CC BY
6УДК: 618.3-036-089.888.11:618.11-008.64
СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ «МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД» И ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, НАСТУПИВШЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ, У ЖЕНЩИН СО СКЛЕРОПОЛИКИСТОЗНЫМИ ЯИЧНИКАМИ
В. В. Парейшвили1, Е. А. Радюшкина2
1Кафедра акушерства и гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации 2Кафедра акушерства и гинекологии Института последипломного образования, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Адрес переписки: 153045, г. Иваново, ул. Победы, 20. E-mail: katya-rada@yandex.ru
В проведенном исследовании анализируется течение беременности у 103 женщин со склерополикистоз-ными яичниками. 1 группу составили 53 женщины, беременность у которых была достигнута с помощью индукции овуляции хлортрианизена-кломифена цитратом по поводу ановуляторного бесплодия. Во 2 группу вошли 50 женщин, беременность которых наступила с помощью экстракорпорального оплодотворения при безуспешности консервативного лечения. Контрольную группу составили 30 практически здоровых женщин. Анализ течения беременности и оценка состояния эмбриотрофобластических структур в ранние сроки гестации и системы «мать-плацента-плод» в каждом из трех триместров позволили сделать вывод о том, что решение проблемы бесплодия при синдроме склерополикистозных яичников путем экстракорпорального оплодотворения представляется более перспективным для вынашивания беременности в сравнении с зачатием в результате индукции овуляции хлортрианизена-кломифена цитратом. Ключевые слова: беременность, склерополикистозные яичники, вспомогательные репродуктивные технологии.
THE STATE OF MOTHER-PLACENTA-FETUS SYSTEM AND COURSE OF PREGNANCY AFTER ASSISTED
REPRODUCTIVE TECHNOLOGIES IN WOMEN WITH SCLEROPOLYCYSTIC OVARY V. V. Parejshvili1, E. A. Radyushkina2
1 Department of Obstetrics and Gynecology, Neonatology, Anesthesiology and Intensive care, Ivanovo Scientific-Research Institute of Maternity and Childhood named after V.N. Gorodkova, Ministry of Health of Russian Federation 2Department of Obstetrics and Gynecology, Institute of Postgraduate Education, Ivanovo State Medical Academy, Ministry of Health of Russian Federation
The study analyzes the course of pregnancy in 103 women with scleropolycystic ovary. 1 group consisted of 53 women whose pregnancy was achieved with the help of ovulation induction with clomiphene citrate-chlorotrianisene about anovulatory infertility. The 2nd group consisted of 50 women who become pregnant via IVF with failure of conservative treatment. The control group consisted of 30 healthy women. Analysis of pregnancy and estimation of fetal trophoblastic structures in the early stages of gestation and «mother-placenta-fetus» system in each of the three trimesters lead to the conclusion that the solution to the problem of infertility in polycystic ovary syndrome by in vitro fertilization is more promising for carrying pregnancy compared with the conception as a result of ovulation induction with clomiphene citrate chlorotrianisene.
Key wards: pregnancy, scleropolycystic ovary, assisted reproductive technologies.
Согласно данным литературы, синдром по-ликистозных яичников (СПКЯ) является наиболее частой патологией среди эндокринного бесплодия у женщин [1-3]. Основным способом восстановления фертильности у больных с СПКЯ в настоящий момент следует считать вспомогательные репродуктивные технологии, в результате которых достигается наступление беременности в конкретном цикле стимуляции овуляции. Особенности течения беременности, родов, состояние плодов и новорожденных при бесплодии широко освещают данные литературы. Однако, несмотря на доста-
точную изученность проблемы, необходимо использование нескольких разноплановых методик в каждом триместре беременности, чтобы повысить информативность ранней диагностики осложнённой беременности и проводить своевременную их профилактику.
Целью исследования явилась разработка комплексной оценки системы «мать-плацента-плод» у женщин при беременности, наступившей вследствие вспомогательных репродуктивных технологий при эндокринном бесплодии в связи с синдромом по-ликистозных яичников.
материал и методы Проведено непосредственное наблюдение и исследование 133 беременных в сроке гестации 2-41 неделя. 53 женщины с СПКЯ, беременность у которых была достигнута с помощью индукции овуляции хлортрианизена-кломифена цитратом по поводу ановуляторного бесплодия, составили 1 группу. Во 2 группу вошли 50 женщин с СПКЯ, беременность у которых наступила с помощью экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона в полость матки при безуспешности консервативного лечения. Контрольную группу составили 30 практически здоровых беременных женщин. Критериями отбора пациенток в клинические группы послужили: возраст женщин 31-40 лет, наличие в анамнезе бесплодия, обусловленного СПКЯ по The Rotterdam ES-HRE/ASRM - Sponsored PCOS Consensus Workshop Group 2004 [4], фертильность мужа, беременность, наступившая в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий: ЭКО, индукции овуляции. Критериями исключения пациенток из клинических групп было бесплодие, обусловленное другими факторами. Критериями включения женщин в контрольную группу явились: нормальное течение настоящей одноплодной беременности без СПКЯ. В комплекс диагностических мероприятий было включено общеклиническое обследование. Для оценки функционального состояния системы «мать-плацента-плод» определяли содержание белков, индуцированных свободными рибосомами материнской (плацентарный о^-микроглобулин: ПАМГ-1) и плодовой части плаценты (трофобластический Pj-гликопротеин: ТБГ), альфа-2-микроглобулина фертильности, АМГФ (гликоделина); гормонов -эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена; проводили ультразвуковое и допплеровское исследование. Всем беременным проводили расширенное исследование гемостазиограммы, оценивая сосудисто-тромбоцитарное и коагуляционное звенья гемостаза. При статистической обработке материала использован пакет прикладных программ Statistica 6.0 for Windows. Для каждого изучавшегося количественного параметра рассчитывались: средняя арифметическая (М), ошибка средней арифметической (m), среднее квадратическое отклонение (s). Сравнение качественных переменных проводилось t-критерием Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали p<0,05.
результаты и обсуждение Возраст обследованных женщин колебался от 29 до 40 лет. Средний возраст пациенток первой группы составлял 32,9±3,2 года, второй - 34,57±4,39 года, контрольной - 33,4±2,8 года. Изучение экстра-генитальных заболеваний в исследуемых группах показало, что все пациентки с СПКЯ страдали тем или иным хроническим заболеванием. Наиболее распро-
страненными были инфекционно-воспалительные заболевания, эндокринопатии и сердечно-сосудистая патология (р12-к<0,001; р12-к<0,02; р12-к<0,01). Детские инфекции достоверно чаще встречались у пациенток 1 и 2 групп по сравнению с контролем (р<0,05), что могло быть одной из причин развития СПКЯ в этой когорте женщин (ОР12-к 1,776, 95% ДИ 1,013-2,149; ОР2-к 1,56,95% ДИ 1,059-2,297). Склерополикистоз-ные яичники диагностировались у 100,0% женщин 1 и 2 групп. Первичным бесплодием страдали 43,4% женщин 1 группы и 60,0% - 2 группы (р1-к<0,001; р2-к<0,001; р12-к<0,001). Вторичное бесплодие отмечалось у 56,6% пациенток первой группы и 40,0%
- 2 группы (р1-к<0,001; р2-к<0,001; р12-к<0,001). В контрольной группе подобной патологии не было. Течение настоящей беременности было осложненным у 100,0% женщин 1 и 2 групп, в группе контроля
- лишь у 9 (30,0%) пациенток (р1-к<0,001; р2-к<0,001; р12-к<0,001). Угроза невынашивания и недонашивания беременности в популяции колеблется от 4,0 до 20,0%, а в группах беременных после применения вспомогательных репродуктивных технологий достигает 26,0-87,0% [5, 6]. Основными осложнениями индуцированных беременностей у наших женщин являлись угрожающие самопроизвольные ранние, поздние выкидыши и угрожающие самопроизвольные преждевременные роды.
Риск прерывания беременности в ранние сроки у женщин с СПКЯ был в 9,175 раза выше, чем у женщин контрольной группы. Угроза прерывания беременности имела место чаще у пациенток 1 группы, превышая таковую в 2,028 раза по сравнению со 2 группой и в 12,17 раза - с группой контроля (р1-к<0,001; р 2-к<0,001; р12-к<0,001; ОР1-2 2,028, 95% ДИИ! 1,41-2,91^; ОР1-к 12,17, 95% ДИ 3,17-46,72; ОР 6,0, 95% ДИ 1,508-23,88; ОР,, 9,175, 95%
2-к ' ' гл ? ? ? 1,2-к ' '
ДИ 2,384-35,31). Данные, полученные нами при ультразвуковом исследовании, свидетельствовали о патологическом течении I триместра беременности у обследуемых женщин, а именно имело место уменьшение амниотической полости (ранее маловодие) у 26 (60,46%) женщин 1 группы и у 6 (30,0%) - 2, достоверно отличаясь между собой и с группой контроля (р1-2<0,05; р1-к<0,02); у 5 (11,63%) женщин первой и 2 (10,0%) второй группы выявлена неоднородность хориона - наличие гипоэхогенных зон различной величины, что расценивалось нами как проявления воспаления - хорионита; истончение хориона зарегистрировано у 6 (13,95%) женщин первой и 2 (10,0%) -второй групп; тахикардия имела место в 20 (46,51%) случаях у пациенток 1 группы, достоверно отличаясь от группы контроля (р1 к<0,05), и в 5 (25,0%) случаях у пациенток 2 группы. Индекс резистентности (ИР) в маточных артериях в сроке 7-8-12 недель гестации, по данным цветного допплеровского картирования трансвагинальным доступом, прогрессивно снижался во всех группах обследованных, однако более вы-
соким он был у пациенток 1 группы (7-8 недель: ИР
- 0,78±0,02; пульсационный индекс (ПИ) - 1,8±0,02 (р1-2<0,001; р1-к <0,001); 10 недель: ИР - 0,76±0,02; ПИ - 1,63±0,02 (р1-2<0,001; р1-к<0,02); 12 недель: ИР
- 0,70±0,06; ПИ - 1,25±0,02 (р1-2<0,001; р1-к<0,001) по сравнению со второй (7-8 недель: ИР - 0,74±0,02; ПИ - 1,61±0,02 (р1-2<0,001; р2-к<0,001); 10 недель: ИР - 0,72±0,02; ПИ - 1,51±0,02; 12 недель: ИР -0,67±0,02; ПИ - 1,15±0,01 (р2-к<0,001)) и контрольной (7-8 недель: ИР - 0,72±0,05; ПИ - 1,52±0,02; 10 недель: ИР - 0,70±0,02; ПИ - 1,43±0,06; 12 недель: ИР
- 0,65±0,02; ПИ - 1,03±0,02) группами. Асимметрия кровотока имела место во всех группах обследованных. Более выраженным процесс асимметрии был в 1 группе, разница показателей периферического сопротивления левой и правой маточных артерий превышала 30,0%, тогда как во второй группе была более 20,0%, а в группе контроля составляла лишь 10,0% (р1-к<0,001; р2-к<0,001).
Исследование ТБГ и ПАМГ-1 в крови беременных женщин показало, что при угрозе невынашивания ранних сроков имел место выраженный дисбаланс: высокий уровень ТБГ при снижении продукции ПАМГ-1, а с 10-12 недель - их явный дефицит. Данные ТБГ и ПАМГ-1 свидетельствовали
0 том, что секреторная деятельность децидуальной ткани эндометрия и плаценты при угрозе невынашивания заметно нарушалась. Нарушение секреции указанных гормонов говорило о неполноценной первой волне инвазии трофобласта. Сывороточное содержание гликоделина у женщин 1 и 2 групп в 6-7 недель беременности было ниже по сравнению с контролем (р1-к<0,001; р2-к<0,001). При этом у женщин
1 группы по сравнению со 2 показатели указанного белка отличались более значительным снижением (р1-2<0,001). Особого внимания, на наш взгляд, заслуживало то обстоятельство, что в первой группе низкий гликоделин в сроке 6-7 недель беременности был диагностирован при клинических проявлениях угрожающего прерывания беременности, тогда как во второй группе клиники угрозы не было. Угрожающее прерывание беременности во второй группе начиналось в 8-9 недель. Показатели содержания гликоделина оставались пониженными в 1 и 2 группах по сравнению с контролем (р1-к<0,001; р2-к<0,001) и в 9-11 недель гестации, при этом более сниженным было количество белка в первой группе (р1-2<0,001). Таким образом, низкое содержание гликоделина у женщин с СПКЯ при беременности после применения вспомогательных репродуктивных технологий в I триместре показало, что при эндокринном факторе бесплодия, связанным со СПКЯ, белок децидуаль-ной ткани плаценты (гликоделин) снижен в сыворотке крови как в ситуации наличия клинических признаков угрозы выкидыша, так и без таковых. Снижение показателей гликоделина в I триместре беременности дает возможность прогнозировать
клинику угрозы прерывания беременности за 2-3 недели до её манифестации. Следует отметить, что показатели гликоделина были ниже в группе женщин со СПКЯ, беременность у которых наступила после стимуляции хлортрианизена-кломифена цитратом, а не после ЭКО.
Угрожающий самопроизвольный поздний выкидыш встречался в 43,4% у женщин 1 группы и в 10,0% случаев у женщин 2 группы, тогда как в контрольной группе этой патологии не было (р1-2<0,001 ; ОР1-2 4,34, 95% ДИ 1,788-10,53; р1-к<0,001; р2-к<0,05; р12-к<0,001). У пациенток 2 группы конец I триместра и II триместр, по данным плацентарного лактогена, эстриола и прогестерона, протекали физиологично. Результаты исследований позволили нам сделать вывод о более благоприятном течении беременности во II триместре у женщин 2 группы.
Угрожающие самопроизвольные преждевременные роды в 22-36 недель достоверно чаще имели место у пациенток 1 и 2 групп по сравнению с контролем (1 группа - 49,06% случаев, 2 группа - 22,0% случаев, контрольная - 6,67%; р1-к<0,001; р2-к<0,01; р12-к<0,001; ОР1-к 7,358, 95% ДИ 1,876-28,86; ОР2-к 4,8, '95% ДИ 1,185-19,44; ОР12-к6,117, 95% ДИ 1,572-23,81). Эхо-графические исследования в III триместре беременности выявили отставание данных ультразвуковой фетометрии от разработанных нормативных значений у 9 (16,98%) беременных 1 группы. Первая степень синдрома задержки внутриутробного роста плода (СЗРП) имела место у 6 (11,32%) пациенток, вторая -у 3 (5,66%), форма задержки внутриутробного роста была во всех случаях асимметричной (р1-к<0,02). Во второй группе СЗРП первой степени асимметричной формы обнаружен у 6 (12,0%) пациенток (р2 -к<0,02). Систолодиастолическое отношение в маточных артериях как в 22- 27 недель беременности, так и в 33-36 недель было повышенным у пациенток 1 и 2 групп по сравнению с группой контроля (22-27 недель: р к<0,001; р2-к<0,001; 33-36 недель: р1-к<0,001; р1-2<0,05). Оценка параметров кровотока маточных артерий в 1 и 2 группах показала достоверное отличие значений СДО в 33-36 недель беременности (р1-2<0,05), подчеркивая более неблагополучное состояние кровотока в этих сосудах у пациенток 1 группы. Повышение систолодиастолического отношения свидетельствовало о нарушении маточно-плацентарного кровотока IA степени и использовалось нами в качестве критерия для назначения лечебных мероприятий. Тенденция к повышению сосудистой резистентности в артерии пуповины плода у женщин 1 и 2 групп проявлялось со сроков 22-27 недель и была более выраженной у беременных 1 группы (22-27 недель беременности - ИР р 2<0,01; р1-к<0,001; 33-36 недель - ИР р1-2<0,01; р1-к<0,01)-свидетельствуя о нарушении плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке - 1Б степени. Таким образом, комплексная допплеровская оценка кровотока в маточных артериях
и артерии пуповины может рассматриваться как объективный показатель выраженности плацентарной недостаточности во II и III триместрах беременности. Изучение показателей коагуляционного звена гемостаза свидетельствовало о том, что у пациенток 1 и 2 групп в течение всей беременности происходило укорочение времени свертывания венозной крови, активированного времени рекальцификации, увеличивался протромби-новый индекс, возрастал уровень фибриногена. Это демонстрировало наличие гиперкоагуляционных сдвигов по внешнему и внутреннему путям свертывания, что при ускоренном тромбиновом времени указывало на развитие хронического синдрома внутрисосудистого свертывания и изменяло реологические свойства крови. Наблюдалась субкомпенсация антикоагулянтной системы, активность антитромбина III заметно снижалась.
выводы
1. Риск прерывания беременности у женщин с СПКЯ в 9,175 раза больше, чем у женщин контрольной группы. У пациенток с беременностью, наступившей вследствие индукции овуляции хлор-трианизена-кломифена цитратом, риск прерывания выше в 2,028 раза по сравнению с группой женщин, беременность которых наступила в следствие ЭКО (ОР1-2 2,028, 95% ДИ 1,41-2,917; ОР1-к 12,17, 95% ДИ 3,17-46,72; ОР2-к6,0, 95% ДИ 1,508-23,88; ОР12-к 9,175, 95% ДИ 2,384-35,31).
2. Решение проблемы бесплодия при СПКЯ путем экстракорпорального оплодотворения представляется
более перспективным для вынашивания беременности в сравнении с зачатием в результате индукции овуляции хлортрианизена-кломифена цитратом.
литература
1. Кузнецова И.В., Набиева П.А. Основные принципы диагностики и лечения синдрома ги-перандрогении (обзор литературы). Гинекология. 2013;15(4):23-27.
2. Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, Hoeger KM, Murad MH, Pasquali R, Welt CK Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4565-4592.
3. Escobar-Morreale HF. Polycystic ovary syndrome: treatment strategies and management. Expert Opin Pharmacother. 2008 Dec;9(17):2995-3008.
4. Rotterdam ESHRE/ASRM-Spon-sored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2004 Jan;81(1):19-25.
5. Александрова Н.В. Состояние системы мать-плацента-плод, течение и исходы беременности, наступившей с использованием вспомогательных репродуктивных технологий: Дис. ... д-ра мед. наук. Москва; 2013.
6. Амирова А.А., Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г. Факторы, влияющие на исходы ЭКО (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2010;1:68-74.
