CC BY
38
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ВЕДЕНИЯ ИНДУЦИРОВАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ В РАННИЕ СРОКИ
У.Р. Хамадьянов, Д.Ф. Абсалямова, С.У. Хамадьянова, Л.Ф. Исхакова
Кафедра акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» ул. Ленина, 3, Уфа, Республика Башкортостан, Россия, 450000
На основании обследования и лечения 762 женщин с бесплодием в течение 2008 года на базе Городского центра планирования семьи и репродукции человека выявлено 587 пациенток с анову-ляцией. 469 женщинам проводилась стимуляция функции яичников с помощью кломифена цитрата, беременность наступила у 137. Стимуляция менопуром проводилась в 3 случаях без эффекта. Пурегон использовали в 10 случаях, в результате беременность наступила у 5 женщин. После овуляции использовали поддержку лютеиновой фазы с помощью аналогов прогестерона с добавлением малых доз эстрогенов. Данную схему продолжали до 4—5 недель беременности. Положительные результаты (пролонгирование беременности) составили 85%.
Современные подходы к лечению различных форм бесплодия и ведение ранних сроков индуцированной беременности основаны на знании фундаментальных основ физиологии репродуктивной системы женщины. Применение различных схем ведения зависит от формы бесплодия и результатов полного клинического обследования женщины.
Цель исследования: разработать тактику ведения ранних сроков индуцированной беременности у женщин с ановуляторной формой бесплодия.
Методы исследований. Исследования проводились на базе Городского центра планирования семьи и репродукции человека в 2008 г. С бесплодием за 2008 год наблюдались всего 762 женщины. Обследование пациенток начиналось со сбора анамнестических данных: развитие в детском и пубертатном периодах, уточнялись перенесенные соматические заболевания, становление менструального цикла, начало половой жизни, детородная функция, семейный анамнез и наследственность, гинекологические заболевания и способы лечения.
Клинико-лабораторное обследование: в связи с высокой частотой хронических воспалительных заболеваний половых путей у женщин детородного возраста и их отрицательным влиянием на состояние репродуктивной системы проводилось обязательное бактериоскопическое и бактериологическое обследование нижних отделов женских половых органов. В 100% случаев супружеские пары обследовались на заболевания, передающиеся половым путем.
Проводились следующие методы исследования:
— оценка микробиоценоза влагалища (мазок на степень чистоты, бактериологическое исследование содержимого влагалища и цервикального канала);
— обследование на паравенерические инфекции с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР): хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, вирусы простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов, цитомегаловирус (ЦМВ);
— исследование крови методом ИФА на наличие IgG и IgM к возбудителям токсоплазмоза, вирусу краснухи, ЦМВ и вирусу герпеса 1 -го и 2-го типов.
Для оценки гормонального профиля учитывали характер менструального цикла:
— при регулярном ритме менструаций в раннюю фолликулярную фазу цикла (2—5 день) в плазме крови определяли уровни базальной секреции следующих гормонов: пролактина (ПРЛ), эстрогена (Е2), тестостерона, дегидроэпиандросте-рона сульфата, тиреотропного гормона (ТТГ), свободных фракций тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3);
— при олиго- и аменорее обязательно определяли содержание в крови следующих тропных и стероидных гормонов: ПРЛ, ФСГ, ЛГ, ТТГ, Е2, тестостерона, кортизола, ДГЭА-сульфата, 17-ОП, свободных фракций Т3, Т4. При аменорее гормональное обследование проводилось в любой день цикла. Для определения уровня прогестерона забор крови производился на 20—22-й день менструального цикла.
Всем женщинам до беременности и на ранних сроках гестации проводилось исследование крови на показатели развернутой гемостазиограммы: время свертывания, каолиновое время, АЧТВ — активное частичное тромбиновое время, ПТИ — протромбиновый индекс, концентрацию фибриногена, этаноловый тест, РФМК — растворимые фибрин-маномерные комплексы, ретракция сгустка, эта-ноловый тест, агрегация тромбоцитов и некоторые факторы свертывания, волча-ночный антикоагулянт (для исключения антифосфолипидного синдрома).
Ультразвуковое исследование органов малого таза осуществляли на 5—7-й день менструального цикла для диагностики новообразований матки и ее придатков, внутреннего эндометриоза, аномалий развития внутренних половых органов, а также патологических изменений эндометрия (полипы, гиперпластические процессы, хронический эндометрит). Пациенткам с бесплодием обязательно проводилось УЗИ щитовидной железы и молочных желез.
Ультразвуковой мониторинг с использованием влагалищного датчика проводился с целью оценки роста фолликула и овуляции; гистеросальпингография — на 16—20-й день менструального цикла для диагностики трубного и трубно-пе-ритонеального бесплодия, а также пороков развития внутренних половых органов, внутриматочных синехий, туберкулеза половых органов; ультрасонография — для уточнения состояния маточных труб.
Из 762 женщин, страдающих бесплодием, у 587 пациенток (77%) выявлено отсутствие овуляции. При этом в 359 случаях (47%) было диагностирован и трубно-перитонеальный фактор бесплодия. Патология матки явилась фактором нарушения репродуктивной функции у 29 женщин (3,8%). Подострые и хронические воспалительные процессы влагалища и слизистой цервикального канала имели место в 46 случаях (6%). Мужской фактор бесплодия выявлен в 214 наблюдениях (28%).
Стимуляция функции яичников является одним из основных методов лечения бесплодия при ановуляции. В своих исследованиях мы провели стимуляцию
овуляции кломифена цитратом (КЦ) 469 женщинам (79,9%) из 587, страдающих ановуляторной формой бесплодия. КЦ — непрямой индуктор овуляции, обладает способностью связываться с рецепторами эстрогенов на всех уровнях репродуктивной системы и вне ее, т.е. на уровнях гипоталамуса, гипофиза, яичников, матки, влагалища, кожи, костей, молочных желез и др. КЦ занимает рецепторы в тканях, конкурируя с имеющимися в организме собственными эстрогенами. Следовательно, при приеме препарата биологический эффект проявляется в виде резкого падения уровня эстрогенов, что, в свою очередь, усиливает синтез гонадотропин-рилизинг гормона, который стимулирует секрецию гонадотропинов ЛГ и ФСГ. Гонадотропины обеспечивают рост и созревание фолликулов в яичниках и, следовательно, синтез эстрогенов гормонопоэтическими структурами растущего фолликула. Мы индивидуально выбирали схемы назначения, используя дозы от 50 до 100 мг. Показаниями к применению индукции овуляции КЦ явились следующие:
— возраст женщины до 30 лет;
— длительность нарушения менструального цикла не более 5 лет;
— длительность бесплодия не более 2 лет;
— нарушения менструального цикла по типу олигоменореи;
— отсутствие лечения стимуляторами овуляции в анамнезе;
— достаточная эстрогенная насыщенность (проба с прогестероном положительная);
— лабораторные параметры: ЛГ до 15 МЕ/л, ФСГ — 5—7 МЕ/л, Е2 — 150—200 пмоль/л, Т — на верхней границе нормы, ПРЛ — норма.
Беременность наступила у 137 женщин (29,2% случаев).
3 пациенткам проводилась стимуляция препаратом менопур — прямым стимулятором овуляции, непосредственно воздействующим на фолликулогенез в яичниках. Этот препарат содержит в равных количествах ЛГ и ФСГ и заменяет естественную гонадотропную стимуляцию гипофиза при гипоталамо-гипофизарной недостаточности. Препарат назначался с 3—5 дня менструальноподобной реакции. Начальную дозу подбирали в зависимости от исходной концентрации в крови Е2: 50—70 пмоль/л — по 2 ампулы в день, 30—50 пмоль/л — по 3 ампулы в день, менее 30 пмоль/л — по 4 ампулы в день. Суточную дозу вводили одномоментно внутримышечно в одно и то же время суток. Каждый цикл стимуляции проводили под тщательным клинико-лабораторным контролем. Перед началом стимуляции проводили УЗИ матки и яичников, через 5—7 дней от начала лечения — повторное УЗИ. При появлении в яичниках фолликулов диаметром приблизительно 10 мм, росте эндометрия до 5 мм выбранную дозу препарата считали адекватной и продолжали его введение до 3 циклов индукции овуляции подряд. Однако беременность не наступила ни в одном случае, женщины были направлены на дообследование с целью выявления дополнительных факторов бесплодия.
Стимулятор нового поколения — пурегон, рекомбинантный ФСГ, получен в результате принципиально новой молекулярно-генетической технологии. Пуре-гон позволяет достичь наиболее адекватный фолликулогенез при лечении анову-
ляторного бесплодия, особенно при СПКЯ (синдроме поликистозных яичников). В 2008 г. пурегон был включен нами в схему стимуляции у 10 пациенток, беременность зарегистрирована у 5. Показаниями к стимуляции в данном случае явилась не только ановуляция, но и сочетание с малыми формами наружного гени-тального эндометриоза, идиопатическим бесплодием, сниженными показателями спермы мужа. Лечение пурегоном начинали с 3—5-го дня менструального цикла или менструальноподобной реакции под тщательным контролем. Начальная доза составляла 50—100 МЕ в сутки в течение 5—7 дней с последующей коррекцией дозы и продолжительности введения препарата в зависимости от ответной реакции яичников, которая оценивалась по диаметру фолликулов и толщине эндометрия. При адекватности выбранной дозы лечение продолжали до образования пери-овуляторного фолликула диаметром 18—20 мм, после чего вводили ХГЧ в дозе 10 000 ЕД и через 48—72 ч оценивали овуляцию.
Ведение лютеиновой фазы индуцированного цикла и ранних сроков беременности. После стимуляции овуляции всем пациенткам проводилась поддержка лютеиновой фазы (ЛФ) в индуцированном цикле и на ранних сроках беременности.
Прогестерон — наиболее распространенный препарат для ведения лютеино-вой фазы и дальнейшего ведения беременности ранних сроков. С целью поддержки лютеиновой фазы практически во всех исследованиях нами применялся микронизированный прогестерон, назначаемый в дозе 300—600 мг/сут перорально или интравагинально. При введении этого препарата в вагину его уровень в плазме крови оставался постоянным (в пределах 4—5 нг/мл) в течении 24 ч и более.
В 23% случаев нами назначася дидрогестерон (40 мг) перорально. Дополнительная двойная связь в молекуле дидрогестерона по сравнению с естественным прогестероном обеспечивает сохранение активности препарата при пероральном приеме, причем его метаболиты обладают также избирательной прогестагенной активностью. Механизм действия дидрогестерона заключается в обеспечении стимуляции прогестероновых рецепторов.
Также с целью ведения лютеиновой фазы мы применяли дополнительно эстрогены. В ряде случаев, особенно при назначении кломифена цитрата, при адекватном фолликулогенезе считали необходимой стимуляцию роста эндометрия, что требует назначения экзогенных эстрогенов в фолликулярную фазу цикла. Прием препаратов мы продолжали не только в лютеиновую фазу, но и на ранних сроках беременности. В своей работе мы назначали как препараты для перорального приема — эстрадиола валерат, так и трансдермального использования — синтетический 17Р-эстрадиол от 1,5 до 2 мг в сутки.
Заключение. Использование стимуляторов овуляции нового поколения при ановуляторных формах бесплодия привело к увеличению частоты наступления беременности. В 2008 году количество наступивших беременностей выросло на 33% по сравнению с 2007 г. Патогенетически обоснованное ведение лютеино-вой фазы с продолжением применения гормональных препаратов на ранних сроках беременности позволило пролонгировать ее в 85% случаях.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Сидорова И.С., Макаров И.О. Течение и ведение беременности по триместрам. — М., 2007. — 304 с.
[2] Назаренко Т.А. Стимуляция функции яичников. — М., 2008. — 272 с.
[3] Filicori M., Cognigni G.E., Cantelli B. ect. Effect of Luteinizing hormon activity on ovulation induction outcome // In: Endocrine basis of reproductive function, ed. by M. Filicori. — 2000. — P. 353—363.
SPECIAL FEATURES OF FIOW AND CONDUCTING OF THE INDUCED PREGNANCY IN THE EARLY PERIODS
U.R. Khamad'yanov, D.F. Absalyamova, S.U. Khamad'yanova, L.F. Ishacova
Department of Obstetrics&Gynecology № 1 Bashkir state medical university
Lenin str., 3, Ufa, Russia, 450000
On the base of inspecting and treating of 762 women with sterility during 2008 year according to the data of City family planning and reproduction of men. There were revealed 587 patients with anovulation. 469 women were subjected to the induction of ovaries functios with the help of the Klomifena citrate. 137 women became pregnant. Menopur induction was carried out in 3 cases without the effect. Puregon was used in 10 cases and as a result of that 5 women became pregnant. After ovulation they used the support of luthein phase with the help of the synthetic progesteron with the addition of the small doses of estrogenes. The given scheme was continued until 4—5 weeks of pregnancy. Positive results (prolongation of pregnancy make up 85%.
