.
