CC BY
28
Трудный пациент № 10, ТОМ 9, 2011
Состояние цитокиновой системы при гнойно-некротических и рецидивирующих гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы и возможности иммуномодуляции
А.Б.Земляной, И.А.Юсупов, В.А.Кисляков Астраханская государственная медицинская академия, Астрахань
Исследовано состояние цитокиновой системы на основе динамики уровня цитокинов: ИЛ-1|3, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а, ИНФ у пациентов с впервые возникшими и рецидивирующими гнойно-некротическими поражениями. Включение в комплексное хирургическое лечение препарата По-
лиоксидоний позволяет оказывает иммуномоделирующее влияние на цитокиновую систему, корригирует дисбаланс цитокинов.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, ци-токиновая система, терапия, Полиоксидоний.
Cytokine system in purulo-necrotic and recurrent purulo-necrotic complications of diabetic foot syndrome: possibility of immunomodulation
A.B. Zemlyanoi, I.A. Yusupov, V.A. Kislyakov Astrakhan State Medical Academy, Astrakhan
State of cytokine system according to dynamic of IL-1b, IL-2, IL-4, IL-8, IL-10, TNF-a in diabetic patients with fist manifestation or recurrent purulo-necrotic complications was investigated. Use of Polyoxido-nium® in complex surgical treatment was able to correct disbalance of cytokines.
Key words: diabetic foot syndrome, cytokine system, treatment, Polyoxidonium.
Сахарный диабет (СД) представляет собой хроническое аутоиммунное заболевание. При возникновении гнойно-некротических поражений синдрома диабетической стопы (СДС) происходит воспалительная реакция, проявляющаяся в виде местной реакции, которая может привести и к системному ответу. В результате бактериального воздействия, под влия-
Сведения об авторах:
Земляной Александр Борисович - д.м.н., в.н.с. отделения гнойной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий, Москва.
Юсупов Ильдар Абдурахманович - д.м.н., профессор кафедры общей хирургии ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения и Социального Развития
Кисляков Валерий Александрович - к.м.н., докторант кафедры общей хирургии ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения и Социального Развития
нием гуморальных факторов, происходит активация основных фагоцитирующих клеток - нейтрофилов (полиморфноядерных лейкоцитов), моноцитов (макрофагов) и тромбоцитов. Активированные клетки начинают вырабатывать медиаторы воспаления (ци-токины), которые участвуют в регуляции сосудистого тонуса, процессе гемостаза, пролиферации клеток крови [1-3, 9, 12]. Атеросклероз сосудов у больных СД возникает на 8-10 лет раньше, чем в общей популяции. Поэтому воспалительная реакция происходит на фоне измененного метаболизма и нарушенного кровообращения [8, 13]. Механизм патогенеза СД сложен, но данные последних исследований большую роль отводят участию цитокинов [4, 5]. По биологическому действию цитокины условно разделяют на провоспалительные: регуляторы естественного иммунитета (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-12, ФНО-а), которые участвуют в формировании воспалительной реакции, а также угнетающее действуют на продукцию инсулина |3-клетками поджелудочной железы, и противовоспалительные: регуляторы воспалительной реакции, развивающиеся в результате специфического иммунного ответа (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13; ЮТ-у), оказывающие защитное и антидиабетическое действие [22, 23]. Кроме того, есть цитокины, регулирующие специфические иммунные реакции (ГЬ-2 и 1Ь-4, трансформирующий фактор роста (TGF-бетта) и др.). Эти белки участвуют в активации, росте и дифференцировке зрелых лимфоцитов. Ряд цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а, эритропоэтин) могут оказывать влияние и дистантно, т. е. как обычные гормоны [10, 13, 15, 16, 20, 21]. Кроме того, одна и та же клетка может секретировать несколько разных цито-кинов, и в то же время один и тот же цитокин может продуцироваться разными видами клеток [3, 14, 17, 18]. Поэтому информация о состоянии цитокиновой системы у пациентов с СДС интересна, с одной стороны, значение цитокинов в формировании сахарного диабета, с другой - в формировании воспалительного ответа [6, 7, 11, 19]. Совершенно не ясно состояние цитокиновой системы при рецидивах гнойно-некротических поражений у пациентов с СДС.
Учитывая отсутствие научно-исследовательских работ о состоянии цитокиновой системы у пациентов с гнойно-некротическими поражениями и рецидивами гнойно-некротических поражений СДС, было решено исследовать динамику уровня цито-кинов. Нас заинтересовали корреляционные взаимодействия между провоспалительными цитокина-ми - интерлейкинами ИЛ-1|3, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, фактором некроза опухолей - ФНО-а, а также гамма-интерфероном (ИФН-у) и противовоспалительными интерлейкинами ИЛ-4, ИЛ-10 в сыворотке крови больных. По нашему мнению, вероятный дисбаланс цитокинов позволит прогнозировать течение гнойно-некротического процесса и определять тактику хирургического лечения. Кроме того, интерес представляет состояние цитокинового баланса у больных с рецидивами гнойно-некротических осложнений СДС. Управление цитокиновым балансом, в настоящее время, рассматривается в качестве нового направления иммунотерапевтиче-ских воздействий при лечении больных с гнойнонекротическими поражениями СДС.
Цель работы - изучить состояние цитокиновой системы путем исследования динамики уровня про- противовоспалительных цитокинов: ИЛ-1|3, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а, ИНФ - у пациентов с впервые возникшими и рецидивирующими гнойно-некротическими поражениями СДС, необходимость и возможность иммунокоррекции.
Рекомендован Президиумом Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов
полиоксидоний
АЗОКСИМЕРА БРОМИД
Инновационный препарат комплексного действия: • ИММУНОМОДУЛЯТОР • ДЕТОКСИКАНТ • АНТИОКСИДАНТ
ЛОР ГИНЕКОЛОГИЯ УРОЛОГИЯ ПЕДИАТРИЯ
ИММУНОЛОГИЯ ИММУНОМОДУЛЯТОР ДЕТОКСИКАНТ АНТИОКСИДАНТ АЛЛЕРГОЛОГИЯ
ХИРУРГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ ТЕРАПИЯ
/-----------------------------------------------\
Применение Полиоксидония способствует:
• более быстрой нормализации общих и местных клинических симптомов;
• купированию болевого синдрома;
• сокращению сроков лечения;
• ранним положительным изменениям при инструментальных методах исследований;
• нормализации СОЭ, лейкоцитоза, лейкоцитарной формулы, иммунологических показателей;
• увеличению длительности ремиссии.
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Таблица 1. Нормы содержания цитокинов в сыворотке и уровни их продукции клетками периферической крови здоровых людей
Цитокины Концентрация в сыворотке крови, пг/мл Продукция клетками крови в культуре, пг/мл
спонтанная индуцированная
ИЯ-1Р 0-50 0-50 1000-5000
ИЛ-2 0 0 2-10 ед/мл
ИЛ-4 0-50 30-50 100-400
ИЛ-6 0-50 30-50 1000-3000
ИЛ-8 0-50 30-100 1000-5000
ИЛ-10 0-50 30-50 1000-3000
ФНО-а 0-50 0 5 1 0 3 500-3000
ИФН-у 0-10 10-100 1000-5000
Таблица 2. Характеристика операций в первой группе
Объем операции Число операций (п=40)
абс. %
Ампутации на уровне бедра 9 22,5
Ампутации на уровне голени 2 5
Ампутации на уровне стопы 16 40
Ампутации на уровне пальцев 12 30
Вскрытие флегмон, секвестрэктомии 20 50
Некрэктомии 7 17,5
О
си
р
о"
го
_й
X
£
.СІ
Материал и методы
Концентрацию цитокинов в сыворотке крови определяли на иммунологическом комплексе Stat-Fax 2100 с помощью иммуноферментных тест-систем (ООО «Цитокин», Санкт-Петербург) в соответствии с инструкцией фирмы-производителя. Математическую обработку полученных результатов проводили методами описательной и непараметрической статистики на персональном компьютере с использованием программы <^а^йса 6.0». Для контроля использовали показатели нормы цитоки-нов производителя - референтные показатели нормы, полученные в результате обследования доноров в различных регионах РФ, полученные от производителя ООО «Цитокин», Санкт-Петербург (табл. 1).
Забор плазмы и исследование уровня цитокинов выполнялось в первые сутки до операции, затем на 3, 5, 7, 11-е сутки, 21-25-й день. Исследование выполнялось в три этапа и соответственно больные были разделены на три исследуемые группы.
Первый этап: исследование цитокиновой системы при первичных гнойно-некротических поражениях СДС для выявления вероятного дисбаланса. В первую группу вошли 40 пациентов (методом случайной выборки) с впервые возникшими гнойно-некротическими поражениями СДС, находившиеся на лечении в отделении гнойной хирургии в 2006-2007 гг. в возрасте от 48 до 60 лет. С нейропатической формой СДС - 15 человек (СД 1 типа - 1 больной, СД 2 типа -14): 6 мужчин и 9 женщин и нейроишемической формой СДС - 25 пациентов (у всех СД 2 типа): 8 мужчин и 17 женщин. Характеристика выполненных операций в этой группе пациентов представлена в табл. 2.
В первой группе придерживались органосохра-няюшей тактики. Количество операций больше, чем количество больных, так как в ряде случаев, у одного и того пациента выполнялись различные по объему операции. В основном производились ампутации на уровне стопы - 40%, на уровне пальцев - 30%, некрэктомии - 17,5%, секвестрэктомии - до 50%. Высокие ампутации выполнялись как в первичном варианте, так и в результате безуспешности органосохраняющего подхода: на уровне бедра - 22,5% случаев, на уровне голени - 5%.
Результаты и обсуждение в первой группе
Динамика уровня цитокинов в первой группе представлена в табл. 3.
При анализе показателей уровней цитокинов выявлено включение цитокиновой системы с ростом как провоспалительных: ИЛ-1|3, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, так и противовоспалительных цитокинов: ИЛ-4, ИЛ-10, ИФН-у.
ИЛ-1р: отмечаются колебания в пределах от 7,25±0,24 до 2,9±0,1 пг/мл, однако все изменения в пределах допустимой нормы. Считается, что ИЛ-1|3 одним из первых должен включаться при действии каких-либо патогенных факторов или при аутоиммунном ответе при СД 1 типа. Вероятно, при первичном гнойно-септическом поражении СДС нивелируется биологическая активность этого цитоки-на - нет достаточной активности макрофагов, моноцитов, лимфоцитов, а также реакции со стороны эндотелия и снижена функциональная активность фибробластов.
ИЛ-2: отмечаются колебания в пределах от 6,97±0,13 до 1,09±0,48 пг/мл, что в 3-2 выше нормальных показателей и позволяет расценивать его активизацию, как включение иммунной системы, в частности лимфоцитов. Уровень цитокина снижается в послеоперационном периоде, но еще выше нормы при выписке, что позволяет расценивать снижение, как остаточную реакцию иммунной системы при клинической положительной динамике.
ИЛ-6: отмечаются колебания в пределах от 90,1±0,76 до 12,59±1,9 пг/мл. Высокий уровень цито-кина в первые сутки, со снижением до нормы к 7-м суткам, указывает на высокую активность белков острой фазы со снижением после клинического купирования воспалительного процесса, а также опосредованную невыраженную реакцию эндотелиальной системы в гнойно-некротическом очаге.
ИЛ-8: отмечаются колебания в пределах от 129±0,13 до 579±0,11 пг/мл к 7-м суткам со снижением до 51,8±0,11 пг/мл, что указывает на наличие острого гнойно-некротического процесса и вероятность хронизации, так как при клиническом выздоровлении уровень цитокина сохраняется выше нормы.
Таблица 3. Уровень цитокинов (в пг/мл) у пациентов первой группы
Цитокины/день 1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки 7-е сутки 11-е сутки Выписка (25-30 день)
ИЛ-1Р 7,25±0,24* 5,67±0,13* 4,56±0,1* 4,14±0,14* 2,9 ±0,1* 6,2±0,7*
ИЛ-2 6,22±0,3 * 6,97±0,13* 6,1±0,2* 6,5±0,15* 5,1±0,11* 1,09±0,48*
ИЛ-4 235±0,13* 255±0,5* 280±0,12* 199±0,16* 101±0,1* 45±0,2*
ИЛ-6 90,1±0,76* 80,5±0,6* 60±0,12* 16,02±0,23* 13±0,5* 12,59±1,9*
ИЛ-8 129±0,13* 199,3±0,11 * 245,5±0,1* 579±0,11* 65,7±0,15* 50,8±0,11*
ИЛ-10 59,08±0,72* 58,12±0,3* 50±0,4* 51,68±0,73* 36±0,15* 6,65±1,33*
ФНО-а 51,51±0,7* 55±0,1* 56±0,14* 51,01±0,94* 40±0,16* 2,2±0,52*
ИФН-у 68,3±0,1* 105,1±0,14* 101±0,11* 45,8±0,13 * 40±0,11* 10,4±0,14*
Примечание. *- р<0,05.
Таблица 4. Характеристика операций во второй группе
Объем операции Число операций (п=35)
абс. %
Ампутации на уровне бедра 23 65,7
Ампутации на уровне голени 0 0
Ампутации на уровне стопы 1 2,9
Ампутации на уровне пальцев 8 22,9
Вскрытие флегмон, секвестрэктомии 5 14,3
Некрэктомии 7 20
ФНО-а: отмечаются колебания в пределах от 56±0,14 пг/мл к 5-м суткам и снижением до 2,2±0,52 пг/мл при выписке. Это показывает иммуномодулирующее и противовоспалительное действие цито-кина, вызванное активацией макрофагов, нейтро-филов, эозинофилов и эндотелиальных клеток, а также указывает на метаболические нарушения, связанные с гипергликемией.
ИЛ-4: отмечаются колебания в пределах от 235±0,13 пг/мл с ростом до 280±0,12 пг/мл к 5-м суткам и снижением до 45±0,2 пг/мл при выписке. Подобная динамика может объясняться ростом и активностью макрофагов, лимфоцитов, соответственно высоким уровнем провоспалительных цитоки-нов - при этом ИЛ-4 выполняет регулирующую функцию.
ИЛ-10: отмечаются колебания в пределах от 59,08±0,72 до 6,65±1,33 пг/мл. Является антагонистом противовоспалительных цитокинов и выполняет регулирующую функцию, снижение уровня при клиническом улучшении показывает на благоприятное течение процесса.
ИФН-у: отмечаются колебания в пределах от 105,1±0,14 пг/мл на третьи сутки со снижением уровня до 10,4±0,14 пг/мл при клиническом выздоровлении. Такая динамика может объясняться тем, что обладая широким спектром иммунномодули-рующей активности ИФН-у регулирует и защищает активность фибробластов, устанавливая баланс активности с макрофагами и моноцитами.
Общая динамика уровня цитокинов представлена на рис. 1.
Причем в первые сутки отмечаются высокие уровни как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов, с незначительным подъемом к пятым суткам и снижением при клинически благоприятном течении. Высокий уровень ИЛ-8 указывает на включение в ответ на острое воспаление и вероятный переход процесса в хроническую форму.
Данный этап исследования позволил изучить состояние цитокиновой системы при первичных гнойно-некротических поражениях СДС.
Второй этап: исследование цитокиновой системы при рецидивах гнойно-некротических поражений.
Материал и методы второго этапа -группа сравнения
Во вторую группу исследования вошли 35 пациентов (мужчины и женщины в возрасте от 45 до 74 лет) с рецидивами гнойно-некротических поражений СДС, находившихся в 2008-2009 гг. на лечении в отделении гнойной хирургии МУЗ ГКБ№3: с нейропатической формой СДС - 15 человек: 5 мужчин и 10 женщин и нейроишемической формой СДС - 20 пациентов: 7 мужчин и 13 женщин. Характеристика выполненных операций в этой группе пациентов представлена в табл. 4.
Количество операций больше, чем число пациентов. Это объясняется тем, что у одного и того же пациента выполнялись органосохраняющие операции: некрэктомии - 20%, ампутации на уровне пальцев -22,9%, ампутации на уровне стопы - 2,9%. Однако, когда органосохраняющая тактика была неэффективна или при первичном осмотре определялась бесперспективность сохранения стопы, выполнялись высокие ампутации - 65,7%.
Результаты и обсуждение во второй группе
Динамика состояния цитокиновой системы у этой группы пациентов представлена в табл. 5. Необходимо отметить, что выявляется рост уровня только ИЛ-8 до 182,7 пг/мл в 1-е сутки до операции с подъемом до 245,5 пг/мл к 5-му дню, со снижением до 60,9 пг/мл к 21-22-му дню. Считается, что активность и уровень ИЛ-8 обусловлены активностью ИЛ-1, ИЛ-3 и ФНО, а также влиянием бактериальных эндотоксинов грамотрицательных микрорганизмов. Кроме того, клетками-продуцен-тами ИЛ-8 являются моноциты, макрофаги, Т-лим-фоциты, нейтрофилы, фибробласты, кератиноци-ты, гепатоциты, клетки эндотелия, клетки эпителия, хондроциты.
ИЛ-8 как медиатор стимулирует хемотаксис ней-трофилов, субпопуляций Т-лимфоцитов и базофи-лов; активирует нейтрофилы к выбросу ферментов лизосом, «дыхательному взрыву» и дегрануляции; повышает сродство нейтрофилов к эндотелиальным клеткам; повышает сродство моноцитов к клеткам эндотелия.
го
_й
X
ИММУНОЛОГИЯ
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Таблица 5. Уровень цитокинов (в пг/мл)у пациентов второй группы
Цитокины/ день 1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки 7-е сутки 11-е сутки Выписка (25-30 день)
ИЯ-1Р 10,2±0,2* 13±1,19* 7 ±1,12* 3,4±0,14* 5±1,1* 2,2±0,4*
ИЛ-2 0 0 0 0 0 0
ИЛ-4 32±1,14* 30±1,12* 31±1,11* 25±1,13* 17±1,4* 9±1,1*
ИЛ-6 18,1±0,7* 15±1,2* 23±1,1* 15,02±1,3* 14,9±1,9* 10,59±1,9*
ИЛ-8 182,7±1,1* 201,5±1,1* 245,5±1,3* 210,1±1,2* 103,7±1,4* 70,9±1,9*
ИЛ-10 9,08±0,7* 23,1±0,9* 19,3±0,8* 10,68±1,3 * 14,5±1,1 * 15,65±1,2*
ФНО-а 21,5± 1,14* 19,6±1,11* 15,6±0,9* 14,1±0,1* 12,5±1,1* 10,2±0,5*
ИФН-у 0,9±1,1* 2,6±1,1* 1,1±1,3* 8,1±1,1* 0,8±1,1* 0,3±0,9*
Примечание. * - р<0,05.
Таблица 6. Характеристика операций в третьей группе
Объем операции Число операций (п=35)
абс. %
Ампутации на уровне бедра 19 54,3
Ампутации на уровне голени 1 2,9
Ампутации на уровне стопы 12 34,3
Ампутации на уровне пальцев 10 28,6
Вскрытие флегмон, секвестрэктомии 11 31,3
Некрэктомии 15 42,9
Рис. 2. Динамика уровня цитокинов во второй группе
ИЛ-1р
ИЛ-2
ИЛ-4
ИЛ-6
ИЛ-8
ИЛ-10
ФНО-а
ИНФ-у
Дни исследования
О
си
Є
о"
го
_й
X
£
.СІ
Помимо этого, он обладает способностью вызывать появление в клетках эндотелия специфических рецепторов, которые реагируют с моноцитами и нейтрофилами, и останавливают эти клетки в капиллярах, расположенных в районе воспаления. Такой высокий уровень ИЛ-8 показывает то, что воспалительный процесс на стопе переходит в хроническую форму при положительной местной картине заболевания. Более наглядно динамика уровня ци-токинов представлена на рис. 2. В то же время регистрировались колебания уровней цитокинов ИЛ-1|3, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО-а, ИНФ-у, но в пределах нормы. Местно же, в 2 случаях, отмечались варианты гнойно-некротических поражений с захватом не только двух анатомических областей стопы, но и с распространением процесса до границы верхней и средней трети голени и в 3 случаях - гангрена дистальных отделов стопы.
В результате перехода гетерогенного процесса при СДС в хроническую форму и вторичного иммунодефицита у больных с рецидивами гнойно-некротических поражений неадекватно включается система цитокиновой регуляции воспалительного ответа, что приводит к дефициту факторов роста, замедлению заживления. Вероятно, данную ситуацию можно расценивать как слабый пролиферативный ответ. Соответственно нарушается функциональное состояние мононуклеарных фагоцитов, тромбоцитов, макрофагов, фибробластов, кератоцитов, эндо-телиоцитов и других клеток. Такой нескоординиро-ванный клеточный ответ определяет риск «вялого»
течения как местного процесса с медленным рассасыванием инфильтрата, формированием некрозов.
Материал и методы третьего этапа -исследуемая группа
Учитывая, полученные данные по состоянию цито-киновой системы у пациентов с рецидивами гнойнонекротических поражений СДС, было решено исследовать иммунотропное действие препарата Полиок-сидоний. В группу исследования вошли 35 человек. С нейропатической формой СДС - 16 человек: 4 мужчины и 12 женщин и нейроишемической формой СДС - 19 пациентов: 6 мужчин и 13 женщин, в возрасте от 50 до 75 лет. В анамнезе были неоднократные рецидивы (от 2 до 4 раз) гнойно-некротических осложнений. Длительность сахарного диабета от 3 до 20 лет. Алгоритм оперативного и консервативного лечения был направлен на сохранение опорной функции стопы или снижения уровня ампутации. Для исследования иммуномоделирующего действия препарата в комплексном лечении Полиокси-доний применялся с первых суток госпитализации до операции по 6 мг №10 по схеме: внутривенно через день №3 и затем внутримышечно через день №7. Забор плазмы и исследование уровня цитокинов выполнялись в первые сутки - после операции, затем на 3, 5, 7, 11-е сутки, 21-25-й день.
Результаты и обсуждение в третьей группе
Характеристика оперативного лечения представлена в табл. 6.
Таблица 7. Уровень цитокинов (в пг/мл) у пациентов третьей группы с применением полиоксидония
Цитокины/день 1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки 7-е сутки 11-е сутки Выписка (25-30 день)
ИЯ-1Р 64,59±3,3* 74,48±1,9* 95,27±2,2* 71,48±1,8* 31,49±1,9* 20±1,8*
ИЛ-2 1,2±0,3* 1,7±0,13* 1,1±0,2* 0,54±0,15* 0,2±0,11* 0
ИЛ-4 41,56±2,3* 43,96±3,1 * 39,29±4,1*1 30,7±3,2* 32,9±3,5* 20,58±2,2*
ИЛ-6 228,92±5,1* 138±3,2* 50,8±2,1* 42,6±3,1* 38±2,1* 8,5±1,1*
ИЛ-8 181Д4±4Д* 197,31±3,1 * 245,47±5,9* 222,6±4,5* 109,6±5,1* 53±1,1*
ИЛ-10 48,8±2,8* 25,81±1,6* 34,2±2,1* 40,2±3,2* 38,7±2,5* 21,2±1,3*
ФНО-а 147,86±4,6* 150,6±5,3* 121,96±5,4* 91,58±4,3* 41,1±2,1* 21,87±1,1*
ИФН-у 194±3,4* 205,9±6,5* 89±4,1* 47,8±2,1* 7,8±0,4* 5,39±0,3*
Примечание. * - р<0,05.
Увеличилось количество операций, позволяющих сохранить стопу: некрэктомий - 42,9%, секвестрэк-томий до 31,3%, ампутаций на уровне пальцев -28,6%, ампутаций на уровне стопы - 34,3%. Причем количество высоких ампутаций составило: на уровне бедра - 54,3%, на уровне голени - 2,9%. При сравнении со второй группой число высоких ампутаций снизилось на 8,5%.
Кроме того, выявился иммумодулирующий эффект Полиоксидония, проявляющийся в индуциро-ваннии как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов. Уровень цитокинов у пациентов исследуемой группы представлен в табл. 7.
ИЛ-1@: отмечался высокий уровень цитокина в первые сутки после операции до 64,59±3,3 пг/мл с ростом до 95,27±2,2 к пятым суткам и снижением до нормы - 20±1,8 пг/мл ко дню выписки. Источником ИЛ-1Р у являются моноциты, макрофаги, нейтро-филы, эндотелий, гладкомышечные клетки, фибро-бласты, кератиноциты, Т- и В-лимфоциты. Вместе с другими цитокинами ИЛ-1|3 способствует пролиферации В- и Т-клеток; увеличивает экспрессию рецепторов к ^-2; активирует клетки эндотелия; вызывает острофазовый ответ.
ИЛ-2: отмечался уровень цитокина выше нормы в первые сутки после операции до 1,2±0,3 пг/мл, с ростом к третьим суткам 1,7±0,13 пг/мл и снижением до нормы - до 0 ко дню выписки. Рост ИЛ-2 после операции указывает на активную реализацию иммунного ответа и активацию Т-клеток.
ИЛ-4: отмечались колебания в пределах нормы и лишь в одном случае отмечалось повышение до 76 пг/мл у пациента, имевшего аллергический фон, с развившимся в послеоперационном периоде посттравматическим дерматитом на оперированной конечности. Вероятно, Полиоксидоний индуцирует выработку данного цитокина мононуклеарами периферической крови у пациентов с аллергическим фоном. Но в результате иммуномодуляции цитокин находится в равновесии с противовоспалительной группой цитокинов, и поэтому имеются его колебания, но лишь в пределах нормы.
ИЛ-6: отмечался высокий уровень цитокина в первые сутки после операции до 228,92±5,1 пг/мл с последующим плавным снижением до нормы ко дню выписки. ИЛ-6 вырабатывается Т-лимфоцита-ми, моноцитами, макрофагами, фибробластами, клетками эндотелия. Индуцирует дифференциров-ку гемопоэтических клеток-предшественников; стимулирует созревание мегакариоцитов и продукцию тромбоцитов; способствует росту и дифференци-ровке Т- и В-лимфоцитов; стимулирует продукцию острофазовых белков.
ИЛ-8: отмечался высокий уровень цитокина в первые сутки после операции до 181,14±4,1 пг/мл с ростом к пятым суткам до 245,47±5,9 пг/мл и снижением ко дню выписки до 53±1,1 пг/мл. Как было вы-
Рис. 3. Динамика уровня цитокинов в третьей группе - иммуномодуляция препарата Полиоксидоний
|
С ■ ^ ИЛ-2
О 1 ИЛ-4
О Ьг-—^ ИЛ-6
* ил-ю
$- —- -4——* ФНОЧ1
а и > МНФ-у 1 3 5 7 11 >25 Дни исследования
явлено при исследовании двух предыдущих групп, рост этого цитокина характеризует переход процесса в хроническую форму.
ИЛ-10 является противовоспалительным цитоки-ном, вырабатывается Т-лимфоцитами, макрофагами, кератиноцитами, В-лимфоцитами. Подавляет функциональную активность макрофагов; ингибирует продукцию провоспалительных цитокинов моноцитами и макрофагами; повышает пролиферацию В-лимфоцитов и секрецию иммуноглобулинов. Одновременно ИЛ-10 может стимулировать синтез ^Е. Вероятно, данный цитокин при иммуномодуляции также как ИЛ-4 находится в сбалансированном состоянии с провоспалительными цитокинами, и колебания его не выходят за пределы границ нормы.
ИЛ-10: препятствуя системному ответу на деструктивный процесс, обеспечивает сбалансированный уровень про- и противовоспалительных цито-кинов, контролируя иммунный ответ, что при рецидивах гнойно-некротических поражений имеет положительное значение.
ФНО-а: вырабатывается макрофагами, моноцитами, кератиноцитами, Т-лимфоцитами, В-лимфоци-тами, нейтрофилами, клетками эндотелия. ФНО-а оказывает множественное действие на разные типы клеток благодаря модуляции экспрессии генов ростовых факторов, цитокинов, факторов транскрипции, рецепторов клеточной поверхности и острофазовых белков и играет важную роль в защите против инфекции. Рост этого цитокина к третьим суткам после операции до 150,6±5,3 пг/мл показывает высокую активность и включение самого цитокина в процесс иммномодуляции.
ИНФ-у: отмечался высокий уровень в первые сутки до 194±3,4 пг/мл, ростом к третьим суткам до 205,9±6,5 пг/мл и снижением до 5,39±0,3 пг/мл, что показывает его иммуномодулирующее значение и участие в регуляции противовоспалительного ответа. Динамика изменений в цитокиновой системе при использовании препарата Полиоксидоний представлена на рис. 3.
При анализе корреляции с местным процессом на стопе отмечается скоординированнный иммунный ответ, но необходимо отметить, что воспалительный
го
_й
X
ИММУНОЛОГИЯ
о
ou
Ы
р
о"
го
_Q
X
.Ci
процесс имеет тенденцию к переходу в хроническую форму.
Корреляции уровня цитокинов с лейкоцитозом, лейкоцитарные индексы интоксикации (ЛИИ) установить не удалось. Только у одной больной отмечался лейкоцитоз со сдвигом формулы влево с нормализацией на 5-е сутки после операции. Корреляции с биохимическими показателями не выявлено. Колебания глюкозы также не соответствовали динамике уровня цитокинов.
Заключение
В случаях первичных гнойно-некротических поражений при СДС отмечается адекватное включение цитокиновой системы на острое воспаление, однако, с тенденцией перехода процесса в хроническую форму.
При рецидивах гнойно-некротических воспалений имеется хронизация процесса и вторичный иммунодефицит, не позволяющий цитокиновой системе адекватно включаться в противовоспалительный процесс и это соответственно характеризуется вялым течением местного процесса.
Включение в комплексное хирургическое лечение Полиоксидония позволяет считать его физиологически активным соединением, обладающим выраженной иммунотропной активностью. Полиоксидоний оказывает иммуномоделирующее влияние на цито-киновую систему, корригирует дисбалланс цитоки-нов. Он может стимулировать как про- так и противовоспалительные цитокины, интерфероны.
Полиоскидоний эффективен в условиях вторичного иммунодефицита при рецидивах гнойно-некротических поражений СДС, поэтому является необходимым препаратом в комплексе базовой терапии.
Литература
1. Бережная Н.М. Цитокиновая регуляция при патологии: стремительное развитие и неизбежные вопросы. Цитокины и воспаление. 2007; 6: 2: 26-34.
2. Гусев Е.Ю., Юрченко Л.Н., Черешнев В.А. и др. Варианты развития острого системного воспаления. Цитокины и воспаление. 2008; 2: 15-23.
3. Хирургический сепсис / М.В.Гринев, М.И.Громов, В.Е.Комра-ков. СПб.: Питер, 2001; 315.
4. Иммунный ответ, воспаление: учебное пособие по общей патологии / А.А.Майборода, Е.Г.Кирдей, И.Ж.Семинский, Б.Н.Цибель. М.: Медпрессин форм, 2006; 112.
5. Бояджян А.С., Аракелова Э.А., Айвазян В.А. Интерлейкины и хемокины при остром ишемическом инсульте, отягощенном и не отягощенном диабетом. Цитокины и воспаление. 2008; 1: 41-44.
6. Варюшина Е.А., Москаленко В.В., Лебедева Т.П. и др. Использование интерлейкина-10 для местного лечения гнойно-некротических поражений нижних конечностей. Медицинская иммунология. 2008; 10: 4-5: 439-448.
7. Старикова Э.А., Амчиславский Е.И., Соколов Д.И. и др. Изменения поверхностного фенотипа эндотелиальных клеток под влиянием провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. Медицинская иммунология. 2003; 5: 1-2: 39-48.
8. Коненков В.И., Ракова И.Г., Авдошина В.В. и др. Комплексная оценка уровня спонтанной продукции цитокинов в культуре моно-нуклеарных клеток периферической крови здорового человека. Цитокины и воспаление. 2005; 2: 33-37.
9. Козлов В.К. Дисфункция иммунной системы в патогенезе сепсиса: возможности диагностики. Цитокины и воспаление. 2006; 2: 13-18.
10. Брискин Б.С., Прошин А.В., Кузнецов Е.В. и др. Основные направления в комплексной терапии больных с осложненными формами стопы диабетика. Международный медицинский журнал. 2001; 8: 49-52.
11. Симбирцев А.С. Цитокины - новая система регуляции защитных реакций организма. Цитокины и воспаление. 2002; 1: 9-17.
12. Останин А.А., Леплина О.Ю., Тихонова М.А. и др. Цитокин-опосредованные механизмы развития системной иммуносупрессии у больных с гнойной хирургической патологией. Цитокины и воспаление. 2002; 1: 38-45.
13. Ярилин А.А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии. Иммунология. 1997; 5: 7-14.
14. Chada S., Sutton R.B., Ekmekcioglu S. et al. MDA-7/IL-24 is a unique cytokine-tumor suppressor in the IL-10 family. Int. Immunophar-macol. 2004; 4: 5: 649-667.
15. Distler J.H., Jungel A., Huber L.C. et al. The induction of matrix metalloproteinase and cytokine expression in synovial fibroblasts stimulated with immune cell microparticles. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2005; 102: 8: 2892-2897.
16. Eijnden S.V., Goriely S., De Wit D. et al. IL-23 up-regulates IL-10 and induces IL-17 synthesis by polyclonally activated naive T cells in human. Eur. J. Immunol. 2005; 35: 2: 469-475.
17. Ernest H.S., Panayi G.S. Cytokine pathways and joint inflammation in rheumatoid arthritis. The New England Journal of Medicine. 2001; 344: 12: 907-916.
18. Fort M.M., Cheung J., Yen D. et al. IL-25 induces IL-4, IL-5, and IL-13 and Th2-associated pathologies in vivo. Immunity. 2001; 15: 6: 985-995.
19. George Cr. From Fahrenheit to cytokines: fever, inflammation and the kidney. J. Nephrol. 2006; 19: Suppl 10: 88-97.
20. Hor S., Pirzer H., Dumoutier L. et al. The T-cell lymphokine interleukin-26 targets epithelial cells through the interleukin-20 receptor 1 and interleukin-10 receptor 2 chains. J. Biol. Chem. 2004; 279: 32: 33343-33351.
21. Lum H., Roebuck K.A. Oxidant stress and endothelial cell dysfunction. Am. J. Physiol. Cell. 2001; 280: 719-741.
22. Ozaki K., Spolski R., Ettinger R. et al. Regulation of B cell differentiation and plasma cell generation by IL-21, a novel inducer of Blimp-1 and Bcl-6. J. Immunol. 2004; 173: 9: 5361-5371.
23. Sheikh F., Baurin V.V., Lewis-Antes A. et al. Cutting edge: IL-26 signals through a novel receptor complex composed of IL-20 receptor 1 and IL-10 receptor 2. J. Immunol. 2004; 172: 4: 2006-2010.
