CC BY
19
Profile and Color Stability of Tooth Colored Filling Materials after Bleaching. Biomed Res Int. 2015;2015:327289. doi: 10.1155/2015/327289. Epub 2015 Oct 19. PMID: 26558267; PMCID: PMC4628962.
4. Hosoya Y, Shiraishi T, Odatsu T, Ogata T, Miyazaki M, Powers JM. Effects of specular component and polishing on color of resin composites. J Oral Sci. 2010 Dec;52(4):599-607. doi: 10.2334/josnusd.52.599. PMID: 21206163.
5.Wada K, Miyashin M, Nango N, Takagi Y. Wear of resin composites and primary enamel and their applicability to full crown restoration of primary molars. Am J Dent. 2011 Apr;24(2):67-73. PMID: 21698984.
6. 1. Mahn E, Rousson V, Heintze S. Meta-Analysis of the Influence of Bonding Parameters on the Clinical Outcome of Tooth-colored Cervical Restorations. J Adhes Dent. 2015 Aug; 17(5):391 -403.
7. Sequeira-Byron P, Fedorowicz Z, Carter B, Nasser M, Alrowaili EF. Single crowns versus conventional fillings for the restoration of root-filled teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 25;2015(9):CD009109. doi: 10.1002/14651858.CD009109.pub3. PMID: 26403154; PMCID: PMC7111426.
8. Jou YT, Pertl C. Is there a best retrograde filling material? Dent Clin North Am. 1997 Jul;41(3):555-61. PMID: 9248691.
УДК 616.379-008.64
П.А. Игнатьева 1, М. Ф. Баллюзек1
СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ТИРЕОИДНОЙ СИСТЕМ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА В ЭУТИРЕ ОИДНОМ СТАТУСЕ
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук Российская Федерация, город Санкт-Петербург polina506@mail. ru, marina.ballyzek@mail. ru
Резюме. Изучены особенности состояния сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете 2-го типа в сочетании с патологией щитовидной железы без нарушения ее функции. Обследовано 289 пациентов человека с сахарным диабетом 2-го типа. Сравнивали группы пациентов с диабетом без патологии щитовидной железы и с различными тиреопатиями на фоне эутиреоза -
диффузно-узловыми изменениями и аутоиммунным тиреоидитом.
По данным лабораторно-инструментальных исследований установлено, что у пациентов с сочетанной диабетической и тиреоидной патологией имеются более высокая встречаемость фибрилляции предсердий, ишемической болезни сердца, желудочковой экстрасистолии высоких градаций.
В ходе обследования обнаружено, что выявляемые при сахарном диабете 2-го типа тиреоидные дисфункции вносят особенности в течение сочетанной диабетической и сердечно-сосудистой патологии.
Сделан вывод о необходимости ранней диагностики и коррекции нарушений сердечно-сосудистой и тиреоидной систем у больных сахарным диабетом 2-го типа, в том числе у эутиреоидных пациентов. Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа, эутиреоз, патология щитовидной железы, сердечно-сосудистые нарушения.
Summary. P.A. Ignateva, M.F. Ballyuzek State of the cardiovascular and thyroid systems in patients with type 2 diabetes mellitus in the euthyroid status.
We have studied the features of cardiovascular system in patients with type 2 diabetes and thyroid disease without dysfunction. We have examined 289 patients with type 2 diabetes. The patients were divided into three groups: patients with diffuse-nodular changes in the thyroid gland, patients with autoimmune thyroid disease and a control group of patients without thyroid disease.
According to the data of laboratory and instrumental researches it was found that the patients with combined diabetes and thyroid pathology have a higher incidence of atrial fibrillation, ischemic heart disease, and ventricular arrhythmias were of high grades.
It was established that patients detectable in the type 2 diabetes mellitus and the thyroid disease contribute special features to the clinical picture for combined cardiovascular pathology even in the euthyroid state.
It was concluded about the necessity of early diagnosis and correction of the cardiovascular disorders of thyroid systems and type 2 diabetes mellitus patients including euthyroid patients.
Key words: diabetes mellitus type 2, euthyroidism, thyroid pathology, cardiac desoders
Сахарный диабет 2 типа (СД2) и метаболический синдром (МС) являются одними из наиболее распространенных патологических состояний в мире, характеризующиеся развитием тяжелых осложнений, значительной степенью инвалидизации и снижением качества жизни пациентов [1,2].
На фоне длительного течения СД2 развиваются осложнения со стороны сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем [3]. Множественные метаболические нарушения, возникающие при СД2 приводят к дискоординированной работе практически всех систем и органов, в том числе, к развитию тиреоидной дисфункции. В свою очередь, гормоны щитовидной железы (ЩЖ) отвечают за течение всех обменных процессов в организме, усугубляют гомеостатические расстройства, характерные для диабетической патологии, что в итоге приводит к прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и создает опасность кардиометаболического риска.
Есть данные о том, что повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) играет роль в развитии инсулинорезистентности, и субклинический гипотиреоз можно рассматривать, как компонент МС [4,5]. В перекрестном исследовании показано, что уровни ТТГ в пределах референсных значений прямо коррелируют с риском развития МС и повышения инсулина крови [6].
Гипотиреоз разделяется на субклинический, при котором ТТГ имеет значения от 4,5 до 10,0 мМЕ /л и выраженный, когда ТТГ более 10,0 мМЕ /л, что говорит об отсутствии консенсуса в отношении «нормального» верхнего уровня ТТГ, при котором вопрос о назначении терапии остается дискутабельным [7,8]. Широко обсуждается вопрос о назначении левотироксина у пациентов с субклиническими формами гипотиреоза, а также у больных в состоянии эутиреоза при наличии клинических, в том числе, кардиальных проявлений тиреопатий при различных заболеваниях ЩЖ [9].
Согласно действующим клиническим рекомендациям эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита (АИТ) у взрослых лечение левотироксином показано при стойком гипотиреозе, а также в случае как минимум двукратного выявления уровня ТТГ в пределах 5 - 10 мЕд/л., однако не оговариваются случаи небольших изменений тиреограммы, а также заместительная гормональная терапия в эутиреоидном статусе при наличии сопутствующих метаболических состояний и значимых клинических проявлениях тиреопатий [10].
В настоящее время важным аспектом является уточнение механизмов этих взаимосвязей с их клиническим значением.
546
В исследовании Баллюзек М.Ф., Игнатьевой П.А., 2016, показано, что, несмотря на состояние эутиреоза, количество не только неспецифических, присущих тиреоидной патологии, но и специфических кардиологических жалоб у пациентов с СД2 и заболеваниями ЩЖ достоверно выше, особенно, при АИТ [11,12].
Как гипотиреоз, так и гипертиреоз оказывают негативное влияние на СД2. Повышение уровня гормонов ЩЖ при тиреотоксикозе приводит к увеличению абсорбции глюкозы в кишечнике, усилению глюконеогенеза и гликогенолиза, усилению выброса глюкозы печенью, обусловленным стимулирующим влиянием тиреоидных гормонов на экспрессию генов, кодирующих ключевые ферменты, ответственные за продукцию глюкозы что, в свою очередь, гипергликемию и инсулинорезистентность, таким образом индекс НОМА-Ж положительно коррелирует с уровнем тиреоидных гормонов, что доказывает роль тиреотоксикоза в патогенезе развития СД2 [13].
Таким образом, имеется множество данных о том, что между СД2 и патологией ЩЖ имеется тесная взаимосвязь, причем как тиреоидные расстройства могут приводить к возникновению СД2, так и метаболические диабетические нарушения могут инициировать дисфункции гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси [14]. Но в настоящее время практически отсутствуют работы по изучению состояния сердечно-сосудистой системы у диабетических пациентов на фоне эутиреоза, не разработаны рекомендации по алгоритмам диагностики и лечения данных полиморбидных нарушений.
Целью исследования было изучить особенности состояния сердечно -сосудистой системы в условиях СД2 типа в сочетании с патологией ЩЖ на фоне ее эутиреоидного статуса для обоснования способов ранней диагностики и ведения пациентов с данными полиморбидными нарушениями. Материалы и методы исследования
Исследования проводили на базе кардиологического и эндокринологического отделения СПб больницы РАН в период с 2015 по 2020 гг. Дизайн исследования предполагал наличие критериев включения и исключения пациентов.
Критериями включения были: пациенты мужского и женского пола в возрасте от 40 лет и старше; наличие в анамнезе документально подтвержденного СД2 или наличие впервые выявленного СД2 после определения гликемии сыворотки крови натощак, через 2 часа после еды, уровня НЬА1с (диагностическими критериями являлись: глюкоза натощак > 7,0
547
ммоль/л, глюкоза через 2 часа после еды или случайное определение глюкозы > 11,1 ммоль/л; HbAlc > 6,5 %).
Критериями исключения являлись: подтвержденный тиреотоксикоз менее чем за 6 месяцев до визита; гипотиреоз, острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, хирургические операции на сердце и магистральных сосудах в течение 6 месяцев до визита; данные о наличии активной формы злокачественной опухоли, диагностированной в течение предыдущих 5 лет; установленная наркотическая и/или алкогольная зависимость; активность аспартат-аминотрансферазы или аланин-аминотрансферазы более чем в 2,5 раза выше верхней границы референсного диапазона значений.
На первом этапе в исследование было включено 353 пациента с СД2. Все пациенты, прошли углубленное обследование ЩЖ. На второй этап исследования было отобрано 289 пациентов только в эутиреоидном статусе.
Из них 168 лиц женского пола (58,13%) и 121 лиц мужского пола (41,87%), средний возраст составил 66,512 лет ± 10,75. Было выделено 3 группы в зависимости от наличия патологии ЩЖ и характера заболевания.
К группе 1 отнесли 73 пациента с СД2 без патологии ЩЖ. Группу 2 составляли 70 больных АИТ. Группа 3 включала 146 пациентов с диффузно -узловым зобом (ДУЗ).
Все пациенты проходили общеклиническое обследование, анкетирование, которое включало подробный сбор жалоб, анамнеза с анализом амбулаторной карты больного, больничных эпикризов. Определяли антропометрические показатели - рост, вес, индекс массы тела (кг/м2). Лабораторное обследование включало клинический и биохимический анализы крови, определение гликозилированного гемоглобина, общий анализ мочи. Тиреоидный статус пациентов оценивали по уровню ТТГ, свободного тироксина (свТ4), свободного трийодтиронина (свТ3), а также антителам к тиреопероксидазе (ТПО).
Также проводили инструментальные обследования: электрокардиография в 12 стандартных отведениях; эхокардиография на аппарате Vivid 7 Pro (США); суточное мониторирование ЭКГ (Инкарт, Россия); ультразвуковое исследование ЩЖ (Hitachi 5500). По показаниям осуществляли тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию узлов ЩЖ под контролем ультразвукового исследования.
Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (SPSS Statistics Standard).
548
Для статистической обработки данных применяли: ^критерий Стьюдента, ранговый и-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимала равным р=0,05.
Результаты и обсуждение:
Анализ данных по распространённости кардиальной патологии показал, что среди всех групп обследования распространенность артериальной гипертензии (АГ) одинакова и встречается практически у всех пациентов (табл. 1).
Таблица 1
Распространенность некоторых видов сердечно-сосудистой
патологии в группах сравнения
Группы Вид ^^^^ патологии Группа 1 n=73 Группа 2 n=70 Группа 3 n=146
Артериальная гипертензия 67 (91.8%) 70 (100%) 140 (95.9%)
Ишемическая болезнь сердца 36 (49.3%) 45 (64.3%)* 101 (69.2%)**
Фибрилляция предсердий 16 (21.90%) 31 (44.3%)* 52 (38.4%)*
Желудочковая экстрасис-толия высоких градаций 27 (37%) 24 (34.3%) 102 (69.9%)**
Суправентрикулярные нарушения ритма 21 (28.8%) 41 (58.6%)** 56 (38.4%)
Встречаемость кардиальной патологии достоверна: * р<0.05; ** р<0.001.
Распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) была достоверно выше в группах с АИТ (р=0,026) и ДУЗ (р < 0,001) при сравнении с группой без тиреоидной патологии.
Встречаемость желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) высоких градаций (45) по Ryan была достоверно выше у больных 3 группы (р = 0,001). При этом суправентрикулярные нарушения ритма чаще наблюдались у пациентов с аутоиммунным поражением ЩЖ по сравнению с группой больных без тиреоидной патологии (р < 0,001).
Несмотря на эутиреоидный статус всех пациентов, распространенность различных форм фибрилляции предсердия (ФП) также была достоверно выше в
группах с АИТ (р = 0,005) и ДУЗ (р = 0,015).
В группе пациентов с диффузно-узловыми изменениями ЩЖ это может быть связано с развивающейся автономией крупных узлов, при которой диагностировать субклинические нарушения тиреограммы рутинными методами не всегда возможно [15].
При АИТ можно предположить наличие перекрестных иммунно-воспалительных реакций ткани ЩЖ и миокарда. Есть исследования, доказывающие, что у лиц женского пола с ожирением в эутиреозе и субкиническом гипотиреозе наблюдалась прямая корреляционная связь между более высокими уровнями ТТГ и интерлейкина-6, особенно при АИТ, что может быть связано с повышенной продукцией провоспалительных цитокинов [16]. Данные исследования подтверждают теорию о взаимосвязи субклинического гипотиреоза с системной воспалительной реакцией - универсальным патологическим процессом, повышающим кардио-метаболический риск. Кроме того, ученые обнаружили прямую связь антител к ТПО с индексом HOMA-IR и С-реактивным белком у лиц без ожирения, что говорит о взаимосвязи АИТ с развитием кардиальной патологии [17].
При анализе данных тиреограммы (табл.2) следует заметить, что уровень ТТГ у пациентов с АИТ достоверно выше, а также показатели св.Т4, св.ТЗ ниже таковых в других группах, что может свидетельствовать о тенденции к возможному развитию гипотиреоидного состояния у диабетических больных с аутоиммунным поражением ЩЖ. При этом в группе с ДУЗ уровень св.ТЗ наоборот выше, чем у больных с АИТ и в группе без патологии ЩЖ, что согласуется с данными о высокой встречаемости различных видов аритмий и ИБС у пациентов с диффузно-узловыми поражениями ЩЖ.
Таблица 2
Оценка уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в группах сравнения
Группы больных ТТГ, мкМЕ/мл Св.Т4, пмоль/л Св.Тз, пмоль/л Антитела к ТПО, МЕ/мл
Группа 1 1.95±0.88 14.9±3.04 2.49±0.66 10.6±15.32
Группа 2 3.9±1.19* 11.71±1.21* 2.04±0.52* 354.9±279.12**
Группа 3 1.75±1.06 17.37±2.69 3.33±0.44** 10.52±14.92
Различия между группами достоверны при * р<0.05; ** р<0.001
Заключение
Важным для клинической практики может считаться установленный факт того, что, несмотря на состояние эутиреоза, в группе больных с АИТ по сравнению с группой больных без патологии ЩЖ, встречаемость кардиальной патологии выше, наблюдалось стремление тиреограммы к гипотиреоидному состоянию.
Было выявлено увеличение встречаемости различных аритмий у пациентов с ДУЗ, а также изменения в тиреоидном статусе в сторону тиреотоксикоза, что в свою очередь негативно сказывается на течении ССЗ, повышая кардиометаболический риск.
На сегодняшний день нет ответа на вопросы, почему при нормальной функции, но, тем не менее, патологически измененной ЩЖ у больных выявляется очевидное увеличение сердечно-сосудистых синдромов. В качестве объяснения данных фактов, можно выдвинуть предположение о существовании перекрестных иммунно-воспалительных реакций между тканями ЩЖ и миокарда, что, безусловно, требует дальнейших экспериментальных и клинических исследований.
При обследовании пациентов терапевтами, врачами общей практики, кардиологами, эндокринологами необходим учитывать, что, несмотря на состояние эутиреоза, в алгоритм диагностики при СД2 необходимо включать более детальное изучение морфофункционального состояния ЩЖ и сердечно -сосудистой системы для выбора правильной лечебной тактики в условиях полиморбидной патологии.
Список литературы:
1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Галстян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения в России (исследование NATION). Сахарный диабет.2016;19 (2): 104-112.
2. Баллюзек М.Ф., Гриненко Т.Н., Тащилкина Е.Е. Прогностические факторы в течение метаболического синдрома у пациентов различного возраста. Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания. Ярославль. 2004;17-18.
3. Баллюзек М.Ф. Клинические особенности течения метаболического синдрома в пожилом возрасте. Успехи геронтологии. 2004; 15: 96-100.
4. Руяткина Л.А., Руяткин Д.С. Субклинический гипотиреоз и метаболический синдром: основания для медикаментозного вмешательства.
551
Ожирение и метаболизм. 2020;17(1): 41-47.
5. Amouzegar A, Kazemian E, Abdi H, et al. Association Between Thyroid Function and Development of Different Obesity Phenotypes in Euthyroid Adults: A Nine-Year Follow-Up. Thyroid. 2018; 28(4): 458-464. doi: https: //doi.org/10.1089/thy.2017.0454
6. Park SY, Park SE, Jung SW, et al. Free triiodothyronine/free thyroxine ratio rather than thyrotropin is more associated with metabolic parameters in healthy euthyroid adult subjects. Clin Endocrinol.2017; 87(1): 87-96. doi: https://doi.org/10.1111/cen.13345
7. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA. 2004; 291(2): 228-238. doi: https://doi.org/10.1001/jama.29L2.228
8. Brenta G, Caballero AS, Nunes MT. Case Finding for Hypothyroidism Should Include Type 2 Diabetes and Metabolic Syndrome Patients: A Latin American Thyroid Society (Lats) Position Statement. Endocr Pract. 2019;25(1):101-105. doi: https://doi.org/10.4158/EP-2018-0317].
9. Duntas LH, Chiovato L. Cardiovascular Risk in Patients with Subclinical Hypothyroidism. Eur Endocrinol. 2014;10(2):157-160. doi: https://doi.org/10.17925/EE.2014.10.02.157
10. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых. Проблемы эндокринологии. 2003; 6(49): 50-54.
11. Баллюзек М.Ф., Игнатьева П.А. Состояние сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете 2-го типа в сочетании с заболеваниями щитовидной железы без нарушения ее функции. Клин. мед. 2016; 94 (4): 260-264.
12. Деркач К.В, Игнатьева П.А., Богуш И.В., Баллюзек М.Ф., Шпаков А.О. Изменение гормонального статуса сердечно-сосудистой и тиреоидной систем у крыс с 18-тимесячным сахарным диабетом 2-го типа. Успехи геронтологии. 2016; 29 (2): 262-268.
13. Lambadiari V, Mitrou P, Maratou E, et al. Thyroid hormones are positively associated with insulin resistance early in the development of type 2 diabetes. Endocrine. 2011; 39: 28-32.
14. Шпаков А.О. Взаимосвязь между нарушениями функций тиреоидной системы и сахарным диабетом 2-го типа. Трансляционная медицина. 2017; 4 (2): 29-39.
15. Автономно функционирующие узлы щитовидной железы (эпидемиология, клиника, диагностика) / А.А. Успенская // Вестник СПбГУ.- 2014.- Вып.2.- С.75-84
16. Sieminska L, Wojciechowska C, Walczak K, et al. Associations between metabolic syndrome, serum thyrotropin, and thyroid antibodies status in postmenopausal women, and the role of interleukin-6. Endokrynol Pol. 2015;66(5):394-403. doi: https://doi.org/10.5603/EP.2015.0049
17. Liu J, Duan Y, Fu J, Wang G. Association Between Thyroid Hormones, Thyroid Antibodies, and Cardiometabolic Factors in Non-Obese Individuals With Normal Thyroid Function. Front Endocrinol (Lausanne). 2018;9:130. doi: https://doi.org/10.3389/fendo.2018.00130
УДК 612.357.32
А.Д.Котрова, К.А.Саладин, А.Н. Шишкин
МИКРОБИОТА КИШЕЧНИКА И ЭНТЕРОГЕПАТИЧЕСКАЯ ЦИРКУЛЯЦИЯ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ
Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия, anna hoh@mail. ru
Резюме. Бактерии кишечника участвуют в метаболизме большого количества биологически активных веществ, влияя таким образом на все органы и ткани в организме человека-хозяина. Желчные кислоты (ЖеК) также подвергаются биохимическим превращениям с помощью кишечной микробиоты. Для профилактики и лечения таких заболеваний, как неалкогольная жировая болезнь печени, желчекаменная болезнь, метаболический синдром, чрезвычайно важно понимание процессов образования, трансформации и выведения ЖеК с участием микробиоты кишечника, что и рассматривается в данной статье. Изучение взаимного влияния ЖеК и бактерий является актуальной задачей современной медицины, в перспективе позволяющей разработать новые подходы к лечению целого ряда заболеваний.
Ключевые слова: микробиота, желчные кислоты, холестерол, гидролаза солей желчных кислот, фарнезоидный-Х-рецептор
