Маточные кровотечения пубертатного периода - проблемы и пути решения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

А.Б. Хурасева_

ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России

Для корреспонденции

Хурасева Анна Борисовна -доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПО ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России Адрес: 305033, г. Курск, ул. К. Маркса, д. 3 Телефон: (903) 872-64-62 Е-таИ: anna_mail@bk.ru

# #

Маточные кровотечения пубертатного периода - проблемы и пути решения

В данной статье представлены результаты анализа частоты маточных кровотечений пубертатного периода у девочек-подростков, родившихся с малой и большой массой тела, а также структура патогенетических вариантов в сравниваемых группах. Предложен дифференцированный подход лечения маточных кровотечений пубертатного периода в зависимости от патогенетических вариантов.

Ключевые слова: нарушения менструального цикла, маточные кровотечения пубертатного периода, подростки, профилактика, гормональные контрацептивные средства

A.B. Khuraseva

Kursk State Medical University

Puberty uterine bleeding - problems and solutions

The article presents the results of the analysis of the frequency of uterine bleeding during the puberty period in adolescent-girls born with low and high birth weight, as well as the structure of pathogenic variants in the two groups. It is given the differentiated approach to treatment of uterine bleeding at puberty depending on the pathogenic variants.

Keywords: menstrual cycle disturbances, puberty uterine bleeding, adolescents; prevention, hormonal treatment

Актуальность проблемы состояния репродуктивного потенциала современных девушек поддерживается тем обстоятельством, что констатируется высокая распространенность гинекологических заболеваний среди подростков, причем отмечается негативная тенденция их увеличения [5].

Пубертатный период является критическим периодом в становлении репродуктивной системы. Основным отличием эндокринного статуса в этот возрастной период являются незрелость гипоталамо-гипофи-зарно-яичниковой системы и неадекватная чувствительность органов-мишеней к воздействию гонадотропных гормонов. Поэтому именно в этот период, под влиянием различных как эндо-, так и экзогенных воздействий, возможны различные нарушения процесса гормональной регуляции, и как следствие этого возникает нарушение менструальной функции [2].

Наиболее часто это проявляется маточными кровотечениями пубертатного периода (МКПП), доля которых в структуре гинекологической патологии в среднем составляет 20-30% [1, 3, 5].

Цель исследования: изучить патогенетические варианты МКПП у девушек, родившихся с малой и большой массой тела, и оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия.

Материал и методы

Представленные результаты основаны на данных, полученных при проведении ретроспективного и проспективного обследования 530 девочек-подростков в возрасте 13-18 лет. Все девочки родились в срок. Основным критерием отбора пациентов служила масса тела при рождении, причем ее крайние варианты. Основные группы составили 170 девочек, родившихся с малой массой тела (2000-2800 г), -1-я группа и 178 крупных при рождении девочек (4000-4800 г) - 3-я группа, в контрольную группу были включены 182 девочки, родившихся с массой тела 3200-

3600 г (2-я группа). Пациентки обеих клинических групп были подразделены на 3 возрастные подгруппы: 13-14, 15-16 и 17-18 лет. Проводилось комплексное обследование, включающее общеклинические, гормональные, и эхографические методы. Анализу подвергнуты данные анамнеза об особенностях соматической патологии, характере становления менструального цикла и о течении полового созревания. Эхографическое исследование проводилось на ультразвуковых аппаратах трансабдоминальным конвексным датчиком частотой 3,5 МГц (с предварительной подготовкой кишечника и при наполненном мочевом пузыре) и трансвагинальными датчиками частотой 7,5 МГц и 5 МГц (при наличии половой жизни в анамнезе). Сканирование осуществлялось в режиме реального времени на 5-7, 14-16 и 25-27-й дни менструального цикла или на фоне аменореи. Функциональное состояние гипофиза, щитовидной железы, надпочечников и яичников оценивали на 5-7-й и 20-23-й день менструального цикла независимо от наличия овуляции. С использованием оборудования и тест-систем ИФА «ДИАплюс» исследовали концентрации фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина (ПРЛ), тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3), трийодтирок-сина (Т4) в плазме крови. Уровень кортизо-ла, эстрадиола, прогестерона, тестостерона исследовали с помощью оборудования и тест-системы ИФА фирмы «Amersham».

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием прикладных программ Microsoft Excel 2003, Statistica (v 6,0) SPSS for Windous (v.13,0) и компьютерной программы R4S(Rows4Columisis). Достоверность различий дисперсии оценивали непараметрическим критерием Фишера. Статистическая проверка гипотез различий средних независимых выборок с одинаковыми и различными дисперсиями осуществлялась с использованием соответствующего

#

двухвыборочного параметрического критерия Стьюдента (t). Вычисляли среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (а), ошибку средней арифметической (m). В зависимости от формы распределения признаков для оценки значимость различий оценивали по критерию Стьюдента, Манна-Уитни и в связанных группах по критерию Вилкоксона. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Изучение характера становления менструального цикла у обследованных пациенток показало, что у девушек, родившихся с полярными значениями массы тела, отличием явились более позднее менархе и большая частота нерегулярного менструального цикла (15,9 и 15,7% соответственно).

Частота МКПП у девочек, родившихся с полярными значениями массы тела, представлена в табл. 1.

В группе девочек, родившихся с превышающей нормативные значения массой тела, частота МКПП соответствовала 39,33,7%, что в 5 раз чаще по сравнению со 2-й группой (8,2±2,0%, р2-3<0,001) и в 3 раза чаще, чем в 1-й группе (12,9±2,6%,

р1-э<0,01).

МКПП, как правило, возникли спустя 6-18 мес после менархе, на фоне задержки менструации [2]. Одним из главных отличий группы девушек, родившихся с большой массой тела, было то, что у большинства МКПП возникали после непродолжительного (до 7 мес) периода олигоменореи (74,3%), и только у 25,7% пациенток первая менструация осложнилась кровотечением. В то время как у девочек, родившихся с малой массой тела, нарушения чаще появлялись после 2-летнего периода регулярных менструаций (86,4±7,3%), и только у 13,6±7,3% больных - после предшествующего периода олигоменореи.

По данным литературы, МКПП возникают на фоне ановуляции за счет атрезии

незрелого фолликула (57,7%) или персис-тенции зрелого фолликула (42,3%) [4].

Нами проанализированы патогенетические варианты МКПП у девушек, родившихся с малой и большой массой тела. Как видно из данных табл. 2, каждая вторая девушка в 1-й группе имела овуляторное МКПП, что было достоверно чаще по сравнению с 3-й группой (50,0±10,7% против 25,7±5,2%, р1-3<0,05). Наряду с этим следует отметить, что в 1-й группе среди ову-ляторных МКПП чаще выявлялась преждевременная атрезия желтого тела (ПАЖТ), доля которой составила 22,7%. Как установлено, ановуляторные МКПП у девушек 1-й группы были достоверно реже, чем в 3-й группе (50,0±10,7% против 74,3±5,2%, ^-э<0,05).

Среди ановуляторных МКПП у девушек, родившихся с малой массой тела, преобладала персистенция незрелого фолликула (ПНФ) - 22,7%, тогда как у девушек, имевших большую массу тела при рождении, чаще наблюдалась персистенция зрелого фолликула (ПЗФ) - 28,6%.

Таким образом, девушки, родившиеся с малой массой тела, одинаково часто (50,0%) имели как овуляторные, так и ано-вуляторные МКПП, в то время как в группе девушек, родившихся с большой массой тела, преобладали ановуляторные МКПП, частота которых достигала 74,3%.

После остановки кровотечения важным этапом лечения МКПП является период реабилитации, который должен сопровождаться восстановлением ритма менструаций. Средняя продолжительность восстановительного периода составляет от 6 до 12 мес, именно в этот срок достигается нормализация функции гипоталамо-гипо-физарно-яичниковой системы. Контроль эффективности проводимых комплексных лечебно-профилактических мероприятий осуществлялся при динамическом обследовании девушек через каждые 3 мес.

Профилактика рецидивов МКПП проводилась с учетом их патогенетических

Таблица 1. Частота маточных кровотечений пубертатного периода у девочек сравниваемых клинических групп

1-я группа, 2-я группа, 3-я группа, Р

0=170 0=182 0=178

абс. М±т,% абс. М±т%% абс. М±т%%

22 12,9±2,6 15 8,2±2,0 70 39,3±3,7 Р1-з<0,01

р2-3<0,001

Таблица 2. Патогенетические варианты маточных кровотечений пубертатного периода у девочек сравниваемых групп

#

МКПП 1-я группа, 0=22 2-я группа, 0=15 3-я группа, о=70 Р

абс. М±т,% абс. М±т,% абс. М±т,%

Овуляторные МКПП

Преждевременная атрезия желтого тела (ПАЖТ) 5 22,7±8,9 4 26,7±11,4 3 4,3±2,4 Р1-3<0,05

Персистенция незрелого желтого тела (ПНЖТ) 3 13,6±7,3 5 33,3±12,2 5 7,1 ±3,1 Р2-3<0,05

Персистенция зрелого желтого тела (ПЗЖТ) 3 13,6±7,3 5 33,3±12,2 10 14,3±4,2

В с е г о 11 50,0±10,7 14 93,3±6,4 18 25,7±5,2 р1-2<0,01 Р1-3<0,05 р2-3<0,001

Ановуляторные МКПП

Персистенция незрелого фолликула (ПНФ) 5 22,7±8,9 - - 12 17,1±4,5 р1-2<0,05 р2-3<0,001

Атрезия незрелого фолликула (АНФ) 4 18,2±8,2 - - 15 21,4±4,9 р1-2<0,05 р2-3<0,05

Персистенция зрелого фолликула (ПЗФ) - - - - 20 28,6±5,4 р1-3<0,001 р2-3<0,001

Атрезия зрелого фолликула (АЗФ) 2 9,1 ±6,1 1 6,7±6,5 5 7,1 ±3,1

В с е г о 11 50,0±10,7 1 6,7±6,4 52 74,3±5,2 р1-2<0,01 Р1-3<0,05 р2-3<0,001

Ф

вариантов. Так, при овуляторных циклах, сопровождающихся недостаточностью лютеиновой фазы (ПАЖТ и ПНЖТ), с целью коррекции мы использовали дид-рогестерон (Дюфастон®) по 1 таблетке 2 раза в день во 2-ю фазу менструального цикла.

В случае персистенции зрелого желтого тела предпочтение отдавали монофазным КОК (Зоэли®), содержащим 17р-эстрадиол и номегэстрола ацетат, которые максимально приближены к женским половым гормонам, вырабатываемым в яичниках [7]. Наш выбор был основан также на данных многоцентрового рандомизированного исследования, которое подтвердило

высокую профилактическую эффективность в отношении функциональных кист яичников [6].

С позиции патогенеза при ановуля-торных МКПП для реализации лечебных эффектов у девушек с персистенцией или атрезией незрелого фолликула дисбаланс как эстрогенов, так и прогестерона может быть устранен применением Фемостона® 2/10, содержащего в своем составе 2 мг эстрадиола и 10 мг дидрогестерона.

У пациенток с МКПП при персистенции или атрезии зрелого фолликула, проявляющихся абсолютной гиперэстрогенией, наиболее патогенетически обоснованным средством лечения является дидрогесте-

рон (Дюфастон®) во 2-ю фазу менструального цикла.

Клинически важным является то, что через 6 мес гормональной терапии после отмены препаратов в 1-й группе регулярный менструальный цикл установился у 86,4%, во 2-й - у 93,3%, а в 3-й группе -у 84,3% девушек. Тем пациенткам, у которых отмечен рецидив маточных кровотечений, гормональную терапию продлили до 12 мес. Как оказалось, у этих девушек имела место не диагностированная ранее патология щитовидной железы, в связи с чем была проведена консультация эндокринолога, и в комплексную терапию была включена коррекция тиреоидного статуса.

Использование гормональной терапии для профилактики рецидивов МКПП с учетом их патогенетических вариантов дает высокую клиническую эффективность. Следует отметить, что препараты выбора для противорецидивной терапии МКПП должны обеспечивать полноценную трансформацию эндометрия, тем самым предупреждая развитие гиперпролифератив-ных процессов в нем. Вместе с тем одним из важных аспектов, влияющих на компла-ентность и обеспечивающих максимальную эффективность, является отсутствие нежелательных побочных эффектов, что особенно необходимо в практике подростковой гинекологии.

Литература

#

1. Айламазян Э.К. Гинекология от пубертата до менопаузы. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 496 с.

2. Коколина В.Ф. Гинекология детского и подросткового возраста. М.: Медпрактика, 2006. 368 с.

3. Кузнецова М.Н. Ювенильные маточные кровотечения: Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е.М. Вихляевой. М.: МИА, 2006. С. 274-292.

4. Уварова Е.В., Веселова Н.М. Маточные кровотечения пубертатного периода (междисциплинарное решение гинекологической проблемы) // Репро-дукт. здоровье детей и подростков. 2005. № 3. С. 30-38.

5. Уварова, Е.В. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья современных девочек России // Вопр. соврем. педиатрии. 2006. Т. 5, № 5. С. 5-7.

6. Mansour D. et al. Efficacy, safety, and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17p-estradiol in a 24/4 regimen, in comparison to an oral contraceptive containing ethinylestradiol and drospirenone in a 21/7 regimen // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2011. Vol. 16 (6). P.430-443.

7. Ruan X., Seeger H., Mueck A.O. The pharmacology of nomegestrol acetate // Maturitas. 2012. N 7. Р. 345-353

88 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2015, №2

□ □□□_РЗДП_2_2015_ИаИа.шМ 88 {©} 20.04.2015 11:11:12