Пациент после сосудистой катастрофы: принципы реабилитации и особенности ведения Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

DOI: 10.26442/2075-1753_19.9.18-25

Пациент после сосудистой катастрофы: принципы реабилитации и особенности ведения

В.В.Ковальчук^1, А.О.Гусев1, Е.Р.Баранцевич2, Д.А.Бакирова3, К.В.Нестерин4, Н.В.Молодовская1, А.Б.Агыбаева5

1СПб ГБУЗ «Городская больница №38 им. Н.А.Семашко». 196601, Россия, Пушкин, ул. Госпитальная, д. 7/2, литера А;

2ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Минздрава России. 197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8;

3Семейная поликлиника №53. 100017, Республика Узбекистан, Ташкент, Юнусабадский район, м-в Кашгар, д. 24А;

4БУ «Городская клиническая больница №1» Минздрава Чувашской Республики. 428000, Россия, Чебоксары, пр. Тракторостроителей, д. 46; Республиканский клинический госпиталь для инвалидов Отечественной войны. 050056, Республика Казахстан, Алматы, ул. Каблукова, д. 129А evikoval67@mail.ru

Настоящая публикация посвящена вопросам проведения эффективной реабилитации перенесших сосудистую катастрофу пациентов. Рассматриваются принципы проведения, преимущества и риски ранней реабилитации, правила постуральной коррекции. Также анализируются основные правила физической, нейропсихологической и медикаментозной реабилитации. Кроме того, в данной статье приведены результаты исследования эффективности антиагрегантной терапии при проведении реабилитации пациентов после сосудисто-мозговой катасрофы. Анализу подвергнуты результаты реабилитации 750 пациентов, которые были разделены на 2 группы: группа препарата Курантил® N (основная) и группа других антиагрегантов (контрольная). Через 6 мес от начала заболевания определяли степень восстановления функций при помощи шкал Бартел, Линдмарк и Скандинавской, уровень бытовой адаптации - шкалы Мертон и Саттон, качество жизни - профиль влияния болезни (Sickness Impact Profile). Согласно результатам исследования, применение препарата Курантил® N в статистически значимой степени повышает эффективность реабилитации, что проявляется и в повышении степени восстановления неврологических функций и уровня социально-бытовой адаптации пациентов, и в улучшении качества их жизни. Ключевые слова: инсульт, реабилитация, вертикализация, постуральная коррекция, Курантил N.

Для цитирования: Ковальчук В.В., Гусев А.О., Баранцевич Е.Р. и др. Пациент после сосудистой катастрофы: принципы реабилитации и особенности ведения. Consilium Medicum. 2017; 19 (9): 18-25. DOI: 10.26442/2075-1753_19.9.18-25

Original research

The patient after a vascular accident: the principles of rehabilitation and the specifics of treatment

V.V.Kovalchuk^1, A.O.Gusev1, E.R.Barantsevich2, D.A.Bakirova3, K.V.Nesterin4, N.V.Molodovskaia1, A.B.Agybaeva5 1N.A.Semashko City Hospital №38. 196601, Russian Federation, Pushkin, ul. Gospital'naja, d. 7/2, litera A;

2I.P.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197022, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. LVa Tolstogo, d. 6/8;

3Family Clinic №53. 100017, the Republic of Uzbekistan, Tashkent, Iunusabadskii raion, m-v Kashgar, d. 24A;

4City Clinical Hospital №1. 428000, Russian Federation, Cheboksary, pr. Traktorostroitelei, d. 46;

5Republican Clinical Hospital for Invalids of the War. 050056, the Republic of Kazakhstan, Almaty, ul. Kablukova, d. 129A

evikoval67@mail.ru

Abstract

This publication is devoted to the issues of effective rehabilitation of patients with vascular accident. The principles of carrying out, advantages and risks of early rehabilitation, rules of postural correction are considered. Also, the basic rules of physical, neuropsychological and drug rehabilitation are analyzed. In addition, this article presents the results of a study of the efficacy of antiplatelet therapy in the rehabilitation of patients after cerebrovascular catastrophe. The analysis was applied to the results of rehabilitation of 750 patients who were divided into 2 groups: the Curantil® N group (main group) and a group of other antiplatelet agents (control group). After 6 months from the onset of the disease, the degree of recovery of functions was determined using the Barthel, Lindmark and Scandinavian scales, the level of household adaptation - the Merton and Sutton scales, the quality of life - the Sickness Impact Profile. According to the results of the study, the use of Curantil® N in statistically significant degree raises the effectiveness of rehabilitation, which is manifested in increasing the recovery of neurological functions and the level of social adaptation of patients, and in improving the quality of their lives. Key words: stroke, rehabilitation, verticalization, postural correction, Curantil N.

For citation: Kovalchuk V.V., Gusev A.O., Barantsevich E.R. et al. The patient after a vascular accident: the principles of rehabilitation and the specifics of treatment. Consilium Medicum. 2017; 19 (9): 18-25. DOI: 10.26442/2075-1753_19.9.18-25

Сосудистые заболевания и прежде всего инсульты продолжают оставаться одной из важнейших проблем современного общества, являясь основной причиной глубокой и длительной инвалидизации, уровень которой через год после перенесенного инсульта колеблется от 76 до 85%, к трудовой деятельности возвращаются не более 10-12% постинсультных пациентов, а 25-30% остаются до конца жизни глубокими инвалидами [1].

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего совершенствования и повышения эффективности реабилитации пациентов, перенесших сосудистые катастрофы.

Целью реабилитации являются возвращение пациента к активной социально-бытовой деятельности, создание оптимальных условий для его активного участия в жизни общества и в конечном итоге - улучшение качества жизни как самого больного, так и его родственников [2, 3]. Отсутствие своевременного восстановительного лечения ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений и нарушению психоэмоционального статуса человека.

Основными задачами реабилитации остаются влияние на восстановление жизненных функций человека с помощью физических и психических методов, воздействие на

организм больного с помощью медикаментозной терапии для улучшения и нормализации обменных процессов, выработка системы адаптации при необратимых изменениях, вызванных патологическим процессом.

При значительных деструктивных повреждениях головного мозга восстановление функций происходит благодаря компенсации за счет сохранных функциональных систем. Данный процесс обеспечивается пластичностью нервных центров и многосторонними анатомическими связями между различными отделами нервной системы. Пластичность мозга заключается в способности нервной ткани менять как структурную, так и функциональную организацию под влиянием внешних и внутренних факторов.

Инсульт не только оказывает кратковременное влияние на соматоневрологический статус пациента, но и вызывает длительную инвалидизацию и социальную дезадаптацию, что необходимо помнить, осуществляя медико-социальную реабилитацию больного после инсульта.

Наиболее очевидными последствиями инсульта являются физические, однако в некоторых случаях не менее важными становятся психологические, когнитивные, социальные и финансовые проблемы. Поэтому лечение, целью которого является уменьшение до минимума патологического воздействия инсульта на пациента и его жизнь, должно быть направлено на все перечисленные проблемы.

Таким образом, чтобы достичь наилучшего для больного исхода, необходим комплексный подход к его ведению, который будет сосредоточен не только на первичной патологии или на возникших нарушениях.

Комплексный подход к ведению пациентов после инсульта предусматривает проведение физической, эрготера-певтической, нейропсихологической, психотерапевтической, социально-бытовой и медикаментозной реабилитации, а также вторичной профилактики.

Для достижения значительного эффекта реабилитационных мероприятий необходимо соблюдение мульти-дисциплинарного принципа ведения больных.

Для реализации данного принципа необходимо наличие в отделениях острого инсульта, стационарной, амбулаторной и домашней реабилитации мультидисциплинарных бригад (МДБ).

МДБ объединяет разных специалистов, участвующих в ведении и проведении восстановительного лечения пациентов. Данные специалисты функционируют не по отдельности, а как единая команда с четкой согласованностью и координированностью действий, обеспечивая тем самым проблемный и целенаправленный подход к проведению реабилитации постинсультных больных.

Преимущества ведения пациента с помощью МДБ [4]: более активное участие каждого специалиста (члена) МДБ; возможность всех членов МДБ участвовать в осуществлении планирования и проведения реабилитации; большая профессиональная заинтересованность в деятельности медицинских сестер; оптимальные условия для повышения профессиональной подготовки специалистов - членов МДБ; экономия рабочего времени; нормализация психоэмоционального состояния пациента и его родственников; повышение мотивации больного к реабилитации; вовлечение в процесс реабилитации самого пациента и его родственников.

Реабилитация пациентов с инсультами должна начинаться в максимально ранние сроки, и, соответственно, вопросы и особенности ее проведения в каждом конкретном случае должны обсуждаться с момента госпитализации больного.

При отсутствии противопоказаний, которые будут отмечены далее, реабилитационные мероприятия, в том числе активизацию и вертикализацию пациента, необходимо проводить уже с первых часов инсульта.

Результаты ряда исследований доказывают эффективность ранней реабилитации пациентов, перенесших ин-

сульт. Так, многоцентровое исследование AVERT с применением методов доказательной медицины показало, что проведение ранней реабилитации способствует снижению уровня смертности и инвалидизации больных после инсульта, их зависимости от окружающих лиц, уменьшению частоты и выраженности осложнений инсульта, а также приводит к существенному улучшению качества жизни людей после инсульта [5].

Преимуществами ранней реабилитации являются профилактика развития возможных осложнений (пролежни, контрактуры, боль в плече, аспирационные пневмонии, тромбоэмболии, недержание мочи и кала, запоры, депрессия, падения и переломы); более быстрое и полное восстановление функций пациента; нормализация проприоцеп-тивной чувствительности, психоэмоционального состояния пациента и его родственников; повышение мотивации больного к лечению.

Ранняя пассивная вертикализация проводится при отсутствии способности самостоятельного перехода в вертикальное положение и невозможности пребывания в данном положении вследствие тяжести общего состояния.

Задачами данной процедуры являются [6]: ортостатиче-ская тренировка; поддержание вегетативного обеспечения двигательной активности; сохранение и восстановление двигательной афферентации; положительное влияние на тоническую и динамическую активность вестибулярных и постуральных рефлексов; улучшение респираторной функции; сохранение рефлекторных механизмов опорожнения кишечника и мочевого пузыря.

Группой экспертов Национальной ассоциации по борьбе с инсультом были разработаны показания, требования к состоянию пациента, противопоказания к осуществлению вертикализации больных с тяжелыми неврологическими заболеваниями, а также протоколы ее проведения [6], которые необходимо соблюдать при реализации программы ранней реабилитации пациентов после инсульта.

Требования к состоянию пациента: уровень сознания -более 5 баллов по шкале комы Глазго; уровень седации -менее 1 балла по шкале седации RASS (не требующее седации и/или назначения нейролептиков состояние пациента); отсутствие отрицательной динамики в неврологическом статусе в течение по крайней мере 24 ч до начала процедуры; отсутствие боли: 0 баллов по шкале болевого поведения BPS или 0 баллов по визуальной аналоговой шкале; отсутствие коронарного синдрома; уровень систолического артериального давления (АД) - 90-180 мм рт. ст.; уровень диастолического АД<110 мм рт. ст.; сердечный ритм - синусовый или постоянная форма аритмии; частота сердечных сокращений - 60-100 уд/мин; частота дыхательных движений - 10-30 в минуту; температура тела - менее 38,5°C; уровень гликемии - более 4 ммоль/л; отсутствие во-лемического и/или нутритивного дефицита (гематокрит -более 35, гемоглобин - более 80 г/л, общий белок - более 55 г/л); нормоксия (сатурация - более 92%).

Абсолютные противопоказания к проведению пассивной вертикализации:

• нестабильное клиническое состояние пациента - отклонение от диапазона допустимых значений неврологического и/или соматического статуса (требования к состоянию пациента для проведения процедуры вертикализа-ции) в течение 6 ч и менее до начала процедуры вертика-лизации;

• тромбоэмболия легочной артерии, нарастающий тромбоз, наличие флотирующего тромба;

• острый коронарный синдром;

• осуществление инотропной поддержки;

• прогредиентное течение инсульта;

• субарахноидальное кровоизлияние при неклипирован-ной аневризме;

• двигательное и психомоторное возбуждение;

Таблица 1. Алгоритм пассивной вертикализации в остром периоде заболевания в зависимости от КО [7]

Показатель КО Степень риска Особенности процедуры вертикализации

Более 10% Низкая Подъем до 80° в течение 9' с шагом в 20°, интервал между шагами - 3', продолжительность сеанса вертикализации - 30' При стабильной гемодинамике - подъем до 80° в течение 6', продолжительность сеанса вертикализации - 30' При ясном сознании - переход к активной вертикализации

3-10% Средняя Задержка на пошаговых этапах подъема до 5-6' и до нормализации АД Увеличение времени подъема до 80° Уменьшение продолжительности сеанса вертикализации до 15'

Менее 3% Высокая Вертикализация в первые сутки не осуществляется Со вторых суток - задержка на пошаговых этапах подъема до нормализации АД и кровотока головного мозга Ограничение угла подъем до 60° Уменьшение продолжительности сеанса вертикализации до 10'

• шоковое и/или агональное состояние;

• острая хирургическая патология;

• нестабилизированный перелом позвоночника, таза, нижних конечностей;

• отказ пациента.

Относительные противопоказания к проведению верти-кализации:

• невозможность обеспечения мониторинга состояния пациента в процессе вертикализации;

• отсутствие врача-реаниматолога или специалиста, имеющего подготовку по интенсивной терапии;

• неподготовленность специалистов МДБ к вертикализа-ции;

• высокий риск патологического перелома костей (например, тяжелый остеопороз).

Ранняя вертикализация пациентов с инсультом, безусловно, является залогом успеха их восстановления, однако существуют факторы риска плохой переносимости процедуры вертикализации, которые необходимо учитывать при проведении реабилитации:

• выраженный неврологический дефицит в первые сутки заболевания - более 17 баллов по шкале NIHSS (шкала Национального института здоровья);

• существенный размер очага поражения (объем более 30 мл);

• гемодинамически значимый стеноз брахиоцефальных артерий (более 70%, особенно в симптомном бассейне);

• сочетание стеноза брахиоцефальных артерий (50-70%) и разомкнутого виллизиева круга или гипоплазии позвоночных артерий;

• сочетание фибрилляция предсердий (тахисистолическая форма с частотой более 100 уд/мин) и сердечной недостаточности III и более функционального класса;

• снижение резерва ауторегуляции кровотока головного мозга (коэффициент овершута - КО<3%).

Одним из основных показателей степени переносимости пациентом процедуры вертикализации и одним из основных критериев выбора режима вертикализации и ухудшения состояния больного во время ее проведения является КО, который отражает резерв вазодилатации. КО рассчитывается по следующей формуле:

KO=V2/Vi,

где V1 - средняя (исходная) скорость кровотока до компрессии гомолатеральной общей сонной артерии; V2 -средняя скорость 1-2-го пиков доплерограммы после прекращения компрессии общей сонной артерии.

В табл. 1 представлен алгоритм пассивной вертикализа-ции в остром периоде заболевания в зависимости от показателя КО [7].

Случаи, требующие прекращения процедуры вертикализации: снижение уровня сознания на 1 и более баллов согласно шкале комы Глазго; увеличение потребности в се-

дации, в том числе и для синхронизации при искусственной вентиляции легких; нарастание очаговой неврологической симптоматики; увеличение зоны гипоперфузии по данным компьютерной томографии; появление болевых ощущений; гипогликемия; нарастание гипертермии; увеличение потребности в инотропной поддержке; снижение систолического АД на 20 и более мм рт. ст., особенно в сочетании с симптомами дизавтономии: тахипноэ (более 24 дыхательных движений в минуту), тахикардия (частота сердечных сокращений - более 90 уд/мин), повышение степени потоотделения, понижение выраженности диуреза; снижение диастолического АД на 10 и более мм рт. ст.; снижение среднего АД на 15 и более мм рт. ст.; депрессия или подъем сегмента БТ, отрицательные или нарастающие зубцы Т; развитие острой аритмии; развитие брадикардии или тахикардии, брадипноэ или тахипноэ; десатурация -на 4% и более.

Безусловно, основным направлением восстановления является физическая реабилитация.

Рассмотрим основные правила мультидисциплинар-ной физической реабилитации пациентов с инсультами:

1. Необходимо стремиться к тому, чтобы больной проводил как можно меньше времени лежа горизонтально на спине, так как нахождение в данном положении имеет ряд существенных минусов: недостаточную респираторную функцию; высокий риск аспирации слюной; отрицательное рефлекторное влияние (симметричный шейный тонический рефлекс - сгибание шеи на подушке вызывает на стороне поражения увеличения тонуса сгибателей в руке и разгибателей в ноге, асимметричный шейный тонический рефлекс - при повороте головы в здоровую сторону увеличивается тонус сгибателей в руке противоположной стороны); возможное появление болей в спине; отрицательное влияние на психоэмоциональное состояние - ощущение себя тяжелым инвалидом.

2. При необходимости кратковременного пребывания больного на спине необходимо соблюдать определенные правила позиционирования, как то: голова пациента находится по средней линии; следует избегать приведения подбородка к груди, поскольку оно будет способствовать стимуляции симметричного шейного тонического рефлекса и, соответственно, повышению тонуса сгибателей в руке и разгибателей в ноге на стороне гемипареза. Туловище на пораженной стороне вытянуто; плечи находятся на одном уровне; паретичное плечо поддерживается подушкой; верхние конечности находятся в нейтральном положении и поддерживаются подушками; кисть паретичной руки находится в среднефизиологиче-ском положении; следует избегать расположения каких-либо предметов в руке (на ладони), поскольку это приведет к состоянию дискомфорта, что, в свою очередь, может вызвать механическое растяжение мышц и, соответственно, повышение мышечного тонуса; таз должен быть выровнен - правый и левый гребни подвздошных

костей должны находиться на одном уровне, для чего подкладывают плоскую подушку высотой 2 см под ягодичную мышцу и бедро паретичной стороны (об асимметрии таза свидетельствует ротация паретичной ноги кнаружи); под коленные суставы ничего не подкладыва-ется, поскольку выпрямление ног в тазобедренных суставах поддерживает длину подвздошно-поясничных мышц, кроме того, нахождение валика под коленными суставами может способствовать сдавлению общего малоберцового нерва у головки малоберцовой кости; стопы ни во что не упираются, так как стимуляция давлением поверхности подошвы стопы приведет к повышению мышечного тонуса и, следовательно, к подошвенному сгибанию стопы.

3. Пациент не должен есть лежа в постели.

4. Максимально ранняя активизация больного - перевод в положение сидя.

5. Создание оптимального положения сидя - расположение пациента в прикроватном кресле с подкладыванием подушки под локоть.

6. Ранняя вертикализация.

7. Обеспечение движений в туловище, а именно развитие движений в поясничном отделе позвоночника, устранение фиксации таза в положении наклона кзади, на что направлены совместные усилия инструкторов лечебной физической культуры (ЛФК), эрготерапевтов, медицинских сестер.

8. Определение доминирующей позы в положении сидя и придание симметрии.

9. Применение достигнутых двигательных возможностей в действиях по самообслуживанию.

10. Соблюдение правил постуральной коррекции (позиционирования) пациента.

Пациент лежит на здоровой стороне:

• голова поддерживается подушкой и находится на одной линии с туловищем;

• больной находится полностью на боку (не повернут на 1/4 тела);

• тело не изогнуто;

• лопатка паретичной стороны выведена вперед и находится в положении протракции;

• паретичная рука поддерживается подушками на уровне плеча;

• кисть пораженной руки находится в среднефизиологи-ческом положении (не свисает);

• ничего не должно лежать в пораженной руке;

• паретичная нога поддерживается подушками по всей длине;

• стопа ни во что не упирается. Пациент лежит на пораженной стороне:

• голова поддерживается подушкой и находится на одной линии с туловищем;

• паретичная рука расположена на подушке перед пациентом под углом 70-80° и выпрямлена в локтевом суставе;

• площадь опоры паретичной руки - латеральная/задне-латеральная поверхность плечевого сустава;

• ничего не должно находиться в пораженной руке или на ладони;

• пораженная нога расположена на подушках и согнута в тазобедренном и коленном суставах;

• стопа пораженной ноги ни во что не упирается. Пациент сидит в кровати (лежит на высоком изголовье).

Угол между горизонтальной частью кровати и изголовьем приходится на тазобедренные суставы (ягодичную область) больного: на изголовье располагается голова и туловище начиная от крестца. Правила позиционирования:

• голова находится по средней линии;

• голова и шея поддерживаются подушкой;

Курантил

Ш I ДИПИРИДАМОЛ

Антиагрегант1

Вазодилатирующее средство1

Курантил® N 25 таблетки 25 мг №1201 Курантил® N 75 таблетки 75 мг №401

1

Я

%

я

Улучшает микроциркуляцию1

Препятствует агрегации тромбоцитов1

Обладает сосудорасширяющими

свойствами1

Ни_СиН_16_201б. Одобрено 13.12.16.4 " " "

ГСП БЕРЛИН-ХЕМИ

МЕНАРИНИ

• плечи и обе верхние конечности поддерживаются подушками;

• кисть паретичной руки лежит на подушке;

• туловище выпрямлено;

• под коленные суставы подкладывается мягкая опора в виде подушек;

• масса тела равномерно распределена на обе ягодичные области, таз должен быть выровнен - правый и левый гребни подвздошных костей должны находиться на одном уровне, для чего подкладывают плоскую подушку высотой 2 см под ягодичную мышцу и бедро паретичной стороны (об асимметрии таза свидетельствует ротация паретичной ноги кнаружи);

• задняя поверхность бедер и голеней поддерживается подушками;

• отсутствие давления пяток на поверхность кровати;

• стопы ни во что не должны упираться. Пациент сидит в кресле:

• симметрично, глубоко в кресле с опорой на спинку кресла;

• в случае ретракции плеча и лопатки на стороне гемипа-реза целесообразна поддержка лопатки подушкой толщиной 2-3 см (подушка помещается за спину в области лопатки и плеча со стороны гемипареза);

• обе верхние конечности поддерживаются подлокотниками;

• локтевой сустав пораженной руки поддерживается подушкой;

• в случае ри11-синдрома (отклонение пациента в здоровую сторону) необходима дополнительная высокая поддержка (2-3 подушки) под паретичную согнутую в локтевом суставе руку;

• в случае наличия ршЬ-синдрома (отклонение пациента в паретичную сторону) - дополнительная высокая поддержка (2-3 подушки) под здоровую согнутую в локтевом суставе руку;

• кисть не должна свисать;

• вес равномерно распределяется на обе ягодичные области и заднюю поверхность бедер;

• ноги согнуты под углом 90° в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах;

• гребни подвздошных костей должны находиться на одном уровне, для чего целесообразно под ягодичную область пораженной стороны подложить подкладку толщиной 2-3 см;

• бедра полностью поддерживаются сидением;

• стопы полностью стоят на полу или подставке. Таким образом, на степень восстановления функций пациентов большое влияние оказывают своевременно начатые реабилитационные мероприятия с использованием методов физической реабилитации, организация правильного ухода за больными с целью предупреждения возможных осложнений, реализация мультидисциплинарного принципа ведения пациентов.

В то же время значимость своевременной и адекватной медикаментозной терапии у многих исследователей также не вызывает сомнений [8-10]. Влиянию различных препаратов на восстановление пациентов после инсульта посвящено достаточно большое количество исследований. Так, показана эффективность препаратов общего действия, направленных на метаболическую защиту головного мозга, к которым относятся ноотропы, антиоксиданты, антигипок-санты, витамины, препараты, повышающие устойчивость к гипоксии и нормализующие обмен в мозговой ткани [8, 9], а также средства патогенетического действия, использующиеся дифференцированно при инфаркте головного мозга [8].

Проводя исследование эффективности различных методов реабилитации пациентов после инсульта, мы обнаружили отличия в степени восстановления больных, полу-

чавших разные антиагреганты и антикоагулянты, в связи с чем возник вопрос, является ли данная находка случайностью или закономерностью. Исследования влияния ан-тиагрегантов и антикоагулянтов на восстановление пациентов после инсульта в литературе встречается крайне редко, что вполне объяснимо. Данные препараты в первую очередь используются для первичной и вторичной профилактики сосудистых нарушений и не предназначены для повышения эффективности реабилитации постинсультных больных.

Для того чтобы дать ответ на данный вопрос, было целесообразно проведение исследования, целью которого стала оценка эффективности препаратов антитромботическо-го действия в отношении улучшения функционального состояния больных после инсульта, что и послужило стимулом проведения представленного в данной публикации анализа, цель которого состояла в возможном повышении эффективности реабилитации пациентов, перенесших инсульт, а задачей являлась оценка эффективности препарата Курантил® N75 (дипиридамол) при проведении реабилитации. Данный препарат является одним из наиболее изученных и положительно зарекомендовавших себя ан-тиагрегантов.

Снижение агрегационных свойств тромбоцитов под воздействием дипиридамола связано с подавлением тром-боцитарной фосфодиэстеразы и ингибированием адено-зиндезаминазы, что приводит к повышению внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата в тромбоцитах [11].

Дипиридамол ингибирует обратный захват аденозина клетками эндотелия, эритроцитами и тромбоцитами, активирует аденилатциклазу. Ингибируя поглощение адено-зина клетками дипиридамол увеличивает антитромботи-ческую активность аденозина [12, 13]. Кроме того, дипири-дамол способствует увеличению деформируемости эритроцитов, что приводит к улучшению микроциркуляции [13]. Дипиридамол в силу своих вазодилатирующих свойств способствует уменьшению общего периферического сопротивления сосудов, оказывает ангиопротектор-ное действие. Кроме того, по данным ангиографических исследований применение дипиридамола в комбинации с ацетилсалициловой кислотой способно замедлять про-грессирование атеросклероза [12].

Дипиридамол также обладает антиоксидантным и ан-гиопротекторным действием [14].

В течение нескольких десятилетий был проведен ряд исследований, результаты которых подтверждают антиокси-дантные свойства дипиридамола. Результаты одного из подобных доклинических исследований, проведенного на экспериментальных моделях сахарного диабета, свидетельствуют об эффективности данного препарата в отношении предотвращения индуцированной ангио- и нефро-патии за счет снижения вазоренального окислительного стресса [15].

Материал и методы

В рамках проведенного исследования были проанализированы результаты лечения 750 пациентов, перенесших инфаркт головного мозга; средний возраст 396 женщин и 354 мужчин составил 65,6 года (от 34 до 87 лет).

Включенные в исследование пациенты были разделены на две группы по 375 человек: получавшие Курантил® N75 (основная группа) и получавшие другие антиагреганты (контрольная группа), которые были стандартизированы по различным показателям, таким как возраст, пол, степень выраженности неврологических и психоэмоциональных нарушений, уровень бытовой адаптации, качество жизни, а также проводимые виды и методы физической, физиотерапевтической, нейропсихологической и психотерапевтической реабилитации (принцип та^Ье^соПго!-

Таблица 2. Стандартизация групп исследования

Показатель Получавшие Курантил® N75 Получавшие другие антиагреганты Р

Пол женщины - 396 (52,8%) женщины - 396 (52,8%) 1,000

мужчины - 354 (47,2%) мужчины - 354 (47,2%)

Возраст (средний) 66,7 года 64,2 года 0,869

Состояние неврологических функций (средний процент от максимального восстановления) 19,2% 20,3% 0,902

Уровень бытовой адаптации (средний процент от максимального уровня) 15,2% 15,9% 0,938

Психоэмоцинальное состояние наличие депрессии 24,8 (93%) 99 (26,4%) 0,791

наличие тревоги средней и тяжелой степени выраженности 136 (36,3%) 144 (38,4%) 0,721

Проходившие ЛФК 375 (100,0%) 375 (100,0%) 1,000

Методика ЛФК ингибирующая 306 (81,6%) 294 (78,4%) 0,633

функциональная 69 (18,4%) 81 (21,6%) 0,612

Проходившие физиотерапевтическое лечение 278 (74,1%) 288 (76,8%) 0,866

Методика физиотерапевтического лечения (среди проходивших его) электростимуляция синусоидальными модулированными токами 87 (31,3%) 82 (28,5%) 0,717

магнитотерапия 71 (25,5%) 75 (26,0%) 0,894

электрофорез 21 (7,6%) 37 (12,9%) 0,524

дарсонвализация 21 (7,6%) 26 (9,0%) 0,816

дециметроволновая терапия 14 (5,0%) 10 (3,5%) 0,613

озокеритотерапия 64 (23,0%) 58 (20,1%) 0,698

Проходившие массаж 325 (86,7%) 327 (87,2%) 0,953

Проходившие мягкотканую мануальную терапию 80 (21,3%) 74 (19,7%) 0,856

Проходившие иглорефлексотерапию 57 (15,2%) 50 (13,3%) 0,844

Проходившие психотерапию 93 (24,8%) 99 (26,4%) 0,791

Получавшие нейроцитопротекторы* 324 (86,4%) 338 (90,1%) 0,594

Получавшие вазоактивные препараты** 252 (67,2%) 234 (62,4%) 0,531

Получавшие антидепрессанты и нейролептики*** 228 (60,8%) 244 (65,1%) 0,511

*Цитофлавин, Цераксон (цитиколин), Актовегин, Кортексин, Мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат), Глиатилин (холина альфосце-рат);**Вазобрал, Кавинтон (винпоцетин), Сермион (ницерголин); ***амитриптилин, Велафакс (венлафаксин), Золофт (сертралин), Плизил (па-роксетин), Тералиджен (алимемазин), Триттико (тразодон), Феварин (флувоксамин).

led). Стандартизация исследуемых групп, проведенная по перечисленным показателям сопоставимости, представлена в табл. 2.

Наблюдаемые пациенты дважды находились на стационарном лечении в Центре медицинской реабилитации СПб ГУЗ «Городская больница №38 им. Н.А.Семашко»: в течение 1-2-го месяца инсульта и через 6 мес от начала терапии. В рамках данного этапа исследования во время первой госпитализации пациентам назначались антиагрегант-ные препараты, во время второй - проводилась оценка функционального состояния больных.

Используемые в рамках проведения II этапа исследования антиагреганты и их дозировки соответствовали таковым I этапа исследования.

Анализ результатов лечения производился по следующим параметрам: восстановление неврологических функций, уровень социально-бытовой адаптации, качество жизни пациентов.

Нарушение и степень восстановления неврологических функций определялись при помощи шкал Бартел [16], Линдмарка [17] и Скандинавской шкалы [18]. По шкале Бартел оценивались двигательные функции и бытовая адаптация; по шкале Линдмарка - функции движения и чувствительности; по Скандинавской - двигательные, речевые функции, ориентация во времени, пространстве и собственной личности. Соответственно полученным результатам степень восстановления определялась следующим образом: отсутствие восстановления - среднее ариф-

метическое количество баллов, набранное по всем трем перечисленным шкалам, составляло менее 30% баллов от их максимального количества; минимальное - 30-49%; удовлетворительное - 50-74%; достаточное - 75-94%; полное - более 94%.

Уровень бытовой и социальной адаптации оценивался по шкале самооценки бытовых возможностей повседневной жизни Мертон и Саттон [19]. Соответственно полученным результатам степень бытовой адаптации определялась следующим образом: отсутствие бытовой адаптации - 0 баллов; минимальная - 1-29; удовлетворительная - 30-45; достаточная - 46-58; полная - 59.

Качество жизни пациентов вычислялось с помощью профиля влияния болезни (Sickness Impact Profile) [20, 21]. Соответственно количеству баллов, набранных по данной шкале, качество жизни оценивалось следующим образом: отсутствие нарушений качества жизни - 0 баллов; минимальные нарушения - 1-10; легкие нарушения - 11-25; умеренные нарушения - 26-40; выраженные нарушения -41-55; грубые нарушения - более 55.

Критерии включения пациентов в настоящее исследование:

• диагноз «инфаркт головного мозга», подтвержденный при проведении компьютерной или магнитно-резонансной томографии;

• степень нарушения неврологических функций (количество баллов по шкалам Бартел, Линдмарка и Скандинавской - не более 24% от максимального количества баллов);

Таблица 3. Распределение перенесших инсульт пациентов с достаточной и полной степенью восстановления неврологических функций и бытовой адаптации в зависимости от применения препарата Курантил® N75

Влияние на восстановление функций Влияние на бытовую адаптацию

Получавшие Курантил® N75 Получавшие другие антиагреганты Получавшие Курантил® N75 Получавшие другие антиагреганты

222 (59,2%) 170 (45,3%) 235 (62,7%) 179 (47,7%)

Примечание. Достоверные различия между терапевтической и контрольной группами на уровне р<0,05.

• степень социально-бытовой дезадаптации (количество баллов по шкале Мертон и Саттон - не более 24% от максимального количества баллов);

• качество жизни (количество баллов согласно профилю влияния болезни - более 55 баллов).

Настоящее исследование проводилось с 15.01.2014 по 01.02.2017 в Центре медицинской реабилитации СПб ГБУЗ «Городская больница №38 им. Н.А.Семашко». Исследование отвечает требованиям Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации и одобрено этическим комитетом СПб ГБУЗ «Городская больница №38 им. Н.А.Семашко», протокол №10 от 18.12.2013.

Анализ результатов исследования проводился с использованием пакетов программы SPSS 16.0. Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовались критерий независимости качественных (категориальных) признаков х2, точный критерий Фишера, а также коэффициент неопределенности (J). Наличие зависимости между изучаемыми признаками признавалось, когда доверительный уровень составлял р<0,05 (сравнение между числом пациентов, перенесших транзиторную ише-мическую атаку или инсульт на фоне терапии, и числом больных, их не перенесших). При частоте изучаемого события менее пяти наблюдений в одной из ячеек таблицы использование критерия х2 признавалось некорректным и требовало использования точного критерия Фишера.

Результаты

Как показали результаты исследования, применение препарата Курантил® N75 в статистически значимой степени влияло на повышение эффективности реабилитации пациентов после инсульта.

Так, в группе пациентов, которым назначался Курантил® N75, достаточная и полная степень восстановления неврологических функций отмечалась у 59,1%, в группе больных, получавших другие антиагреганты, - у 45,4% (р<0,05); табл. 3.

Кроме того, применение препарата Курантил® N75 способствовало статистически значимому повышению уровня бытовой адаптации пациентов после инсульта. Так, в группе больных, получавших данный препарат, достаточная и полная степень бытовой адаптации отмечалась в 62,7% случаев, а в группе получавших иные антиагреганты - в 47,8% случаев (р<0,05); см. табл. 3.

Согласно результатам исследования, проведенного соответственно профилю влияния болезни (Sickness Impact Profile), уровень качества жизни пациентов, получавших Курантил® N75, был статистически значимо выше, нежели аналогичный показатель больных, получавших другие антиагре-ганты. Так, в группе пациентов, получавших Курантил® N75, отсутствие нарушений качества жизни и их минимальная выраженность наблюдались у 61,3%, в контрольной группе -у 46,1% (р<0,05); см. рисунок. Напротив, выраженные и грубые нарушения качества жизни отмечали 12,6% пациентов в группе Курантил® N75 и 25,9% - в контрольной группе (р<0,05); см. рисунок.

Выводы

Таким образом, говоря об особенностях реабилитации пациентов, перенесших сосудисто-мозговую катастрофу, необходимо резюмировать, что это многогранный комплексный целенаправленный и проблемно-ориентирован-

Распределение постинсультных больных по степени выраженности нарушений качества жизни в группах с применением препарата Курантил® N75 и других антиагрегантов соответственно профилю влияния болезни (Sickness Impact Profile), % к итогу.

'Достоверные различия между терапевтической и контрольной группами на уровне р<0,05.

ный процесс, который направлен на повышение степени восстановления неврологических функций и уровня социально-бытовой адаптации пациентов, а также улучшение качества жизни больных и их родственников.

Кроме того, результаты проведенного исследования демонстрируют, что применение препарата Курантил® N75 в статистически значимой степени повышает эффективность реабилитации перенесших инсульт пациентов, что проявляется и в отношении повышения степени восстановления различных неврологических функций и уровня социально-бытовой адаптации больных, и в отношении улучшения качества их жизни, что, возможно, может быть объяснено ангиопротекторным действием дипири-дамола.

Литература/References

1. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. и др. Первичная профилактика инсульта. Качество жизни. Медицина. 2006; 2: 72-7. / Skvortsova V.l., Chazova I.E., Stakhovskaia L.V. i dr. Pervichnaia profilaktika insul'ta. Kachestvo zhizni. Meditsina. 2006; 2: 72-7. [in Russian]

2. Каракулова Ю.В., Амирахова Л.Ш. Нейропсихологический статус и качество жизни пациентов в восстановительном периоде ишемического инсульта под влиянием нейропротекторной терапии. Уральский мед. журн. 2013; 1: 21-4. / Karakulova lu.V., Amirakhova L.Sh. Neiropsikhologicheskii status i kachestvo zhizni patsientov v vosstano-vitel'nom periode ishemicheskogo insul'ta pod vliianiem neiroprotektornoi terapii. Ural'skii med. zhurn. 2013; 1: 21-4. [in Russian]

3. Стаховская Л.В. Организация помощи больным с инсультом. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2012; 12 (2): 69-71. / Stakhovskaia L.V. Organizatsiia pomoshchi bol'nym s insul'tom. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 2012; 12 (2): 69-71. [in Russian]

4. Камаева О.В., Монро П., Буракова З.Ф. и др. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных. Методическое пособие. Часть 1. Организация Инсультного блока. Под ред. А.А.Скоромца. СПб., 2003. / Ka-maeva O.V., Monro P., Burakova Z.F. i dr. Mul'tidistsiplinarnyi podkhod v vedenii i rannei reabilitatsii nevrologicheskikh bol'nykh. Metodicheskoe posobie. Chast' 1. Organizatsiia Insul'tnogo bloka. Pod red. A.A.Skoromtsa. SPb., 2003. [in Russian]

5. Bernhardt J, Dewey H, Collier J et al. A very early rehabilitation trial (AVERT). Int J of Stroke 2006;3:160-71.

6. Белкин А.А., Иванова Г.Е., Лелюк В.Г. и др. Российские клинические рекомендации по проведению пассивной вертикализации с помощью поворотного стола. М.: НАБИ. / Belkin A.A., Ivanova G.E., Leliuk V.G. i dr. Rossiiskie klinicheskie rekomendatsii po provedeni-iu passivnoi vertikalizatsii s pomoshch'iu povorotnogo stola. M.: NABI. [in Russian]

7. Полякова А.В. Изменения системной гемодинамики и мозгового кровотока при вертикализации на поворотном столе (Tilt-Table) у пациентов с полушарными ишемиче-скими инсультами в остром периоде. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2014. / Poliakova A.V. Izmeneniia sistemnoi gemodinamiki i mozgovogo krovotoka pri vertikalizatsii na povorotnom stole (Tilt-Table) u patsientov s polusharnymi ishemicheskimi insul'tami v ostrom periode. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. SPb., 2014. [in Russian]

8. Гехт А.Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде. Consilium Medicum. 2001; 5: 227-32. / Gekht A.B. Ishemicheskii insul't: vtorichnaia profilaktika i osnovnye napravleniia farmakoterapii v vosstanovitel'nom periode. Consilium Medicum. 2001; 5: 227-32. [in Russian]

9. Ковальчук B.B., Хафизова Т.Л., Галкин А.С. Применение нейрометаболической терапии в составе комплексной реабилитации пациентов после инсульта. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2014; 11: 61-6. / Koval'chuk V.V., Khafizo-va T.L., Galkin A.S. Primenenie neirometabolicheskoi terapii v sostave kompleksnoi reabi-litatsii patsientov posle insul'ta. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im. S.S.Korsakova. 2014; 11: 61-6. [in Russian]

10. Aquilani R, Verri M, Iadarola P et al. Plasma precursors of brain catecholaminergic and se-rotonergic neurotransmitters in rehabilitation patients with ischemic stroke. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85:

11. Суслина З.А., Танашян М.М. Антитромботическая терапия в ангионеврологии. М.: Медицинская книга, 2004. / Suslina Z.A., Tanashian M.M. Antitromboticheskaia terapiia v angionevrologii. M.: Meditsinskaia kniga, 2004 [in Russian]

12. Инструкция по применению препарата Курантил® N75 П N013899/01-260312 https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=edc000f3-6e83-42d9-b2be-18472d0ad33c&t=62cacfcb-6635-4fcc-9497-bc477d8cda01

13. Nakamura T, Uchiyama S, Yamazaki M, Iwata M. Effects of dipiridamole and aspirin on shear-induced platelet aggregation in whole blood and platelet-rich plasma. Cerebrovasc Dis 2002; 14: 234-8.

14. Воробьева. О.В. Плейотропные эффекты дипиридамола: клинические перспективы. Эффективная фармакотерапия. Неврология. 2016; 3: 56-60. / Vorob'eva. O.V. Pleiotropnye effekty dipiridamola: klinicheskie perspektivy. Effektivnaia farmakoterapiia. Nevrologiia. 2016; 3: 56-60. [in Russian]

15. Balakumar P, Nyo YH, Renushia R et al. Classical and pleiotropic actions of dipyridamole: Not enough light to illuminate the dark tunnel? Pharmacol Res 2014; 87: 144-50.

16. Machoney F, Barthel D. Functional evalution: the Barthel Index. Md State Med J 1965; 14: 61-5.

17. Lindmark B. Evaluation of functional capacity after stroke with special emphasis on motor function and activities of daily living. Scand J Rehabil Med (Suppl.) 1988; 21:1-40.

18. Scandinavian Stroke Study Group. Multicenter trial of hemodilution in ischemic stroke: background and study protocol. Stroke 1985; 16: 885-90.

19. Kwantabisa N. Occupational therapy ADL checklist self maintenance. Merton and Sutton Community NHS Trust. Stroke Rehabilitation Team Protocol. London, 1999; p. 7-9.

20. Ковальчук в.в., Гусев А.О. Оптимизация реабилитации пациентов после инсульта на примере деятельности центра восстановительного лечения неврологических больных. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2010; 3: 10-4. / Koval'chuk V.V., Gusev A.O. Optimizatsiia reabilitatsii patsientov posle insul'ta na primere deiatel'nosti tsentra vosstanovitel'nogo lecheniia nevrologicheskikh bol'nykh. Mediko-sotsial'naia ekspertiza i reabilitatsiia. 2010; 3: 10-4. [in Russian]

21. Bergner M, Bobbitt RA, Carter WB et al. The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health status measure. Med Care 1981; 19: 787-805.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Ковальчук Виталий Владимирович - д-р мед. наук, проф., председатель Общества врачей-реабилитологов Санкт-Петербурга, зав. отд-нием реабилитации пациентов с органическим поражением ЦНС СПб ГБУЗ «ГБ №38 им. Н.А.Семашко», засл. врач РФ. E-mail: vikoval67@mail.ru

Гусев Александр Олегович - д-р мед. наук, глав. врач СПб ГБУЗ «ГБ №38 им. Н.А.Семашко». E-mail: Agusev@gb38.ru

Баранцевич Евгений Робертович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. неврологии и мануальной медицины ФГБОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова». E-mail: professorerb@mail.ru Бакирова Дилафруз Акбаралиевна - невролог семейной поликлиники №53. E-mail: dilafruzbakirova@mail.ru Нестерин Кирилл Валерьевич - зав. отд-нием реабилитации БУ ГКБ №1. E-mail: nkvdok@yandex.ru

Молодовская Наталья Валерьевна - зав. физиотерапевтическим отд-нием СПб ГБУЗ «ГБ №38 им. Н.А.Семашко». E-mail: nata-doct@mail.ru

Агыбаева Айнур Бакытбековна - рук. сектора организации и внедрения научно-исследовательских работ РГП на ПХВ РКГ для инвалидов Отечественной войны. E-mail: rkgiov.cardiorehabilitologist@gmail.com

22-24 марта 2018

3-й Международный Форум АнтиКоагулянтной и антиагрегантной Терапии

www.anticoagulants.ru