CC BY
23
Состояние оказания колопроктологической помощи населению г. Москвы
А. В. Веселов, В. Н. Кашников, А. Г. Запольский
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им А. Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия
Проведен анализ оказания стационарной и амбулаторной колопроктологической помощи в г. Москве. Выявлены существенные вариации в результатах деятельности стационаров, в том числе в показателях хирургической активности, доле экстренных госпитализаций и летальности. Даны предложения по обеспечению населения г. Москвы колопроктологическими кабинетами.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: колопроктологическая помощь: статистическая отчетность, обеспеченность колопроктологическими кабинетами.
Coloproctological Medical Care in the City of Moscow
A. V. Veselov, V. N. Kashnikov, A. G. Zapolskiy
"State Scientific Centre of Coloproctology named after A.N. Ryzhikh" of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
Inpatient and outpatient coloproctological care in the city of Moscow was analyzed. There were detected significant variations as a result of in-patient facilities operations, including surgical activity, proportion of emergency hospitalizations and mortality. Suggestions to make available coloproctological offices to the population of Moscow were given.
KEY WORDS: coloproctological care: statistical reporting, availability of coloproctological offices.
29
ВВЕДЕНИЕ
Углубление специализации медицинской помощи и дальнейшее создание новых медицинских специальностей — это процесс, способствующий улучшению качества медицинского обслуживания. Подобное явление следует рассматривать как важное, прогрессивное требование времени и как естественный процесс дифференциации научных знаний. Будучи вначале лишь одним из разделов клинической хирургии, проктология сейчас стала самостоятельной специальностью, в которой наряду с оперативными широко применяются также консервативные методы лечения. Выделение и быстрое развитие проктологии - не случайное явление. Практика органов здравоохранения свидетельствует о том, что в лечебные учреждения страны обращается значительное количество больных, страдающих заболеваниями прямой и ободочной кишки. К сожалению, принятая в настоящее время форма медицинской отчетности лечебных учреждений не включает данных о различных проктоло-гических заболеваниях (в отдельную графу выделен лишь геморрой). Поэтому содержащиеся в медицин-
ской отчетности сведения не дают представления о распространенности и характере заболеваний прямой и ободочной кишки. Кроме того, не существует единой номенклатуры заболеваний толстой кишки. По международной классификации болезней проктоло-гические заболевания входят в группу «прочие» класса болезней органов пищеварения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ статистических данных за 2013 г., дающий представление об организационной структуре медицинских организаций Москвы, оказывающих колопроктологическую помощь в стационарных условиях.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящее время в Москве функционируют 8 медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы, где имеются колопроктологические отделения или развернуты колопроктологические койки: 1. Городская клиническая больница им. С. П. Боткина - 30 коек.
2 ш
ш
X
<
а. х о о
а <
а. ч
о
ш
ш ^
а
<
а.
Таблица 1. Сводные данные за 2013 г. о лечебной деятельности медицинских организаций, оказывающих стационарную колопроктологическую помощь в г. Москве
Показатель ГКБ им. С.П. Боткина ГКБ № 24 (данные по проктологическим койкам) ГКБ № 15 ГКБ № 79 ГКБ № 67 ГКБ № 51
Количество пролеченных больных 1018 2 882 1971 1729 2685 892
Количество проктологических коек 30 80 65 25 50 30
Общее число проведенных больными койко-дней 10 383 30 816 22 955 8 682 15 841 10 356
Занятость койки, дней 346,1 385,2 353,15 347,28 316,83 345,20
Средняя длительность пребывания больного на койке, дней 10,2 10,7 11,75 5,02 5,9 11,6
Количество оперированных больных 619 2553 1423 820 2118 851
Оперативная активность, % 60,8 87,9 72,2 47,4 80,5 95,4
Количество осложнений, % 0,5 3,1 - - - -
Общая летальность, % 2,46 1,20 0,05 0,30 0,34 0,09
30
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
ш
2. Городская клиническая больница № 3 (Зеленоград) - 10 коек.
3. Городская клиническая больница №2 15 им. О. М. Филатова - 65 коек.
4. Городская клиническая больница №2 24 - 80 коек (в том числе 50 коек для консервативной колопроктологии).
5. Городская клиническая больница № 29 им. Н. Э. Баумана - 40 коек.
6. Городская клиническая больница № 67 - 50 коек.
7. Городская клиническая больница № 79 - 25 коек.
8. Городская клиническая больница № 51 - 30 коек.
В настоящее время в Москве функционирует 6 ко-лопроктологических отделений, а также 2 отделения (включая отделение консервативной колопроктологии) на базе ГКБ № 24; кроме того, развернуто 10 коек на базе ГКБ № 3 г. Зеленограда. Общий коечный фонд в медицинских организациях Департамента здравоохранения города Москвы составил 330 коек (табл. 1). При этом необходимо отметить высокий уровень занятости койки. Лишь в колопроктологическом отделении ГКБ № 67 он составил 316,83 дней, а в остальных отделениях отмечается перегрузка занятости койки: от 345,2 дней в ГКБ № 51 до 385,2 дней в ГКБ № 24. В настоящее время проводится работа по оптимизации коечного фонда Москвы, целью которой является повышение эффективности и качества работы медицинских организаций, как в целом, так и по отдельным специальностям.
Работая над созданием единого на территории РФ подхода к проблеме обеспеченности колопроктоло-гическими койками, научно-организационный отдел Государственного научного центра колопроктологии им А. Н. Рыжих провел изучение структуры прокто-логической заболеваемости и средней продолжительности пребывания на колопроктологической койке. При анализе дополнительной статистической информации за 2012 г. были получены следующие данные:
• общее количество больных, пролеченных по поводу колопроктологических заболеваний в Российской Федерации, составило 218 355 пациентов;
• с учетом рекомендуемой занятости койки 330 дней ориентировочная потребность в коечном фонде по профилю «проктология»1 составил по всей Российской Федерации 7 755 коек.
По данным на конец 2012 г., на территории РФ развернуто 3939 колопроктологических коек, на которых пролечено 118 555 пациентов, общий койко-день составил 1 302 500. Средние показатели работы коечного фонда следующие: оборот койки - 30,1, занятость койки - 330,7 дней, летальность - 0,61% (722 пациента). При этом необходимо отметить, что многие пациенты колопроктологического профиля проходят стационарное лечение на общехирургических койках и койках отделений гнойной хирургии, где послеоперационная летальность достигла 1,76%. Непрофильная госпитализация и несоблюдение порядка оказания медицинской помощи привели к высоким уровням летальности по тем нозологическим формам, где летальных исходов можно было бы избежать. Примером тому могут служить следующие данные: количество пациентов, погибших в 2012 г. вследствие геморроя, составило 6 человек, вследствие язвенного колита - 274 человека, вследствие болезни Крона - 175 человек, вследствие дивертикулярной болезни ободочной кишки - 2352 человека. По данным проведенного анализа, основной причиной летальности в коло-проктологических отделениях явилась полиорганная недостаточность при злокачественных новообразованиях толстой кишки - 628 больных (86,98%). Другие причины гибели пациентов - осложнения при хирур-
1 Наименование профиля указано в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 г. № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи».
3500
3000 2500
2000 ■ Пролечено больных всего
■ В том числе экстренных
ГКБ
ГКБ ГКБ
ГКБ
ГКБ
ГКБ
С.П.Боткина №24 №15 №79 №67 №51
гическом лечении запущенных форм воспалительных заболеваний кишечника, дивертикулярная болезнь ободочной кишки, несостоятельность анастомоза и развитие перитонита при реконструктивно-восстано-вительных операциях. Создание оптимального коечного фонда колопроктологического профиля должно способствовать улучшению качества и доступности оказываемой медицинской помощи.
По нашим данным расчетные значения оптимального коечного фонда для больных колопроктологиче-скими заболеваниями составили 42 койки на 1 млн населения. При меньшем количестве колопроктологиче-ских коек неизбежно увеличивается число пациентов, которым колопроктологическая помощь оказывается несвоевременно и не в полном объеме. Для улучшения качества медицинской помощи, сокращения сроков ожидания госпитализации, а также для снижения числа госпитализаций по экстренным показаниям
Рис. 1. Сравнительная характеристика стационаров по числу пролеченных, в том числе экстренных, больных (данные за 2013 г.).
необходимо оптимизировать работу амбулаторно-по-ликлинических структурных подразделений, оказывающих колопроктологическую помощь, а также увеличить число диагностических подразделений, прежде всего эндоскопической и рентгенологической служб.
Количество пациентов, госпитализированных в 2013 г. в колопроктологические отделения по экстренным показаниям, представлено на рисунке 1.
Общее число пролеченных на колопроктологиче-ских койках в 2013 г. составило 11 177 пациентов, из них госпитализировано по экстренным показаниям 4 644 (41,55%). Таким образом, 2/5 всех пациентов госпитализируются по экстренным показаниям. Необходимо отметить, что уровень летальности в коло-проктологических отделениях напрямую зависит от числа экстренных больных, доля которых составила 93,42% (71 из 76) от всех умерших пациентов. Анализ летальности среди плановых пациентов показал,
120.00%
100.00% г—1 jn ¡pi г-j а
m
0.00% I I !
ГКБ ГКБ ГКБ ГКБ ГКБ ГКБ С.П.Боткина №24 №15 №79 №67 №51
Консервативное лечение Хирургическое лечение
Рис. 2. Анализ хирургической активности в стационарах г. Москвы в 2013 г. (доли больных, пролеченных консервативно и прооперированных)
31
5 ш
ш
X
<
а. х о о
ta <
а. ч
о
ш
ш ц,
а
<
а.
Таблица 2. Анализ состояния амбулаторной колопроктологической службы г. Москвы (данные за 2013 г.)
Административный округ Число кабинетов Количество ставок (предусмотрено) Число врачей (физ. лиц) Количество посещений кабинетов
Центральный 4 2,0 4 7 593
Северный 3 2,5 3 29 832
Северо-Восточный 8 8,0 7 50 323
Восточный 5 3,5 3 48 52
Юго-Восточный 5 4,0 2 4 843
Южный 5 4,0 3 12 979
Юго-Западный 7 7,0 7 16 615
Западный 8 8,0 7 19 878
Северо-Западный 4 2,5 3 4 733
Зеленоград 1 1,0 1 1 976
ВСЕГО 50 42,5 40 153 624
32
CL
О
L0 _ü m
х
ш
О ^
О X
X
ш
о
X
ш
что в данной категории все пациенты были старшей возрастной группы (более 70 лет), а причиной смерти стали не хирургические, а сердечно-сосудистые осложнения (у 3 пациентов - тромбоэмболия легочной артерии, у 2 пациентов - острый инфаркт миокарда, развившийся в раннем послеоперационном периоде).
Проведенный анализ хирургической активности в колопроктологических отделениях выявил существенную разницу между учреждениями: доля прооперированных пациентов варьировала от 47,4% в ГКБ № 79 до 95,4% в ГКБ № 51 (рис. 2). При этом отмечена прямая зависимость хирургической активности от эффективности взаимодействия колопроктологического отделения с амбулаторно-поликлинической службой. Так, ГКБ № 51, будучи расположена в Западном административном округе, где функционирует 7 коло-проктологических кабинетов (население округа около 1 200 000 человек, и по нормативу в нем должно быть 12 кабинетов), принимает на госпитализацию в коло-проктологическое отделение в основном профильных обследованных пациентов именно для хирургического лечения. Иная ситуация складывается в Южном административном округе, где функционирует только 3 колопроктологических кабинета (в округе 1 млн 573 тыс. жителей и по нормативу должно быть 15 кабинетов). Многие пациенты госпитализируются в ГКБ № 79 без точного диагноза, только по направлению скорой медицинской помощи, так что после проведения диагностических мероприятий может выясниться, что пациент не нуждается в хирургическом лечении, либо госпитализирован не по профилю. В сходном положении находится и колопроктологическое отделение ГКБ им. С. П. Боткина. Следует отметить положительный опыт врачей-колопроктологов ГКБ № 15 (руководитель - окружной колопроктолог ВАО д-р мед. наук Э. Э. Болквадзе): в связи с недостаточным количеством амбулаторных колопроктологов эти врачи проводят дополнительные амбулаторные приемы по суббо-
там на базе Консультативно-диагностического центра Восточного административного округа.
Анализ работы амбулаторной колопроктологиче-ской службы показал, что в 2013 г. в Москве имелось 50 колопроктологических кабинетов, из них работали 35, а прием вели 40 специалистов, чего, очевидно, недостаточно. В группу риска по заболеваемости коло-ректальным раком входят лица в возрасте от 45 до 69 лет, поскольку именно в этой группе имеется всплеск заболеваемости. Так, по данным Росстата, вышеуказанная группа в среднем составляет около одной трети населения. Принимая во внимание эти расчеты, в Москве количество пациентов с высоким риском наличия рака толстой кишки составило около 4 млн человек. Таким образом, количество даже профилактических консультаций должно было приближаться именно к этому числу, не считая пациентов с другими заболевания колопроктологического профиля, таких как воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит) и общепроктологические заболевания (геморрой, анальная трещина, свищи прямой кишки). Однако результаты анализа показали, что за год силами амбулаторной службы Москвы было проконсультировано всего 153 624 пациентов, чего также недостаточно (табл. 2).
ВЫВОДЫ
В соответствии с нормативами оказания медицинской помощи больным колопроктологического профиля в Москве должно функционировать не менее 110 колопроктологических кабинетов, однако проведенный анализ показал, что по состоянию на конец 2013 г. обеспеченность ими составляет 36,4% от реальной потребности. Это означает, что профилактические осмотры и диспансерное наблюдение в должном объеме осуществляться не могут.
Проведенный анализ работы стационарной коло-проктологической службы показал наибольшую эффективность при наличии развитой системы амбула-
торной медицинской помощи, обеспечивающей преемственность уровней её оказания. Таким образом, в концепции развития здравоохранения г. Москвы необходимо предусмотреть увеличение числа коло-проктологических кабинетов, а также создание центров амбулаторной колопроктологической хирургии и центров эндоскопической диагностики.
Сведения об авторах:
Веселов Алексей Викторович
руководитель отдела организации оказания специализированной высокотехнологичной медицинской помощи ФГБУ «Государственного Научного Центра колопроктологии им А. Н. Рыжих» Минздрава России, канд. мед. наук
Кашников Владимир Николаевич
заместитель директора по лечебной части ФГБУ «Государственного Научного Центра колопроктологии им А. Н. Рыжих» Минздрава России, канд. мед. наук
Запольский Александр Геннадьевич
старший научный сотрудник отдела организации оказания специализированной высокотехнологичной медицинской помощи ФГБУ «Государственного Научного Центра колопроктологии им А. Н. Рыжих» Минздрава России
Адрес для переписки:
123423, Москва, ул. Саляма Адиля, д.2 Телефон: +7 (499) 199-9723 E-mail: dr.zapolskiy@gmail.com
Writing committee:
Veselov Alexey Viktorovich
Head of the Department of Organization of Specialized High-Technology Medical Care Provision of FSBI "State Scientific Centre of Colo-proctology Named After A. N. Ryzhikh" of Ministry of Health of the Russian Federation, Candidate of Medical Sciences
Kashnikov Vladimir Nikolaevich
Medical Deputy Director of FSBI "State Scientific Centre of Coloproc-tology Named After A. N. Ryzhikh" of Ministry of Health of the Russian Federation, Candidate of Medical Sciences
Zapolskiy Alexander Gennadyevich
Senior Researcher at the Department of Organization of Specialized High-Technology Medical Care Provision of FSBI "State Scientific Centre of Coloproctology Named After A. N. Ryzhikh" of Ministry of Health of the Russian Federation
Address for correspondence:
123423, Moscow, Salyam Adil str., 2
Tel: +7 (499) 199-9723
E-mail: dr.zapolskiy@gmail.com
33
