CC BY
160
Возможные пути нормализации когнитивных функций и психоэмоционального состояния, а также улучшения качества жизни у пациентов после инсульта
В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец, Е.Р. Баранцевич, Т.И. Миннуллин, Н.В. Молодовская, К.В. Нестерин
Проведен анализ эффективности препарата Сермион (ницерголин) в составе комплексной реабилитационной терапии у 880 пациентов, перенесших ишемический инсульт. Степень восстановления когнитивных функций определялась при помощи шкал MMSE и МоСА, психоэмоциональное состояние - при помощи опросника Бека и шкалы самооценки депрессии Уэйкфилда, качество жизни - путем оценки профиля влияния болезни (Sickness Impact Profile). Согласно полученным результатам, применение Сермиона приводит к статистически значимому уменьшению распространенности когнитивных расстройств и депрессии у пациентов после инсульта, а также способствует повышению качества их жизни.
Ключевые слова: инсульт, реабилитация, когнитивные расстройства, деменция, депрессия, качество жизни, Сермион (ницерголин).
Инсульт - одна из важнейших проблем современного общества. Он не только оказывает кратковременное влияние на соматоневрологический статус пациента, но и обусловливает длительную инвалидизацию и социальную дезадаптацию, что необходимо помнить, осуществляя медико-социальную реабилитацию пациентов после инсульта. Наиболее очевидными последствиями инсульта являются физические нарушения, однако в некоторых случаях не менее важными становятся психологические, когнитивные,
Виталий Владимирович Ковальчук - докт. мед. наук, профессор, рук. Центра медицинской реабилитации СПб ГБУЗ "Городская больница № 38 им. Н.А. Семашко", Санкт-Петербург.
Александр Анисимович Скоромец - докт. мед. наук, профессор, академик РАН, зав. кафедрой неврологии ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" МЗ РФ.
Евгений Робертович Баранцевич - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой неврологии и мануальной медицины ФПО ФГБОУ ВО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова" МЗ РФ. Тимур Ильдарович Миннуллин - канд. мед. наук, зам. главного врача по медицинской части СПб ГБУЗ "Городская больница № 38 им. Н.А. Семашко", Санкт-Петербург Наталия Валерьевна Молодовская - зав. физиотерапевтическим отделением СПб ГБУЗ "Городская больница № 38 им. Н.А. Семашко", Санкт-Петербург. Кирилл Валерьевич Нестерин - канд. мед. наук, зав. реабилитационным отделением БУ "Городская клиническая больница № 1" МЗ ЧР, Чебоксары. Контактная информация: Ковальчук Виталий Владимирович, vikoval67@mail.ru
социально-бытовые и финансовые проблемы. Поэтому лечение, целью которого служит уменьшение до минимума патологического воздействия инсульта на пациента и его жизнь, должно быть направлено на решение всех перечисленных проблем.
Цель реабилитации заключается в повышении социально-бытовой адаптации пациента - возвращении его к бытовой и трудовой деятельности, создании оптимальных условий для активного участия в жизни общества и, в итоге, в улучшении качества жизни пациента, перенесшего инсульт.
Когнитивные и психоэмоциональные нарушения являются извечными спутниками инсультов и способствуют повышению уровня инвалидизации, препятствуя проведению адекватной реабилитации пациентов, активизации их социальной и бытовой роли в жизни, чем, безусловно, ухудшают качество жизни как самих больных, так и их родственников [1, 2].
Инсульт и деменция довольно тесно взаимосвязаны, поскольку эти нозологические формы имеют сходные факторы риска и взаимно повышают риск развития друг друга. Распространенность деменции у лиц с инсультом сопоставима с таковой в популяции лиц без инсульта, чей возраст на 10 лет старше [3]. У больных, перенесших инсульт, распространенность когнитивных расстройств (КР) достигает 68%, распространенность деменции - 26% [4].
Причинами КР и деменции на фоне инсульта являются [5]:
• массивные внутримозговые кровоизлияния и обширные инфаркты головного мозга;
Клинический опыт
_ V
• множественные инфаркты головного мозга;
• единичные, относительно небольшого размера инфаркты головного мозга, расположенные в функционально значимых зонах, таких как переднемедиальные отделы зрительного бугра и близко лежащие к нему области, лобные доли, теменно-височно-затылочная область головного мозга, медиобазальные отделы височной доли, бледный шар.
Отмечается связь постинсультной деменции с доин-сультным снижением когнитивных функций, предшествующими заболеваниями белого вещества и атрофией мозга [2]. Когнитивные расстройства после инсульта в существенной степени связаны с факторами, характеризующими очаг и течение инсульта (размер очага, наличие множественного поражения, а также повторные инсульты), что указывает на важную роль квалифицированной медицинской помощи пациентам с инсультом в решении задачи по снижению распространенности КР и деменции. Своевременная диагностика и адекватная терапия психоэмоциональных нарушений также играют существенную роль в комплексном ведении пациентов после инсульта [1].
Проблема этиологии и факторов риска постинсультной депрессии по-прежнему вызывает многочисленные вопросы. Так, ряд авторов отмечают влияние локализации очага поражения на развитие депрессии, причем некоторые из них указывают на связь нарушений психоэмоционального состояния с локализацией очага в переднем полюсе левой гемисферы, в то время как другие исследователи приводят данные о большей роли в развитии депрессии правополу-шарных инсультов [6-9]. Существуют мнения о достаточно значительной роли в развитии постинсультной депрессии локализации очагов и в переднем полюсе левой гемисфе-ры, и в заднем полюсе правой гемисферы, а также в лобной доле и лимбической коре головного мозга [10, 11]. По данным некоторых авторов, локализация очага в левом полушарии влияет на развитие депрессии лишь в острой стадии инсульта, в то время как правостороннее поражение головного мозга может обусловливать возникновение депрессии через 1 год и более после инсульта [12].
Некоторые авторы ведущую роль в развитии постинсультной депрессии отводят нарушениям обмена ней-ромедиаторов, а именно дисбалансу серотонинового и норадреналинового обмена в зоне сосудистого очага и истощению моноаминергических систем в лобных долях и базальных ганглиях [13, 14].
Значительная распространенность КР и психоэмоциональных расстройств у пациентов после инсульта, их существенное негативное влияние на проведение адекватной реабилитации, степень восстановления неврологических функций, уровень социально-бытовой адаптации и, соответственно, качество жизни пациентов и послужили стимулом для проведения настоящего исследования, целью которого являлось повышение эффективности те-
рапии пациентов после инсульта с КР и психоэмоциональными расстройствами, а задачей - изучение влияния препарата Сермион (ницерголин) на состояние пациентов с указанными расстройствами и качество их жизни.
Препарат Сермион по своему строению представляет гидратированное полусинтетическое производное эр-голина (содержит эрголиновое ядро и бромзамещенный остаток никотиновой кислоты). Фармакотерапевтическая эффективность Сермиона определяется двумя основными фармакологическими свойствами: а-адреноблокирующим действием, которое способствует улучшению кровотока, и прямым воздействием на мозговые нейротрансмиттерные системы - норадренергическую, дофаминергическую и ацетилхолинергическую.
Сермион уменьшает интенсивность анаэробного метаболизма и улучшает потребление кислорода и глюкозы нервной тканью [15]. Положительное влияние Сермиона на сосудистую систему проявляется как на центральном (уменьшение сопротивления сосудов мозга, повышение эластичности сосудистой стенки и улучшение кровоснабжения наиболее сильно страдающих отделов мозга), так и на периферическом (улучшение кровообращения в верхних и нижних конечностях, уменьшение сопротивления сосудов легких и содействие оказанию нормализующего влияния на рецепторы артериального давления) уровне. Препарат повышает синтез ацетилхолина, активируя холинацетил-трансферазу, способствует высвобождению ацетилхоли-на из пресинаптических терминалей, уменьшает распад ацетилхолина путем ингибирования ацетилхолинэстеразы, воздействует на постсинаптические М-холинорецепторы в центральной нервной системе [16, 17]. Кроме того, Сер-мион восстанавливает связанное с возрастом снижение уровня ацетилхолина в области гиппокампа, а также благоприятно влияет на другие нейротрансмиттерные системы (адренергические, серотонинергические) [17, 18].
Значительную роль в повышении эффективности реабилитации пациентов после инсульта Сермион может играть благодаря его влиянию на процессы нейропластич-ности и механизмы нейропротекции [17, 18]. Последние не только связаны с непосредственным влиянием препарата на норадренергические а1-рецепторы и серотонинергические 5-НТ1А-рецепторы, но и имеют более глобальную основу - обеспечение Сермионом поддержания и стимуляции трофических функций холинергических нейронов, что способствует их выживанию в патологических условиях [18, 19]. Несомненно, важным является и хорошо известный антиагрегантный механизм действия Сермиона [15].
Материал и методы
Были проанализированы результаты лечения 880 пациентов, перенесших ишемический инсульт, из них у 440 больных имели место КР и у 440 - депрессия.
Пациенты с КР (190 мужчин, 250 женщин; средний возраст 69,6 года (от 48 до 80 лет)) были разделены на две
Таблица 1. Стандартизация групп пациентов с КР
Показатель Получавшие Сермион Не получавшие Сермион p
Пол, % (абс.) 1,000
женщины 56,8 (125) 56,8 (125)
мужчины 43,2 (95) 43,2 (95)
Возраст (средний), годы 69,4 69,8 0,975
Срок заболевания, % (абс.)
1 мес 11,4 (25) 13,7 (30) 0,721
2-3 мес 30,9 (68) 23,6 (52) 0,603
4-6 мес 34,5 (76) 37,7 (83) 0,811
7-12 мес 23,2 (51) 25,0 (55) 0,867
Состояние неврологических функций,% (средний от максимального восстановления) 18,2 19,1 0,911
Распространенность депрессии, % (абс.)
всего 53,6 (118) 50,9 (112) 0,887
легкая степень 35,6 (42) 30,4 (34) 0,643
средняя степень 46,6 (55) 50,0 (56) 0,787
тяжелая степень 17,8 (21) 19,6 (22) 0,882
Уровень бытовой адаптации, % (средний от максимального уровня) 15,6 16,1 0,973
Проходившие ЛФК, % (абс.) 100,0 (220) 100,0 (220) 1,000
Методика ЛФК, % (абс.)
ингибирующая 80,5 (177) 84,5 (186) 0,771
функциональная 19,5 (43) 15,5 (34) 0,742
Проходившие ФТЛ, % (абс.) 66,4 (146) 60,0 (132) 0,617
Методика ФТЛ, % (абс.)
электростимуляция СМТ 19,9 (29) 23,5 (31) 0,724
магнитотерапия 44,5 (65) 38,6 (51) 0,432
электрофорез 4,1 (6) 6,1 (8) 0,811
дарсонвализация 3,4 (5) 2,3 (3) 0,803
озокеритотерапия 28,1 (41) 29,5 (39) 0,923
Проходившие массаж, % (абс.) 87,3 (192) 82,7 (182) 0,698
Проходившие ММТ, % (абс.) 18,6 (41) 20,0 (44) 0,854
Проходившие ИРТ, % (абс.) 10,0 (22) 12,3 (27) 0,831
Проходившие психотерапию, % (абс.) 50,5 (111) 46,8 (103) 0,732
Прием антигипертензивных средств*, % (абс.) 100,0 (220) 100,0 (220) 1,000
Прием антиагрегантов и антикоагулянтов**, % (абс.) 100,0 (220) 100,0 (220) 1,000
Прием статинов***, % (абс.) 25,0 (55) 26,8 (59) 0,844
Прием ингибиторов холинэстеразы*, % (абс.) 100,0 (220) 100,0 (220) 1,000
Прием антидепрессантов и нейролептиков**, % (абс.) 53,6 (118) 50,9 (112) 0,798
Примечание. Здесь и в табл. 2: * - эгилок (метопролол), атенолол, нифедипин, фозиноприл, лозартан; ** - кардиомагнил, дипиридамол, клопидогрел, варфарин, ривароксабан, дабигатран; *** - аторвастатин; * - ипидакрин, галантамин; ** - амитриптилин, венлафаксин, сер-тралин, пароксетин, алимемазин, тразодон, флувоксамин. Обозначения здесь и в табл. 2: ЛФК - лечебная физкультура; ФТЛ - физиотерапевтическое лечение; СМТ - синусоидальные модулированные токи; ММТ - мягкотканная мануальная терапия; ИРТ - иглорефлексотерапия.
группы по 220 человек: получавшие и не получавшие Сер-мион.
Пациенты с депрессией (186 мужчин, 254 женщины; средний возраст 60,2 года (от 35 до 78 лет)) также были
разделены на две группы по 220 человек в каждой: получавшие и не получавшие Сермион.
Пациенты в группы лечения подбирались по принципу matched-controlled и были сопоставимы по возрасту, полу,
Л
Таблица 2. Стандартизация групп пациентов с депрессией
Показатель Получавшие Сермион Не получавшие Сермион P
Пол, % (абс.) 1,000
женщины 52,8 (127) 52,8 (127)
мужчины 47,2 (93) 47,2 (93)
Возраст (средний), годы 60,9 59,5 0,825
Срок заболевания, % (абс.)
1 мес 17,7 (39) 18,2 (40) 0,912
2-3 мес 34,1 (75) 30,0 (66) 0,712
4-6 мес 28,6 (63) 31,8 (70) 0,767
7-12 мес 19,6 (43) 20,0 (44) 0,932
Состояние неврологических функций,% (средний от максимального восстановления) 19,9 21,4 0,851
Распространенность КР, % (абс.)
всего 47,3 (104) 49,6 (109) 0,876
легкие КР 66,3 (69) 63,3 (69) 0,844
умеренные КР 33,7 (35) 36,7 (40) 0,812
Распространенность деменции, % (абс.) 23,6 (52) 21,8 (48) 0,879
Уровень бытовой адаптации, % (средний от максимального уровня) 20,7 22,1 0,793
Проходившие ЛФК, % (абс.) 100,0 (220) 100,0 (220) 1,000
Методика ЛФК, % (абс.)
ингибирующая 92,7 (204) 92,3 (203) 0,972
функциональная 7,3 (16) 7,7 (17) 0,912
Проходившие ФТЛ, % (абс.) 81,4 (179) 78,2 (172) 0,727
Методика ФТЛ, % (абс.)
электростимуляция СМТ 21,8 (39) 22,1 (38) 0,913
магнитотерапия 31,8 (57) 23,3 (40) 0,252
электрофорез 9,5 (17) 10,5 (18) 0,912
дарсонвализация 4,4 (8) 5,8 (10) 0,866
ДМВ-терапия 3,4 (6) 1,7 (3) 0,656
озокеритотерапия 29,1 (52) 36,6 (63) 0,201
Проходившие массаж, % (абс.) 93,2 (205) 91,4(201) 0,912
Проходившие ММТ, % (абс.) 22,3 (49) 24,1 (53) 0,824
Проходившие ИРТ, % (абс.) 16,4 (36) 20,0 (44) 0,673
Проходившие психотерапию, % (абс.) 88,2 (194) 86,8 (191) 0,848
Прием антигипертензивных средств*, % (абс.) 100,0 (220) 100,0 (220) 1,000
Прием антиагрегантов и антикоагулянтов**, % (абс.) 100,0 (220) 100,0 (220) 1,000
Прием статинов***, % (абс.) 19,6 (43) 21,8 (48) 0,794
Прием ингибиторов холинэстеразы*, % (абс.) 70,9 (156) 71,4 (157) 0,996
Прием антидепрессантов и нейролептиков**, % (абс.) 100,0 (220) 100,0 (220) 1,000
Обозначения: ДМВ-терапия - дециметроволновая терапия.
степени нарушения неврологических функций, уровню бытовой адаптации, а также проводимым видам и методам физической, физиотерапевтической, нейропсихологиче-ской, психотерапевтической и медикаментозной реабилитации.
Стандартизация групп исследования, проведенная по перечисленным показателям сопоставимости, представлена в табл. 1 и 2.
В ходе исследования были получены статистически достоверные данные, основанные на обработке показателей,
Таблица 3. Распределение перенесших инсульт пациентов по степени выраженности когнитивных нарушений по шкале ММБЕ в зависимости от применения Сермиона (% (абс.))
стандартизированных по перечисленным признакам сопоставимости групп лечения и сравнения.
Сермион назначался в течение 1-го года после перенесенного инсульта. Использовалась следующая схема назначения и дозировки препарата: ежедневное внутривенное капельное введение по 8 мг в течение 15 дней, затем по 10 мг 3 раза в день в течение 3 мес.
Когнитивные функции оценивались при помощи краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE), Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, МоСА) [11, 20]. Соответственно полученным результатам по шкале MMSE состояние когнитивных функций определялось следующим образом: 28-30 баллов - нет нарушений когнитивных функций, 24-27 баллов - преддементные (легкие) КР, 20-23 балла - деменция легкой степени выраженности, 11-19 баллов - деменция умеренной степени выраженности, 0-10 баллов - деменция тяжелой степени выраженности. Степень улучшения когнитивных функций определялась следующим образом: незначительное улучшение -увеличение показателя на 1-6 баллов, удовлетворительное - на 7-13 баллов, выраженное - на 14 баллов и более. Согласно результатам, полученным по шкале МоСА, наличие КР признавалось при показателе 25 баллов и менее; степень улучшения когнитивных функций определялась следующим образом: незначительное улучшение - увеличение показателя на 1-5 баллов, удовлетворительное - на 6-11 баллов, выраженное - на 12 баллов и более.
Психоэмоциональное состояние оценивали при помощи опросника Бека и шкалы самооценки депрессии Уэйкфилда, на основании которых в процентном отношении определялась средняя распространенность депрессии в каждой группе [21, 22]. При наличии депрессии также определяли степень ее выраженности при помощи опросника Бека.
Качество жизни пациентов оценивали с использованием профиля влияния болезни (Sickness Impact Profile, SIP) [23, 24]. Соответственно количеству баллов, набранных по этой шкале, качество жизни определялось следующим образом: отсутствие нарушений качества жизни - 0 баллов; минимальные нарушения - 1-10 баллов; легкие наруше-
ния - 11-25 баллов; умеренные нарушения - 26-40 баллов; выраженные нарушения - 41-55 баллов; грубые нарушения - более 55 баллов.
Критерии включения пациентов в исследование были следующие:
• подтвержденный с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии диагноз ишемического инсульта;
• определенное состояние когнитивных функций (для пациентов с нарушением когнитивных функций) - наличие выявленной при помощи MMSE деменции любой степени выраженности;
• определенное психоэмоциональное состояние (для пациентов с депрессией) - наличие выявленной при помощи опросника Бека и шкалы Уэйкфилда депрессии любой степени выраженности;
• качество жизни (показатель по SIP более 55 баллов).
По дизайну исследование являлось проспективным сравнительным открытым.
Исследование проводилось с февраля 2014 г. по октябрь 2016 г. в Центре медицинской реабилитации СПб ГБУЗ "Городская больница № 38 им. Н.А. Семашко".
Статистический анализ результатов исследования выполнен с использованием пакетов программы SPSS 16.0. Все клинические показатели, зарегистрированные при обследовании пациентов, были адаптированы для математической обработки и изучались с применением методов многомерного статистического анализа. Изучаемые переменные и их кодовые наименования были занесены в де-скрипторный словарь, который в расширенном варианте включал адаптированные к дескриптору данные. Для проверки близости к нормальному распределению полученных значений факторов и параметров, т.е. для сопоставления теоретически и экспериментально полученных распределений, использовали критерий Пирсона х2 и критерий Колмогорова-Смирнова. Оценку достоверности различий средних величин для независимых переменных осуществляли с использованием t-критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при p < 0,05.
Результаты и обсуждение
Согласно результатам исследования, применение Сер-миона в статистически значимой степени влияло на повышение эффективности терапии у пациентов, перенесших инсульт, как в отношении нормализации когнитивных функций, так и в плане улучшения психоэмоционального состояния. Положительное влияние Сермиона на когнитивные функции было отмечено при анализе показателей как шкалы MMSE, так и шкалы МоСА.
В табл. 3 представлены результаты исследования влияния Сермиона на состояние когнитивных функций и их улучшение согласно анализу по шкале MMSE. Применение указанного препарата вызывало статистически значимое в сравнении с контрольной группой улучшение когнитивных
Группа Степень выраженности когнитивных нарушений
отсутствие нарушения когнитивных функций и легкие КР деменция тяжелой степени
Получавшие Сермион 62,7 (138)* 18,6 (41)**
Не получавшие Сермион 34,1 (75) 32,3 (71)
Примечание. Достоверные различия по сравнению с не получавшими Сермион: * - р < 0,001; ** - р < 0,01.
Л
Клинический опыт
_ v_
80 г 70
m 60
0 i-
| 50
1 40
0 m
d зо
a>
1 20 3
10
Выраженное Удовлетворительное Незначительное Получавшие Сермион ■ Не получавшие Сермион
Рис. 1. Распределение пациентов по степени улучшения когнитивных функций по шкале ММБЕ в зависимости от применения Сермиона. Здесь и на рис. 2: * - р < 0,001; ** -р < 0,05 по сравнению с не получавшими Сермион.
80 70
#
О 60
0 н
| 50
1 40
0 ш
Ь 30 ф
1 20
о
10 о
62,7
Выраженное Удовлетворительное Незначительное Получавшие Сермион ■ Не получавшие Сермион
Рис. 2. Распределение пациентов по степени улучшения когнитивных функций по шкале МоСА в зависимости от применения Сермиона.
80 г
70
60
аЗ 50
s
I 40
0 m
& 30
CD
1 20
о
10
66,4*
Отсутствие депрессии Получавшие Сермион
Наличие депрессии Не получавшие Сермион
Рис. 3. Распределение пациентов, перенесших инсульт, по наличию депрессии в зависимости от применения Сермиона. * р < 0,01 по сравнению с не получавшими Сермион.
функций. Так, в группе Сермиона отсутствие нарушения когнитивных функций и легкие КР на фоне терапии отмечались у 62,7% больных, а в группе, не получавшей этот препарат, - у 34,1% (р < 0,001). В то же время деменция тяжелой степени наблюдалась у 18,6 и 32,3% больных соответственно (р < 0,01).
Динамика состояния когнитивных функций на фоне терапии представлена на рис. 1. Из него видно, что применение Сермиона вызывало статистически значимую положительную динамику в состоянии когнитивных функций (р < 0,001). Так, в группе с включением в схему лечения Сермиона удовлетворительное и выраженное улучшение когнитивных функций наблюдалось у 68,6% больных, незначительное улучшение - у 31,4%. В группе больных, не получавших Сермион, аналогичные показатели составляли 39,5 и 60,5% соответственно (р < 0,001).
При изучении эффективности терапии по данным шкалы МоСА в группе, получавшей Сермион, КР различной степени выраженности наблюдались у 48,6% пациентов, а в группе, не получавшей этот препарат, - у 69,8% (р < 0,01). Также при анализе показателей шкалы МоСА наблюдались статистически значимые различия между группами, что представлено на рис. 2. Так, в группе лечения с использованием Сермиона удовлетворительное и выраженное улучшение когнитивных функций наблюдалось у 65,9% больных, незначительное улучшение - у 34,1%. В группе, не получавшей Сермион, аналогичные показатели составляли 37,3 и 62,7% соответственно (р < 0,001) (см. рис. 2).
Применение Сермиона в статистически значимой степени способствовало восстановлению всех исследуемых когнитивных функций. Согласно результатам, полученным при обследовании с использованием шкалы ММЭЕ, особенно ярко это влияние Сермиона проявилось в отноше-
80 70
£
CD 60
0
1 50 I 40
30 20 10
72,6*
19,5
14>6 М 12,8
Отсутствие нарушений и минимальные нарушения
Легкие и умеренные нарушения
Выраженные и грубые нарушения
Получавшие Сермион ■ Не получавшие Сермион
Рис. 4. Распределение пациентов по степени выраженности нарушений качества жизни согласно SIP в зависимости от применения Сермиона. * р < 0,01; ** р < 0,05 по сравнению с не получавшими Сермион.
Таблица 4. Распределение пациентов с улучшением когнитивных функций согласно шкале ММБЕ в группах с применением Сермиона и без него (% (абс.))
Таблица 5. Распределение пациентов с улучшением когнитивных функций согласно шкале МоСА в группах с применением Сермиона и без него (% (абс.))
Таблица 6. Распределение пациентов, перенесших инсульт, по наличию депрессии и ее выраженности в зависимости от применения Сермиона (% (абс.))
нии концентрации внимания, ориентации во времени и пространстве и памяти (табл. 4). Так, в группе Сермиона отчетливая и достоверная нормализация концентрации внимания отмечалась у 85,9% пациентов, ориентации в пространстве - у 79,5%, ориентации во времени - у 59,5%, памяти - у 80,0%. Аналогичные показатели в группе, не получавшей Сермион, составляли 30,5; 42,3; 29,6 и 32,7% соответственно (р < 0,0001) (см. табл. 4).
Согласно результатам обследования, проведенного с использованием шкалы МоСА, в группе Сермиона выраженное улучшение зрительно-конструктивных/исполнительных навыков наблюдалось у 77,5% пациентов, ориентации - у 72,5%, памяти - у 75,2%. Аналогичные показатели в контрольной группе составляли 38,7% (р < 0,0001), 43,2% (р < 0,0001) и 52,3% (р < 0,001) соответственно (табл. 5).
Согласно результатам исследования, Сермион оказал статистически значимое влияние на улучшение психоэмоционального статуса пациентов после инсульта (рис. 3, табл. 6). Так, у пациентов, в лечении которых применялся этот препарат, депрессия отсутствовала в 66,4% случаев (см. рис. 3, табл. 6). При наличии депрессии в группе, в которой был назначен Сермион, легкая ее степень наблюдалась у 55,4% больных, а тяжелая - у 9,5% (см. табл. 6). В группе же больных, не получавших этот препарат, депрессия после проведения курса лечения отсутствовала у 47,3% пациентов (см. рис. 3, табл. 6), а среди пациентов, у которых симптомы депрессии не купировались, частота депрессии легкой и тяжелой степени составила 30,2 и 18,1% соответственно (см. табл. 6). Таким образом, применение Сермиона способствовало статистически значимому в сравнении с контрольной группой улучшению психоэмоцио нального состояния постинсультных пациентов (р < 0,01).
Согласно результатам обследования, проведенного с использованием показателя SIP, у пациентов, получавших Сермион, уровень качества жизни был статистически значимо выше, нежели в контрольной группе. Так, в группе Сермиона отсутствие нарушений качества жизни и их минимальная выраженность наблюдались у 72,6% пациентов, в контрольной группе - у 51,2% (р < 0,01) (рис. 4). Напротив, выраженные и грубые нарушения качества жизни отмечали 12,8% пациентов в группе Сермиона и 29,3% - в контрольной группе (р < 0,05) (см. рис. 4).
Сермион оказывал статистически значимое влияние на улучшение всех составляющих качества жизни (физические, психосоциальные, бытовые). Так, в группе Сермиона отсутствие нарушений физических характеристик качества жизни (уход за собой, перемещение, функциональная мобильность) и их минимальная выраженность наблюдались у 68,9% больных, в контрольной группе - у 46,8% (р < 0,05). Выраженные и грубые нарушения указанных составляющих качества жизни отмечались у 8,6% пациентов в группе Сермиона и у 27,5% - в контрольной группе (р < 0,05) (табл. 7).
Депрессия Получавшие Сермион Не получавшие Сермион
Отсутствие 66,4 (146) 47,3 (104)
Наличие 33,6 (74) 52,7 (116)
Всего 100,0 (220) 100,0 (220)
При наличии депрессии:
легкая степень 55,4 (41) 30,2 (35)
средняя степень 35,1 (26) 51,7 (60)
тяжелая степень 9,5 (7) 18,1 (21)
всего 100,0 (74) 100,0 (116)
Примечание. Различия между получавшими и не получавшими Сермион достоверны: р < 0,01.
Показатель Получавшие Сермион Не получавшие Сермион
Ориентация во времени 59,5 (131)* 29,6 (65)
Ориентация в пространстве 79,5 (175)* 42,3 (93)
Восприятие 66,4 (146)*** 49,6 (109)
Концентрация внимания 85,9 (189)* 30,5 (67)
Память 80,0 (176)* 32,7 (72)
Речь 62,3 (137)* 53,2 (117)
Выполнение трехэтапной команды 69,6 (153)** 42,3 (93)
Чтение 75,9 (167)*** 56,8 (125)
Письмо 51,8 (114)* 40,5 (89)
Копирование 82,7 (182)** 61,8 (136)
Примечание. Здесь и в табл. 5: достоверные различия по сравнению с не получавшими Сермион: * - р < 0,0001; ** - р < 0,001; *** - р < 0,01; * - р < 0,05.
Показатель Получавшие Сермион Не получавшие Сермион
Тест "соединение цифр и букв" 69,4 (154)*** 52,2 (116)
Зрительно-конструктивные/ исполнительные навыки 77,5 (172)* 38,7 (86)
Называние 64,9 (144)*** 48,2 (107)
Память 75,2 (167)** 52,3 (116)
Внимание 77,0 (171)*** 59,0 (131)
Речь 49,1 (109)* 38,3 (85)
Беглость речи 52,7 (117)* 40,5 (90)
Абстракция 42,3 (94) 36,0 (80)
Отсроченное воспроизведение 50,9 (113)* 39,2 (87)
Ориентация 72,5 (161)* 43,2 (96)
Таблица 7. Распределение пациентов по степени выраженности физических, психосоциальных, бытовых аспектов качества жизни согласно SIP в группах с применением Сермиона и без него (% (абс.))
Аспекты качества жизни Отсутствие нарушений и минимальные нарушения Выраженные и грубые нарушения
получавшие Сермион не получавшие Сермион получавшие Сермион не получавшие Сермион
Физические 68,9 (153)** 46,8 (104) 8,6 (19)** 27,5 (61)
Психосоциальные 80,2 (178)* 40,1 (89) 5,0 (11)* 20,3 (45)
Бытовые 62,6 (139)** 33,8 (75) 9,0 (20)** 22,1 (49)
Примечание. Различия по сравнению с не получавшими Сермион достоверны: * - р < 0,001; ** - р < 0,05.
Отсутствие нарушений психосоциальных аспектов качества жизни (эмоциональность, социальное взаимодействие, инициативность, энергичность поведения, общение) и их минимальная выраженность отмечались у 80,2% пациентов группы Сермиона и у 40,1% больных контрольной группы (р < 0,001). Выраженные и грубые нарушения этих составляющих качества жизни наблюдались у 5,0% пациентов, получавших Сермион, и у 20,3% пациентов, не получавших этот препарат (р < 0,001) (см. табл. 7).
В группе Сермиона отсутствие нарушений бытовых характеристик качества жизни (работа, сон, отдых, досуг, питание, ведение домашнего хозяйства) и их минимальная выраженность наблюдались у 62,6% больных, в группе не получавших Сермион - у 33,8% (р < 0,05). Выраженные и грубые нарушения этих составляющих качества жизни отмечали 9,0% пациентов в группе Сермиона и 22,1% - в контрольной группе (р < 0,05) (см. табл. 7).
Заключение
Согласно результатам проведенного исследования, препарат Сермион (ницерголин), применяемый в рамках реабилитационного лечения пациентов, перенесших инсульт, в статистически значимой степени способствует улучшению когнитивных функций, нормализации психоэмоционального состояния и улучшению качества жизни этих больных.
На фоне проведенной терапии с использованием препарата Сермион у пациентов после инсульта статистически значимо снизилась распространенность КР различной степени выраженности и депрессии, что сопровождалось улучшением качества жизни.
Полученные результаты согласуются с данными других авторов о достоверно благоприятном влиянии Сермиона с точки зрения повышения эффективности реабилитации постинсультных больных, нормализации у них когнитивной и психоэмоциональной сфер [17, 25-27].
Учитывая большое разнообразие лекарственных препаратов, которыми располагает современная неврология для нормализации когнитивного и психоэмоционального состояния пациентов, а также отсутствие единодушного мнения специалистов в отношении их эффективности и целесообразности применения, дальнейшие исследования в этой области представляются интересными и весьма актуальными.
Список литературы
1. Ковальчук В.В. Коррекция когнитивных и психоэмоциональных расстройств у пациентов, перенесших инсульт. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2014; 114(10-1): 81-86.
2. Pendlebury S.T. Dementia in patients hospitalized with stroke: rates, time course, and clinico-pathologic factors. Int J Stroke 2012; 7(7): 570-581.
3. De Ronchi D., Palmar K., Pioggiosi P., Atti A.R., Berardi D., Ferrari B., Dalmonte E., Fratiglioni L. The combined effect of age, education, and stroke on dementia and cognitive impairment no dementia in the elderly. Dement Geriatr Cogn Disord 2007; 24(4): 266-273.
4. Дамулин И.В. Постинсультная деменция. Некоторые диагностические и терапевтические аспекты. Психиатрия и психофармакотерапия 2005; 7(1): 28-32.
5. Román G.C. Facts, myths, and controversies in vascular dementia. J Neurol Sci 2004; 226(1-2): 49-52.
6. Альтман Д.Ш., Шмурадко В.В., Шевченко Г.В. Астено-депрес-сивные расстройства у больных, перенесших инсульт. В кн.: Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам войн: Межрегиональный сборник научных работ. Т. 3. Под ред. Тепловой С.Н., Альтмана Д.Ш. Челябинск: Издательство Татьяны Лурье 2006: 56-57.
7. Dam H., Pedersen H.E., Ahlgren P. Depression among patients with stroke. Acta Psychiatr Scand 1989; 80(2): 118-124.
8. Starkstein S.E., Robinson R.G., Honig M.A., Parikh R.M., Jose-lyn J., Price T.R. Mood changes after right-hemisphere lesions. Br J Psychiatry1989; 155: 79-85.
9. Warlow C.P., Dennis M.S., van Gijn J., Hankey G.J., Sander-cock P.A.G., Bamford J.M., Wardlaw J. Stroke: a practical guide to management. London: Blackwell Science; 1997. 664р.
10. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Нервные болезни. М.: МЕДпресс-информ 2007; 552с.
11. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12(3): 189-198.
12. Cummings J.L., Mega M.S. Disturbances of mood and affect: cerebrovascular disease. In: Neuropsychiatry and behavioral neuroscience. Cummings J.L., Mega M.S., editors. N.Y: Oxford University Press; 2003. 206p.
13. Bryer J.B., Starkstein S.E., Votypka V., Parikh R.M., Price T.R., Robinson R.G. Reduction of CSF monoamine metabolities in post-stroke depression: a preliminary report. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1992; 4(4): 440-442.
14. Robinson R.G., Starkstein S.E. Current research in affective disorders following stroke. J Neuropsychiatr Clin Neurosci 1990; 2(1): 1-14.
15. Deutschinoff A., Grozdinsky L. Rheological and anticoagulant therapy of patients with chronic peripheral occlusive arterial disease (COAD). Angiology 1987; 38(5): 351-358.
16. Ковальчук В.В., Богатырева М.Д., Миннуллин Т.И. Современные аспекты реабилитации больных, перенесших инсульт. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2014; 114(6-1): 101-105.
17. Winblad B., Fioravanti M., Dolezal T., Logina I., Milanov I.G., Pope-scu D.C., Solomon A. Therapeutic use of nicergoline. Clin Drug In-vestig 2008; 28(9): 533-552.
18. Winblad B., Carfagna N., Bonura L., Battaglia A. Nicergoline in dementia: a review of its pharmacological properties and therapeutic potential. CNS Drugs 2000; 14(4): 267-287.
19. Giardino L., Giuliani A., Battaglia A., Carfagna N., Aloe L., Calza' L. Neuroprotection and aging of the cholinergic system: a role for the ergoline derivative nicergoline (Sermion). Neuroscience 2002; 109(3): 487-497.
20. Nasreddine Z.S., Phillips N.A., Bedirian V., Charbonneau S., Whitehead V., Collin I., Cummings J.L., Chertkow H. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005; 53(4): 695-699.
21. Hickie I., Lloyd A., Wakefield D., Parker G. The psychiatric status of patients with the chronic fatigue syndrome. Br J Psychiatry 1990; 156: 534-540.
22. House A., Dennis M., Hawton K., Warlow C. Methods of identifying mood disorders in stroke patients: experience in the Oxfordshire Community Stroke Project. Age Ageing 1989; 18(6): 371-379.
23. Ковальчук В.В. Оценка эффективности и безопасности мидо-калма в раннем восстановительном периоде инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2013; 113(4-1): 35-40.
24. Bergner M., Bobbitt R.A., Carter W.B., Gilson B.S. The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health status measure. Med Care 1981; 19(8): 787-805.
25. Saletu B., Paulus E., Linzmayer L., Anderer P., Semlitsch H.V., Grunberger J., Wicke L., Neuhold A., Podreka I. Nicergoline in senile dementia of Alzheimer type and multi-infarct dementia: a double-blind, placebo-controlled, clinical and EEG/ERP mapping study. Psychopharmacology (Berl.) 1995; 117(4): 385-395.
26. Saletu B., Anderer P., Semlitsch H.V. Relations between symptomatology and brain function in dementias: double-blind, placebo-controlled, clinical and EEG/ERP mapping studies with nicergoline. Dement Geriat Cogn Disord 1997; 8(Suppl. 1): 12-21.
27. Winblad B., Bonura M.L., Rossini B.M., Battaglia A. Nicergoline in the treatment of mild-to-moderate Alzheimer's disease. A European multicentre trial. Clin Drug Investig 2001; 21(9): 621-632.
Possible Approaches Towards Improving of Cognitive Functions, Psychoemotional Well-being and Quality of Life in Post-stroke Patients
V.V. Kovalchuk, A.A. Skoromets, E.R. Barantsevich, T.I. Minnullin, N.V. Molodovskaya, andK.V. Nesterin
We performed the analysis of Sermion (nicergoline) efficacy as a part of complex rehabilitation program in 880 stroke patients. Cognitive functions were assessed with MMSE and MoCA tools, psychoemotional well-being - with Beck Depression Inventory and Wakefild Self-Report Questionnaire; for quality of life measurement Sickness Impact Profile was utilized. Results suggested that Sermion treatment leads to statistically significant reduction of cognitive disorders and depression burden in stroke patients and improves their quality of life. Key words: stroke, rehabilitation, cognitive disorders, dementia, depression, quality of life, Sermion (nicergoline).
Журналы издательства "Атмосфера"
Продолжается подписка на научно-практический журнал
"АтпосФЕРй. новости кардиологии"
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 760 руб., на один номер - 380 руб.
Подписной индекс 37211.
АТМОСФЕРА
■£- fft iJ-%/У f i f / ( •
НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на любой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
л
