CC BY-ND
33
МАРТ № (270 ЗНиСО
53
g УДК 613.955:371.252
рЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ УЧАЩИХСЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ
= ОРГАНИЗАЦИЙ В УСЛОВИЯХ РАЗНОЙ НАПОЛНЯЕМОСТИ
КЛАССНЫХ КОЛЛЕКТИВОВ
«—»
"= Н.В. Котова1, Е.С. Богомолова1, Р.С. Рахманов2, Ю.Г. Кузмичев1, И.В. Федотова2,
= В.В. Трошин2, Т.В. Бадеева1, М.В. Ашина1, М.В. Шапошникова1, Е.А. Олюшина1,
А.Н. Писарева1, А.С. Киселева1
■_р 1
1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, с=р г. Нижний Новгород, Россия
2ФБУН «Нижегородский научно-исследовательский институт гигиены и профпатологии» ÎZ Роспотребнадзора, г. Нижний Новгород, Россия
Определена значимость фактора наполняемости классных коллективов в изменчивости показателей, характеризующих сопротивляемость организма неблагоприятным воздействиям среды (заболеваемость по данным обращаемости в лечебно-профилактические организации и иммунный статус) и в формировании хронических патологических состояний учащихся общеобразовательных организаций. Доказана необходимость учета предельно допустимой наполняемости классных коллективов для формирования профилактической образовательной среды. Ключевые слова: наполняемость классов, общеобразовательные организации, дети и подростки, состояние здоровья, иммунный статус.
N.V. Kotova, E.S. Bogomolova, R.S. Rahmanov, U.G. Kuzmichev, I.V. Fedotova, V.V. Troschin, T.V. Badeeva, M.V. Ashina, M.V. Shaposhnikova, E.A. Olushina, A.N. Pisareva, A.S. Kiseleva □ SCHOOLCHILDREN'S HEALTH UNDER THE INFLUENCE OF DIFFERENT PUPIL'S AMOUNT IN ^ CLASSROOM □ Nizhny Novgorod State Medical Academy of the Ministry of Health of Russia, Nizhny Novgorod, Russia; Nizhny Novgorod Research Institute of Hygiene and Occupational Diseases of Rospotrebnadzor, Nizhny Novgorod, Russia.
The article shows that the pupil's amount in classroom influence resistance of a body to unfavorable environmental conditions and formation chronic diseases. Immune status and morbidity have been studied. These data proved necessity adherence of pupil's amount standard for providing preventive educational environment.
Key words: pupil's amount, school, children's health, immune status.
Одним из приоритетных научных направлений в области инновационного развития здравоохранения является научная платформа «Профилактическая среда» [14]. Профилактическая среда - это динамическая система внешних воздействий, которая учитывает биологические и социальные потребности организма, воздействует в диапазоне оптимальных величин, предупреждает возникновение заболеваний, способствует повышению адаптационных возможностей организма и устойчивости к факторам риска для здоровья [17].
Образовательная среда, которая является одной из ведущих составляющих среды обитания учащихся общеобразовательных организаций, может являться в зависимости от своего качества как профилактической средой, так и фактором риска по отношению к здоровью детей и подростков. При несоблюдении существующих гигиенических нормативов и государственных регламентов образовательная среда выступает как интегрирующий фактор риска здоровью учащихся, способствует формированию негативных отклонений в состоянии здоровья, увеличению количества детей, имеющих школьно-обусловленные заболевания, ведет к серьезным медико-социальным последствиям [8, 10, 18].
Важным показателем организации школьного образования является количество учащихся в классе. Оптимальное значение данного показателя сложно определить, так как оно зависит от многих факторов: экономических и демографических условий, принятых технологий и методик обучения и т. д. Классные коллективы небольшой численности позволяют реализовать личностно-ориентированное обучение [2]. Содержание классов с меньшим количеством де-
тей обходится дороже, и выгоднее увеличить наполняемость классов, чем открывать новые. Но это приводит к нарушению условий обучения, эта экономия - за счет здоровья детей [1, 5, 9].
В Российской Федерации наполняемость классов не должна превышать 25 человек [16]. Данный норматив не жестко регламентирует число детей в классе, а устанавливает максимальный порог наполняемости классов. В настоящее время имеется тенденция не только к максимально допустимому наполнению классов учащимися, но и к превышению его по разным причинам. В связи с этим актуальным является изучение изменений в состоянии здоровья школьников на современном этапе в условиях различного количества учащихся в классе.
Цель исследования - гигиеническая оценка показателей состояния здоровья учащихся в классах с разной наполняемостью.
Материалы и методы. В 2014-2015 гг. проведено изучение показателей состояния здоровья школьников двух общеобразовательных организаций (ОО) г. Нижнего Новгорода (К = 1 209). Выбор школ обусловлен тем, что они относятся к одной группе по уровню санитарно-гигиенического благополучия, расположены на микротерриториях [4], схожих по эколо-го-гигиеническим характеристикам и социально-экономическим условиям жизни населения.
Оценена заболеваемость по данным обращаемости в ЛПО, профилактических медицинских осмотров и показателям иммунного статуса учащихся в классах с разной наполняемостью.
Комплексные углубленные медицинские осмотры школьников в возрасте 7-17 лет проводились бригадой квалифицированных специалистов ГБОУ ВПО «Нижегородская госу-
54
ЗНиСО МАРТ № (270
дарственная медицинская академия» Минздрава России. При работе руководствовались действующими нормативными правовыми и методическими документами [11—14]. Результаты осмотра каждого школьника фиксировали в «Карте изучения состояния здоровья школьника», включающей показатели физического развития (ФР) и состояния здоровья по всем классам болезней согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра [МКБ-10]. Карта содержит 33 параметра, характеризующих морфофункциональное развитие, 14 параметров биологической зрелости и 21 параметр, характеризующий состояние здоровья.
Проведено количественное определение секреторного (sIgA) и общего IgA в слюне у учащихся. Всего было обследовано 219 школьников. Заборы слюны проводили дважды: первый раз в октябре (конец первой четверти), второй -в апреле (начало четвертой четверти). В слюне школьников определяли содержание секреторного IgA с помощью набора реагентов для иммуноферментного определения концентрации секреторного иммуноглобулина класса А -«IgA секреторный - ИФА-БЕСТ». Метод определения основан на твердофазном иммунофер-ментном анализе [5]. Исследования проведены на базе ФБУН «ННИИГП» Роспотребнадзора.
Изучение заболеваемости школьников по данным трехлетней обращаемости в детские поликлиники провели методом выкопировки из истории развития ребенка (ф.112/у). Заболеваемость школьников по обращаемости оценивали по следующим показателям: распределение детей на группы (здоровые, эпизодически болеющие, часто болеющие дети); число случаев заболеваний в течение года; общая длительность всех случаев заболеваний в течение года в днях. Детей школьного возраста, болеющих 4 и более раз в год, принято относить к часто болеющим детям (ЧБД) [3, 7]. Дети, чьи родители не обращались по поводу их заболеваний в течение года за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения, относятся к категории неболеющих; если число обращений составляет от 1 до 3 - такие дети относятся к категории эпизодически болеющих.
В ходе исследования классам с наполняемостью меньше предельно допустимой величины (25 чел.) присвоили градацию 1, соответствующей предельно допустимой величине, - 2, превышающей предельно допустимую величину, - 3.
Базы научных данных сформировали и обработали в СУБД FoxPro v.2.6. Для решения задач настоящего исследования применили ряд
80
60
40
20 0
методов статистического анализа данных: методы вариационной статистики, непараметрические методы статистического анализа, %2, t-критерий Стьюдента, факторный анализ, кор- '—' реляционно-регрессионный анализ. Расчеты провели с использованием ППП статистической обработки данных Statgraphics Plus 5.0, i= Biostatistics v.4.03, Statistica v.6.0. ^
Результаты исследования. Критерием ж: комплексной оценки состояния здоровья детей ¡zi и подростков является степень сопротивляемо- ^^ сти организма неблагоприятным внешним воздействиям, о которой судят по иммунологичес- =г ким исследованиям, количеству острых заболеваний или обострений хронических болезней за год, предшествующий настоящему осмотру. i— Состояние иммунного гомеостаза адекватно отражает физиологическую адаптацию организма в условиях негативного воздействия окружающей среды. При воздействии неблагоприятных факторов среды обитания в организме человека развиваются иммунопатологические состояния [15, 19, 20].
Иммунная защита слизистой оболочки обеспечивается многими гуморальными и клеточными факторами, среди которых наиболее важную роль играет синтезируемый sIgA в ответ на воздействие антигенов. По результатам первого исследования выявлено, что в классах с наполняемостью меньше предельно допустимой величины у 61,9 % детей концентрации sIgA выше нормы, у 28,6 % детей - в пределах нормы, у 9,5 % детей - ниже нормы (рис. 1). В классах с наполняемостью, соответствующей предельно допустимой величине, у 59,3 % детей концентрации sIgA были выше нормы, у 29,6 % детей - в пределах нормы, у 11,1 % детей - ниже нормы. В классах с наполняемостью, превышающей предельно допустимую величину, выявили, что у 38,6 % детей концентрации sIgA выше нормы, у 36,3 % детей - в пределах нормы, у 25,2 % детей - ниже нормы.
По результатам второго исследования в классах с наполняемостью меньше предельно допустимой величины у 42,9 % детей концентрации sIgA были выше нормы, у 38,0 % - в пределах нормы, у 19,1 % - ниже нормы (рис. 2). В классах с наполняемостью, соответствующей предельно допустимой величине, у 40,7 % детей констатировали концентрации sIgA выше нормы, у 44,4 % в пределах нормы, у 14,8 % ниже нормы. В классах с наполняемостью, превышающей предельно допустимую величину, у 20,5 % детей отмечены концентрации sIgA выше нормы, у 35,1 % в пределах нормы, у 44,4 % ниже нормы.
Концентрация в]^ ниже Концентрация в Концентрация выше
нормы пределах нормы нормы
О Классы с наполняемостью меньше предельно допустимой величины
□ Классы с наполняемостью, соответствующей предельно допустимой величине
0 Классы с наполняемостью, превышающей предельно допустимую величину
Рис. 1. Распределение представительства детей с различными концентрациями обучающихся в классах с разной наполняемостью, по результатам первого исследования, %
МАРТ № (270 ЗНиСО
55
50Г 403020-' 10-' 0
р = 0,0034
р = 0,0012
Концентрация sIgА в Концентрация в]^ выше пределах нормы нормы
меньше предельно допустимой величины соответствующей предельно допустимой величине превышающей предельно допустимую величину
Рис. 2. Распределение представительства детей с различными концентрациями в^А, обучающихся в классах с разной наполняемостью, по результатам второго исследования, %
Концентрация в^А ниже нормы
□ Классы с наполняемостью
□ Классы с наполняемостью, Ш Классы с наполняемостью,
Ведущее место в структуре заболеваемости, по данным обращаемости в ЛПО, занимают острые инфекции верхних дыхательных путей [3, 6]. Главная роль в формировании высокого уровня детской заболеваемости респираторными инфекциями принадлежит контингенту ЧБД, который в зависимости от возраста, эпидемиологических и социальных условий может составлять до 25 % детской популяции.
Выявили, что в классах с наполняемостью меньше предельно допустимой величины доля не болеющих детей была 56,9 %, в классах с наполняемостью, превышающей предельно допустимую величину, таких детей было в 1,4 раза меньше - 41,6 % (табл. 1).
Таблица 1. Распределение категорий детей по заболеваемости по данным обращаемости в ЛПО в зависимости от наполняемости классов
Категории детей Доля детей в зависимости от категории и наполняемости классов %
1* 2...... 3.........
Не болеющие 56,9 54,4 41,6
Эпизодически болеющие 43,1 44,4 56,5
ЧБД 0 1,1 1,9
Всего 100 100 100
Статистика X2 = 3,55; сс = 4; р = 0,0364
*1 - наполняемость меньше предельно допустимой в*еличины; 2 - наполняемость, соответствующая предельно допустимой величине; 3 - наполняемость, превышающая предельно допустимую величину
Учащиеся, относящиеся к категории ЧБД, в классах с меньшей наполняемостью отсутствовали, в то время как в классах с наполняемостью, превышающей предельно допустимую величину, их доля составила 1,9 %. Доля ЧБД в классах с наполняемостью, соответствующей предельно допустимой величине, занимало промежуточное положение и составило 1,1 %. Выявленные различия статистически оказались на уровне тенденции.
Доказано, что у большинства часто болеющих детей повышенная заболеваемость острыми респираторными инфекциями не связана с наследственными болезнями и приобретенной патологией, а сопряжена с изменениями иммунобиологических свойств организма. Как правило, ЧБД попадают в «порочный круг»: на фоне ослабленного иммунитета ребенок переносит острую респираторную инфекцию, которая в свою очередь еще больше ослабляет иммунитет.
К параметрам, характеризующим заболеваемость по данным обращаемости в ЛПО, относят также число случаев заболеваний и общую длительность всех случаев заболеваний в течение года. Оценили эти показатели в зависимости от наполняемости классов (табл. 2).
Таблица 2. Число случаев заболеваний и общая длительность всех случаев заболеваний в течение года в зависимости от наполняемости классов
Показатели, характеризующие заболеваемость по обращаемости Наполняемость классов Статистика
1 2 3
Общая длительность всех случаев заболеваний за год (количество дней) 21,8 ± 9,31 27,1 ± 5,89 32,3 ± 2,34 %2 = 5,88; сс =4 р = 0,0421
Число случаев заболеваний за год 2,9 ± 1,0 3,3 ± 0,63 3,8 ± 0,25 %2 = 2,35; сс = 4 р = 0,0516
Выявлено, что в классах с наполняемостью меньше предельно допустимой величины статистически значимо меньше число случаев заболеваний школьников за год, чем в классах с большей наполняемостью: 2,9 (градация 1 по наполняемости), 3,3 (градация 2) и 3,8 (градация 3). Также в классах с меньшей наполняемостью констатировали статистически значимую меньшую общую длительность случаев заболеваний детей в течение года (табл. 2).
Оценена заболеваемость школьников по данным углубленных медицинских осмотров. Отмечено, что уровень хронических заболеваний был несколько выше в классах с большей наполняемостью (градация 3): 2 367,84 %о против 2 346,55 %о в классах с наполняемостью, меньшей предельно допустимой величины. Выявлено, что в классах с наполняемостью, превышающей предельно допустимую, выше, чем в классах, где наполняемость меньше (градация 1), оказался уровень морфофункциональных отклонений (МФО): 5 027,53 %о против 4 637,30 %о. Результаты статистически не значимы.
Применение множественного регрессионного анализа позволило выявить характер и количественную зависимость показателей заболеваемости по данным обращаемости в ЛПО и по результатам углубленных медицинских осмотров, иммунологической резистентности от наполняемости классных коллективов ОО, определить долю вклада факторов наполняемости и ступени обучения (или возраста учащихся) в формирование изменчивости показателей состояния здоровья.
ЕС
ЗНиСО МАРТ № (27С)
Получена статистически значимая (р = 0,0252) модель для показателя общей длительности всех случаев заболеваний за год (ОДСЗ) в зависимости от наполняемости класса (НАП) и ступени обучения (СО). Исследуемый показатель увеличивается в линейной зависимости при увеличении НАП и уменьшается с переходом от младших классов к старшим: ОДСЗ = 32,4 + 0,552 х НАП - 7,49 х СО ± 24,2 Суммарная доля вклада двух независимых факторов (НАП и СО) в изменчивость показателя общей длительности всех случаев заболеваний составила 0,94 %.
Показатель числа случаев заболеваний за год (ЧСЗ) на 3,56 % определяется влиянием НАП и СО и увеличивается с возрастанием количества обучающихся в классе и уменьшается в динамике обучения в школе (от младших классов к старшим). Модель статистически значима (р = 0,0000) и имеет следующий вид: ЧСЗ = 3,8 + 0,0569 х НАП - 1,09 х СО ± 2,16 Показатель полиморбидности — числа диагнозов хронических заболеваний, классифицируемых 3-й и 4-й группами здоровья (ЧД3 + ЧД4), на 8,42 % определяется влиянием НАП и возраста (В) школьников (р = 0,0000). Уравнение регрессии показывает, что при увеличении наполняемости класса и возраста обучающихся число диагнозов хронических заболеваний увеличивается: ЧД3 + ЧД4 = 1,27 + 0,00113 х НАП + 0,551 х В ± 1,12 Линейное уравнение регрессии характеризует степень влияния НАП и СО на иммунологическую резистентность организма и указывает на то, что при переходе от одной ступени обучения к другой повышается концентрация секреторного !§А (СИГА), концентрация которого в слюне учащихся снижается при увеличении численности классного коллектива (р = 0,0001): СИГА = 1,93 — 0,0192 х НАП + 0,284 х СО Суммарная доля вклада факторов НАП и СО в изменчивость показателя составила 7,9 %.
Выводы. Образовательная среда, не соответствующая гигиеническим нормам, способствует формированию функциональных нарушений и появлению патологических состояний. Выявлено, что превышение предельно допустимой наполняемости классных коллективов негативно влияет на заболеваемость школьников, по данным обращаемости в ЛПО, и на их иммунный статус, то есть на показатели, которые характеризуют сопротивляемость организма неблагоприятным воздействиям среды обитания. В классах с наполняемостью меньше предельно допустимой величины выявлено достоверно меньшее число случаев заболеваемости школьников в течение года: 2,9 против 3,8 в классах с наполняемостью, превышающей предельно допустимую величину. Также в таких классах констатировали меньшую в 1,38 раз общую длительность случаев заболеваний детей в течение года. В классах с повышенной наполняемостью увеличено представительство детей с концентрациями 81§А ниже нормы в конце учебного года, что можно расценивать как результат недостаточности функций местного иммунитета, которая способствует развитию повышенной заболеваемости вирусными, бактериальными инфекциями.
Определена значимость фактора наполняемости классных коллективов в изменчивости
показателей, характеризующих сопротивляемость организма неблагоприятным воздействиям среды и формирование хронических патологических состояний учащихся ОО. Полученные данные необходимо учитывать при формировании профилактической образовательной среды. ЛИТЕРАТУРА
1. Аверина С.В. Гигиеническая оценка факторов образа жизни, формирующих здоровье младших школьников (на примере г. Красноярска) / Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Красноярск, 2015. 23 с.
2. Агранович М.Л. и др. Российское образование в контексте международных индикаторов. Аналитический доклад / М.Л. Агранович Г.С. Ковалева, К.Н. Поливанова [и др.]. М.: ИФ «Сентябрь», 2009. 108 с.
3. Баранов А.А. и др. Оценка состояния здоровья детей. Новые подходы к профилактической и оздоровительной работе в образовательных учреждениях. Руководство для врачей / А.А. Баранов, В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева [и др.] М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 432 с.
4. Богомолова Е.С. и др. Оценка критериев санитарно-гигиенического благополучия общеобразовательных учреждений: Учеб. пособие / Е.С. Богомолова, Н.В. Котова, Т.В. Бадеева [и др.]. Нижний Новгород: Издательство НижГМА, 2015. 112 с.
5. Зимушко Е.И. и др. Клиническая иммунология / Е.И. Зи-мушко, Е.С. Белозеров, Ю.А. Митин. СПб: Питер, 2001. 575 с.
6. Караваева Т.Ф. Гигиеническая оценка состояния здоровья младших школьников, обучающихся по программе с регионально-этническим компонентом: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Москва, 2008. 24 с.
7. Кулакова Е.В. и др. Заболеваемость детей школьного возраста в условиях крупного города по данным обращаемости / Е.В. Кулакова, Е.С. Богомолова, Т.В. Бадеева [и др.] // Медицинский альманах. 2015. 2 (37). С. 74—76.
8. Кучма В. Р. и др. Руководство по диагностике и профилактике школьно- обусловленных заболеваний, оздоровлению детей в образовательных учреждениях / В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева, П.И. Храмцов [и др.]. М., 2012. 207 с.
9. Кучма В. Р. Роль гигиенической науки в профилактике болезней и состояний детей, обусловленных обучением и воспитанием / В.Р. Кучма // Вопросы школьной и университетской медицины и здоровья. 2015. № 3. С. 4—9.
10. Машдиева М.С. Гигиеническая оценка условий обучения по трех- и четырехлетним программам начального образования в средней школе: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2003. 24 с.
11. Приказ МЗ и МО РФ от 30.06.1992 № 186/272 «О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях».
12. Приказ МЗ и МП РФ от 14.03.1995 № 60 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов».
13. Приказ МЗ РФ от 30.12.2003 № 621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей».
14. Приказ МЗ РФ от 21.12.2012 № 1346 «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них»
15. Приоритетные направления развития гигиены детей и подростков как биомедицинской науки на 2015—2020 годы / Под ред. В.Р. Кучмы. М.: Издательство ФГБУ НЦЗД Минздрава России, 2015. 35 с.
16. Ревазова Ю.А. и др. Использование неинвазивных методов оценки состояния здоровья. Здоровье здорового человека: Научные основы восстановительной медицины / Ю.А. Ре-вазова, Ю.А. Рахманин, И.Н. Беляева [и др.]. М., 2008. С. 165—172.
17. Санитарно-эпидемиологические требования к условиям и организации обучения в общеобразовательных учреждениях: СанПиН 2.4.2.2821—10. М., 2010.
18. Сухарев А.Г. Образовательная среда и здоровье учащихся: Науч.-методич. пособие. М.: МИОО, 2009. 256 с.
19. Сухарева Л. М. Актуальные проблемы гигиены и охраны здоровья детей и подростков в развитии научной платформы «Профилактическая среда» / Л.М. Сухарева // Вопросы школьной и университетской медицины и здоровья. 2015. № 3. С 10—12.
20. Тотолян А.А. Современные подходы к диагностике иммунопатологических состояний / А.А. Тотолян // Медицинская иммунология. 1999. № 1—2. Т. 1. С. 75—108.
Контактная информация:
Котова Наталья Валерьевна, тел.: +7 (831) 465-27-20, e-mail: kotova.natasha@yandex.ru Contact information: Kotova Natalya, рhone: +7 (831) 465-27-20, e-mail: kotova.natasha@yandex.ru
