CC BY
13SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 4 I ISSUE 2 I 2023 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=22257
СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ
КОКСАРТРОЗА
Ahmadjon Meliboyevich Abdullayev
fayziyevabdusamad40@gmail .com
АННОТАЦИЯ
В статье проанализированы виды заболеваний коксартрозом. Кратко описаны причины заболевания и пути профилактики инвалидности и ее лечения.
Ключевые слова: Коксартроз, процесс, лечения, А.Х. Озеров, ауто-гомо-гетеротрансплантаты, межвертельную остеотомию, подвертельную, ангуляционную остеотомию с резекцией головки, остеотомию таза.
Коксартроз - это тяжелое поражение тазобедренного сустава, приводящая к длительной потере трудоспособности, трудностям самообслуживания, а в ряде случаев делающим больных стойкими инвалидами (В.Н. Гурьев, 1984.). По данным литературы, дегенеративные процессы в тазобедренных суставах приводят в 60-70% случаев к снижению трудоспособности пациентов, из них в 80% - инвалидизации, причем эти показатели имеют устойчивую тенденцию к росту (И.Ф. Ахтямов, 2004; С.В. Туренков, А.Д. Тараненко, 2005.).
Более 100 лет прошло с тех пор, как была предпринята первая попытка оперативного лечения деформирующего коксартроза, но до настоящего времени эта проблема остается одной из актуальных в современной ортопедии. Особенно это касается его поздних дегенеративно- дистрофических стадий (Имамалиев А.С., Зоря В.И., Паршиков М.В. 1986).
Лечения коксартрозов должна преследовать следующие цели: 1)устранить или хотя бы облегчить боли в суставе; 2) восстановить или сохранить функцию; 3) если устранить артрозные изменения невозможно, то хотя бы задержать их развитие. Эти цели осуществляются консервативными и хирургическими методами. Консервативные методы лечения находят применение при ранних клинических проявлениях. Однако недостаточная эффективность консервативной терапии явилась основанием для поисков оперативных методов, которые обеспечивали бы лучшие результаты лечения(В.Е. Власенко, 1993; И.Л. Смирнова, 1999.).
По мнению ряда авторов (А.Р. Елецкий, 1970; М.И. Ситенко, 1936; В.Д. Чаклин, 1964; Н.П. Новаченко, 1965; Л.И. Петухова, 1964; М.Д. Михельман, 1963; Х.О. Даустман, 2000. и др.), хирургическое лечение коксартоза показано в тех случаях, когда консервативная терапия не оказывает благоприятного действия.
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 4 I ISSUE 2 I 2023 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=22257
Другие авторы (Voss, 1964; Knodt, 1964; Nissen, 1966), наоборот, полагают, что чем раньше предпринято хирургическое лечение, тем лучшие результаты оно дает.
Противоречивые взгляды относительно сроков хирургического вмешательства на суставе при коксартрозе объясняются отсутствием четкого обоснования показаний к тому или другому виду операции с учетом общего состояния больного, а также этиологического фактора, степени выраженности процесса и распространения его на ткани сустава.
Одним из первых оперативных вмешательств, применявшихся на тазобедренном суставе при мучительных болях в результате его обезображивания в до рентгеновский период, была резекция головки, шейки,
а иногда и всего проксимального эпи-метафизарного коца бедренной кости. Об этой операции упоминают Ф. К. Борнгаупт (1906), Tfvernier etGodinot (1945), Gade (1947), Debrunner (1957), А. Х. Озеров (1966), Г. Кайзер (1963).
А.Х. Озеров операцию резекции всего проксимального эпи-метафиза бедренной кости считает результатом отчаяния хирургов, которые в то время были недостаточно знакомы с проявлениями данной патологии.
Debrunner изучил отдаленные результаты ( в среднем спустя 12,5 лет после операции) резекции головки бедренной кости, произведенной по поводу коксартроза у больных которые были оперированы Placide Nicod в 1933 - 1935 гг., и пришел к выводу, что эта технически простая операция дает удивительно хорошие результаты.
История и методы артродеза т/бедренного сустава при коксартрозе.
Несколько позже в литературе появляются сведения об артродезе -операции, которая не только избавляет больных от мучительных болей в пораженном суставе, но способна обеспечить конечности упорность. Упоминания об этой операции имеются во многих работах. Более подробно об артродезе тазобедренного сустава пишут Hildebrandt (1921), Albee (1930), Vulpius (1913), М.И. Ситенко (1936), Matti (1939), В.Д. Чаклин (1964), Viernstein (1966), М. Д. Михельман (1963), А. Л. Дрейер (1962), Б. Сусан (1965) и Г. Будеску (1965), Schotten (1966), В.И. Фишкин (1967), Б.С. Миллер (1967) и др. Следует отметить, что в настоящее время операция артродеза тазобедренного сустава выполняется ортопедами при крксартрозе в различных модификациях и редко в таком виде, как она была предложена впервые. Это отчасти объясняется тем, что добиться анкилозирования сустава при этой патологии нелегко.
Основными методами артродеза тазобедренного сустава при коксартрозе являются: интраартикулярный, экстраартикулярный и комбинированный экстра-интраартикулярный (Hass, 1934; Р.Р. Вреден, 1936; В.Д. Чаклин, 1964; Padovani a.
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 4 I ISSUE 2 I 2023 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=222ff7
Joly, 1961; А.Х. Озеров, 1966; Merle d'Aubigne, 1965; Х.Я. Воскис, 1966; В.И. Фишшин, Б.С. Миллер, 1967 и др.).
Наиболее проста методика внутрисуставного артродеза по Vulpius. Albee модифицировал эту методику путем увеличения площади соприкосновения костных поверхностей и заполнения костными фрагментами свободных пространств между ними. В.Д. Чаклин предложил скреплять головку и впадину металлическим гвоздем (или винтом). Вместо металлического гвоздя можно вводить и костные трансплантаты (ауто-гомо-гетеротрансплантаты).
Идея скрепления суставных концов тазобедренного сустава получила свое дальнейшее развитие, когда некоторые авторы (А.Д. Остапчук, 1964; В.И. Фишкин,1967.) предложили создавать компрессию между головкой и вертлужной впадиной с помощью специальных металлических конструкций. Если не учитывать некоторой сложности и травматичности оперативного вмешательства при введении фиксатора, а также при удалении его, то можно оценить метод компрессионного артродеза положительно, так как, по
данным В.И.Фишкина и Б.С.Миллера (1977), анкилоз наступает значительно раньше и в большем проценте случаев, чем при других методиках, что несомненно, имеет важное значение.
Внесуставной артродез тазобедренного сустава, по данным ряда авторов (В.Д.Чаклин, 1964; Х.Я.Воскис, 1966), применяется при артрозах как дополнительное мероприятие одновременно с внутрисуставным артродезом. Наиболее часто применяется методики Albee (1930), Hass (1934), В.Д.Чаклина (1964).
Вне- и внутрисуставной артродез тазобедренного сустава обеспечивает удаление измененных тканей, хорошую адаптацию освеженных костей, а также ускорение сращения в функционально выгодном положение конечности . К такого рода методикам следует отнести модификации В.Д.Чаклина (1964),.П.Новаченко(1965), М.Д.Михельмана (1970) и др. Особенностью этих модификаций является дополнение к внутрисуставному артродезу костной пластики. Они весьма оригинальны, способны обеспечить лучшие условия для сращения и, на наш взгляд, заслуживают тщательного изучения.
История вопроса и виды остеотомии при коксартрозе.
Остеотомия как метод хирургического лечения больных с коксартрозом освещается в литературе с 1913 г. После длительного перерыва в последние годы вопрос об остеотомии как эффективном вмешательстве при этом заболевании вновь с оживлением обсуждается в печати.
В настоящее время различают: 1) межвертельную остеотомию (с перемещением), 2) подвертельную,3) ангуляционную остеотомию с резекцией
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 4 I ISSUE 2 I 2023 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=222ff7
головки, 4) остеотомию таза. Межвертельная остеотомия, в свою очередь, подразделяется на: а)варизирующую и вальгизирующую остеотомию, б)скользящую(по McMurray) (Т.Б. Тиляков, А.И. Ибрагимов, А.Л. Хаджиев, 2008.). Результаты применения этого вида оперативного вмешательства при коксартрозе оцениваются большей частью положительно, однако неудачные исходы его довольно часты. Так, Borroni I Perregalli (1962) хорошие результаты этой операции отметили у половины оперированных, Robins a.Piggoi -у 75%(1960); примерно такие же результаты получили Gruca, Ф.Ю.Петрулис (1964); Г.Я.Шапшал (1968) пишет, среди оперированных 120 больных с коксартрозом, которым производилась межвертельная остеотомия, 37,8% совершенно избавились от боли в суставе, у 54,7% она значительно уменьшилась, и только у 7,5% не отмечалось улучшения. Другие авторы(Gruca et Tylman, 1969; Nissen, 1966; А.Л.Маня 1978) наблюдали у части больных ухудшение после такого вмешательства.
Приведенные данные свидетельствует о том, что в ряде случаев операция остеотомии при коксартрозе облегчает страдание: устраняет или уменьшает болевые ощущение в суставе, обеспечивает его упорность, сохраняет или даже увеличивает подвижность, замедляет развитие дистрофического процесса, способствует восстановлению костной структуры и значительному улучшению общего состояние больного.
Однако отмечаемые рядом авторов неудовлетворительные исходы этого оперативного вмешательства при коксартрозе или даже ухудшение требуют более глубокого изучения остеотомии бедренной кости при коксартрозе, особенно уточнение показаний к ее применению. Нет, например, единого взгляда по вопросу о том, в какой фазе дистрофического процесса в тазобедренном суставе показана остеотомия Nissen говорит о раннем применении этого вмешательства, так же думают А.Ю.Петрулис (1964), Truetta (1958), Blount (1936), Bertolin (1966), Г.Я.Шапшал (1968)и др. Некоторые авторы считают возможным применять эту операцию в тяжелых случаях коксартроза (Gruca, 1965; Gruca et Tylman, 1969; RJudet et al. 1975 и др.).
Не существует также единого мнения и относительно допустимости применения остеотомии при той или иной этиологии. Одни авторы (Nissen, 1966; Rosbozounga. Stiles 1977) считают, что остеотомия может быть применена только при идиопатическом коксартрозе; другие (Knodt, 1964; Gruca, 1965; А.Ю.Петрулис, 1974; Bertolin, 1976; Postel et Valiant, 1976.) применяют его при диспластическом коксартрозе с элементами подвывиха бедра; третья группа авторов (Debeyre, 1956; Merle d'aubigne, 1965; Graffenried, 1986. ) допускает применения этой операции при асептическом некрозе головки бедренной кости с
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 4 I ISSUE 2 I 2023 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=222ff7
вторичным коксартрозом. Некоторые же ортопеды считают, что высокая остеотомия бедренной кости является самой простой и наиболее эффективной операцией при лечении как первичных, так и вторичных коксартрозов (Blount, 1936; R. Judet et al.1965.).
Заслуживает внимания остеотомия таза при коксартрозе (предложение Chiari). Это оперативное вмешательство позволяет осуществить перемещение сустава медиальнее прежнего положения, сформировать конгруэнтную крышу вертлужной впадины. Созданная крыша обеспечивает правильное распределения давления, а медиальное перемещение сустава увеличивает силу нагрузки. По мнению Chiari (1968), Hubenstorf (1978), Merle d'Aubigne (1975) показана при коксартрозе у взрослых в случае плоской вертлужной впадины и противопоказана у людей пожилого возраста при порочном положении бедра. Накопление опыта применения этой операции позволит разрешить вопрос о показаниях к ней. Остеотомия таза в хирургии коксартроза не без основания привлекает внимание исследователей.
Резюмируя данные литературы относительно остеотомии как оперативного метода лечение коксартрозов, следует подчеркнуть, что сечение бедренной кости в межвертельной области сопровождается пересечением нервных волокон, обеспечивающих трофику этой области, способствует центрированию головки и уменьшению нагрузки на единицу суставной поверхности, уменьшает мышечный спазм, способствует реваскуляризации не только у места сечения кости, но и всей области тазобедренного сустава (Merle d'Aubigne, 1968; Cech I Strunal, 1977; Г.Я.Шапшал, 1968.). Важно, на наш взгляд, и то, что остеотомия - внесуставная операция, сохраняющая подвижность в суставе.
Таким образом, эффективность этого метода хирургического лечения очевидна, однако процент неудач ещё велик. Следовательно, экспериментальное и клиническое изучение влияния остеотомии на трофику тазобедренного сустава, уточнение показаний к этому виду вмешательства имеют важное значение. Накопление опыта позволит решить и другие не менее важные вопросы, с которыми врач должен считаться при выборе метода лечения: о возрасте больного, его профессии, этиологии заболевания, степени выраженности процесса и др.
Щадящие виды оперативных вмешательств.
В литературе имеются сообщения о применении при лечении коксартрозов более щадящих оперативных вмешательств. Эти щадящие операции заключаются в сверлении кости от основания большого вертела в направлении головки, вычерпывании спонгиозы, удалении краевого разрастания, тенотомии,
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 4 I ISSUE 2 I 2023 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=222ff7
денервации сустава и др. Сверление кости с введением костного аутотрансплантата применяют Phemister (1934), Bonfiglio a. Bardenstein, Balenty et al. (1963) с введением хорошо кровоснабжающего мышечного лоскута. Следует отметить, что эти оперативные вмешательства, преследующие цель реваскуляризации головки, шейки бедренной кости, по-видимому, целесообразно производить в первой стадии (фазе) процесса, но не в случаях тяжелого обезображивания сустава.
Капсулэктомию в лечении коксартроза дважды применил А.Л. Дрейер (1962); об этой операции сообщают также Viernstein et al. (1966). Следовательно, капсулэктомия и капсулотомия с синовэктомией в лечении коксартроза не могут быть оправданы. Tavernier et Godinot (1945), Siemon (1967), Г.Я. Шапшал (1968) сообщают об операции денервации тазобедренного сустава при коксартрозе. Большой процент неудовлетворительных исходов, отмеченных ими, свидетельствует о малоэффективности такого метода. Некоторые исследователи дополняют этой операцией остеотомию, однако улучшения результатов после остеотомии в сочетании с денервацией не отмечают. Приведенные данные свидетельствуют о том, что у части больных коксартрозом, особенно у больных пожилого и старческого возраста, денервация облегчает страдание.
Определенное место среди оперативных методов лечения деформирующего коксартроза в литературе отводится операции Voss (1964). Voss (1964) предложил операцию, которая заключается в отсечении большого вертела вместе с прикрепляющимися мышцами, пересечении на уровне сухожилий приводящих мышц бедра. Эту операцию автор выполнял больным разного возраста при коксартрозе различной этиологии, при различной степени выраженности процесса. Операция заключается в устранении порочного круга: боли в суставе, мышечного спазма, контрактуры, усиливающей давление на суставные концы. По мнению автора, операция снижает внутрисуставное давление, в результате чего наступает значительное улучшение состояния. О результатах этой операции (или ее модификаций) сообщают Hackenbroch, Seyfarth (1959), В.Д. Чаклин (1964), А.Ю. Петрулис (1964), Л.И. Петухова (1964), Ю.Б. Васайтис (1966), А.Л. Дрейер (1962) и др.
Эта операция, по мнению всех авторов, показана в пожилом и старческом возрасте; однако не следует ее делать молодым. Наряду с положительными результатами этого хирургического вмешательства довольно часты и неудовлетворительные. Так, Viernstein et al. сообщают, что из 256 больных, оперированных этим методом, при осмотре через год у 11% не отмечено улучшения, а у 6% наступило прогрессирование процесса.
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 4 I ISSUE 2 I 2023 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=22257
История и современное состояние вопроса артропластики при
коксартрозе.
Более 100 лет назад была предложена артропластика тазобедренного сустава (Имамалиев А.С, 1986.). Эту операцию следует считать наиболее физиологичной преследующей цель восстановления формы и функции сустава (Ахтямов И.Ф, 2004.). Операция артропластики тазобедренного сустава занимает довольно большое место среди методов оперативного лечения коксартроза. Артропластика тазобедренного сустава при коксартрозе подразделяется на две основных метода: 1)с применением для интерпозиции биологических прокладок; 2) с применением различных аллопластических прокладок, колпачков, эндопротезов, искусственных суставов и др. Артропластика с применением металлического колпачка связана с V. именами M.Smith-Peterson (1939), O.Aufranc (1954), B.Harson (1964).
Артропластика тазобедренного сустава впервые была произведена в 1939 году M.Smith-Peterson первоначально использовал стеклянные и пластмассовые колпачки. Однако исходы были неудовлетворительными, поэтому вскоре начали применять колпачки из индифферентного металла. Результаты оказались более обнадеживающими, и эта методика получила широкое распространение.
Идея замены удаленной головки бедренной кости эндопротезом принадлежит, R. Judet (1946). Анализируя результаты резекционно-ангуляционной остеотомии, автор пришел к выводу, что, хотя операция и освобождает 70% больных от болей и в большинстве случаев сохраняет достаточный объем движений в тазобедренном суставе, все же она имеет крупный недостаток - во многих случаях нижняя конечность остается неупорной. Поэтому, R. Judet предложил свою конструкцию эндопротеза головки бедра и в 1947 году произвел первые операции.
В дальнейшем эта идея получила развитие в трудах G.Gosset (1970), F.Thompson (1962), I. Herper (1963) и др. Большие экспериментальные биомеханические исследования по определению распределения сил нагрузки в эндопротезе проведены I. Debeyre и P. Doliveux (1974). Многие исследования (R. Merle d'Aubigne, 1964; R.Zonoli, 1976; R. Movin, 1977 и др.) посвящены изучению материала для изготовления эндопротеза, разработке его формы, величине ножки, способу ее фиксации к бедренной кости.
A.T. Moore (1962), M.E. Winston (1962) предложили эндопротез проксимального конца бедренной кости, сделанный целиком из металла. Авторы применили виталлий как прочный и инертный металл. К 70-годам различными авторами уже было создано около 70 видов эндопротезов проксимального конца бедренной кости. Все они разделяются на два типа: а) шеечный (Judet); б)
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 4 I ISSUE 2 I 2023 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=22257
диафизарный (Moore). Различие между ними определяется разной величиной резецируемой части и следовательно, разной величиной протезируемой части проксимального конца бедренной кости. (В.Н.Гурьев, 1984).
В течение многих лет основными методами хирургического лечения коксартроза являлись декомпрессирующие операции, межвертельная остеотомия бедра, артропластика и артродез. Поиски более эффективных способов восстановление функции тазобедренного сустава привели к созданию метода его эндопротезирования. В настоящее время тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при коксартрозе находит все более широкое применение, тогда как количество других, менее эффективных хирургических вмешательств с каждым годом уменьшается (В.П. Абельцев 2002).
Впервые тотальный эндопротез был сконструирован С.К. Мс Кее (1961). Он состоял из отдельных частей - головки типа головки Мура и протеза вертлужной впадины в виде чашки, которая крепилась ко дну вертлужной впадины винтом или, в последней конструкции Мак Ки и Фарра (1973), шипами. Обе части эндопротеза были выполнены из индифферентного металла, не вызывающего реакции окружающих тканей и не подвергающегося изменениям с течением времени. Уровень современной медицины, а также материальное обеспечение лечебных учреждений позволяют по новому оценивать подходы к хирургическому лечению данной патологии, что подтверждается развернувшейся за рубежом широкой дискуссией о возможности и целесообразности выполнения одномоментного двустороннего эндопротезирования тазобедренных суставов у рассматриваемой категории больных. Установлено, что одномоментное двустороннего эндопротезирования тазобедренных суставов сокращает сроки пребывания пациентов в неинвазивных манипуляций, использование медикаментозных препаратов, способствует скорейшему восстановлению функции нижних конечностей, а также снижает экономические затраты на лечение более чем на 30% (В.К. Николенко, Б.П. Буряченко, Б.И. Максимов, М.В. Николенко, Н.А. Сорокин, 2006).
Таким образом, восстановление формы и функции тазобедренного сустава - это сложная проблема. Достигнутые успехи в осуществлении артропластики позволили в значительной степени улучшить результаты (М.В.Волков, Ф.Р. Богданов, А.А. Корж, и др, 1983.), однако далеко не всегда ещё они удовлетворительны. Среди причин, обусловливающих неудовлетворительные исходы артропластики при коксартрозе, авторы выделяют: недостаточное раскрытие этиологического фактора, степени выраженности и распространения дистрофического процесса на ткани сустава, характеристики биохимических явлений, а также недостаточно четкое определение клинических показаний с
■ ^ Page 351
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 4 I ISSUE 2 I 2023 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=22257
учетом возраста, давности заболевания, особенностей течения и распространения его. Учет указанных факторов и должен в каждом отдельном случае определить тип и метод хирургического вмешательства.
FOYDALANILGAN ADABIYOTLAR
1. Абдуллаев Д.С. Опыт хирургического лечения язвенной болезни желуд-ка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия № 8. 1999. с. 19-22.
2. Агзамходжаев С.М., Фрейтаг В.И. Печень и водно-солевой обмен. Ташкент, Изд-во им. Ибн Сины, 1991. 72 с.
3. Асраров А.А. Хирургические и эндоваскулярные методы профилактики и лечения гнойно-септических осложнений и полиорганной недостаточ-ности у больных разлитым гнойным перитонитом. Дисс. докт. мед. наук. Ташкент, 1994.
4. Бабалич А. К. Хирургической лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Хирургия № 7. 1999. с. 19-22.
5. Байбеков М.М., Хорошаев В.А., Калиш Ю.И. и др. Функциональная морфология брюшины в норме, при перитоните, спайкообразовании и лазерных воздействиях., Ташкент, 1996.
6. Балдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. Москва, 2001.
7. Бежан Л., Зитти Е. Гр. Резекция легких. Анатомические основы и хирургическая методика. Бухарест, 1981.
8. Бейтс Б. и др. Энциклопедия клинического обследования больного. Перевод с английского. Гэотар. Москва, 1997.
9. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оператив- ной хирургии. Москва, 1999.
10. Береснев А.В., Сипливый В.А, Бублик В.В., Бышенко В.В. Наложение дистального спленоренального анастомоза у больных с циррозом печени. Клиническая хирургия.-1993.- N 11. - С.23-25.
