CC BY
35
© Коллектив авторов, 1999 УДК 616-006-082:313.13 (47-57)
Я. Н. Трапезников, Ж. Н. Абдрахманов, Л. Н. Мкртчян, Г. К. Базикян, Н. К. Муратходжаев, Г. М. Нуммаев,
Н. Н. Пилипцевич, И. О. Худайбергенова, Н. М. Бармина
СОСТОЯНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ГОСУДАРСТВАХ СНГ
РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва; НИИ онкологии и радиологии Минздрава Казахстана, Алматы; Онкологический научный центр Минздрава Армении, Ереван; НИИ онкологии и радиологии Минздрава Узбекистана, Ташкент; НИИ онкологии и радиологии Минздрава Туркменистана, Ашгабат; Центр медицинских технологий, информатики, управления и экономики здравоохранения Минздрава Беларуси, Минск; НИИ онкологии и радиологии Кыргызстана, Бишкек; отделение научных основ противораковых программ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва
Новое социально-экономическое положение в государствах СНГ привело к изменениям в области здравоохранения (переход на систему медицинского страхования, самофинансирование, утрата прежних стереотипов организационно-методической работы и др.), но сохранился ряд основных принципов организации онкологической помощи, в том числе система учета больных злокачественными новообразованиями (ЗН), что, как и ранее, позволяет оценивать эффективность этой службы, определять ее приоритеты. Более того, с использованием новых технологий и систем информационного обеспечения продолжается поиск организационных форм по улучшению своевременной диагностики ЗН, активному выявлению предопухолевых и опухолевых заболеваний, совершенствованию методов лечения, информации об онкологических больных. На I Съезде онкологов СНГ (1996) сообщалось о реализации комплексной поливалентной системы ранней диагностики онкологических заболеваний в Армении [1], о программах «Онкологическое обследование населения» с трехэтапным осмотром и созданием соответствующих баз данных в Грузии [2], о более широком распространении современных информационных систем в Беларуси [6], о создании автоматизированной базы данных регистрации случаев заболеваний ЗН, результатов лечения и последующего наблюдения за больными в Москве [8]. Многие годы существующий в странах СНГ сплошной учет случаев заболеваний ЗН совершенствуется посредством более широкого использования средств вычислительной техники; происходят формирование и реализация противораковых программ областного и федерального уровней. В связи с этим представляет интерес влияние новых условий на изме-
N.N.Trapeznikov, Zh.N.Abdrakhmanov, L.N.Mkrtchyan, G. К. Bazikyan, N.KMuratkhodjayev, G.M.Nummayev, N. N. Piliptsevich, 1.0. Khudaybergenova, N. M. Barmina
CANCER MANAGEMENT IN CIS
N,N.Blokhin RCRC, RAMS, Moscow; Institute of Oncology and Radiology, Kazakhstan Health Ministry, Alma-Ata; Cancer Research Center, Armenian Health Ministry, Erevan; Institute of Oncology and Radiology, Uzbekistan Health Ministry, Tashkent; Institute of Oncology and Radiology, Turkmenistan Health Ministry, Ashgabat; Center of Medical Technologies, Informatics, Management and Economy of Health Service, Belarus Health Ministry, Minsk; Institute of Oncology and Radiology, Kyrgyzstan Health Ministry, Bishkek; Anticancer Programms Department, N.N.Blokhin RCRC, RAMS, Moscow.
The new socioeconomic conditions in the CIS have led to considerable changes in health service (medical insurance, self-finance, new organizational methods, etc.), however, some basic principles of cancer service including cancer registration system remained unchanged which allows objective evaluation of cancer management efficacy. New information processing technologies contribute to improvement of early diagnosis of cancer, active detection of preneoplastic and precancer conditions, cancer treatment, as well as evaluation of information about cancer patients. Several reports in this field were made at the 1st Congress of Oncologists of the CIS in 1996 and included such topics as a complex polyvalence system for early diagnosis of cancer in Armenia [1], three-stage cancer screening programs and cancer data bases in Georgia [2], wide application of up-to-date information systems in Belarus [6], computer data bases of cancer cases, treatment outcomes and follow-up in Moscow [8]. New computer facilities are employed to improve the total registration system which has been used in the CIS for many years. Several regional and federal cancer control programs are in progress. It is interesting to study the effect of the new conditions on basic parameters of cancer service. This paper analyzes characteristics of cancer diagnosis (distribution of cases by stages at diagnosis, percentage of late diagnosis and lethality within 1 year following diagnosis), organization of the treatment (specific treatment coverage, distribution of cases with respect to treatment modality, patients’ refusal of treatment and contraindications due to intercurrent diseases), final efficacy evaluation of the entire cancer control activities (distribution of practically normal individuals previously
нение основных показателей деятельности онкологической службы. В работе представлены анализ показателей, характеризующих состояние диагностики ЗН (распределение больных по стадиям процесса к моменту установления диагноза, показатель запоздалой диагностики и летальности в срок до 1 года со времени установления диагноза), организацию лечения (охват специальным лечением, распределение больных по методам полученного ими лечения, отказы больных от лечения и противопоказания к нему по причине интеркуррентных
Таблица 1
Показатели состояния диагностики ЗН в странах СНГ (в %) Cancer diagnosis parameters in the CIS (%)
treated for cancer including those followed-up for 5 and more years), cumulative indices uniting in one numerical value contributions of several ( 17 by expert evaluation) characteristics of various aspects of cancer management. The data of 1989, 1992 ( 1993 and 1995 for some states) and 1997 were compared [3-5,7]. When analyzing these data we encountered certain difficulties and limitations in interpretation of information due to lacking and irregular reporting of cancer statistics within the CIS Association of Cancer Institutes. The analysis
Table 1
Государство Годы Морфологическое подтверждение диагноза Выявлено первичных больных при профилактических осмотрах Из числа первичных больных
диагноз установлен умерли до 1 года с момента установления диагноза
в I—II стадии заболевания в IV стадии заболевания
Армения 1989 77,8 16,5 47,5 21,9 40,2
Armenia 1995* 48,4 0,2 13,7 19,1 47,2
1997 38,2 0,0 19,7 21,9 48,8
Беларусь 1989 72,1 7,1 36,9 20,6 39,5
Belarus 1992 69,9 6,0 38,6 20,4 39,9
1997 76,3 10,2 43,5 18,4 37,9
Казахстан 1989 66,6 11,5 34,1 21,0 30,7
Kazakhstan 1992 70,0 12,1 32,5 21,5 32,2
1997 68,1 9,5 29,1 23,7 35,9
Кыргызстан 1989 63,0 13,6 35,6 20,3 40,2
Kyrgyzstan 1992 54,5 12,6 29,9 24,4 43,6
1997 59,5 14,1 30,8 24,0 44,8
Россия 1989 70,6 10,7 36,8 21,5 36,9
Russia 1992 70,5 8,4 35,2 23,5 38,4
1997 74,2 8,7 37,2 25,0 36,7
Туркмения 1989 69,4 5,0 28,5 31,0 60,7
Turkmenia 1995* 77,9 7,3 24,7 38,3 57,5
1997 76,0 7,2 22,5 34,7 52,7
Узбекистан 1989 64,2 12,7 34,8 26,7 34,7
Uzbekistan 1993* 62,9 15,4 35,1 22,3 27,6
1997 67,7 33,9 45,7 15,5 19,9
State Years Morphological verification of diagnosis Primary cases detected at screenings stage 1-11 stage IV dying within 1 year from diagnosis
having at diagnosis
Primary cases
*Данные за 1992 г. не поступали. * 1992 data are not available.
заболеваний), а также итоговые оценки по результатам всего комплекса противораковых мероприятий (распространенность контингентов больных и практически здоровых, получавших в прошлом лечение по поводу ЗН, а среди них доля наблюдаемых 5 лет и более, индекс накопления и обобщенный критерий, отражающий в одном цифровом выражении вклад около 17 составляющих, каждая из которых характеризует ту или иную сторону деятельности онкологической службы). Для сопоставлений взяты данные за 1989, 1992 (для отдельных государств 1993, 1995) и 1997 гг. [3—5, 7]. Ряд ограничений и трудностей в интерпретации показателей был обусловлен отсутствием некоторых данных в поступивших материалах, нерегулярным их получением, что несколько сузило круг государств, имеющих договоренность о сотрудничестве в рамках Ассоциации онкологических институтов стран СНГ. Основой для приведенных ниже характеристик послужил, на наш взгляд, достаточно исчерпывающий учет случаев заболеваний ЗН. Его дефицит (в Государственной отчетности о заболеваемости восполняется посмертно учтенными), определяемый по числу умерших от ЗН, не состоявших при жизни на учете территориальных онкологических учреждений по разным причинам, колебался от 0,2—0,4% (Туркмения, Узбекистан) до 8,0% (Армения). По сравнению с 1989 г. этот показатель остался практически на прежнем уровне в Казахстане; в Кыргызстане, Туркмении и Узбекистане учет стал полнее, в других государствах имела место негативная динамика. За исключением Армении и Казахстана, число больных ЗН, выявленных при профилактических осмотрах за последний год, по сравнению с 1992 г. остается на одном уровне или превышает его (табл. 1). Своевременный диагноз (I—II стадия) стали чаще устанавливать в Беларуси (36,9% в 1986 г. и 43,5% в 1997 г.), Узбекистане (34,8 и 47,5%); наблюдается тенденция к улучшению этого показателя после некоторого спада и в России (35,2% в 1992 г. и 37,2% в 1997 г.). Вместе с тем в Армении он резко упал с 47,5% в 1989 г. до 19,7% в 1997 г. Доля больных, которым диагноз установлен в 1 —II стадии заболевания, снизилась за упомянутые годы в Казахстане, Кыргызстане и Туркмении. Показатель запоздалой диагностики (IV стадия заболевания) снизился в Беларуси и Узбекистане, в других государствах в разной степени увеличился. Связанное с ним число больных, умерших до 1 года с момента установления диагноза, имеет отрицательную динамику в Армении. Несколько снизилась одногодичная летальность в Беларуси и Туркмении, значительнее в Узбекистане. В Армении, Беларуси, Казахстане, Кыргызстане, России, Туркмении одногодичная летальность в 1,5—2,2 раза превышает первичную запущенность. Между тем закономерно только небольшое превышение одногодичной
was made on the basis of registered cancer cases. The registration deficiency* (defined as percentage of cases who died from cancer though by different reasons were not registered by territorial cancer services) was ranging from 0.2-0.4% (Turkmenia, Uzbekistan) to 8.0% (Armenia). This rate remained practically the same as in 1989 in Kazakhstan, while there was a certain improvement in Kyrgyzstan, Turkmenia and Uzbekistan, and negative changes in some other states. Except for Armenia and Kazakhstan percentage of cancer cases detected at screenings remained the same as in 1992 or increased (table 1). Early diagnosis (stage MI) was more frequently made in Belarus (36.9% in 1989 vs 43.5% in 1997), Uzbekistan (34.8% vs 47.5%); there was an improvement tendency in this parameter in Russia (35.2% in 1992 vs 37.2% in 1997). In contrast there was a fall from 47.5% in 1989 to 19.7% in 1997 in Armenia. The rate of patients with stage I -11 cancer at diagnosis reduced during these years in Kazakhstan, Kyrgyzstan and Turkmenia. Percentage of late diagnosis (stage IV) reduced in Belarus and Uzbekistan while rising in some other countries. Percentage of cases dying within 1 year from diagnosis demonstrates a negative trend in Armenia. This rate somewhat reduced in Belarus and Turkmenia and to a greater degree in Uzbekistan. In Armenia, Belarus, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Russia and Turkmenia the lethality within 1 year from diagnosis was 1.5-2.2-fold higher than late primary diagnosis. While only a small increment of the lethality over late diagnosis due to treatment complications and other (non-cancer) diseases, traumas etc. is reasonable.
There was no common regularity in changes in primary cases receiving specific treatment (table 2): this rate showed a considerable fall in Armenia since 1989 and in Kazakhstan since 1992 while decreasing in Belarus (since 1992), Kyrgyzstan, Turkmenia (since 1995) and Uzbekistan. The number of patients receiving specific treatment depended both upon disease advance and percentage of refusals of treatment which reached 0.8-6.3% in 1997. Percentage of refusal of treatment reduced considerably in Armenia, Belarus (since 1992), Turkmenia. There were no cases with contraindications to specific treatment since 1995 in Armenia and in 1997 in Kyrgyzstan; such cases were 0.3% in Turkmenia while reaching 3.4% to 10.3% in other states, the reason of this large variation may be found after study of local statistics.
There was increase in percentage of patients undergoing surgery in Armenia, Belarus, Kazakhstan, Russia and Uzbekistan. Percentage of cases receiving radiation therapy was the highest in Turkme-
* It is made up with registered deaths in the State Cancer Reports.
Таблица 2 Table2
Лечение больных с ЗН в странах СНГ (в %)
Cancer treatment in the CIS (%)
Государство Годы Из числа первичных больных окончили специальное лечение Использованы методы Из числа подлежащих специальному лечению
хирурги- ческий лучевой лекарст- венный комбинированный и комплексный отказались от него имели противо- показания
Армения 1989 60,6 30,3 20,0 5,1 44,7 1,8 4,0
Armenia 1995 40,5 46,4 20,8 11,6 21,1 1,2 0,0
1997 27,3 48,0 15,4 14,8 21,8 0,8 0,0
Беларусь 1989 48,4 24,4 31,9 12,1 31,6 5,4 11,8
Belarus 1992 44,5 34,0 28,7 8,7 28,6 7,3 8,7
1997 49,8 40,1 26,4 7,5 26,0 4,7 5,2
Казахстан 1989 51,5 21,3 30,7 14,4 33,6 4,2 4,6
Kazakhstan 1992 54,2 22,7 25,3 18,0 34,0 4,0 9,0
1997 51,8 23,7 25,6 16,6 34,1 4,4 3,6
Кыргызстан 1989 45,7 29,2 32,8 8,9 29,0 7,8 7,5
Kyrgyzstan 1992 47,4 30,1 23,4 10,9 35,6 9,3 8,4
1997 58,0 27,8 25,4 16,1 30,6 6,3 0,0
Россия 1989 52,2 38,0 24,4 8,3 29,3 6,0 11,4
Russia 1992 50,3 39,0 22,4 9,2 29,5 6,0 11,4
1997 50,9 40,6 21,4 7,4 30,6 5,6 10,3
Туркмения 1989 40,6 16,9 38,1 15,6 29,4 6,5 2,1
Turkmenia 1995 50,8 15,6 43,0 15,5 26,0 2,7 3,6
1997 48,2 13,7 37,6 13,4 35,3 1,7 0,3
Узбекистан 1989 62,7 19,9 26,1 19,2 34,8 3,7 3,0
Uzbekistan 1993 64,6 19,6 22,5 20,2 37,8 3,6 3,0
1997 76,2 20,4 18,6 18,7 42,3 3,6 3,4
State Years Number of primary cases completing the treatment surgery radio- therapy chemo- therapy combina- tion/ complex refused of the treatment had contrain- dications
Treatment modality Patients eligible to specific treatment
летальности над показателем запоздалой диагностики за счет умерших от осложнений лечения, от других (не ЗН) заболеваний, травм и т. д.
Нет общей закономерности и в динамике числа первичных больных, получивших специальное лечение (табл. 2), с 1989 г. она значительно уменьшилась в Армении, с 1982 г. — в Казахстане. Одновременно рост этого показателя произошел в Беларуси (с 1992 г.), Кыргызстане, Туркмении (с 1995 г.), Узбекистане. Число больных, получивших специальное
nia. Chemotherapy alone was more frequently practiced in Uzbekistan, became less common in Belarus, Russia, Turkmenia though was more widely applied in Armenia and Kyrgyzstan. Combination/complex modality treatment was performed at the same level during the entire period in question in Kazakhstan, Russia, and after 1995 in Armenia, while demonstrating a fall in Belarus, Kyrgyzstan; in Turkmenia these methods were second common after radiotherapy.
лечение, во многом зависит не только от степени распространенности процесса, но и от количества отказов от лечения, имевших место в 1997 г. у 0,8— 6,3% больных. Заметно уменьшилось число отказов от лечения в Армении, Беларуси (с 1992 г.) и Туркмении. Противопоказания к нему отсутствовали с 1995 г. в Армении и в 1997 г. в Кыргызстане, составив всего 0,3% в Туркмении, тогда как в других государствах они были в пределах от 3,4 до 10,3%, и только изучение первичных материалов на местах может объяснить причины таких больших различий.
Увеличилась доля больных, получивших хирургическое лечение, в Армении, Беларуси, Казахстане, России, Узбекистане. Доля лучевого лечения самая высокая в Туркмении. Самостоятельный лекарственный метод чаще всего применялся в Узбекистане; он стал меньше использоваться в Беларуси, России, Туркмении, но приобрел большую значимость в Армении и Кыргызстане.
Cases on cancer register are a mixed group including first registered patients (during the reporting year), pratically normal individuals having received cancer treatment previously, cancer cases registered in the past years (receiving or not receiving specific treatment), cases with recurrence and/or metastases.
The number of cases on cancer register (table 3) directly depends upon share of cancers with good or poor prognosis as well as upon quality of cancer diagnosis and treatment. There was a rise in cancer morbidity and prevalence (per 100,000 population) in Belarus, Russia, Uzbekistan and a fall in Armenia and Turkmenia since 1995. The sharp fall in the general number of cancer cases in Kazakhstan since 1992 did not result in decrease in the number of cases under follow-up as should be expected.
The number of cases under follow-up for 5 and more years from diagnosis in relation to all cases registered is rather high for cancer with good prog-
Таблица 3 Table 3
Итоговые показатели состояния онкологической помощи населению стран СНГ в 1997 г.
Resultant parameters of cancer management in the CIS in 1997
Государство Численность наблюдаемых контингентов на 100 ООО населения Индекс накопления контингентов Число наблюдаемых 5 лет и более с момента установления диагноза, % Ha 100 заболевших 3H умерли Кумулятивный (обобщенный) критерий оценки состояния онкологической помощи
Армения Armenia 544,2 4,6 62,7 78,0 0,110
Беларусь Belarus 1349,2 4,5 47,8 62,4 0,544
Казахстан Kazakhstan 684,5 3,9 89,0 69,4 0,397
Кыргызстан Kyrgyzstan 369,7 4,0 47,5 65,1 0,367
Россия Russia 1340,6 4,8 49,7 65,3 0,495
Туркмения Turkmenia 1,90,1 3,4 46,3 81,0 0,218
Узбекистан Uzbekistan 316,6 4,8 42,1 54,7 0,681
State No. of cancer cases under follow-up per 100,000 population Case increment index Percentage of cases under follow-up for 5 and more years from diagnosis Deaths per 100 cancer cases Cumulative criterion of cancer service efficacy
Комбинированное и комплексное лечение все сравниваемые годы применялось в том же объеме в Казахстане, России, после 1995 г. и в Армении; несколько снизилась его доля в Беларуси, Кыргызстане, а в Туркмении эти методы лечения занимают 2-е место после лучевого.
Наблюдаемые онкологической сетью контингенты представляют собой смешанную группу, в которую входят впервые зарегистрированные больные (в течение отчетного года), практически здоровые лица, в разное время лечившиеся по поводу ЗН, больные, зарегистрированные в прошлые годы (получавшие специальное лечение или не получавшие его), имеющие рецидивы и (или) метастазы.
Численность наблюдаемых контингентов (табл. 3) находится в прямой зависимости от величины удельного веса ЗН с благоприятным или неблагоприятным прогнозом, а также от состояния диагностики и лечебной помощи больным. В ряде государств распространенность контингентов (на 100 тысяч населения) и связанный с нею индекс накопления возросли (Беларусь, Россия, Узбекистан), в других же эти показатели уменьшились (Армения и Туркмения — с 1995 г.). Резкое снижение численности контингентов в Казахстане с 1992 г. вопреки обычной закономерности не привело к уменьшению их накопления.
Число больных, наблюдаемых 5 лет и более с момента установления диагноза, по отношению ко всем, состоящим на учете, достаточно высоко при ЗН с благоприятным прогнозом при условии оптимально организованной диагностики и эффективном лечении (ЗН кожи, шейки матки). С другой стороны, при формах опухолей, имеющих изначально неблагоприятный прогноз (рак пищевода, легкого, печени и др.), оно невелико. Можно с удовлетворением отметить, что упомянутый показатель возрос во всех государствах СНГ.
Число умерших от ЗН в течение года в расчете на каждые 100 заболевших колебалось от 54,7 до 83,7 и, за исключением Армении, снизилось в той или иной степени во всех государствах. Ряд показателей, характеризующих состояние помощи при отдельных локализациях ЗН, также имеет большую амплитуду колебаний, что, по-видимому, связано не только с уже упоминавшимися организационными моментами, но и с различными требованиями к составлению отчетов, например к отнесению в число прошедших специальное лечение получивших его по радикальной программе или более широкой группы больных, что может определять большее или меньшее число больных, окончивших лечение. Успехи или неудачи онкологической службы нагляднее проявляются в рамках анализа, касающегося отдельных локализаций ЗН. В этом плане изучены данные 1997 г. о ЗН с неблагоприятным прогнозом (пищевод, легкое), относительно благоприятным (молочная железа, шейка матки) и промежуточным между ними (желудок) [3—5, 7].
nosis if optimal diagnosis and effective treatment are provided (skin, cervical cancers), while this rate for tumors with initially poor prognosis (esophagus, lung, liver cancers) is small. We are pleased to state that this rate demonstrated a rise in all CIS countries.
The number of deaths from cancer within 1 year per 100,000 cases was ranging from 54.7 to 83.7 and was falling in all the states except for Armenia. Characteristics of cancer management for individual disease sites also demonstrated a broad variation due to both organizational differences and different requirements to reporting. For example, stratification of cases receiving radical or non-ra-dical anticancer treatment may influence the number of patients completing the treatment. Quality of cancer management is easy to analyze with respect to individual cancer sites. The 1997 cancer register data were analyzed with respect to prognos-tically poor (esophagus, lung), relatively good (breast, cervix) and intermediate (stomach) sites [3-5,7].
Esophageal Cancer. The rate of morphological verification of esophageal cancer was ranging from 7.0% in Armenia to 60.0% in Belarus, Russia and Turkmenia (table 4). Active detection at screenings also varied from none in Armenia to 24.4% in Uzbekistan. Percentage of advanced disease was lower (18.4%) than in other states which was also reflected in lethality within 1 year from diagnosis (33.4% vs 69.7% in Belarus and 72.1 % in Turkmenia), though the large divergence of these rates in Uzbekistan may be evidence of underestimation of the late diagnosis rate in Uzbekistan.
The ratio of esophageal cancer patients receiving specific treatment to the number of first diagnosed cases was 68.2% in Uzbekistan, 30.2% in Russia and 31.6% in Belarus. While none of 43 esophageal cancer cases reported in Armenia received specific treatment. This circumstance may in part be explained by poor reporting of treatment activities, reporting errors or poor quality of report forms. There was also a great variation in treatment modalities applied. Surgery was performed in 20.2% and 29.0% of cases completing treatment in Belarus and Russia against 1.2% in Turkmenia, 4.7% in Uzbekistan, 7.5% in Kazakhstan. Radiation therapy alone was predominating in Turkmenia (79.9%) versus 39.5% in Kyrgyzstan and 41.2% in Uzbekistan. Chemotherapy alone was given more frequently in Kazakhstan and Uzbekistan (22.7% and 22.9%, respectively), while being not applied in Belarus and performed in 1.2% to 2.1% of the cases in Turkmenia. Combination/complex modality treatment was performed in 17.1-22.0% of esophageal cancer patients in Russia, Turkmenia and Belarus and in 47.8% in Uzbekistan. The resultant parameter, i.e. the ratio of cases under fol-
Таблица 4 Table4
Показатели состояния онкологической помощи населению стран СНГ в 1997 г. при некоторых локализациях ЗН Cancer management parameters in the CIS in 1997 for individual cancer sites
Государство Морфоло- гическое подтвер- Выявлено при проф-осмотрах из числа первичных больных, % Диагноз установлен в IV Умерли до 1 года с момента установления диагноза Окончили лечение из числа первичных больных, % Использованы методы, % Наблюдались 5 лет и более из общего числа состоящих на учете Индекс накопле- ния контин- гентов
ждение диагноза, % стадии заболевания, % хирур- гичес- кий луче- вой лекарст- венный комбинированный и комплексный
ПИЩЕ зод
Россия/Russia 64,7 2,3 41,3 63,8 30,2 29,0 51,8 2,1 17,1 23,9 1,3
Белэрусь/Belarus 70,7 4,9 27,0 69,7 31,6 20,2 57,8 0,0 22,0 24,8 1,3
Казэхстан/Kazakhstan 56,0 2,9 19,8 50,7 53,3 7,5 47,1 22,7 15,0 1,4 1,4
Узбекистан/Uzbekistan 56,2 24,4 18,4 33,4 68,2 4,7 41,2 22,9 48,7 16,7 2,2
Кыргызстэн/Kyrgyzstan 50,6 15,2 25,6 64,5 49,4 11,1 39,5 16,0 33,4 16,2 1,4
ТуркменияTurkmenistan 65,8 2,7 35,9 72,1 41,0 1,2 79,9 1,2 17,8 18,2 0,9
Армения/Агтепіа 7,0 0,0 44,2 54,2 ЖЕЛУ, 0,0 ДОК 0,0 0,0 0,0 0,0 31,7 1,0
Россия/Russia 69,0 3,1 41,7 55,4 31,2 84,3 0,2 1,7 13,8 46,7 2,7
Беларусь/Belarus 73,3 4,4 35,9 58,8 27,2 80,2 0,0 0,0 19,8 47,7 2,8
Казэхстан/Kazakhstan 60,7 3,0 34,3 50,2 35,4 41,2 1,8 25,4 31,9 37,9 1,9
Узбекистэн/Uzbekistan 57,2 20,6 25,8 32,5 68,1 22,8 6,3 33,4 37, 5 27,9 2,2
Кыргызстан/Kyrgyzstan 60,1 11,1 32,1 61,1 44,9 46,4 1,8 17,5 34,2 27,9 1,7
Туркмения/Turkmenistan 74,2 6,3 51,4 69,3 31,9 15,2 26,1 28,3 30,4 6,7 1,1
Армения/Агтепіа 24,1 0,0 29,1 70,8 ЛЕГК 19,6 ОЕ 87,6 2,2 7,9 2,2 59,2 3,0
Россия/Russia 47,5 16,4 32,4 56,8 25,3 39,4 19,6 10,5 30,5 29,9 1,7
Белэрусь/Belarus 53,9 18,6 20,4 63,1 29,8 38,8 45,8 0,0 15,4 28,5 1,7
Казэхстан/Kazakhstan 39,6 14,9 27,3 52,8 38,3 8,4 22,0 39,0 30,7 25,2 1,5
Узбекистэн/Uzbekistan 39,7 29,8 25,3 30,1 58,4 7,0 20,3 34,7 37,9 23,0 2,0
Кыргызстан/Kyrgyzstan 33,1 20,4 31,6 65,7 46,1 13,6 27,7 23,1 35,5 20,7 1,3
Туркмения/Turkmenistan 51,4 4,5 60,5 68,0 29,4 13,5 30,8 21,2 34,1 29,7 0,9
Армения/Агтепіа 14,2 0,0 29,2 М 37,4 ОЛОЧНАЯ 11,6 ЖЕЛЕЗА 48,4 15,8 21,1 17,7 44,1 1,3
Россия/Russia 92,6 15,3 13,0 12,4 70,6 23,8 1,3 1,2 73,7 53, 8 8,0
Беларусь/Belarus 86,0 18,1 11,8 12,9 66,8 23,1 4,4 0,0 72,5 54,8 8,1
Ka3axcTaH/Kazakhstan 92,3 14,6 15,3 14,7 74,7 18,1 6,7 8,5 66,7 52,1 6,5
Узбекистан/Uzbekistan 90,7 48,0 10,1 7,1 86,2 13,5 7,4 2,9 76,3 46,5 7,1
Кыргызстан/Kyrgyzstan 59,0 18,6 15,7 24,8 73,1 20,0 6,9 7,6 65,4 50,4 6,0
Туркмения/Turkmenistan 94,6 13,0 23,3 34,5 81,6 11,5 4,9 5,5 78,0 49,9 4,8
Армения/Агтепіа 54,5 0,0 19,2 29,2 60,5 41,6 6,4 8,7 43,3 54,8 7,4
ШЕЙКА МАТКИ
Россия/Russia 95,6 23,9 11,7 20,6 74,0 13,2 66,4 0,3 20,0 73,6 15,7
Белэрусь/Belarus 96,1 34,4 5,7 19,4 71,3 14,7 60,0 0,0 25,4 75,5 13,6
Кэзахстан/Kazakhstan 95,9 21,6 13,0 21,6 67,6 12,6 57,1 3,4 26,9 76,1 10,7
Узбекистан/Uzbekistan 96,2 64,6 5,8 8,4 90,8 27,1 44,9 0,6 27,4 44,1 7,4
Кыргызстэн/Kyrgyzstan 98,8 30,7 6,4 32,5 82,9 4,8 78,4 4,3 12,5 62,1 8,2
Туркмения/Turkmenistan 90,0 27,7 18,5 36,9 66,2 3,5 65,1 3,5 27,9 62,3 7,1
Армения/Агтепіа 94,8 0,0 31,6 33,2 47,5 21,4 58,3 1,2 19,0 75,7 11,0
State Morphological verification of diagnosis, % Primary cases detected at screenings, % Stage IV at diagnosis, % Died within 1 year from diagnosis Completed the treatment, % sur- gery radio- thera- py chemo- therapy combina- tion/com- plex Under follow-up for 5 у and more Case incre- ment index
Treatment modality, %
Рак пищевода. При ЗН пищевода морфологическое подтверждение диагноза имело место от 7,0% в Армении до 60,0% и более в Беларуси, России и Туркмении (табл. 4). Показатель активного его выявления при профилактических осмотрах также имеет большой разброс — отсутствует в Армении и достигает 24,4% к числу первичных больных в Узбекистане. В Узбекистане число запущенных случаев ниже, чем в других государствах (18,4%), это отражается и на показателе одногодичной летальности (33,4% против 69,7% в Беларуси и 72,1% в Туркмении), однако довольно значительное расхождение этих показателей в Узбекистане может быть свидетельством некоторого занижения коэффициента запущенности.
Если в Узбекистане 68,2% пациентов от числа впервые зарегистрированных больных с ЗН пищевода получили специальное лечение, то в России и Беларуси этот показатель составил 30,2 и 31,6%. А в Армении из 43 взятых на учет больных ни одному не было проведено специальное лечение. Здесь, по-ви-димому, можно предположить наличие неполной регистрации проведенных мероприятий, ошибок при составлении отчетов или несовершенство самих отчетных форм (ограниченность заключенной в них информации). Велики расхождения и в распределении методов лечения. Так, если в Беларуси и России хирургическое вмешательство проведено у 20,2 и 29,0% из числа окончивших лечение, то в Туркмении — всего 1,2%, в Узбекистане — 4,7%, Казахстане — 7,5%. Высока доля самостоятельного лучевого лечения при раке пищевода в Туркмении (79,9%), несколько ниже она в Кыргызстане (39,5%) и Узбекистане (41,2%). Лекарственное лечение в качестве единственного средства чаще применялось в Казахстане и Узбекистане (22,7 и 22,9% соответственно), тогда как в Беларуси оно не использовалось, а в России и Туркмении было в пределах 1,2—2,1%. Колебания доли комбинированного и комплексного методов лечения отмечались от 17,1—22,0% в России, Туркмении и Беларуси, до 47,8% в Узбекистане. Итоговый критерий — процент наблюдаемых 5 лет и более из общего числа состоящих на учете по поводу той же формы рака — в России, Беларуси и Армении достиг 23,9—31,7%, а в Казахстане, Кыргызстане и Узбекистане он находился в пределах 15,0—16,7%. Индекс накопления контингентов лиц, наблюдаемых по поводу рака пищевода, составил от 0,9— 1,0 в Туркмении и Армении, до 2,2 в Узбекистане.
Рак желудка. Рак желудка верифицирован морфологически у 73,3—74,7% от впервые взятых на учет больных в Беларуси и в Туркмении и лишь у
24,1 % в Армении (см. табл. 4). Из числа первичных больных 20,6% были выявлены активно (при проф-осмотрах) в Узбекистане и ни одного в Армении. В других государствах этот показатель составил от 3,0 до 11,0%. У половины больных (51,4%) в Туркмении диагноз рака желудка был установлен уже
low-up for 5 and more years to the total number of esophageal cases registered was 23.9% to 31.7% in Russia, Belarus and Armenia against 15.0% to 16.7% in Kazakhstan, Kyrgyzstan and Uzbekistan. The esophageal cancer case increment index was 0.9-1.0 in Turkmenia and Armenia versus 2.2 in Uzbekistan.
Gastric Cancer. Morphological verification was made in 73.3% and 74.7% of first diagnosed gastric cancer cases in Belarus and Turkmenia versus 24.1% in Armenia (see table 4). Of the number of primary patients 20.6% were detected during screening in Uzbekistan and none in Armenia. In other CIS states this rate varied from 3.0% to 1 1.0%. Half (51.4%) of gastric cancer cases registered in Turkmenia had advanced disease at diagnosis; in Uzbekistan and Armenia the respective rates were 25.8% and 29.1%. Lethality within the first year from diagnosis in Turkmenia and Armenia was 69.3% and 70.8% respectively which might suggest underestimation of advanced primary cases. Specific treatment was given to 68.1% of first registered gastric cancer cases in Uzbekistan versus 19.6% in Armenia. Surgery was the primary treatment modality in Belarus, Russia and Armenia (80.2% to 87.6%) in contrast to respective coverages of 15.2% and 22.8% in Turkmenia and Uzbekistan «compensated» with combination/complex treatment which was given to 30.4% and 37.5% of the patients in these states. These methods were widely used in Kazakhstan and Kyrgyzstan while in Armenia, Russia and Belarus their shares were only 2.2% to 19.8%. Russia, Belarus and Armenia are the leaders as to percentage of cases under follow-up for 5 years and more and by case increment index.
Lung Cancer. Morphological verification of diagnosis was made only in 14.2% of lung cancer patients in Armenia versus 53.9% in Belarus (see table 4). About one third of all cases were detected at screening in Uzbekistan versus 4.5% in Turkmenia.
Maximal percentage of advanced disease at diagnosis was detected in Turkmenia (60.5%) which was close to lethality within 1 year (68.0%), in contrast to Belarus where these rates were 20.4% vs
63.1 % and a smaller though still marked difference in Kazakhstan, Kyrgyzstan and Russia. Uzbekistan and Kyrgyzstan demonstrated the highest coverage with specific treatment (58.4% and 46.1 %, respectively). Primary treatment modalities were surgery (48.4%) in Armenia, radiotherapy (45.8%) and surgery (38.8%) in Belarus, chemotherapy, combination/complex modalities (27.7% and 35.5%) in Kyrgyzstan and Turkmenia, surgery (39.4%), combination/complex modalities (30.5%) in Russia. These data suggest that employment of this or that treatment principles in lung cancer reflects not only distribution of cases with respect to disease
в запущенной стадии, а в Узбекистане и Армении у 25,8—29,1%- При этом в течение 1 года с момента установления диагноза в Туркмении и Армении умерли соответственно 69,3 и 70,8% больных, что может отражать занижение числа запущенных случаев. Специальное лечение получили 68,1% от числа впервые зарегистрированных больных раком желудка в Узбекистане и всего 19,6% в Армении. Хирургическое вмешательство было ведущим методом в Беларуси, России и Армении (80,2—87,6%), тогда как в Туркмении и Узбекистане всего 15,2— 22,8%, что «компенсируется» комбинированным и комплексным методами, примененными в этих государствах при лечении 30,4—37,5% больных. Высока доля этих методов в Казахстане и Кыргызстане, тогда как в Армении, Беларуси, России их доля составила 2,2—19,8%. По критерию длительности наблюдения (5 лет и более), а также по индексу накопления контингентов ведущие места в позитивном плане занимают Россия, Беларусь и Армения.
Рак легкого. Рак легкого верифицирован только у 14,2% больных в Армении и 53,9% — в Беларуси (см. табл. 4). При осмотрах выявлен почти у 1/3 от всех заболевших в Узбекистане, в Туркмении — 4,5%.
Максимальный показатель запоздалого диагноза при ЗН легкого наблюдался в Туркмении (60,5%), что приближается к показателю одногодичной летальности (68,0%), вместе с тем показатель запущенности втрое ниже одногодичной летальности в Беларуси (20,4% против 63,1%), имеется, хотя и менее выраженное, расхождение этих показателей в Казахстане, Кыргызстане и России. Самый высокий охват специальным лечением в Узбекистане (58,4%) и Кыргызстане (46,1%). В Армении ведущим был хирургический метод (48,4% больных), в Беларуси — лучевой (45,8%) и хирургический (38,8%), в Казахстане и Узбекистане — лекарственный, комбинированный и комплексный (30,7— 39,0%), в Кыргызстане и Туркмении — комбинированный, комплексный и лучевой (27,7—35,5%), в России — хирургический (39,4%), комбинированный и комплексный (30,5%). Таким образом, вполне очевидно, что приверженность к тому или иному методу лечения рака легкого есть результат не только распределения больных по стадиям заболевания, включения в отчет данных о лечившихся по нерадикальной программе, но и, возможно, следования различным научным школам. По числу наблюдаемых 5 лет и более Армения опередила другие государства, однако накопление контингентов этой группы интенсивнее всего происходит в Беларуси, России и Узбекистане.
Рак молочной железы. Диагноз ЗН молочной железы морфологически подтверждается реже всего в Армении и Кыргызстане (54,5—59,0%), что трудно сопоставить с тем, что специальное лечение (а в его процессе a priori проводится это исследование) получили 60,5—73,1% от числа первичных боль-
stage, inclusion of cases receiving non-radical treatment but also adherence to different scientific schools. Armenia was the leader with respect to percentage of cases under follow-up for 5 years and more, while increase in the number of lung cancer cases was the greatest in Belarus, Russia and Uzbekistan.
Breast Cancer. Percentages of morphologically verified cases were the lowest in Armenia and Kyrgyzstan (54.5% and 59.0%) which was in disagreement with the percentages of cases receiving specific treatment (60.5% and 73.1%) in these states. While in Belarus, Russia, Turkmenia and Uzbekistan the specific treatment coverages were lower (which is reasonable) than the percentages of morphological verification of diagnosis because some patients refused specific treatment due to disease advance or other reasons (see table 4). No breast cancer cases were detected at screening in Armenia against about half the cases in Uzbekistan. Percentage of breast cancers detected at screening in other states varied from 13.0 to 18.6. Advanced disease (stage IV) was found at diagnosis in 10.1% of the cases in Uzbekistan and 23.3% in Turkmenia, stage III detection was ranging from 14.3% in Armenia to 44.8% in Turkmenia. Thus, organization of breast cancer diagnostics left much to be desired in 1997 in many CIS states which was confirmed by the fact that more than one third of the first diagnosed cases died within 1 year in Turkmenia and a somewhat less cases in Kyrgyzstan and Armenia.
Specific treatment was given to 60.5-66.8% of the cases in Armenia and Belarus, cf. to 81.6-86.2% in Turkmenia and Uzbekistan. The rather high specific treatment coverage in Turkmenia as compared to high 1-year lethality suggests that the number of cases completing the treatment comprises those treated by radical* and non-radical regimens.
There is no reasonable explanation of the fact that of 572 women registered in Armenia in 1997 disease stage was not established in 171 and only 346 received treatment. In all the CIS states compared combination/complex modality treatment was the primary method of managing breast cancer: from 43.3% in Armenia to 76.3-78.0% in Uzbekistan and Turkmenia; surgery was given to 11.5-13.5% in Turkmenia and Uzbekistan, 41.6% in Armenia. The inclusion of patients receiving radical treatment and those treated non-radically into the number of cases completing the treatment may account for the high
* According to the current instructions table 3 of Form 35 «Cancer Case Report» should summarize the number of primary cases completing specific radical treatment.
ных в этих государствах. И вполне объясним факт, что, например, в Беларуси, России, Туркмении, Узбекистане показатель охвата специальным лечением ниже, чем процент морфологической верификации за счет некоторого числа отказавшихся от него, больных с распространенными формами опухолей и по другим причинам (см. табл. 4). Ни одного случая рака молочной железы не выявлено при профосмотрах в Армении, тогда как в Узбекистане это почти половина от впервые зарегистрированных больных. В других государствах активно выявлено 13,0—18,6% больных от числа первичных. Показатель поздней диагностики имеет колебания от 10,1 % (Узбекистан) до 23,3% (Туркмения)
— IV стадия и от 14,3% (Армения) до 44,8% (Туркмения) — III стадия. Таким образом, организация диагностики ЗН молочной железы, по данным 1997 г., в ряде государств оставляет желать много лучшего, это подтверждается и тем, что от числа впервые заболевших в течение года со времени установления диагноза погибает более 1/3 в Туркмении и лишь несколько меньше — в Кыргызстане и в Армении.
Специальное лечение получили 60,5—66,8% от числа заболевших в Армении, Беларуси и 81,6— 86,2% в Туркмении и Узбекистане. Довольно высокий показатель охвата специальным лечением в Туркмении при сопоставлении его с высокой цифрой одногодичной летальности позволяет предположить, что в число окончивших лечение включены не только получившие его по радикальной программе (согласно действующей инструкции к форме № 35 «Отчет о больных злокачественными новообразованиями», в табл. 3 приводится число первичных больных, окончивших специальное лечение по радикальной программе), но и некоторая часть больных, лечившихся по нерадикальной.
Трудно объяснить также, каким образом из 572 женщин, взятых на учет в Армении в 1997 г., у 171 не удалось установить стадию заболевания, а лечение получили всего 346. Во всех сравниваемых государствах ведущим методом лечения при раке молочной железы является комбинированный и комплексный — от 43,3% в Армении до 76,3—78,0% в Узбекистане и Туркмении, хирургический метод применен у 11,5—13,5% больных в Туркмении и Узбекистане, у 41,6% — в Армении. Представляется, что довольно высокий удельный вес самостоятельного лекарственного и лучевого лечения в Армении, Казахстане, Кыргызстане и Узбекистане (лучевого) обусловлен тем, что в число закончивших специальное лечение, как уже упоминалось, включены не только больные, впервые лечившиеся по радикальной программе. Доля контингентов, наблюдаемых 5 лет и более, колеблется в небольших пределах —от 46,5% в Узбекистане до 54,8% в Армении и Беларуси, а общее накопление контингентов
— от 4,8 в Туркмении до 8—8,1 в России и Беларуси.
share of chemotherapy alone and radiation therapy alone in Armenia, Kazakhstan, Kyrgyzstan and Uzbekistan (radiotherapy). The portion of patients under follow-up for 5 years and more varied from 46.5% in Uzbekistan to 54.8% in Armenia and Belarus, and the increment of the cases ranged from 4.8 in Turkmenia to 8-8.1 in Russia and Belarus.
These findings also advocate the necessity of unified methods of evaluation of cancer service.
Cervical Cancer. Morphological verification of the diagnosis of cervical cancer was performed practically in all the cases in every state studied. Portions of cases detected at screenings ranged from 21.6% to 64.6%; there were no cervical cancer cases registered in Armenia (see table 4). The high percentage of cases detected at screening arouses doubt as to quality, regularity and further sanation of the detected cases. As known, screening detects preneoplastic and background diseases 8-10-fold as frequently as cancer, therefore detection of this cancer type can hardly be high if screenings are regular and adequate further treatment for preneoplastic cervical lesions is provided. The following example is also evidence of doubtful quality of the screenings. In Uzbekistan in 1997 64.6% of primary cervical cancer cases were detected at screening while there were no cases of in situ cancer of this site. There were no such cases in Armenia and Turkmenia either cf. with 31.4 and 10.3 cases of preinvasive cancer per 100,000 cervical cancers in Russia and Belarus [7j.
Although advanced cancer (stage IV) detection in Belarus, Kyrgyzstan and Uzbekistan (5.7-6.4%) was lower than in other states the 1-year lethality was much greater which suggested that advanced cancer staging was not objective in these states as well as in Kazakhstan, Russia and Turkmenia. The evaluation of late diagnosis was objective in Armenia because it was close to the 1-year lethality. In the CIS states 23.2-37.4% of all cervical cancer patients had stage III disease at diagnosis. These findings suggest that activities for early detection of cervical cancer should be improved or enhanced considerably. The specific treatment coverage and character was determined by distribution of the cases with respect to disease stage. These rates were 47.5% in Armenia versus 90.8% in Uzbekistan. Radiotherapy (44.9% to 78.4%) and combination/complex modality (12.5% to 27.9%) treatment were the primary methods in all the states. Chemotherapy alone was not used in Belarus and reached 0.3-4.3% in other states. The portion of patients under follow-up for several years was more than 70.0% in Kazakhstan, Belarus, Armenia and Russia cf. to 44.1% in Uzbekistan notwithstanding other favorable parameters. Increment of the case number was most intense in Russia, Belarus, Armenia and Kazakhstan, the index being 10.7-15.7 versus 7.1-7.4 in Turkmenia and Uzbekistan.
Таким образом, на примере этой локализации ЗН также проявляется целесообразность унифицированного подхода к анализу оценки деятельности онкологической службы на основе единых критериев.
Рак шейки матки. Рак шейки матки морфологически верифицирован почти полностью во всех государствах. Активно выявлен при профосмотрах у 21,6—64,6% больных; в Армении не зарегистрировано ни одной больной (см. табл. 4). Высокий показатель активной выявляемое™ ЗН может вызывать сомнения в качестве, периодичности профосмотров и последующей санации больных с выявленной патологией. Хорошо известно, что при профосмотрах предопухолевые и фоновые заболевания выявляются в 8—10 раз чаще, чем ЗН, поэтому представляется, что при систематически проводимых осмотрах и последующем лечении больных с выявленными при этом предопухолевыми заболеваниями шейки матки вряд ли будет высокой выявляемость рака этой локализации. Сомнения в «качестве» профосмотров может вызвать и другой пример. В Узбекистане в 1997 г. при профосмотрах было выявлено 64,6% от числа первичных больных раком шейки матки, но не зарегистрировано ни одного случая преинвазив-ного рака этой локализации. В Армении и Туркмении также не были выявлены больные с данной патологией. В то же время в Беларуси и в России на 100 больных раком шейки матки приходилось соответственно 31,4 и 10,3 случая преинвазивного рака [7].
Хотя показатель поздней диагностики (IV стадия) в Беларуси, Кыргызстане и Узбекистане (5,7—6,4%) ниже, чем в других государствах, одногодичная летальность значительно превышает его уровень, что позволяет предположить недостаточную объективность при определении поздней стадии заболевания в этих государствах, а также в Казахстане, России и Туркмении. Только в Армении уровень запоздалой диагностики достаточно объективен, поскольку приближается к значению одногодичной летальности. В государствах СНГ у 23,2—37,4% от числа заболевших раком шейки матки диагноз был установлен уже в III стадии заболевания. Приведенные показатели говорят о необходимости усовершенствования или активизации мероприятий по раннему выявлению рака шейки матки. Распределение по стадиям обусловило охват больных специальным лечением и его характер. В Армении получили его всего 47,5% от числа заболевших раком шейки матки, в Узбекистане
— 90,8%. Ведущие методы лечения во всех государствах — лучевой (от 44,9 до 78,4%) и комбинированный с комплексным (12,5—27,9%). В Армении и Узбекистане только хирургическое лечение прошли 21,4—
27,1 % больных. Лекарственный метод не применялся как самостоятельный в Беларуси, а в других государствах использован у 0,3—4,3% больных. В Казахстане, Беларуси, Армении и России доля длительно наблюдавшихся больных составила более 70,0%, а в
The 1997 cumulative criterion of cancer service efficacy shows that Russia, Uzbekistan and Belarus are leaders in cancer management. As concerns specific cancer sites the levels of management were the highest in Uzbekistan for esophageal cancer, in Uzbekistan and Belarus for gastric cancer, in Uzbekistan forking cancer, in Russia, Uzbekistan and Belarus for breast cancer, in Uzbekistan, Belarus and Russia for cervical cancer.
Узбекистане при прочих позитивных показателях
— 44,1%. Накопление контингентов более интенсивно произошло в России, Беларуси, Армении и Казахстане (10,7—15,7), тогда как в Туркмении и Узбекистане соответствующий индекс составил всего 7,1—7,4.
На основе обобщенного критерия в целом по состоянию онкологической помощи в 1997 г. лидируют Россия, Узбекистан, Беларусь. В соответствии с этим критерием более высокий уровень помощи при ЗН пищевода в Узбекистане, раке желудка — в Узбекистане и Беларуси, легкого — в Узбекистане, молочной железы — в России, Узбекистане и Беларуси, шейки матки
— в Узбекистане, Беларуси, России.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Амбарцумян А. М. /,/ Съезд онкологов стран СНГ 3—6 декабря 1996 г., 1-й: Материалы. Ч. 1. — М., 1996. — С. 8.
2. Вепхвдзе Р. Я., Ткешелашвили В. Т., Гагуа Р. О. и др. //Там же. — С. 10.
3. Двойрин В. В., Аксель Е. М., Бармина Н. М. Состояние он-
кологической помощи населению России и некоторых других стран СНГ в 1992 г. — М., 1993.
4. Двойрин В. В., Аксель Е. М., Трапезников Н. Н. Состояние
онкологической помощи населению стран СНГ в 1995 г.
- М., 1996.
5. Злокачественные новообразования в СССР, 1980—1989 гг. (статистический справочник)/ Под ред. Н. Н. Трапезникова, Г. Ф. Церковного, В. В. Двойрина. — М., 1991.
6. Кратенок В. Е., Нозик В. М., Макеева Т. Н. и др. // Съезд онкологов стран СНГ 3—6 декабря 1996 г., 1-й: Материалы. Ч. 1.-М., 1996.-С. 16.
7. Трапезников Н. Н., Аксель Е. М., Бармина Н. М. Состояние онкологической помощи населению стран СНГ в 1997 г.
- М., 1998.
8. Урбанович Л. Л., Сагайдак В. В. // Съезд онкологов стран СНГ 3—6 декабря 1996 г., 1-й: Материалы. Ч. 1. — М., 1996.-С. 22-23.
Поступила 21.01.99/ Submitted 21.01.99
