CC BY
24
СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕВУШЕК, РОДИВШИХСЯ С ПОЛЯРНЫМИ ЗНАЧЕНИЯМИ МАССЫ ТЕЛА
А.Б. Хурасева, М.Г. Газазян
Кафедра акушерства и гинекологии Лечебный факультет ГОУ ВПО Курский государственный медицинский университет ул. К. Маркса, 3, Курск, Россия, 305011
Исследованы клинические, ультразвуковые, гормональные показатели репродуктивной системы у девушек 17—18 лет, родившихся с полярными значениями массы тела. Выявлены достоверные различия в становлении и функционировании репродуктивной системы у девушек, родившихся с СЗРП и макросомией, в сравнении с теми, кто имел нормальную массу тела при рождении. Обнаруженные особенности репродуктивной системы у девушек исследуемых групп могут реализоваться в фертильном возрасте, что требуют дифференцированной прегравидарной подготовки у них в раннем репродуктивном возрасте.
За последнее десятилетие отмечено ухудшение соматического и репродуктивного здоровья девушек, что в будущем может стать одной из причин низкого уровня рождаемости, патологии гестационного процесса [1]. В результате сексуальной активности подростков отмечается увеличение коэффициента рождаемости у юных матерей в возрасте 15—19 лет с одновременным увеличением в 1,5— 2 раза частоты осложнений беременности [2, 3].
Основным направлением сохранения медико-биологического потенциала рождаемости должна быть охрана репродуктивного здоровья, начиная с момента рождения и на всех этапах становления и функционирования репродуктивной системы. Возможным путем реализации этой программы является комплексный и дифференцированный подход к прегравидарной подготовке у девушек-подростков.
Целью исследования явилась разработка дифференцированного подхода к прегравидарной подготовке у женщин, родившихся с полярными значениями массы тела.
Материал и методы исследования. Обследовано 166 девушек в возрасте 17—18 лет, сформировано три группы: 1-я — 50 девушек, родившихся с синдромом задержки развития плода (СЗРП), 2-я — 57 девушек, родившихся с массой тела 3200—3600 г, 3-я — 59 девушек, родившихся с массой тела 4000 г и более. Проводено ретроспективное и проспективное обследование, включающее общеклинические, гормональные и эхографические методы. Анализу подвергнуты данные анамнеза об особенностях менструальной функции и о течении полового созревания (последовательность, возраст и темпы появления вторичных половых признаков). Всем пациенткам проведено антропометрическое обследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, определение содержания концентрации гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ), гормонов щитовид-
ной железы (Т3, Т4), кортизола, тестостерона, эстрадиола и прогестерона в периферической крови.
Результаты исследования показали, что девочки 1-й группы имели дефицит массы тела — 4,2 кг и 9,2 кг по сравнению соответственно со 2-й и 3-й группой. Та же закономерность отмечена и при изучении параметров роста. Они были ниже своих сверстниц соответственно на 4,2 см и 6,5 см. В противоположность этому у девушек, родившихся с большой массой тела, отмечалось более раннее физическое развитие, характеризующееся большими значениями антропометрических показателей.
У девушек 1-й группы все наружные размеры костного таза отставали от аналогичных параметров во 2-й группе в среднем на 1 см, что свидетельствует о склонности к формированию узкого таза у современных девушек, родившихся с СЗРП.
Признаки ДСТ, такие как плоскостопие, долихостеномелию (удлинение и утончение конечностей), эластоз кожи, сколиоз и кифосколиоз, были выявлены у каждой 2-й девушки, родившейся с СЗРП (54,0 ± 7,0% против 22,8 ± 5,6%, р1-2 < 0,01), тогда как в 3-ей группе, проявлений ДСТ не было.
В структуре соматической заболеваемости как в 1-й, так и в 3-й группе преобладали частые ОРВИ (56,0 ± 7,0% и 69,5 ± 6,0%), тогда как во 2-й группе — 43,9 ± 6,6%. Аллергические заболевания также чаще наблюдались в 1-й и 3-й группах (24,0 ± 6,0% и 35,6 ± 6,2%) по сравнению со 2-й (14,0 ± 4,6%, р2-3 < 0,01). Лишь у девушек 3-й группы был выявлен гипотиреоз (8,5%) и сахарный диабет (13,6%).
Наиболее благоприятным половое развитие оказалось у девочек 2-й группы. Для 1-й группы, было характерно замедление формирования вторичных половых признаков на юношеской стадии развития. В 3-й группе была большая выраженность таких признаков, как лобковое и аксилярное оволосение, но в то же время отмечено замедление созревания молочных желез на стадии Ма3.
Становление менструальной функции у девушек 1-й и 3-й групп отличалась более поздним возрастом менархе по сравнению со 2-й группой (в 1-й группе 12,8 ± 0,2 лет, во 2-й — 12,3 ± 0,1 лет, в 3-й — 12,9 ± 0,2 лет; р1-2 < 0,05 и р2-3 < 0,01). У каждой 2-й девушки в 3-й группе имел место более длительный период установления регулярного менструального цикла. Кроме того, в 1-й и 3-й группах частота не установившегося менструального цикла была в 2 раз выше, чем во 2-й группе. Отличительной особенностью менструальной функции у девушек 1-й группы является гипоменструальный синдром, в то время как для 3-й группы была характерена гиперполименорея. В структуре нарушений менструального цикла у девушек 1-й и 3-й групп первое место занимала дисменорея. В отличие от 1-й группы, у которых имел место лишь болевой синдром, в 3-й группе дисменорея сопровождалась психоэмоциональными нарушениями. Кроме того, у каждой третьей девушки в 1-й группе выявлена вторичная аменорея, а в 3-й группе — маточные кровотечения пубертатного периода.
Дисгормональные изменения в обеих молочных железах в виде диффузных уплотнений выявлены в 3-й группе у 64,4 ± 6,2%, что было в 2,3 раза чаще
по сравнению с 1-й группой (28,0 ± 6,3%, р1-3 < 0,001) и в 5 раз чаще, чем во 2-й группе (12,3 ± 4,3%, р2-3 < 0,001).
Подтверждением отклонений в гормональной функции организма девушек является синдром гиперандрогении (СГА), включающий такие клинические проявления, как гирсутизм, повышенную жирность кожи, волос и аспе vulgaris. В 3-й группе клинические проявления СГА выявлены в 55,9 ± 6,5%, что было в 1,7 раза чаще, чем в 1-й группе (30 ± 5,5%, р1-3 < 0,01) и в 1,5 раза чаще, чем во 2-й группе (36,8 ± 6,4%, р2-3 < 0,05).
Исследование гонадотропной функции гипофиза в пубертатный период позволило выявить, что базальный уровень ЛГ на 5—7-й день менструального цикла у девочек 1-й группы был несколько меньше (4,3 ± 0,5 МЕ/л), чем во 2-й (5,7 ± ± 0,4 МЕ/л, р1-2 < 0,05) и 3-й группе (6,1 ± 0,3, р1-3 < 0,01). В 1-й группе концентрация ФСГ (6,3±0,5 МЕ/л) превышала показатель во 2-й (2,7 ± 0,5 МЕ/л, р1-2 <
< 0,001) и 3-й группе (3,9 ± 0,3 МЕ/л, р1-3 < 0,01). Аналогичная картина наблюдалась и на 20—23-й день менструального цикла.
Несмотря на то, что уровень ПРЛ не превышал средних значений нормы, его концентрация была наиболее высокой в 3-й группе как на 5—7-й (312,5 ± ± 22,1 МЕ/л), так и на 20—23-й день менструального цикла (355,6 ± 14,3 МЕ/л).
В 1-й группе уровень ТТГ и гормонов щитовидной железы (трииодтиронин и тироксин) не имел существенных различий и колебались в пределах физиологических показателей, что свидетельствует о нормальной функции щитовидной железы в данной группе. У девушек 3-й группы в системе гипофиз—щитовидная железа активируется лишь тиреотропная функция щитовидной железы без видимого увеличения секреции тиреоидных гормонов. Уровень кортизола у девушек 3-й группы составил 335,5 ± 16,4 нмоль/л и превышал аналогичный показатель в группах сравнения, что взаимосвязано с более выраженными клиническими проявлениями СГА.
У девочек 1-й группы на 5—7-й день менструального цикла концентрация эстрадиола была наименьшей (110,6 ± 22,2 нмоль/л) по сравнению со 2-й (182,2 ± ± 18,8 нмоль/л, р1-2 < 0,05) и 3-й (165,0 ± 14,1 нмоль/л, р1-2 < 0,05) группой. Данная тенденция прослеживается и на 20—23-й день менструального цикла. Так, в группах сравнения средние значения эстардиола составили соответственно 315,5 ± 27,5 нмоль/л, 435,1 ± 18,1 нмоль/л, 644,2 ± 50,6 нмоль/л (р1-2 < 0,001, р1-3 <
< 0,01, р2-3 < 0,001). Средние значения прогестерона на протяжении всего менструального цикла были достоверно меньше как в 1-й, так и в 3-й группах при сопоставлении с аналогичными данными во 2-й группе. Эти данные свидетельствуют о проявлении ановуляторных маточных циклов или недостаточности лютеиновой фазы.
В 3-й группе отмечено достоверное повышение уровня свободного тестостерона в сравнении со 2-й группой на 5—7-й день менструального цикла (4,0 ± ± 0,7 нмоль/л против 1,9±0,5 нмоль/л, р2-3 < 0,05), и на 20—23-й день менструального цикла (4,2 ± 0,5 нмоль/л против 1,7 ± 0,4 нмоль/л, р2-3 < 0,05).
При ультразвуковом исследовании тазовых органов значительное отклонение от средних показателей наблюдалось у пациенток 1-й и 3-й группы. Так, у девушек 1-й группы наблюдается отставание темпов роста и развития матки по сравнению со сверстницами других групп. Отмечается пропорциональное уменьшение матки как в длину, так и в переднезаднем направлении.
В противоположность этому у девочек 3-й группы темпы увеличения размеров тела матки опережают аналогичные параметры у сверстниц других групп. Нормальное соотношение длины тела и шейки матки, а также выраженность угла между ними доказывают адекватную степень развития внутренних половых органов.
У девочек 3-й группы, независимо от дня менструального цикла, толщина эндометрия превышает аналогичный показатель в 1-й и 2-й группе. При оценке эхоструктуры определяется гипертрофия эндометрия, толщина которого превышала 15 мм, в сочетании с увеличением среднего объема яичников. Персистиру-ющие ретенционные образования яичников выявлены в 16,8 ± 4,9%, что в 3,2 раза чаще, чем во 2-й группе (р2-3 < 0,05).
Эхографическое исследование функциональной активности яичников в 1-й группе в 30,0% выявило полное отсутствие процесса созревания антральных фолликулов. Независимо от фазы менструального цикла на эхограммах выявляется застывшая картина фолликулярного аппарата обоих яичников — мелкие (до 4—5 мм в диаметре) антральные фолликулы, не изменяющие своих размеров на протяжении мониторинга. Кроме того, у девушек 1-й группы в паренхиме яичника визуализировались единичные фолликулы диаметром < 10 мм: в обоих яичниках — в 30,0%, в правом и левом яичнике соответственно — в 14,0%.
При динамическом мониторинге за состоянием яичников у девочек 3-й группы имеет место более активное созревание фолликулов, чем в 1-й и 2-й группах. Варианты отклонений от нормы в виде наличия множества (более 8 в ультразвуковом срезе) незрелых фолликулов без тенденции к уменьшению их числа к 25— 27-му дню менструального цикла отмечены у каждой третьей девушки (35,6 ± ± 6,2%). Это были пациентки с проявлениями стертой гиперандрогении и нарушениями менструальной функции (длительное становление и нерегулярный менструальный цикл).
Выводы.
Выявлены достоверные различия в становлении и функционировании репродуктивной системы у девушек, родившихся с СЗРП и макросомией, в сравнении с теми, кто имел нормальную массу тела при рождении.
Для девушек, родившихся с СЗРП, характерно отставание физического развития, незавершенные пубертатные изменения длины тела, дефицит массы, не сформированный костный таз. К окончанию периода полового созревания они отстают в половом развитии, становление менструальной функции у них сопровождается различными нарушениями, имеет место гипоменструальный синдром. При УЗ-исследовании обнаруживается недостаток фолликулярного резерва, который сочетается с гипоплазией матки.
Девушки, родившиеся с большой массой тела, опережают сверстниц сравниваемых групп в физическом развитии и отстают в половом развитии. Менструальная функция у них имеет худшие характеристики по сравнению с другими группами: более поздний возраст менархе, длительное установление регулярного менструального цикла, гиперменструальный синдром. УЗ-исследование внутренних половых органов у девочек, родившихся с большой массой тела, выявляет в данной группе склонность к формированию СПКЯ и фолликулярных кист яичников.
Обнаруженные особенности репродуктивной системы у девушек исследуемых групп могут реализоваться в фертильном возрасте, что требуют дифференцированной прегравидарной подготовки у них в раннем репродуктивном возрасте.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Кротин П.Н. Организация медико-социальной помощи по охране репродуктивного здоровья девушек-подростков / П.Н. Кротин // Русский медицинский журнал. — 2005. — №10. — Т. 13. — С. 633—636.
[2] Радзинский В.Е. Контрацепция у подростков / В.Е. Радзинский // Гинекология. — 2002. — № 6. — С. 255—261.
[3] Уварова Е.В. Репродуктивное здоровье девочек России в начале XXI века / Е.В. Уварова // Акушерство и гинекология. — 2006. — Приложение. — С. 27—30.
[4] Уварова Е.В. Состояние здоровья девочек-подростков и профилактические мероприятия, обеспечивающие его сохранение / Е.В. Уварова // Российский вестник перинато-логии и педиатрии. — 2002. — № 4. — С. 11—14.
CONDITION OF THE REPRODUCTIVE SYSTEM IN GIRLS BORN WITH EXTREME VALUES OF BIRTH WEIGHT
A.B. Khuraseva, M.G. Gazazyn
Department of Obstetrics & Gynecology of State Educational establishment for higher vocational training of «Kursk State Medical University» of the federal agency of health care and social department K. Marksa str., 3, Kursk, Russia, 305011
Clinical, ultrasound and hormonal parameters of reproductive system in girls of 17—18 years that were born with extreme values of birth weight were investigated. In comparison with those with normal weight at birth, obvious distinctions in the development and functioning of the reproductive system in girls born with IUGR and macrosomy are revealed. The investigated features of the reproductive system in the subject group may become evident in the fertile age, which demands their differentiated preparation before pregnancy at an early reproductive age.
