CC BY
113
№ 4 - 2007 г.
14.00.00 медицинские науки
УДК 616.314-089.843:618.176-06]-092-055.2
Состояния обмена кальция, фосфора и магния у женщин с постменопаузальным остеопорозом в динамике дентальной имплантации
А.А. Ильин, Ю.В. Начаров, В.В. Мельников, В.И. Мельников
ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава
(г. Новосибирск)
Эффективность дентальной имплантации во многом зависят от качественного и количественного состава ротовой жидкости, а также состояния костных структур верхней и/или нижней челюстей. Эндокринная перестройка в период менопаузы приводит к дисбалансу минерального обмена, что может служить важным фактором формирования постменопаузального остеопороза и неэффективности применения дентальных имплантатов. У женщин с постменопаузальным остеопорозом отмечаются существенные нарушения минерального обмена, которые проявляются в изменении содержания основных макроэлементов в ротовой жидкости, которые характеризуются снижением концентрация кальция и фосфора и повышением - магния. Проведение дентальной имплантации и восстановление зубного ряда снижают выраженность этих нарушений, хотя полной нормализации этих показателей не происходит.
Ключевые слова: менопауза, остеопороз, кальций, фосфор, магний, дентальная имплантация.
С внедрением в стоматологическую практику метода имплантации появилась возможность расширить показания к применению несъемных протезов [5, 6]. Спектр возможностей применения имплантатов весьма широкий - от замещения одного зуба до реабилитации пациентов с полной потерей зубов. В настоящее время явление остеоинтеграции общепризнано и одной из главных задач на современном этапе развития имплантологии является увеличение сроков функционирования протезных конструкций на имплантатах [9]. Эффективность дентальной имплантации во многом зависят от качественного и количественного состава ротовой жидкости, а также биоценоза ротовой полости и состояния костных структур верхней и/или нижней челюстей [1, 4].
Эндокринная перестройка в период менопаузы приводит к дисбалансу минерального обмена и развитию различных вариантов макроэлементозов [8], что может служить важным фактором формирования постменопаузального остеопороза и неэффективности применения дентальных имплантатов.
Изучение состояние макроэлементного обменов в ротовой полости актуально в плане прогнозирования эффективности использования имплантатов и профилактики их потери.
Цель исследования. Изучить состояние макроэлементного обмена (по содержанию кальция, магния, фосфора) в ротовой полости у пациенток после наступления менопаузы и его роль в устойчивости имплантата.
Материал и методы исследования. Клинические и лабораторные исследования были проведены у 68 женщин, которые были разделены на три группы: первая группа -женщины в период менопаузы с остеопорозом, (возраст 40-50 лет) - 25 пациентов; вторая группа - женщины в период менопаузы без остеопороза - 23 пациента, третья группа -женщины соответствующие по возрасту с нормальным менструальной функцией и без остеопороза - 20 пациентов. Все пациенты однородной социальной группы, без выраженной патологии прикуса и скученности зубов. Длина уздечек, выраженность тяжей слизистой оболочки щек и глубина преддверия полости рта соответствовали физиологической норме.
Для исследования у каждого пациента брали ротовую жидкость, которую получали без стимуляции сплевыванием в стерильные пробирки утром, натощак, без предварительной чистки и полоскания рта. Затем ротовая жидкость центрифугировалась 10 минут при 3000 об/мин. Надосадочную часть ротовой жидкости отсасывали в пластиковые пробирки и хранили при - 30° С.
Период исследования был разделен на четыре этапа: I - первичное обращение; II - перед установкой имплантата; III - перед установкой коронки и IV - через 6 месяцев после установки коронки.
Для определения наличия остеопороза изучалась минеральная плотность костной ткани (МПКТ) на двухэнергетическом рентгеновском денситометре DPX-NT Ge Lunar ("Lunar", США). Согласно рекомендациям ВОЗ и методическим указаниям Международного общества клинической денситометрии (ICCD) проводилась оценка Т-критерия -отклонение от показателей здоровых молодых людей, выраженное через стандартное отклонение (SD). Пациентов относили к одной из клинических категорий: с нормальной костной массой (T>-1SD), со сниженной костной массой или остеопенией (-2,5<-1,0) и с остеопорозом (T<-2,5SD). За основу берется средний показатель для взрослых лиц молодого возраста, потому что большая часть пожилых лиц фактически страдает остеопорозом [3].
Концентрации кальция и магния в ротовой жидкости определяли на атомноабсорбционном спектрофотометре "Unicum - 939" (Англия). Содержание электролитов в ротовой жидкости выражалось в ммоль/л.
Концентрация фосфора определяли следующим способом: после осаждения белков в центрифугате остается неорганический фосфор, который при взаимодействии с молибденовой кислотой образует фосфорно-молибденовую кислоту. Последняя восстанавливается эйконогеном до синего фосфорно-молибденового комплекса. Интенсивность окраски прямо пропорциональна концентрации неорганического фосфата в биологических жидкостях. Содержание фосфора в пробе выражается в ммоль/л.
Статистическая обработка полученных данных исследования осуществлялась на ПК Pentium-II с использованием следующего программного обеспечения: системы
статистического анализа РС-SAS; Excel-6.0, Word-6.0 for Windows, USA. Достоверность различий считалась значимой при уровне P<0,05.
Результаты и обсуждение. Динамика содержания Ca в ротовой жидкости отражает течение деструктивных процессов, развивающихся при остеопорозе (табл. 1). У пациенток первой группы повышение концентрации Ca в слюне на всех последующих этапах исследования оставалась ниже контрольного значения (в 2,35 раза, на 39 % и 43 % соответственно). В то же время у пациенток этой группы на III и IV этапах уровень кальция в ротовой жидкости становился достоверно (на 54 % и 42 %) выше исходного значения. Положительная тенденция в содержании исследуемого макроэлемента наиболее выражена в исследуемых группах перед постановкой коронки.
Табл. 1
Динамика содержания Ca в ротовой жидкости у пациентов исследуемых групп
в течение наблюдения
Группы Этапы исследования
исследования I II III IV
Контроль 1,91+0,10
1 группа 0,76+0,06* 0,81+0,07* 1,17+0,07*/# 1,08+0,08*/#
2 группа 1,56+0,13*/** 1,62+0,18** 1,78+0,15** 1,77+0,13**
3 группа 1,79+0,15** 1,73+0,16** 1,80+0,14** 1,86+0,14**
Примечание: * - значения, достоверно отличающиеся от нормативного значения; ** - значения, достоверно отличающиеся от показателя, определенного у пациенток первой группы; *** - значения, достоверно отличающиеся от показателя, определенного у пациенток второй группы; # - значения, достоверно отличающиеся от показателя, определенного на I этапе исследования (исходное значение).
У пациентов второй и третьей групп содержание кальция в крови на последующих этапах исследования (II - IV) не отличалась от контрольного значения. В то же время концентрация кальция в этих группах была достоверно выше по сравнению с соответствующими значениями первой группы: для второй группы в 2,0 раза, на 52 % и 64 %, для третьей - в 2,1 раза, на 54 % и 72 %. Известно, что эстрогены воздействуют и на кальциевый гомеостаз [12] - при снижении уровня эстрогенов повышается уровень сывороточного кальция, что отражает повышенное вымывание его из кости [11]. Остеопороз вообще и постменопаузальный в частности сопровождается повышенным выходом кальция и фосфатов из костной ткани, что сопровождается развитием гиперкальциемией и гиперфосфатемией. В то же время в ротовой жидкости отмечается снижение их содержание. Вероятно, происходит снижение поступление данных макроэлементов в ротовую жидкость либо за счет повышенного выделения их из организма либо за счет их перераспределения и снижения поступления в менее важные биологические среды.
Резорбтивные процессы, сопровождающие остеопороз, вызывают изменения не только в составе катионов, но и анионов в том числе - в данном случае в составе (Р04)-2. Динамика содержания Р в ротовой жидкости пациентов исследуемых групп представлена в табл. 2.
Табл. 2
Динамика содержания фосфора в ротовой жидкости пациентов исследуемых групп
в течение всего периода наблюдения
Группы Этапы исследования
исследования I II III IV
Контроль 8,2+0,77
1 группа 3,5+0,5* 4,6+0,41* 5,8+0,46*/# 5,4+0,52*/#
2 группа 5,8+0,51*/** 7,1+0,57** 7,7+0,64**/# 7,9+0,73**/#
3 группа 7 8+0 34**/*** 7,9+0,54** 8,3+0,66** 7,6+0,41**
Примечание: * - значения, достоверно отличающиеся от нормативного значения; ** - значения, достоверно отличающиеся от показателя, определенного у пациенток первой группы; *** - значения, достоверно отличающиеся от показателя, определенного у пациенток второй группы; # - значения, достоверно отличающиеся от показателя, определенного на I этапе исследования (исходное значение).
Из таблицы видно, что у пациенток первой группы на последующих этапах исследования концентрация фосфора в ротовой жидкости хотя и оставалась достоверно ниже контроля (на 44 %, 29 % и 34 %), но, начиная со II этапа исследования становилась существенно выше исходного уровня (I этап) на 66 % и 54 % соответственно (Р<0,05). У женщин второй группы содержание фосфора в слюне на всех последующих этапах исследования практически не отличалось от контроля. При этом, начиная со II этапа и до конца исследования, уровень фосфора в ротовой жидкости оставался достоверно выше по сравнению с соответствующими значениями в первой группе (на 54 %, 33 % и 46 %). Кроме того, в этой группе на III и IV этапах содержание фосфора в ротовой жидкости становилось значительно (на 33 % и 36 %) выше исходного уровня. И, наконец, у пациенток третьей группы на протяжении всех последующих этапах исследования концентрация фосфора в слюне не отличалась от контроля, но была существенно выше по сравнению с соответствующими значениями, определенными в первой группе (на 71 %,
43 % и 41 %).
Вероятно, снижение этих макроэлементов на начальном этапе исследования связано с активностью воспалительного процесса в ротовой полости у женщин в менопаузальном периоде, что отражает повышенное поглощение кальция фагоцитирующими клетками и связывание фосфатов другими макроэлементами, например, магнием.
Возможен другой вариант объяснения низких величин кальция и неорганических фосфатов, взаимосвязанных с активностью щелочной фосфатазы при низкой интенсивности кариеса зубов. Существует мнение, что более высокое содержание щелочной фосфатазы в ротовой жидкости выполняет защитную миссию, присоединяет к себе протоны, образующиеся в процессе распада углеводов, и обеспечивает нейтрализацию кислот, т.к. легкометаболизируемые углеводы создают высокий потенциал органических кислот, под действием которых происходит деминерализация эмали зубов
[7].
Содержание Mg в ротовой жидкости больных первой и второй исследуемых групп при первичном посещении было в 2,6 раза и на 58 % выше нормативного значения, что свидетельствует, в совокупности с показателями содержания Са в ротовой жидкости, о нарастающих деструктивных процессах в ротовой полости пациентов исследуемых групп (табл. 3). Дальнейшие результаты содержания исследуемого макроэлемента свидетельствуют о снижении активности резорбтивных процессов у исследуемых пациентов.
Табл. 3
Динамика содержания Mg в ротовой жидкости больных исследуемых групп в течение всего периода наблюдения
Группы исследования Этапы исследования
I II III IV
Контроль 0,31+0,003
1 группа 0,81+0,05* 0,64+0,06*/# 0,51+0,04*/# 0,57+0,05*/#
2 группа 0,49+0,03*/** 0,41+0,04*/** 0,36+0,03**/# 0,38+0,04**/#
3 группа 0,36+0,04** 0,37+0,03** 0,32+0,03** 0,36+0,05**
Примечание: * - значения, достоверно отличающиеся от нормативного значения; ** - значения, достоверно отличающиеся от показателя, определенного у пациенток первой группы; *** - значения, достоверно отличающиеся от показателя, определенного у пациенток второй группы; # - значения, достоверно отличающиеся от показателя, определенного на I этапе исследования (исходное значение).
Так у пациенток первой группы на последующих этапах исследования концентрация магния в ротовой жидкости хотя и оставалась достоверно выше контроля (в 2,1 раза, на 65 % и 84 %), но становилась существенно ниже исходного уровня (I этап) на 21 %, 37 % и 30 % соответственно (Р<0,05). У женщин второй группы содержание магния в слюне только перед установкой имплантата (II этап) оставалось значительно выше (на 32 %) контроля. При этом, начиная именно с этого этапа исследования, уровень магния в слюне становился достоверно ниже по сравнению с соответствующими значениями в первой группе (на 36 %, 29 % и 33 %). Кроме того, в этой группе на III и IV этапах содержание магния в ротовой жидкости становилось значительно (на 27 % и 22 %) ниже исходного уровня. И, наконец, у пациенток третьей группы на протяжении всех последующих этапах исследования концентрация магния в слюне не отличалась от контроля, но была существенно ниже по сравнению с соответствующими значениями, определенными в первой группе (на 42 %, 37 % и 37 %).
2_|_
В противоположность однозарядным ионам двухзарядные Mg иммобилизованы в клетках в основном во внутриклеточных органоидах или ассоциированы с анионами цитозоля [10]. Поэтому более высокие значения магния у пациенток первой и второй групп, вероятно, связано с освобождением его из клеток, участвующих в реализации воспалительного процесса в ротовой полости. Кроме того, при наличии остеопороза повышение магния в слюне связано с его способностью конкурировать с ионами кальция, как на уровне трансмембранного переноса, так и на уровне внутриклеточных взаимодействий [2].
Выводы. У женщин с постменопаузальным остеопорозом отмечаются существенные нарушения минерального обмена, которые проявляются в изменении содержания основных макроэлементов в ротовой жидкости, которые характеризуются снижением концентрация кальция и фосфора и повышением - магния. Проведение дентальной имплантации и восстановление зубного ряда снижают выраженность этих нарушений, хотя полной нормализации этих показателей не происходит. Характерно, что изменения уровней кальция, фосфора и магния в ротовой жидкости при постменопаузальной остеопорозе являются диаметрально противоположными таковым в сыворотке крови. Вероятно, обмен макроэлементов в ротовой полости имеют свои особенности.
Список литературы
1. Ахмадова М.А. Хирургическая тактика при использовании метода имплантации у пациентов с дефектами зубных рядов и значительной атрофии челюстей / М.А. Ахматова: Автореф. дисс. докт. мед. наук. - М., 2005. - 39 с.
2. Вертник А.Л. Магний и лечение инсульта / А.Л. Вертник, О.Б. Талибов, И.А. Измайлов // Лечащий врач. - 2003. - N 4. - С.12-15.
3. Дедов И.И. Костная денситометрия в клинической практике / И.И. Дедов, Т.О. Чернова, О.Р. Григорян, В.Я. Игнатков // Реферат. Сборник: Клин. Эндокринол. -М., 2000. - С.1-7.
4. Козлов В.А. Имплантация опор для зубных протезов: Учебно-методическое пособие / В.А.Козлов, А.В.Васильев. - С.-Пб, 2002. - 76 с.
5. Курочкин А.П. Планирование окклюзии зубных протезов на имплантатах в зависимости от коэффициента плотности костной ткани / А.П. Курочкин // Стоматология. - 2005. - N 3. - С.51-53.
6. Лясникова А.В. Стоматологические имплантаты. Исследование, разработка, производство и клиническое применение / А.В. Лясникова, А.В. Лепилин, Н.В. Бекренев, Д.С. Дмитриенко. - Саратов, 2006. - 256с.
