CC BY
15
УДК 616.3-082
Д.Е. КУШИМОВА
СОСТОЯНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ В АКТЮБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, Актобе
Аннотация. В 2011 г. в регионе отмечается рост посещений населением области поликлиник и амбулаторий по поводу заболеваний органов пищеварения. Увеличилось число госпитализаций с увеличением больничной летальности по поводу различных заболеваний органов пищеварения. Это требует принятия организационных мер, одной из которых является обеспеченность всех поликлиник города и крупных районных центров гастроэнтерологами. Создание на базе одной из ведущих клиник города гастроэнтерологического центра позволит снизить экономические затраты на пребывание больных в стационаре, сохраняя при этом высокое качество предлагаемой амбулаторной помощи.
Заболевания органов пищеварения занимают значительное место во внутренней патологии и являются одной из ведущих причин временной и стойкой утраты трудоспособности и инвалидности. По прогнозам экспертов ВОЗ в XXI веке распространенность патологии органов пищеварения займет ведущее место наравне с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [4].
Последние годы ознаменованы заметным прогрессом в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения и развитием гастроэнтерологии в нашей стране. Это связано с деятельностью НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, Ассоциации нутрициологов, гастроэнтерологов и эндоскопистов РК, Казахской ассоциации по изучению печени.
Вместе с тем, для успешного развития отечественной гастроэнтерологии актуальным является вопрос улучшения организации и качества работы гастроэнтерологической службы в стране, в том числе и в нашем регионе.
Об эффективности работы гастроэнтерологической службы судят по данным статистики (заболеваемость, её структура, временная утрата трудоспособности, инвалидность, смертность), которые позволяют провести качественный анализ и составить полное представление о реальном положении дел.
На сегодняшний день одним из видов статистической отчетности являются формы № 12 и 14, утвержденные приказом МЗ РК № 616 от 12 сентября 2011 г, которые предоставляются Актюбинским областным филиалом Республиканского центра развития здравоохранения (АО РЦРЗ).
Согласно этим данным, показатели посещений жителями области врачей поликлиник и амбулаторий по поводу заболеваний органов пищеварения в 2010 и в 2011 годах (форма № 12), представлены в таблицах 1 и 2.
Как видно из таблицы 1, в 2011 г. в области по сравнению с 2010 г. наблюдалась тенденция к увеличению числа общих и первичных посещений пациентов по поводу заболеваний органов пищеварения, преимущественно, за счет первичной обращаемости населения. При этом на 614 человек (5,5%) выросла общая группа диспансерных больных.
Однако, если рассмотреть данныетаблицы2, остается загадкой за счет каких групп гастроэнтерологических заболеваний выросла общая группа диспансерных больных. Как показывает таблица 2, число диспансерных больных с язвенной болезнью (ЯБ), гастритами, желчно-каменной болезнью (ЖКБ), холециститами и панкреатитами в 2011 году остается стабильным и даже имеет тенденцию к снижению по сравнению с 2010 годом.
Статистические данные о выписанных больных с патологией желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы из стационаров области (форма № 14) , за 20102011 годы представлены в таблицах 3 и 4.
Из таблицы 3 видно, что число госпитализаций больных с патологией органов пищеварения в стационары области в 2011 году по сравнению с 2010 годом увеличилось на 2509 пациентов, Это, соответственно, сопровождалось увеличением койко/дней на 19148 (34,6%) и, следовательно, соответствующими затратами на лечение этих больных. При этом число выписанных больных и летальных исходов в 2010 и 2011 годах оставались примерно одинаковыми.
В тоже время, анализ динамики госпитализаций по отдельным нозологическим заболеваниям органов пищеварения показал, что в 2011 г по сравнению с 2010 г наблюдался почти 1,5-кратный рост госпитализаций больных с ЯБ и ЖКБ, а также 6-кратный рост госпитализаций больных с гастритами и дуоденитами. При этом летальность от осложнений ЯБ увеличилась почти в 3 раза, а летальность среди больных ЖКБ - почти в 4 раза (табл. 4).
Приведенные даже в таком редуцированном виде официальные статистические данные, какими они являются на самом деле, свидетельствуют, с одной стороны, об увеличении заболеваемости органов пищеварения у жителей нашей области и росте летальных исходов, и низкой эффективности амбулаторной помощи, оказываемой больным с данной патологией, с другой стороны.
Если увеличение числа осложненного течения ЯБ и увеличение заболеваемости ЖКБ является общемировой тенденцией, то увеличение заболеваемости гастритами и дуоденитами с госпитализацией больных по поводу данных заболеваний, имевших место в прошедшем году, требует тщательного выяснения причин.
Известно, что одной из ведущих причин острых желудочно-кишечных кровотечений (ОЖКК) являются га-стропатии, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). В последние годы наблюдается повсеместный рост НПВС-гастропатий. НПВС-гастропатия - это собирательное понятие, включающее язвы и эрозии гастродуоденальной слизистой оболочки и особую форму гастрита - «химический» (в соответствии с Сиднейской классификационной системой). «Химический» гастрит может быть вызван приемом суррогатов алкоголя. Гастропатии отличаются от гастрита минимальной выраженностью воспалительного инфиль-
83
ТЭЖ1РИБЕЛ1К Д9Р1ГЕР БЕТ1
Таблица 1.
Показатели посещений взрослым населением лечебно-профилактических учреждений Актюбинской области
по поводу заболеваний органов пищеварения за 2010-2011 г.г.
Показатели Кол-во больных, 2010 г. Кол-во больных, 2011 г.
Абс % Абс %
Всего посещений 29 331 29 716
Первичные посещения 10905 37,2 11 318 38,1
Диспансеризация 11 226 11 840
Таблица 2.
Показатели посещений взрослым населением лечебно-профилактических учреждений Актюбинской области по отдельным нозологическим группам болезней органов пищеварения за 2010-2011 г.г.
Кол-во посещений в 2010 г. Кол-во посещений в 2011 г.
Нозологические группы Первичные Общие Диспансеризация Первичные Общие Диспансеризация
Язвенная болезнь 533 (16,5%)* 3235 2464 (22%)** 525 (16,3%)* 3214 2385 (20,1%)**
Гастриты 2666 (31,9%)* 8369 3905 (34,8%)** 2640 (31,7%)* 8327 3855 (32,6%)**
ЖКБ 253 (34,9%)* 725 353 (3,1%)** 260 (35,3%)* 736 363 (3,1%)**
Холециститы 1339 (26,5%)* 5056 2648 (23,6%)** 1351 (26,5%) 5102 2662 (22,5%)**
Панкреатиты 317 (22,2%)* 1429 844 (7,5%)** 324 (23%)* 1410 850 (7,2%)**
Всего 5108 18814 10214 5100 18789 10115
Примечание:
*- количество первичных посещений больных от общего количества посещений по данной нозологической группе. ** - количество диспансерных больных по нозологическим группам от общего числа диспансерной группы гастроэнтерологических больных, представленной в табл. 1.
Таблица 3.
Показатели посещений взрослым населением лечебно-профилактических учреждений Актюбинской области по отдельным нозологическим группам болезней органов пищеварения за 2010-2011 г.г.
Показатели Кол-во больных за 2010 г. (абс) Кол-во больных за 2011 г. (абс)
Госпитализировано больных 6596 9005
Выписано больных 6531 (99%) 8902 (99%)
Койко/дни 55 340 74 488
Умерло 65 (0,9%) 103 (1,1%)
трата и преимущественными изменениями эпителия или сосудистыми расстройствами. НПВС относятся к числу лекарственных средств, наиболее часто применяемых в лечении больных, страдающих различными заболеваниями. Например, в России НПВС и антикоагулянты принимают 3-5 млн человек, у 30% из них, т.е. у 1-1,5 млн развиваются эрозивно-язвенные поражения ЖКТ. У 34,6% больных с острым желудочно-кишечным кровотечением (ОЖКК) обнаруживается связь с приемом НПВС [7].
В настоящее время не вызывает сомнения важность вопроса профилактики, ранней диагностики и лечения эрозивно-язвенных поражений желудка. Дифференциальная диагностика ЯБ и симптоматических эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки порой представляет собой трудную задачу, с которой не всегда могут справиться врачи общей практики и участковые терапевты [1, 5].
Официальные статистические данные, представленные АО РЦРЗ, имеют далеко не полный список заболеваний органов пищеварения.
Так, по данным МЦ ЗКГМУ имени Марата Оспанова, в структуре заболеваний органов пищеварения
значительное место принадлежит хроническим гепатитам и циррозам печени (ЦП). В течение 2011 г из стационара выписано 122 больных с хроническими гепатитами, 82 больных с циррозами печени, 3 больных с портальной гипертензией; из них 21 пациентов нуждались в хирургической помощи. Ведущей причиной смерти больных с циррозом печени (ЦП) за прошедший год (как и в предыдущие годы) являются ОЖКК из варикозно расширенных вен пищевода. Больные с хроническими гепатитами и ЦП относятся к одной из самой трудной по курабельности категории гастроэнтерологических больных и нуждаются в наблюдении гастроэнтеролога (приказ МЗ РК № 571 от 14 ноября 2005 г «Об утверждении протоколов (стандартов) диспансеризации больных с хроническими заболеваниями»).
В официальных учетно-отчетных формах не выделяются отдельной строкой такие заболевания как атрофиче-ский гастрит и ЯБ желудка - ассоциированные с H. pylori, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, которые относятся к предраковым.
Вместе с тем, мировая статистика свидетельствует, что среди всех видов злокачественных новообразований
84
/ЧБатые Цазацстан медицина журналы №4 (36) 2012 ж.
Примечание:
* - количество выписанных больных по отдельным заболеваниям от общего количества выписанных больных, представленных в таблице 3.
** - число летальных исходов по отдельным нозологическим формам по сравнению с общей летальностью от гастроэнтерологических заболеваний, представленных в таблице 3.
Таблица 5.
Обеспеченность специализированной гастроэнтерологической помощью населения
Актюбинской области
СТРАНИЦА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
Таблица 4.
Количество выписанных больных с заболеваниями органов пищеварения за 2010-2011 г.г. из стационаров области по нозологическим формам
годы 2010 г 2011 г.
выписано умерло выписано умерло
Язвенная болезнь 254 (3,9%)* 3 (4,6%)** 503 (5,7%)* 14 (13,6%)**
Гастриты, дуодениты 75 (0,9%)* - 533 (6%)* -
Желчно-каменная болезнь 920 (14,1%)* 1 (1,5%)** 1913 (21,5%)* 8 (5,8%)**
Лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) Количество прикреплен. населения Фактическое наличие специалиста в ЛПУ Квалификация специалиста
ГП №1 84233 - -
ГП №2 107 449 0,5 ставки высшая категория
ГП №3 53848 - -
ГП №4 100000 1 ставка 1 категория
АО КДЦ 9000 город. населения и 400 000 нас. области 1 ставка сертификат
рак органов пищеварительной системы занимает первое место в мире по уровню как заболеваемости, так и смертности [4]. Речь идет о 5 основных локализациях: рак пищевода, аденокарцинома желудка, колоректальный рак, гепатоцеллюлярная карцинома и рак поджелудочной железы.
В нашей области в общей структуре онкопатологии по данным 2011 г. складывается аналогичная ситуация: рак желудка по частоте занимает 3-е место после рака легких и рака молочных желез (по смертности - 2-е место); рак пищевода по частоте занимает 4-е место (по смертности - 3-е место);колоректальный рак по частоте занимает 7-е место (по смертности - 5-е место) и т.д. Если взять общее количество этих заболеваний, то они займут лидирующую позицию по заболеваемости и смертности среди онкопатологии внутренних органов. Особую тревогу вызывает низкая частота выявления злокачественных опухолей пищеварительной системы на доинвазивной стадии (ранний рак), когда лечение наиболее эффективно. Так, в 2011 г. в области выявлено 42 запущенных случаев онкологических заболеваний, из них - 22 случая запущенного рака желудка.
В связи с этим в нашем регионе является актуальным решение проблемы предопухолевых заболеваний органов пищеварения. В настоящее время в поликлиниках города складывается парадоксальная ситуация, когда участковые терапевты направляют больных с предопухо-левыми заболеваниями органов пищеварения на обследование к онкологу (врачами этой специальности обеспечены все поликлиники города), который в силу своей хирургической специализации, не способен решать многие терапевтические аспекты этих заболеваний. Несо-
мненно, проблема предопухолевых заболеваний органов пищеварения, особенно на ранних этапах заболеваний, находится ближе к гастроэнтерологии, нежели к онкологии. Согласно приказу МЗ РК № 571, пациенты с ГЭРБ и воспалительными заболеваниями кишечника, нуждаются в диспансерном наблюдении гастроэнтеролога, а больные с Helicobacter pylori - ассоциированными заболеваниями нуждаются в осмотре специалиста 1 раз в год.
Следующим условием эффективной работы гастроэнтерологической службы является обеспеченность населения специалистами в этой области медицины. Количество специалистов в разных странах различно. Так, во Франции один гастроэнтеролог обслуживает 20 000, а в Нидерландах 165 000 жителей. ВОЗ рекомендует одного гастроэнтеролога на 50 000 населения и одно гастроэнтерологическое отделение (центр) на 200 000 жителей [2].
В Актюбинской области проживает около 800 000 жителей, из них в г. Актобе - почти 408 000 человек. Бесплатную медицинскую помощь населению города оказывают четыре городских поликлиники (ГП), поликлиника «Ветеран», Актюбинский областной клинико-диагностический центр (АО КДЦ). Обеспеченность населения Ак-тюбинской области гастроэнтерологами представлена в таблице 5.
Представленные в таблице 5 данные говорят сами за себя. Только три ЛПУ города обеспечены специализированной гастроэнтерологической помощью, при этом в ГП №2 специалист работает на 0,5 ставки. В районах области вообще нет гастроэнтерологов. Бесплатную специализированную помощь гастроэнтерологическим больным из районов области (400 000 чел) оказывает 1 гастроэнтеролог, работающий в АО КДЦ, который обслу-
85
ТЭЖ1РИБЕЛ1К ДЭР1ГЕР БЕЛ
живает также прикрепленное к данному ЛПУ городское население.
В современной системе здравоохранения объём оказываемой стационарной и амбулаторной помощи должен составлять 40 и 60% соответственно [2]. На начало текущего года коечный фонд в областном центре для оказания стационарной помощи больным терапевтического профиля, в том числе больным с заболеваниями органов пищеварения, составил 10 коек в терапевтическом отделении медицинского центра ЗКГМУ и 10 коек - в больнице скорой медицинской помощи. При этом стремление к снижению числа гастроэнтерологических коек в нашей области не сопровождалось развитием специализированной гастроэнтерологической помощи в поликлиническом звене. Медицинскую помощь в амбулаторно-поликли-ническом звене в основном осуществляют врачи общей практики и участковые терапевты, которые обладая базисными знаниями в области гастроэнтерологии и навыками обследования гастроэнтерологических больных, не могут обеспечить высокий диагностический и лечебный уровень предлагаемой амбулаторной помощи.
Выходом из создавшегося положения является укрепление и развитие специализированной медицинской помощи гастроэнтерологическим больным в амбулаторных лечебных учреждениях.
Ещё одним важным условием эффективной работы гастроэнтерологической службы является техническая оснащенность медицинских учреждений, занимающихся обследованием и лечением гастроэнтерологических больных.
На сегодняшний день в областном центре достигнуты определенные успехи в развитии медицинской помощи больным гастроэнтерологического профиля. Так, в 2010 году на базе областной инфекционной больницы создан гепатологический центр, основными задачами которого являются подтверждение диагноза вирусного гепатита и отбор больных с хроническими воспалительными заболеваниями печени (включая циррозы) для противовирусной терапии.
В настоящее время почти во всех крупных клиниках города внедрен метод иммуноферментной диагностики вирусных гепатитов. В бактериологической лаборатории инфекционной больницы, лаборатории «Лабмедсервис», медицинском центре «Евразия» проводится метод ПЦР-диагностики вирусов гепатитов В, D и С.
Большим достижением 2011 года является внедрение в клиническую практику магнитно-резонансного компьютерного томографа, имеющего разрешающую способность для диагностики заболеваний органов пищеварения (детская клиническая больница) и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (больница скорой медицинской помощи).
Вместе с тем необходимо внедрять и широко использовать неинвазивные методы диагностики заболеваний органов пищеварения. Так, в мировой практике для своевременной диагностики предопухолевой патологии желудка применяется биохимический тест («биохимическая» биопсия) диагностики атрофического гастрита. Серологический метод определения антител к Н.ру1оп и уреазный дыхательный тест для верификации НР-инфекции проводятся только в платных клиниках города. Недостаточно полно используются методы иммунофер-86
ментной диагностики заболеваний в стационарах города. Например, определение эластазы в кале для диагностики панкреатита, определение в кале антигенов Н.ру1оп, про-тозойной, глистной инфекции и т.д.
Таким образом, в нашем регионе очевидна актуальность создания стройной системы оказания гастроэнтерологической помощи населению, которая отвечала бы всем современным требованиям.
Для этого необходима беспристрастная и полная статистическая информация о заболеваемости, её структуре, временной и полной утрате трудоспособности, смертности населения от патологии органов пищеварения, что позволит принять правильные управленческие решения. Улучшению качества лечебно-диагностической помощи больным с заболеваниями ЖКТ и гепатобилиарной системы будет способствовать обеспеченность городских поликлиник и крупных районных центров нашей области гастроэнтерологами. На качество лечебно-диагностической помощи этой категории больных большое влияние оказывает внедрение в клиническую практику и активное использование современных медицинских технологий [3].
Суть реорганизации общей и специализированной медицинской помощи населению состоит в формировании и развитии стационарзамещающих вариантов, внедрении малозатратных технологий, соблюдении принципа «единого лечащего врача» [4].
Одним из путей усовершенствования медицинской помощи населению с заболеваниями органов пищеварения может быть создание на базе одной из ведущих клиник города гастроэнтерологического центра. Такие центры с успехом работают на территории крупных областных городов Российской Федерации [3, 6]. В состав центра входят высококвалифицированные специалисты: гастроэнтеролог, гепатолог, проктолог, эндоскопист, врач ультразвуковой диагностики. Специалисты центра тесно сотрудничают с врачами других специальностей - хирургами, онкологами, психотерапевтом, морфологами, врачами лабораторной диагностики и др.
Основные функции центра:
- Оказание эффективной специализированной помощи амбулаторным больным с заболеваниями органов пищеварения.
- Санитарно-просветительная работа для пациентов с заболеваниями органов пищеварения в виде гастроэнтерологических школ.
- Организационно-методическая работа (проверка диспансеризации гастроэнтерологических больных, качества лечения их в амбулаторных и стационарных условиях по медицинской документации, анализ отчетных данных).
К этим функциям можно добавить:
- Отбор и направление больных гастроэнтерологического профиля на стационарное лечение;
- Отбор больных для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи, а также учет лиц, ожидающих и получивших высокотехнологическую медицинскую помощь по поводу заболеваний гастроэнтерологического профиля;
- Внедрение в практику новых методов профилактики, диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения;
-.------Батые Цазацетан медицина журналы №4 (36) 2012 ж.
- Организация школы клинициста для гастроэнтерологов и врачей смежных специальностей амбулаторно-поликлинического звена (индивидуальное консультирование, совместные осмотры и разборы больных, организация научно-практических конференций, посвященных актуальным междисциплинарным проблемам гастроэнтерологии с точки зрения различных специалистов);
- Сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством РК.
Создание гастроэнтерологического центра позволит эффективно координировать работу специализированных подразделений лечебных учреждений области и снизить экономические затраты на пребывание больных в стационаре, сохраняя при этом высокое качество предлагаемой амбулаторной помощи, а также повысить солидарную ответственность пациентов за свое здоровье. Список литературы:
1. И.А. Аргунова Проблемы в установлении клинического диагноза и ведении медицинской отчетности по МКБ-10 при гастродуоденальных язвах и НПВП-гастропатиях // Рос. журн. гастроэнтерол, гепатол, колопроктол. - 2010. - № 5. - С. 69 - 74.
2. Е.А. Белоусова, М.В. Черногорова, А.Н. Гуров Гастроэнтеролог поликлинического звена: эффектив-
ность работы врача и качество жизни больных //Рос. журн. гастроэнтерол, гепатол, колопроктол. - 2004. -№ 4. - С. 79 - 86.
3. С.В. Зайцев Опыт работы главного гастроэнтеролога Ярославской области //Рос. журн. гастроэнтерол, гепатол, колопроктол. - 2005. - № 1. - С. 68 - 70.
4. В.Т. Ивашкин О состоянии организации медицинской помощи больным с заболеваниями органов пищеварения в Российской Федерации (Доклад на коллегии Министерства здравоохранения РФ 10 февраля 2010 г.) // Рос. журн. гастроэнтерол, гепатол, колопроктол. - 2004. - № 3. - С. 4 - 9.
5. А.В. Калинин Симптоматические гастродуоденаль-ные язвы и язвенная болезнь // Рос. журн. гастроэнтерол, гепатол, колопроктол. - 2004. - № 3. С. 22 - 31.
6. С.М. Котелевец, М.А. Алавердов О совершенствовании гастроэнтерологической помощи населению (Письмо в редакцию) // Рос. журн. гастроэнтерол, гепатол, колопроктол. - 2004. - № 5. С. 74 - 75.
7. Т.Л. Лапина Лечение и профилактика гастропатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными средствами, в практике терапевта // Рос. журн. гастроэнтерол, гепатол, колопроктол. - 2009. -№ 4. С. 13 - 18.
ТYЙIН
Д.Е. КУШИМОВА
АКТ0БЕ ОБЛЫСЫНДАГЫ АС КОРЫТУ АУРУЛАРЫНА МЕДИЦИНАЛЬЩ К0МЕК К0РСЕТУ ЖАГДАЙЫ
Марат Оспанов атындагы Батыс Казахстан мемлекетлк медицина университету Актебе
Ас корыту жуйеа мушелер^ч аурулары бойынша 2011 жылы аймакта халык арасында емханалар мен амбулаторияларда келуштер саныныч есуi байкалады. Ас корыту мушелер^ч эр тYрлi ауруларына байланысты госпиталдау мен жэне ауруханаштт елiм житИ кебейген. Бул ауруларга кемек керсету Yшiн барлык калалык жэне аудандык емхаларда гастроэнтеролог дэр^ер мамандармен камтамасыз ету кажет. Жете^ клиникалардыч бiреуiнде гастроэнтерологиялык орталык уйымдастырылса, емдеу сапасын сактай отырып, экономиялык шыгындарын темендетуге мYмкiндiк бередк Нег'зг'! свз: медицинальщ кэмек, сапа, гастроэнтерологиялык наукас.
SUMMARY
D.Y. KUSHIMOVA
CONDITION OF MEDICAL CARE TO PATIENTS WITH
DIGESTIVE DISEASES IN THE AKTOBE REGION
West Kazakhstan Marat Ospanov State Medical University, Aktobe
The growth of the digestive disorders complaints among local visitors of medical centers and ambulatories is registered in the region in 2011. There are growing numbers of various digestive diseases hospitalizations with hospital mortality. It requires the organizational measures. One of them is the availability of gastroenterologists in all medical centers of the town and large region's centers. The formation of a lead clinic based gastroenterological center will reduce the cost of patient hospital and at the same time maintain the high quality of the ambulatory care provided.
Key words: medical aid, quality, gastroenterological patient.
87
