CC BY
28
© В.В. Ткачев, А.В. Дунаев, Т.М. Гирдаладзе, М.А. Сеньчукова, 2018
УДК 616.441-006.6 (470.56+470)
СОСТОЯНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ И РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В.В. Ткачев1, А.В. Дунаев2, Т.М. Гирдаладзе2, М.А. Сеньчукова1,2
1ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер», г. Оренбург 2ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Оренбург
THE STATE OF THE ONCOLOGICAL CARE TO PATIENTS WITH THYROID CANCER IN ORENBURG REGION AND RUSSIAN FEDERATION
V.V. Tkachev1, A.V. Dunaev2, T.M. Girdaladze2, M.A. Senchukova12
1Orenburg Regional Clinical Oncology Center, Orenburg 2Orenburg State Medical University, Orenburg
Ткачев Владислав Владимирович — заведующий отделением опухолей головы и шеи ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер»
460021, г. Оренбург, пр. Гагарина, д. 11, тел.: (3532) 68-08-56, +7-905-893-27-05, e-mail: vladorb@gmail.com Tkachev V.V. — Head of the head and neck tumor department of the Orenburg Regional Clinical Oncology Center 11 Gagarin Pr., Orenburg, Russian Federation, 460021, tel.: (3532) 68-08-56, +7-905-893-27-05, e-mail: vladorb@gmail.com
Реферат
Цель исследования — провести сравнительный анализ заболеваемости и смертности от рака щитовидной железы (РЩЖ) и оценить состояние онкологической помощи пациентам с этой патологией в Оренбургской области и Российской Федерации (РФ) за 2007-2016 гг.
Материал и методы. Проведен статистический анализ данных МНИОИ им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» за 2007-2016 гг. и годовых отчетов работы отделения опухоли головы и шеи ГБУЗ ООКОД с использованием программы Statistica 10.
Результаты. В 2016 году заболеваемость РЩЖ составила 5,9 30/0000 в РФ (13 место в структуре онкологической заболеваемости) и 4,960/0000 в Оренбургской области (33 место среди регионов РФ). Наиболее высокие цифры заболеваемости РЩЖ были отмечены в северных округах, а наиболее низкие — в южных (7,04±2,970/0000, 5,1±2,3 70/0000 и 4,9±2,1 10/0000 соответственно в северных, центральных и южных ФО, p=0,017). За последние 10 лет заболеваемость РЩЖ увеличилась и в РФ (на 23,81%), и в Оренбургской области (на 23,38%), тогда как смертность от данной патологии с 2011 г. уменьшилась на 7% в РФ, и увеличилась на 85% в Оренбургской области. В целом, показатели смертности в области от РЩЖ почти в 2 раза выше общероссийских (0,9 1 0/0000 и 0,5 1 0/0000 соответственно). Диагностика РЩЖ на I стадии (23,7% и 55,4% соответственно, 78 место) была одной из самых низких в РФ, а на III-IV стадиях — значительно выше, чем по РФ (37,4% и 23,2% соответственно). Показатели летальности на 1 году жизни и характер проведенного хирургического и комбинированного методов лечения были сопоставимы с общероссийскими.
Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости совершенствования работы первичного лечебного звена для улучшения ранней диагностики РЩЖ. Ключевые слова: рак щитовидной железы, онкологическая помощь.
Abstract
The aim of the study is a comparative analysis of morbidity and mortality from thyroid cancer (TC) and to assess the state of the oncological care for patients with this pathology in the Orenburg region, the Privolzhsky Federal District (FD) and the Russian Federation (RF) in 2007-2016.
Material and methods. Statistical analysis of the data of P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute and the annual reports of the head and neck tumor department of the Orenburg Regional Clinical Oncology Center for 2007-2016 was conducted using the program of Statistica 10.
Results. In 2016, the incidence of TC was 5,93 0/0000 in the Russian Federation (13 place in the structure of cancer morbidity) and 4,960/0000 in the Orenburg region (33 place among Russian regions). The highest incidence rates of TC were observed in the northern districts, and the lowest — in the southern (7.04±2.970/0000, 5.1±2.3 70/0000 and 4.9±2.1 10/0000, respectively in northern, central and southern FD, p=0.017). During the last 10 years, the incidence of TC has increased both in the RF (by 23.81%) and in the Orenburg region (by 23.38%), whereas the mortality from this pathology has decreased by 7% in the RF, and increased by 85% in the Orenburg region since 2011. In general, in the Orenburg Region the mortality rates from TC were almost 2 times higher than in RF (0.9 1 0/0000 and 0.5 1 0/0000, respectively). The diagnostics of the TC tat the first stage was one of the lowest in the RF (23.7% and 55.4%, respectively, 78th place) and was significantly higher when the III-IV stages (37.4% and 23.2%, respectively). The one-year mortality rate and the nature of the performed surgical and combined treatment methods were comparable to all-Russian ones. Conclusion. The results indicate the need to improve the work of the primary medical unit for the improvement of early diagnosis of TC.
Key words: thyroid cancer, cancer care.
Рак щитовидной железы (РЩЖ) является самой частой опухолью эндокринной системы [1]. Полагают, что развитие данной патологии связано с дефицитом йода [2, 3] и радиоактивным излучением [4]. Дефицит йода приводит к развитию таких фоновых заболеваний, как диффузный и узловой зоб, тиреоидит, на фоне которых наиболее часто развивается РЩЖ. Учитывая, что в Оренбургской области отмечается дефицит йода [5, 6] и в 1954 году на Тоцком полигоне производились испытания ядерной бомбы мощностью 38 килотонн [5], сравнительный анализ заболеваемости и смертности от РЩЖ в области, в Приволжском федеральном округе (ПФО) и Российской федерации (РФ), вне всякого сомнения, представляет интерес.
Цель исследования — провести сравнительный анализ заболеваемости и смертности от РЩЖ, а также оценить состояние онкологической помощи пациентам с этой патологией в Оренбургской области, ПФО и РФ за 2007-2016 гг.
Манн-Уитни тесты. Различия считались статистически достоверными при уровне р=0,05.
Наиболее высокие цифры заболеваемости РЩЖ (грубый показатель) были отмечены в Брянской области — 26,490/0000, Алтайском крае — 18,460/0000, в Омской области — 15,490/0000, в Магаданской области — 15,760/0000, наиболее низкие в республике Тыва — 3,150/0000, республика Саха — 3,220/0000, Астраханской обл. — 3,240/0000, республике Дагестан — 3,30/0000. В ПФО самые высокие показатели заболеваемости РЩЖ были отмечены в Самарской области — 6,460/0000, Пермском крае — 6,020/0000, Республике Удмуртия — 5,690/0000, самые низкие в республиках Чувашия — 2,83, Мордовия — 2,68, Марий-Эл — 3,09. Оренбургская область находится на 6 месте (4,960/0000) в ПФО по этому показателю. Заболеваемость мужского населения области составила 2,200/0000 (1 место по ПФО), женского — 7,3 1 0/0000 (6 место по ПФО). Отмечено увеличение заболеваемости РЩЖ в Оренбургской области с 2007 г. на 23,38% (рис. 2).
Материал и методы
Результаты
Проанализированы статистические данные за 2007-2016 гг. Российского Центра информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена [4, 5] и годовые отчеты работы отделения опухоли головы и шеи ГБУЗ ООКОД за 2007-2016 гг. Статистический анализ выполнен с использованием программы Statistica 10. Связи между показателями оценивались с помощью корреляционного анализа (Спирмен и Гамма тесты). При сравнении средних значений показателей использованы медианный и
Заболеваемость РЩЖ. Согласно статистическим данным Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена за 2016 г. в РФ в структуре онкологической заболеваемости. РЩЖ находится на 13 месте (3,2%) Заболеваемость РЩЖ населения РФ (стандартизированный показатель) в 2016 г. составила 5,9 30/0000 (2,120/0000 для мужчин, 9,120/0000 для женщин). Кумулятивный риск развития РЩЖ у женщин почти в 5 раз выше, чем у мужчин (0,95 и 0,22, соответственно). Пик заболеваемости приходится на возраст 55-70 лет. Средний возраст пациентов — 53,6 лет. За последние 10 лет заболеваемость
Рис. 1. Заболеваемость раком щитовидной железы в РФ за 2007-2016 гг.
РЩЖ увеличилась на 23,81% (рис. 1). Среднегодовой темп прироста заболеваемости составил 2,11%.
Учитывая значительные различия в заболеваемости РЩЖ в различных климатических зонах, был проведен анализ данного показателя в зависимости от региона проживания. Для этой цели все регионы были разделены на три группы: северные (СевероЗападный федеральный округ (ФО), Сибирский ФО, Дальневосточный ФО), центральные (Центральный ФО, Приволжский ФО, Уральский ФО) и южные регионы (Южный ФО, Северо-Кавказский ФО). Результаты анализа представлены на рисунке 3.
Согласно полученным данным, наиболее высокие цифры заболеваемости РЩЖ отмечены в северных регионах, а наиболее низкие — в южных (7,04±2,970/0000, 5,1±2,370/0000 и 4,9±2,1 10/0000 соответственно в северных, центральных и южных, р=0,017). Полагаем, что эти результаты могут свидетельствовать о том, что солнечная активность и продолжительность светового дня могут являться факторами, влияющими на заболеваемость РЩЖ. В доступной научной литературе мы не нашли работ, касающихся данной проблемы. В то же время, эти исследования представляют определенный научный интерес, как с теоретической, так и практической точки зрения, в частности, с учетом возможной профилактики этой патологии.
Смертность от РЩЖ. Смертность от РЩЖ является одной из самых низких среди ЗНО. В 2016 г. в РФ она составила 0,400/0000. Самые высокие показатели смертности были отмечены в республике Тыва — 1,290/0000, Еврейской автономной области, Ямало-Ненецкий автономном округе и республике Адыгея — 0,860/0000. Смертность от РЩЖ не зафиксирована в Магаданской области и Чукотском автономном округе. В целом по России отмечается снижение смертности от РЩЖ. С 2007 г. она упала на 7%. Среднегодовой темп снижения составил 1,4%.
В ПФО в 2016 г. наиболее высокие цифры смертности от РЩЖ были отмечены в Оренбургской области — 0,740/0000, в республике Мордовии — 0,630/0000 и Самарской области — 0,590/0000, самые низкие — в Ульяновской области — 0,250/0000, в Саратовской области — 0,260/0000 и в республике Удмуртия — 0,320/0000. Следует отметить, что в РФ смертность от данной патологии с 2011 г. уменьшилась на 7%, тогда как в Оренбургской области она увеличилась на 85%. Однако обращает на себя внимание тот факт, что до 2015 г. в области, также как и в России, наблюдалась тенденция к снижению смертности от РЩЖ (рис. 4). С 2011 г. она уменьшилась на 15%. Причина скачка смертности от РЩЖ в 2016 г. (0,74) не вполне понятна. Возможно, это связано с тем, что в некоторых случаях в первичном лечебном звене
Рис. 2. Динамика заболеваемости раком щитовидной железы в Оренбургской области за 2007-2016 гг.
Рис. 3. Заболеваемость раком щитовидной железы в зависимости от региона проживания
в качестве причины смерти указывался имеющийся в анамнезе РЩЖ, а не истинная причина смерти.
В целом, смертность от РЩЖ в РФ в 2016 г. была сопоставима среди женского и мужского населения (0,45 0/0000 и 0,350/0000 соответственно), но в Оренбургской области смертность от этой патологии среди женского населения была почти в 2 раза выше, чем среди мужского (0,910/0000 и 0,510/0000 соответственно).
Полагаем, что имеет смысл обратить внимание на тот факт, что на фоне роста заболеваемости РЩЖ (на 23,8% за 10 лет) отмечается явная тенденция к снижению смертности от данной патологии (на 7% за 10 лет). Согласно исследованиям отдельных авторов [8] этот факт может быть связан с тем, что современные методы диагностики позволяют выявлять карциномы in situ и ранние раки, которые могут длительное
время существовать бессимптомно. Считаем, что отмеченная тенденция будет наиболее выраженной в тех регионах, где диагностика РЩЖ находится на более высоком уровне.
Состояние диагностики РЩЖ. Важным показателем состояния онкологической помощи населению является ранняя диагностика ЗНО. Учитывая, что РЩЖ относится к опухолям наружной локализации, ранняя диагностика этой патологии не представляет серьезных проблем. УЗИ щитовидной железы позволяет выявлять опухоли от 0,5 см, в связи с чем, диагностика РЩЖ на I стадии является приоритетной задачей. Однако в РФ данная патология выявляется на I стадии только в 55,4% случаев. В то же время, этот показатель составил 79,6% в Воронежской области, 70,7% — в Курской области, 70% — в Камчатском крае. Наиболее низкие показатели были отмечены в Республике Марий Эл (6,9%), в Тамбовской (21,4%) и Оренбургской (23,7%) областях, в республике Крым (32,8%). В целом в 2016 г. в ПФО диагностика РЩЖ на I стадии была ниже, чем по РФ (50,1%). Выше этот показатель был только в Самарской (65,5%) и Кировской (63%) областях.
Другими важными показателями, характеризующими качество диагностики ЗНО, являются запущенность и одногодичная летальность. При РЩЖ к запущенным случаям будут относиться III и IV стадии
заболевания. В РФ в 2016 г. диагноз РЩЖ на III и IV стадии был установлен в 23,2% случаев. В ПФО этот показатель был сопоставим с российским (24,7%). В то же время, обращает на себя внимание то, что этот показатель сильно отличался в различных регионах округа. Он был значительно ниже в Пермском крае (12,3%), в Саратовской области (15,2%) и республике Чувашия (18,8%) и выше среднероссийского в республике Марий Эл (44,8%), в Ульяновской (40,0%), Пензенской (39,5%) и Оренбургской областях (37,4%). Полагаем, что эти данные могут свидетельствовать как о наличии определенных организационных проблем в диагностике РЩЖ, так и о различном подходе к стадированию данного заболевания.
Одногодичная летальность отражает проблемы не только в диагностике, но и в лечении РЩЖ. По России этот показатель составил 4,1%. В то же время, в некоторых регионах он был неоправданно высоким: в Еврейской автономной области — 50,0% (из 7 первичных пациентов), Астраханской области — 22,7% и республике Тыва — 20,0%. В ПФО летальность на первом году жизни была несколько выше российских показателей (6,1%). В Оренбургской области она составила 5,1%. При статистическом анализе отмечена негативная корреляция между заболеваемостью РЩЖ и летальностью на первом году жизни (о=-0,510, p=0,049). Полученные данные представлены в виде графика рассеивания на рисунке 5.
Рис. 4. Смертность от РЩЖ в Российской Федерации и Оренбургской области за 2011-2012 гг.
Рис. 5. Соотношение между показателями заболеваемости и летальности на первом году от РЩЖ в Российской Федерации в 2016 г. (график рассеивания)
7,0 6,5 6,0
О
£ 5,5
О
о
га
Л. 5,0
Л I-
0
1 4,5
0 ш
1 4,0
ш
со
3,5 3,0 2,5
О
о
)
о о
о
\
о о с --- 1
о о
6 8 10 12 Одногодичная летальность %
14
16
18
Таблица 1. Объем оперативных вмешательств при РЩЖ в отделении опухолей головы и шеи ГБУЗ «ООКОД» в 2007 и 2016 гг.
Расширенная тиреоидэктомия Тиреоидэктомия Субтотальная резекция Гемитиреоидэктомия Прочие
N % N % N % N % N %
2007 (N=76) 6 7,9 4 5,2 13 17,2 33 43,4 20 26,3
2016 (N=117) 13 11,0 74 63,5 6 5,1 7 5,9 17 14,5
На первый взгляд, отрицательная корреляция между заболеваемостью РЩЖ и одногодичной летальностью кажется не логичной. Возможно, эта зависимость обусловлена тем, что в регионах с высокой заболеваемостью РЩЖ лучше организована диагностика и лечение данной патологии, в частности, открыты специализированные отделения по лечению новообразований области головы и шеи. Кроме того, может иметь место указанное выше предположение, что в качестве причины смерти пациента в некоторых случаях, указывался ранее установленный диагноз РЩЖ, а не истинная причина смерти.
Что касается лечения РЩЖ, то следует отметить, что хирургический метод является ведущим, так как данная патология практически не чувствительна к лучевой и химиотерапии. В РФ только хирургическим методом было пролечено 84,1% пациентов.
В ПФО, хирургический метод применялся чаще (в 91,3% случаев), чем в РФ. В республике Чувашия этот показатель составил 100%, в Пермском крае — 98,9%, в Самарской области — 98,8%. В Оренбургской области хирургическим методом пролечено 89,4% пациентов, что сопоставимо с данными по РФ.
Комбинированный метод лечения РЩЖ используется при местнораспространенных и диссеминиро-ванных формах заболевания и включает в себя радио-йодтерапию. В РФ комбинированным методом было пролечено 15,9% пациентов с РЩЖ. В то же время есть регионы, где доля этого метода была выше 50%: в республике Марий Эл — 87,5%, республика Северная Осетия — 72,2%, в Краснодарском крае — 60,6%, республика Чечня — 59,5%, республика Коми — 57,7%. Корреляционный анализ выявил ожидаемую зависимость между стадией заболевания и использовани-
ем комбинированного метода в лечении пациентов (о=0,510, р=0,02). Учитывая, что использование ра-диойодтерапии существенно увеличивает стоимость лечения РЩЖ, ранняя диагностика данной патологии является одной из наиболее приоритетных задач, решение которой будет способствовать не только снижению себестоимости лечения, но и улучшению его результатов.
Еще раз подчеркнем, что успехи в диагностике и лечении каждой конкретной локализации ЗНО определяется, в первую очередь, организацией работы соответствующих онкологических служб. Для этих целей в 1990 г. на базе ГБУЗ ООКОД, для оказания специализированной помощи пациентам, было создано хирургическое отделение опухолей головы и шеи. Подавляющее большинство пациентов РЩЖ в Оренбургской области получают лечение в этом отделении. За 27 лет работы отделения был накоплен большой опыт хирургического лечения РЩЖ. Проведенный анализ показал, что за прошедший период, не только увеличилось количество пролеченных пациентов, но и кардинально изменился подход к хирургической тактике при данной патологии (табл. 1).
Из данных таблицы видно, что доля тиреоидэкто-мий при РЩЖ увеличилась с 5,2% в 2007 г. до 63,5% в 2016 г. Это связано с улучшением качества дифференциальной диагностики между доброкачественными заболеваниями и РЩЖ, что стало возможным благодаря использованию современной ультразвуковой аппаратуры и радионуклеидной диагностики (сцинтиграфия щитовидной железы). Количество ор-ганосохраняющих операций свелось к минимуму, что позволило значительно снизить частоту рецидивов при этой патологии. Также за последние 5 лет изменились и подходы к лечению местнораспространенных и диссеминированных форм РЩЖ, благодаря отработанной маршрутизации пациентов в Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба.
В заключении, стоит отметить, что, несмотря на достигнутые успехи в лечении пациентов РЩЖ, проблема ранней диагностики этой патологии в Оренбургской области остается актуальной. Как было отмечено выше, выявляемость РЩЖ на первой стадии в области более чем в 2 раза ниже, чем по России (23,7% и 55,4% соответственно). Полагаем, что основная причина заключается в том, что большинство пациентов с узловыми образованиями в щитовидной железе длительное время наблюдаются у эндокринологов, и только рост узлов служит поводом, для направления пациентов к онкологу. Из этого следует, что первич-
ное диагностическое звено должно более активно направлять пациентов в специализированные учреждения для исключения РЩЖ. Дифференциальная диагностика узловых образований в щитовидной железе должна начинаться от 1 см. Современные возможности диагностики позволяют выявлять не только ранние раки, но и рак in situ.
Выводы
1. В Российской Федерации на фоне роста заболеваемости РЩЖ отмечается отчетливая тенденция к снижению смертности от данной патологии.
2. В Оренбургской области показатели заболеваемости РЩЖ сопоставимы с общероссийскими, в то же время, показатели смертности почти в 2 раза выше. Полагаем, что данный факт может быть связан с субъективными причинами и требует дополнительного изучения.
3. Высокая выявляемость РЩЖ на 1 стадии в регионах с наиболее высокими цифрами заболеваемости может быть связана с лучшей организацией работы первичного лечебного звена.
4. Неудовлетворительное состояние ранней диагностики РЩЖ в Оренбургской области требует пересмотра тактики наблюдения за пациентами с узловыми образованиями в щитовидной железе в общей лечебной сети с более активным направлением пациентов в специализированные учреждения для исключения раннего РЩЖ.
5. Требуется дополнительные исследования для установления причины достоверно более высоких цифр заболеваемости РЩЖ в округах, расположенных в северной климатической зоне (p=0,017), что может иметь важное значение, в частности, для профилактики этой патологии.
Литература
1. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы: Руководство. — СПб: Питер, 2005. — 368 с.
2. Vigneri R., Pezzino V., Sguatrito et al. Iodine deficiency and thyroid cancer. In: Delange F., Robertson A., McLoughney E., Gerasimov G. (eds). Elimination of Iodine Deficiency Disorders (IDD) in Central and Eastern Europe, the Commonwealth of Independent States, and the Baltic States. — Geneva: World Health Organization, 1998. (WHO/EURO/ NUT/98.1). — P. 67-72.
3. Klemens F.U., de Merloz J., Desme M. et al. (eds). Endemic Goiter. — WHO, Geneva, 1963. — P. 560.
4. Маленченко А.Ф., Василенко И.Я., Василенко О.И. Обмен йода и течение патологических процессов в щитовидной железе у людей в регионах зобной эндемии при поражении радиойодом // Радиационная биология. Радиоэкология. — 2007.
5. Боев В.М. Среда обитания и экологически обусловленный дисбаланс микроэлементов у населения урбанизированных и сельских территорий // Гигиена и санитария. — 2002. — №5. — С. 3-8.
6. Нотова С.В., Бурцева Т.И., Горелова Ж.Ю. Особенности питания, элементного статуса организма учащихся и их успеваемость // Вопросы современной педиатрии. — 2007. — Т. 6, №5. — С. 70-73.
7. Эколого-генетический анализ отдаленных последствий Тоцкого ядерного взрыва в Оренбург-
ской области в 1954 г. (факты, модели, гипотезы) / А.Г. Васильев и др. — Екатеринбург: Екатеринбург, 1997. — 192 с. — ISBN 5-88464-051-Х.
8. Каприна А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2017.
9. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2016 г. (заболеваемость и смертность) — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2018.
10. Давыдов М.И., Заридзе Д.Г. Скрининг злокачественных опухолей: современное состояние и перспективы // Вестник Московского онкологического общества. — 2014. — №3 (606). — С. 2-6.
