CC BY
33
110 р ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА___________________________________________'4 (36) июнь 2009 г.
УДК 616-006:618.146-056.26 (470.620)
М.Г. ЛЕОНОВ, Л.Г. ТЕСЛЕНКО,А.П. ЛЕВЧЕНКО, М.П. РОМАНОВА, О.С. САКУЛЦАН
Новосибирский онкологический диспансер № 3 Краснодарский краевой клинический онкологический диспансер
Состояние онкологической помощи женщинам со злокачественными новообразованиями шейки матки в Краснодарском крае
I Леонов Михаил Генрихович
кандидат медицинских наук,
главный врач Новосибирского онкологического диспансера № 3 Департамента здравоохранения Краснодарского края 353915, Краснодарский край, г. Новороссийск, ул. Лейтенанта Шмидта, д. 7, тел.: (8617) 64 55 22
В работе представлен анализ динамики показателей качества оказания онкологической помощи больным раком шейки матки в Краснодарском крае за 1997-2006 гг. Показаны основные направления, улучшающие оказание онкологической помощи женщинам.
Ключевые слова: рак шейки матки, заболеваемость, состояние онкологической помощи
M.G. LEONOV, L.G. TESLENKO, A.P. LEVCHENKO, M.P. ROMANOVA, O.S. SAKULTSAN
Condition of the oncological help to women with malignant neoplasmes of the cervix uteri in Krasnodar territory
In this work analysis of dynamics parameters of quality rendering of oncological help to patients with cancer of cervix uteri in Krasnodar territory for 1997-2006 is presented. Basic directions improving rendering of the oncological help to women are shown Keywords: cancer cervix of uteri, desease, condition of the oncological help
Рак шейки матки занимает второе место в мире среди злокачественных опухолей репродуктивных органов у женщин и уступает только раку молочной железы. Ежегодно регистрируется около 500 тыс. новых случаев рака шейки матки, что составляет 14,2% от всех злокачественных новообразований у женщин.
В исследовании проводилось изучение заболеваемости раком шейки матки в динамике за 10 лет (1997-2006 гг.) в соответствии с Международной статистической классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) согласно рубрике С-53 и особенностей территориального распространения этой онкологической патологии. Основными материалами для исследования служили «Извещения о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (форма № 1090/у), на основе которых была изучена частота рака шейки матки за десять лет (1997-2006 гг.), а также заболеваемость женского населения Краснодарского края в зависимости от возраста и места жительства (городское, сельское население) больных. Анализу подвергнуты сведения о 5212 впервые выявленных больных раком шейки матки.
Анализируя динамику показателей качества онкологической помощи больным раком шейки матки в Краснодарском крае за 1997-2006 гг. следует, прежде всего, отметить их стабильность (табл. 1).
Морфологическая верификация является основным критерием надежности и достоверности диагноза, так как, только зная его величину, можно судить о том, в какой степени анали-
зируемые данные действительно отражают сведения об онкологических больных.
В 2006 г. диагноз рак шейки матки подтверждался морфологически в Краснодарском крае в 97,0% случаев, что несколько выше, чем в среднем по России (96,5%). Следует заметить отсутствие динамики улучшения этого показателя на протяжении всех исследуемых лет (в 1997 г. он составлял 97,0%). Это является свидетельством неулучшающегося качества специализированной помощи онкологическим больным с этой локализацией рака. Низкий уровень морфологической верификации злокачественных новообразований шейки матки отмечен в Павловском (83,3%), Ленинградском (76,9%) районах и в г. Сочи (81,8%). В ряде районов показатель верификации недопустимо низок (Калининский — 66,7%, Крыловский — 66,7%). Значительное число диагнозов получили морфологическое подтверждение при раке шейки матки в Выселковском (90,9%), Гулькевичском (90,9) и Тимашевском (92,9%) районах. Диагноз злокачественного новообразования был морфологически верифицирован в 2006 г. в 100% случаев при опухолях шейки матки в 39 из 47 административных территорий Кубани.
В Краснодарском крае в динамике 1997-2006 гг. доля пациентов с диагнозом злокачественной опухоли шейки матки, установленным в IV стадии заболевания, увеличилась. Повышение удельного веса IV стадии за 10 лет составило 6,7% (с 11,9% в 1997 г. до 12,7% в 2006 г.). Однако, реальный показатель запущенности при раке шейки матки, злокачественном
'4 (36) июнь 2009 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА_фи 111
Таблица 1. Динамика основных показателей состояния онкологической помощи больным раком шейки матки (1997-2006 гг.)
Годы Морфологическая верификация диагноза (%) Выявлено при профилактических осмотрах в % к новым больным Распред вновь вы больных ям проц целен явлен по ст есса ие ных ади- %) Одногодичная летальность
1-11 III IV Стадия не установлена
1997 97,0 23,5 57,3 30,8 11,9 0,0 14,8
1998 96,9 18,2 58,9 29,5 11,6 0,0 12,3
1999 96,7 12,1 64,9 24,8 10,3 0,0 12,8
2000 97,1 13,8 61,9 30,8 7,4 0,0 14,4
2001 96,3 19,0 61,4 24,3 14,3 0,0 16,4
2002 96,3 17,7 62,2 25,6 12,2 0,0 11,9
2003 95,7 19,1 60,3 27,3 12,4 0,0 18,2
2004 97,5 16,8 56,1 32,4 11,3 0,2 14,5
2005 97,4 22,3 49,2 37,7 13,0 0,0 14,1
2006 97,0 29,8 56,3 30,4 12,7 0,6 14,8
новообразовании визуально обозримой локализации, выше, так как необходимо учитывать больных с новообразованиями, диагностированными в III стадии. При таком определении показателя запущенности, обращает на себя внимание увеличение за последние 10 лет числа запущенных случаев (МНУ стадия) заболевания злокачественными новообразованиями шейки матки (с 42,7% в 1997 г. до 43,1% в 2006 г.).
Уровень показателя запущенности при злокачественных новообразованиях шейки матки в течение 1997-2006 гг. остается без динамики к снижению, положительных тенденций, свидетельствующих о более ранней диагностике рака шейки матки в крае, не отмечается. Следовательно, каждая восьмая выявленная больная уже не подлежит радикальному лечению.
Значительная доля больных, выявленная в инкурабельном состоянии и не подлежащая радикальному лечению, выявлена в 2006 г. в Ейском (25,0%), Гулькевичском (27,3%), Динском (29,4%), Курганинском (22,2%), Тихорецком (23,1%) районах и г. Армавире (22,2%). Показатели несвоевременной диагностики максимальны при новообразованиях шейки матки — в Новокубанском (33,3%), Приморско-Ахтарском (33,3%), Староминском (33,3%), Щербиновском (50,0%) районах.
Согласно проведенному нами исследованию, причин запущенности злокачественных новообразований шейки матки в 1997-2006 гг. в Краснодарском крае, на неполное обследование больной приходится 3%, на ошибку в диагностике — 11%, на длительное обследование больного — 1%, на скрытое течение болезни — 7%, на несвоевременное обращение больной за медицинской помощью — 78% всех случаев запущенности.
Подтверждением недостаточного уровня диагностики рака шейки матки является высокий показатель одногодичной летальности, который в 2006 г. в Краснодарском крае составил — 14,8%. Как видно из таблицы 2, стабильность этого показателя на протяжении 10 лет (1997-2006 гг.) — факт тревожный, ибо он свидетельствует о том, что врачи поздно устанавливают правильный диагноз, учитывающий степень распространенности опухолевого процесса при раке шейки матки. Он говорит и о недостаточном уровне подготовки как онкологов, так и врачей лечебной сети по диагностике злокачественных опухолей шейки матки, невысоком качестве работы смотровых кабинетов по раннему выявлению опухолей шейки матки, низкой эффективности проведения профилактических осмотров женского населения. Внедрение современных диагностических технологий,
Таблица 2. Соотношение отмеченных выше, не привело показателей запущен- к снижению одногодичной ле-
ности (З) и одногодичной тальности. Соотношение показателей одногодичной летальности и запущенности характеризует уровень несоответствия между долей больных с опухолевым процессом IV стадии и фактической запущенностью. Этот факт свидетельствует о весьма высокой частоте клинических ошибок в части оценки распространенности опухолевого процесса у больных. Практически во все годы рассматриваемого отрезка времени (за исключением 1998 и 2002 гг.) при определении стадии злокачественного процесса шейки матки показатель запущенности был занижен в 1,1-2,2 раза.
За последние 10 лет отмечается значительный рост доли злокачественных новообразований шейки матки, выявленных в результате профилактических осмотров, — с 23,5% в 1997 г. до 29,8% в 2006 г. Несмотря на это, анализ показателей активной диагностики рака шейки матки в крае свидетельствует о полном отсутствии в большинстве районов системы профилактических и скрининговых обследований женщин.
Сложившееся положение позволяет утверждать, что известные формы организации выявления злокачественных опухолей шейки матки малоэффективны. Причины этого, на наш взгляд, кроются в следующем: профилактические осмотры населения проводятся формально, без учета принятых при их выполнении стандартов; недостаточный уровень контроля результативности профилактических осмотров; низкий уровень санитарной культуры населения; практическое отсутствие роли административных, экономических, организационных рычагов стимулирования выявления рака.
Обращает на себя внимание значительное сокращение числа смотровых кабинетов в крае с 218 в 1997 г. до 109 в 2006 г.
На сегодняшний день в Краснодарском крае в 47 муниципальных территориях (включая г. Краснодар) функционируют 97 женских смотровых кабинетов, 5 — мужских и 7 — смешанного приема, еще в 3 районах функции женского смотрового кабинета выполняют врачи акушеры-гинекологи в общем потоке пациентов.
В организации женских смотровых кабинетов края существует еще одна проблема — цитологический скрининг рака шейки матки. Мазки с шейки матки и цервикального канала в женском смотровом кабинете должны браться у 100% женщин вне зависимости от возраста или наличия видимой патологии. Однако этот принцип соблюдается далеко не во всех административных территориях Кубани. В ряде районов существует возрастной ценз на взятие мазков для скрининга рака шейки матки.
В 2006 г. закончили специальное лечение 78,5% больных раком шейки матки, из них 27,6% получили комбинированное или комплексное лечение, 22,0% — хирургическое, 6,6% — хи-миолучевое, 43,8% — только лучевое.
При этом, следует отметить значительное снижение показателей завершенности лечения за рассматриваемые годы (табл. 3). Если в 1997 г. процент завершенности специального лечения пациентов со злокачественными новообразованиями
летальности (ОЛ) у женщин со злокачественными новообразованиями шейки матки, взятых на учет в 1997-2006 гг.
в Краснодарском крае
Годы Одногодичная летальность анализируемого года (%) Запущенность предыдущего года (%) Индекс ОЛ/З
1997 14,8 10,7 1,4
1998 12,3 11,9 1,0
1999 12,8 11,6 1,1
2000 14,4 10,3 1,4
2001 16,4 7,4 2,2
2002 11,9 14,3 0,8
2003 18,2 12,2 1,5
2004 14,5 12,4 1,2
2005 14,1 11,3 1,3
2006 14,8 13,0 1,1
112 р ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'4 (36) июнь 2009 г.
Таблица 3. Методы лечения больных раком шейки матки в Краснодарском крае в 1997-2006 гг.
Методы лечения
Год Количество больных, закончивших специальное лечение Только хирургиче ское Только лучевое Только лекарст- венное Комбинированное или комплексное (кроме химихимио-лучевого) Химио- лучевое
абс. На 100 впервые взятых на учет % больных
1997 435 87,5 13,5 68,3 0,0 18,2 0,0
1998 516 88,4 13,8 67,5 0,0 18,7 0,0
1999 508 84,1 13,6 66,3 0,0 20,1 0,0
2000 490 90,2 13,5 55,1 0,0 28,6 2,8
2001 432 84,7 15,7 55,8 0,0 23,8 4,9
2002 357 82,3 22,1 50,4 0,0 23,2 4,2
2003 418 85,1 21,5 42,6 0,0 28,2 7,7
2004 420 82,0 11,4 51,7 0,0 31,4 5,5
2005 403 79,6 14,9 51,1 0,0 24,8 9,2
2006 395 78,5 22,0 43,8 0,0 27,6 6,6
шейки матки составлял 87,5%, то в 2006 г. данный показатель уменьшился до 78,5%.
В 2006 г. в Краснодарском крае 1,7% всех выявленных больных раком шейки матки и 2,9% подлежащих специальному лечению больных отказались от лечения. В это число вошло 13,2% больных с опухолевым процессом 1-11 стадии.
В общей структуре контингентов больных, состоящих на учете в ГУЗ «Краевой клинический онкологический диспансер» ДЗ КК в 2006 г. на долю больных со злокачественными опухолями шейки матки приходится 6,1%.
С 1997 по 2006 гг. численность контингентов по раку шейки матки снизилась с 7698 до 7312, то есть в 1,1 раза. Это значит, что около 0,3% женщин края страдают злокачественными новообразованиями шейки матки. Снижение показателя распространенности в расчете на 100 тыс. женского населения составило за 10 лет — 13,1% (307,9 — в 1997 г., 267,6 — в 2006 г.). Уменьшение численности контингентов больных связано не только с некоторым снижением заболеваемости, но в большей степени с ростом показателя запущенности. С 1997 по 2006 гг. снизился и индекс накопления контингентов (отношение числа всех больных, состоящих на учете, к больным с впервые в жизни установленным диагнозом рака) при раке шейки матки с 15,5 до 14,5. Такая тенденция является неблагоприятным фактором в отношении состояния онкологической помощи больным раком шейки матки.
Состояние диагностики, лечения больных раком шейки матки и качества их жизни нашли свое отражение в таком показателе, как удельный вес больных, состоящих на учете
5 лет и более (на конец 2006 г.). В целом по краю этот показатель составил 61,4%.
На основе базы данных Краевого ракового регистра мы оценили 6-летнюю наблюдаемую и относительную выживаемость больных, взятых на учет в 2001 г. Общее число наблюдений больных злокачественными новообразованиями шейки матки, заболевших за период 2001-2006 гг., составило 3124 случаев заболеваний.
Оценка основного показателя эффективности онкологической помощи больным раком шейки матки на популяционном уровне одно-, двух-, трех-, четырех-, пяти-, шестилетней выживаемости проведена также с учетом степени распространенности опухолевого процесса, метода лечения и типа лечебного учреждения.
Так, при анализе показателей выживаемости больных раком шейки матки по стадиям опухолевого процесса, шестилетняя наблюдаемая выживаемость в 2006 г. составила
при I стадии 90,8%, при II стадии — уже всего 66,3%, при III — 48,5%, а при IV — всего 21,0%. Однолетняя выживаемость выросла с 80,7% в 2001 г. до 82,3% в 2006 г., что говорит
об улучшении качества проводимого специального лечения данной категории больных. Также необходимо отметить, что показатель однолетней выживаемости больных с -II стадией заболевания улучшился на 1,7%.
Обращает на себя внимание высокая частота шестилетних излечений у больных в I стадии заболевания, улучшение результатов лечения во II стадии, все еще неудовлетворительное положение при III стадии. Так, при I а стадии заболевания при использовании хирургического метода лечения шестилетняя наблюдаемая выживаемость составила для жительниц края 92,6%, при I Ь стадии опухолевого процесса в результате проведения хирургического и комбинированного методов лечения показатель шестилетней выживаемости находится на уровне 88,2%. Лечение больных во II а стадии позволяет достичь шестилетней выживаемости в 70,5% случаев. При II Ь стадии снижается данный показатель до 62,5%. В результате использования сочетанной лучевой терапии при III стадии злокачественных новообразований шейки матки показатель шестилетней выживаемости находится на уровне 48,5%. Запущенность опухолевого процесса при раке шейки матки приводит к снижению данного показателя до 21,0%. Проведенный анализ выживаемости онкогинекологических больных показал, что достигнутые на сегодняшний день достаточно высокие показатели выживаемости больных распространенным раком шейки матки все же нельзя признать удовлетворительными. Это диктует необходимость проведения разноплановых исследований, имеющих цель увеличить продолжительность жизни этой категории больных.Таким образом, анализируя динамику показателей оказания специализированной онкологической помощи больным раком шейки матки, мы пришли к выводу, что:
1. Основными мероприятиями, которые могут способствовать улучшению онкологической помощи больным раком шейки матки, на наш взгляд, должны быть: правильная и качественная работа смотровых кабинетов, открытие их во всех без исключения амбулаторно-поликлинических учреждениях, обязательное взятие мазков для цитологического исследования при всех видах медицинских осмотров, более совершенная система повышения квалификации врачей первичного звена по онкологии; проведение для врачей общей лечебной сети тематических семинаров по ранней диагностике и лечению рака женских половых органов; обязательное знание региональных особенностей распространения злокачественных опухолей шейки матки.
2. Новые возможности специальных методов лечения дадут результаты только в условиях совершенствования организационных форм медицинского обслуживания и, прежде всего, диспансерного метода, показавшего свою эффективность в прошлом. Усиление организационнометодической деятельности онкологических учреждений и в первую очередь онкологических диспансеров, их тесная связь с органами и учреждениями всей системы здравоохранения края являются непременными условиями повышения качества онкологической помощи.
3. В условиях общего экономического кризиса в стране, одним из перспективных направлений увеличения продолжительности жизни населения и снижения смертности от злокачественных опухолей является не столько внедрение дорогостоящих высоких технологий лечения, сколько совершенствование организационных форм профилактики рака.
