CC BY
191
я
СОВРЕМЕННЫЙ ПАЦИЕНТ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ: ШТРИХИ К КЛИНИЧЕСКОМУ ПОРТРЕТУ
Козлова И. В., Пахомова А. Л.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации
THE MODERN PATIENT WITH A GASTROENTEROLOGICAL DISEASE: ADDITION TO A CLINICAL PORTRAIT
Kozlova I. V., Pakhomova A. L.
State Budget Educational Institution of High Vocational Education "Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky" of the Ministry of Public Health of Russia
Козлова
Ирина Вадимовна, Kozlova Irina V. 410056, Саратов, ул.Ча-паева,114/26, кв.105. E-mail:
Козлова И. В., ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» МЗ РФ, кафедра терапии педиатрического и стоматологического факультетов, зав. кафедрой, докт. мед. наук, профессор.
Пахомова А. Л., ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» МЗ РФ, кафедра терапии педиатрического и стоматологического факультетов, доцент, канд. мед. наук.
I. V. Kozlova — State Budget Educational Institution of High Vocational Education "Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky" of the Ministry of Public Health of Russia, Рrofessor, Doctor of Medical sciences; head of the department of Therapy of pediatric and stomatologic faculties.
A. L. Pakhomova — State Budget Educational Institution of High Vocational Education "Saratov State Medical University named after V. I. Razumovsky" of the Ministry of Public Health of Russia, chair of therapy of pediatric and stomatologic faculties, associate professor, Candidate of Medical sciences.
Резюме
В обзоре проанализированы типичные особенности пациентов с гастроэнтерологической патологией, не имеющие нозологический специфичности: первично хроническое течение болезней, полиморбидность, личностные особенности с преобладанием депрессивных состояний и невротических реакций, аллергизация, увеличение частоты ожирения и хронической очаговой инфекции.
Ключевые слова: гастроэнтерология, коморбидность, психосоматические расстройства. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 118 (6): 4-10
Summary
The typical features of patients with gastroenterology pathology, which have no nosological specificity were analysed: initially chronic course of diseases, combination of diseases, personal features with prevalence of depressions and frustration, an allergization, increase in frequency of a metabolic syndrome and a chronic focal infection.
Keywords: gastroenterology, combination of diseases, set of diseases, psychosomatic frustration.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 116 (4): 4-10
В начале 21 века распространенность болезней органов пищеварения и смертность от их осложнений не только не уменьшились, но значительно возросли [1,2]. Известно, что каждый десятый житель России страдает каким-либо заболеванием органов пищеварения. Рост патологии связан с увеличением числа внешних и внутренних факторов риска, часть из которых относится к немодицифируе-мым (наследственная отягощенность, этническая принадлежность, возраст, пол). Возникновению и прогрессированию болезней органов пищеварения способствуют хронические инфекции, хрониострессы, нерациональное питание, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами, курение, нерациональная лекарственная терапия, полипрагмазия, иммунный дисбаланс. При анализе заболеваемости обращает внимание несоответствие между тем, что пациенты теоретически знают о своих заболеваниях, и тем, что они предпринимают для лечения и уменьшения рецидивирования. Низкий комплаенс сказывается на результатах лечения.
Подчас трудно найти наиболее значимую причину или совокупность провоцирующих факторов, приводящих к росту таких болезней, как ГЭРБ, заболевания печени, воспалительные заболевания кишечника, ЖКБ, хронические панкреатиты, функциональные заболевания ЖКТ [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]. Высокой остается заболеваемость опухолями [10, 11].
Характеризуя современную ситуацию в гастроэнтерологии, необходимо упомянуть еще об одной тенденции: наблюдается изменение течения некоторых болезней, отдельные заболевания становятся рефрактерными к терапии. Очевидно, нельзя говорить об истинном патоморфозе болезней, скорее расширяются наши знания об особенностях течения многих из них. Один из типичных примеров — минимизация различий в частоте заболеваемости мужчин и женщин. Так, изменились классические представления о язвенной болезни как о патологии, типичной в основном для мужчин, о желчнокаменной болезни как о патологии, присущей, в основном, женщинам. Возможно, сказывается более активная роль женщин в социальной жизни, их общая с мужчинами функция в материальном обеспечении семьи, учащение у женщин патогенных факторов (курение, прием алкоголя), уменьшение количества беременностей и родов, неконтролируемый прием контрацептивов. Для мужчин в ряде случаев типичны недостаток физической активности, избыточный вес и ожирение, гормональный дисбаланс [12].
При воспалительных заболеваниях кишечника системные проявления нередко опережают местные симптомы [13]. При хронических вирусных гепатитах системные проявления в дебюте заболевания не коррелируют с течением патологии печени [14]. Все чаще появляются сообщения о рефрактерной ГЭРБ [15].
Увеличивается число пациентов с пострезекционными расстройствами: дисфункцией сфинктера Одди после холецистэктомии, синдромом короткой кишки после резекции кишечника, но реже стали встречаться болезни оперированного желудка.
Последнее во многом это связано со снижением числа плановых операций по поводу обострения язвенной болезни. В то же время довольно значительно увеличивается число пациентов с колосто-мами, которые требуют медицинской и социальной реабилитации. У лиц обоего пола растет частота функциональных заболеваний органов пищеварения, которые, не угрожая жизни пациента, существенно снижают ее качество [16, 17, 18].
Многие гастроэнтерологические заболевания дебютируют в детском и подростковом возрасте. Это свойственно воспалительным заболеваниям кишечника, болезням печени. В ряде случаев пациенты наблюдаются с диагнозом «энтероколит», «хронический энтерит», «дисбактериоз». Недостаточно неэффективна преемственность оказания помощи в цепи «педиатр — терапевт — гастроэнтеролог».
Пациент гастроэнтерологического профиля как правило полиморбиден и имеет 5-8 одновременно текущих заболеваний. В основе полиморбидности лежат генетическая предрасположенность, хроническая алкогольная интоксикация, вирусные инфекции, болезни эндокринной системы, в первую очередь, сахарный диабет, лекарственная терапия. У пациентов моложе 20 лет может быть 2,8 одновременно протекающих заболеваний; в возрасте 20-40 лет — 2,9; 41-60 лет — 4,5 и в 6-75 лет — 5,8 заболеваний. Суммарно у мужчин и женщин после 50 лет выявляется соответственно 4,3 и 5,2 болезней, а к 80 годам этот показатель удваивается. С возрастом увеличивается и продолжительность существования собственно болезни, и в ряде случаев в клинической картине начинают преобладать ее осложнения [19].
После 50 лет увеличивается частота заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, обусловливающих системность поражения. Для современных пациентов характерно сочетание заболеваний различных органов системы пищеварения между собой (внутринозологическая комор-бидость). Перечень таких ассоциаций значителен: патология билиарной системы и поджелудочной железы; двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, желудка и печени; желудка и толстой кишки; желчного пузыря и кишечника, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменная болезнь и дивертикулярная болезнь [20]. Существенно чаще выявляют межнозологическую коморбид-ность: бронхиальная астма и ГЭРБ, ИБС и гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, НСУ-гепатит и сахарный диабет [21, 22]. Очень частым является сочетанное поражение кишечника и мочеполовой сферы [23, 24]. Нередки ассоциация болезней органов пищеварения и дерматозов. Так, одним из факторов, усугубляющих течение атопического дерматита, псориаза, микробной экземы становится патология ЖКТ [25].
Таким образом, курация гастроэнтерологического больного требует внимания не только к симптомам, по поводу которых пациент обратился за помощью, но и активного, целенаправленного анализа сопутствующей и фоновой патологии, без учета которой успех лечения маловероятен. Имеются универсальные, вненозологические особенности
современного гастроэнтерологического пациента, которые необходимо учитывать.
Пациентам с заболеваниями органов пищеварения присущи некоторые общие особенности поведения: явный диссонанс между высокой информированностью и санитарно-гигиенической культурой; типична переоценка собственного понимания механизмов заболевания. Этому во многом способствует бессистемность популяризации медицинских знаний в средствах массовой информации, грубое вторжение рекламы различных препаратов, односторонне освещающей качество предлагаемой продукции. В результате рекламной экспансии многие пациенты начинают самостоятельно принимать лекарства, которые не являются им абсолютно показанными. Негативные следствия такой терапии очевидны. Пациенты нередко признают важность профилактики на словах и совершенно игнорируют ее на деле, зачастую проявляют повышенный интерес к парамедицине, прибегают к помощи экстрасенсов и магов.
Достижению эффекта терапии препятствуют невыполнение инструкций по лечению, предписанных врачом. Так эффективность лечения Helicobacter pylori-ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны снижается не только из-за формирования микробной резистентности возбудителя, но и в связи с несоблюдением пациентами и врачами предписанных схем лечения [26, 27].
Достаточно сложной остается ситуация с поддерживающим лечением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), воспалительных заболеваний кишечника. Правомочен тезис, что хронический пациент не означает неизлечимый. Поддерживающее, противорецидивное лечение таких пациентов должно осуществляться длительно, без необоснованных перерывов.
Вместе с тем назначение множества препаратов рождает проблему ятрогений. Одно из таких последствий — нарастание резистентости возбудителей хронических инфекций к лекарственным препаратам, в том числе, в схемах эрадикации [28, 29].
Находясь под гипнотическим воздействием длинных и не всегда понятных диагнозов, нередко не делая существенных различий между основным и сопутствующим заболеваниями, гастроэнтерологические пациенты получают дополнительный повод для отрицательных эмоций, и без того имея в большинстве случаев измененную психологическую реакцию на болезнь. П. Дюбуа (1912) утверждал, что 90 из 100 диспептиков невропаты и не нуждаются ни в ограничении режима, ни в желудочном лечении. Это высказывание не потеряло своей актуальности и в начале XXI в. Известно, что в 80 % случаев триггером желудочно-кишечных расстройств становятся психотравмирующие факторы или эмоциональное перенапряжение. Нередко бывает трудно отличить гастроэнтерологические маски неврозов и соматогенные личностные реакции при хронических заболеваниях органов пищеварении. К категории сложных в плане лечения психосоматических заболеваний относятся функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника. Эти заболевания могут сочетаться с признаками вегетативной дисфункции:
дистонией, головными болями, нарушениями сердечного ритма, кардиалгиями, дизурическими явлениями, половой слабостью. Нередко обострения протекают на фоне панических атак [30, 31].
При квалификации гастроэнтерологических жалоб как проявлений патологии психической сферы следует иметь в виду, что при функциональных заболеваниях отсутствует доказанная связь симптомов с приемом пищи, специфические гастроэнтерологические средства (спазмолитики, прокинетики) мало эффективны. В тоже время значителен эффект плацебо. Из основных форм функциональных нарушений ЦНС, с которыми сталкивается врач-гастроэнтеролог, наиболее значимы астеническое, диссоциативно-конверсионное, обсессивно-компульсивное и депрессивные расстройства [32, 33, 34].
Астения характеризуется общей слабостью, раздражительностью, повышенной возбудимостью и легкой истощаемостью пациентов. В результате воздействия незначительных раздражителей, порой индифферентных для здорового человека, вызывают у пациента с астеническим расстройством патологическую реакцию. Подобная повышенная возбудимость инициирует и чрезмерную чувствительность в отношении раздражителей, исходящих со стороны внутренних органов. Симптоматика особенно усиливается при повторном действии психотравмирующих факторов. Эмоциональные реакции пациентов стремительно нарастают, но они кратковременны и вскоре затухают. Таким же колебаниям подвержена и работоспособность. Пациенты стараются не демонстрировать свою болезнь. В зависимости от преобладания в клинической картине неврастении, повышенной возбудимости или астении различают гипер- и гипосте-нические варианты невроза. Для гастроэнтеролога особое значение приобретают жалобы на общую слабость и снижение работоспособности. При соматических заболеваниях астенические симптомы чаще появляется во второй половине дня или к вечеру. При астеническом расстройстве слабость беспокоит с утра и на протяжении всего дня, отмечаются нарушения сна, трудное засыпание.
Диссоциативно-конверсионное расстройство в практике гастроэнтеролога встречается реже, чем астения. Вместе с тем, случаи этого невроза чаще стали регистрироваться у мужчин. Заболевание присуще лицам молодого возраста. В патогенезе значимую роль играет механизм «бегства в болезнь», «условной приятности или желательности» болезни. Уход в болезнь, патологическая фиксация того или иного симптома становятся подсознательными попытками отгородиться от трудностей или возможностью для приобретения каких-то благ, что придает симптоматике черты «выгодности», условной «желаемости». Диссоциативно-конверсионное расстройство сопровождает функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся демонстративными симптомами: психогенной рвотой, метеоризмом, аэрофагией.
Обсессивно-компульсивному расстройству присуща психогенно обусловленная навязчивость, которая чаще проявляется в различных страхах (фобиях). Наиболее распространенными являются
танатофобия (страх смерти) и канцерофобия (страх ракового заболевания), которая при гастроэнтерологических заболеваниях встречается чаще. Особенно типичны подобные фобии для пациентов с медицинским образованием, у которых любая гастроэнтерологическая симптоматика вызывает навязчивую мысль об опухолевом процессе. Как отмечал А. Крек (1959), врачу легче оперировать рак прямой кишки, чем убедить пациента в том, что это был полип.
Признаки депрессии диагностируют у 50 % гастроэнтерологических пациентов. Для депрессии характерна триада симптомов: сниженное настроение, психическая и двигательная заторможенность. Выраженная депрессия свойственна одной из распространенных форм психиатрической патологии, так называемой эндогенной депрессии. Поскольку при этом заболевании симптомы депрессии часто замаскированы гастроинтести-нальной или другой соматической симптоматикой, болезнь описывается также под названием скрытой, ларвированной, маскированной, соматизиро-ванной депрессии. На первый план в клинической картине выступают соматические симптомы, в том числе абдоминальные боли, а психопатологическая симптоматика нередко не диагностируется. В историческом аспекте эта патология связана с представлением о периодически протекающих аффективных расстройствах — циклотимии и маниакально-депрессивном психозе. От первичной эндогенной депрессии следует отличать вторичную симптоматическую депрессию, возникающую при неврозах (невротическая депрессия) и соматических заболеваниях (соматогенная депрессия) [35, 36].
Дифференциальная диагностика маскированных депрессий представляет значительные трудности. Не всегда ясно, какие случаи сомати-зированной депрессии следует относить к самостоятельным психическим заболеваниям. Применение ряда лекарственных препаратов (интерфероны) может усиливать депрессию.
Одним из наиболее часто встречающихся вариантов эндогенной депрессии является абдоминальный вариант, протекающий под маской желудочно-кишечных нарушений. Врача-гастроэнтеролога сама профессия заставляет ориентироваться в патологии нервной системы, предполагает возможность распознавать основные диагностические критерии депрессии:
• психопатологические критерии: витальная депрессия — беспричинная угнетенность, тоска, невозможность как прежде радоваться, нежелание общаться, затруднения в общении с окружающими, отсутствие прежней энергии, трудность принятия решений, усталость, чувство физической неполноценности, чувство тревоги, различные ипохондрические идеи — от опасения за свое здоровье до сверхценных ипохондрических образов;
• психосоматические критерии — устойчивые и не меняющиеся во времени симптомы, обилие различных жалоб, не укладывающихся в рамки конкретных заболеваний и включающих бессонницу, нарушения менструального цикла,
эректильну дисфункцию, неэффективность стандартной терапии;
• критерии течения: спонтанность и периодичность обострений болезни, суточные колебания симптоматики — ухудшение в предутренние и особенно утренние часы, улучшение самочувствия в вечернее время;
• психофармакологические критерии: эффект от лечения антидепрессантами; клинический диагноз нередко устанавливается только после успешного лечения этими препаратами;
• конституционально-генетические критерии: отягощенная по психиатрической патологии наследственность.
В отличие от маскированной депрессии, при функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта с явлениями невротической депрессии отсутствует спонтанность и сезонность возникновения болезни, нет вечерних ремиссий и утренних экзацербаций. Динамика заболевания зависит от психотравмирующих факторов. Обострения отчетливо связаны с внешними обстоятельствами. Аффективные расстройства не обладают витальными чертами. Среди родственников больного много лиц со сходными психологическими особенностями, но наследственность редко отягощена психическими заболеваниями. Необходимо отметить, что в то время как пациенты с невротическими жалобами многоречивы и весьма красочно описывают свои переживания, а иногда и агрессивны, лица, страдающие эндогенной депрессией обычно немного говорят, рассказ их довольно скуден.
Довольно часты у пациентов ипохондрические черты. Одно из точных определений ипохондрии принадлежит С. С. Корсакову (1913): «... болезнь, которая выражается чрезмерным страхом за свое здоровье, сосредоточенным вниманием на представлениях, относящихся к собственному здоровью, наклонностью приписывать себе болезни, которых нет». Согласно МКБ-10 для точной диагностики ипохондрии необходимо подтверждение следующих двух условий:
• непоколебимая убежденность в наличии по меньшей мере одного тяжелого соматического заболевания, обусловливающего один или несколько симптомов, которая не исчезает даже после проведения многократных анализов и исследований, не подтверждающих наличие соответствующего соматического заболевания, либо постоянная озабоченность предполагаемым дефектом или физическим недостатком;
• упорный отказ согласиться с доводами и заверениями нескольких врачей разных специальностей в том, что в основе имеющихся симптомов нет никакого соматического заболевания или аномалии.
Нередко при обострении хронических заболеваний органов пищеварения трудно дифференцировать болевые ощущения, связанные с органической патологией и с сенестопатиями. Последние характеризуются несколькими признаками. Так, типична субъективная новизна ощущений. Это не стойкие болевые симптомы, проявления которых
стереотипны, а меняющиеся по своей интенсивности и локализации, постоянно новые ощущения. Кроме того, описать эти ощущения трудно, так как они неясны, неопределенны, для их описания используются нередко сравнения, часто касающиеся объема, формы, положения органа. Сенестопатии трудно различимы с висцеральной гипералгезией при функциональных заболеваниях ЖКТ.
По-прежнему актуальным представляется положение о том, что залогом успешной диагностики во многом является качественно собранный анамнез. Описывая болезненные проявления, пациенты с ипохондрическими чертами характера пользуются множеством образных сравнений: «жгучие боли в животе», «все горит огнем», «тело жжет, словно крапивой», пациенты «ощущают, как пища продвигается по кишечнику». Поведение таких больных отличается избыточными ограничениями в образе жизни: скрупулезным соблюдением диеты, стремлением консультироваться только у «светил», посещением разнообразных медицинских учреждений. Зачастую пациенты остаются неудовлетворенными консультациями и повторными обследованиями.
Трактовка врачом-гастроэнтерологом симптоматики заболевания только как проявления невроза или психопатии крайне ответственна, особенно когда речь идет о дифференциации с возможным новообразованием. И все же немало случаев отсутствия диагностически значимой информации при повторном клинико-лабораторном и инструментальном обследовании, зачастую безуспешного лечения пациентов, что определяются отсутствием внимания к психологическому статусу.
Нередко врачу-гастроэнтерологу кажется «неприличным» поставить диагноз функциональной патологии, особенно при выявлении поверхностного гастрита по данным фиброгастроскопии с биопсией, при изменениях формы желчного пузыря по данным УЗИ. Противятся таким формулировкам диагноза и медицинские страховые компании. Для направления к психотерапевту, к психиатру необходимо получить согласие пациента. Госпитализируют таких пациентов в профильные психоневрологические стационары и направляют на консультацию к психоневрологу очень редко, ошибочно полагая, что такой консультации и лечению подлежат только пациенты с острыми и хроническими психозами и психоорганическими заболеваниями нервной системы.
Еще одна особенность гастроэнтерологических пациентов заключается в том, что все чаще встречаются лица с избыточным весом и ожирением. За последние десятилетия распространение ожирения прогрессирует, пациенты становятся все моложе. В экономически развитых странах превышение массы тела на 20 % отмечается у 30 % жителей, а в старших возрастных группах — у 50 % взрослого населения. У женщин высокий индекс массы тела (более 30кг/м2) встречается в два раза чаще, чем у мужчин. Растет число тучных детей и подростков [37].
Ожирение в своей основе имеет многочисленные причины, в том числе, генетические, дисгормональ-ные, центральные. Однако в большинстве случаев оно обусловлено алиментарными факторами.
Ключевую роль в патогенезе имеет фактор повышенной кишечной абсорбции свободных жирных кислот, формирование инсулинорезистентности. Прогрессии хронических болезней органов пищеварения при ожирении способствуют несколько обстоятельств: повышение внутрибрюшного давления, ослабление мышц брюшного пресса, венозный застой в органах брюшной полости. Патологические изменения в системе пищеварения, прогрессируют пропорционально степени и давности избытка массы тела. Доказана связь ожирения с ГЭРБ, ЖКБ, дивертикулярной болезнью кишечника, неалкогольной жировой болезнью печени, колоректальным раком [38, 39].
Актуальной проблемой является аллергизация пациентов гастроэнтерологического профиля. Рост частоты аллергических заболеваний обусловлен несколькими причинами. Среди них уменьшение распространенности классических острых инфекционных заболеваний, при которых наблюдается конкурентное торможение антигенов окружающей среды, являющихся, как правило, более слабыми аллергенами. Уменьшение числа эпидемий сняло это торможение. Аллергизации способствует увеличение контактов на производстве и в быту с широким спектром химических веществ. Среди причин изменения иммунной реактивности — лекарственная терапия. С одной стороны, медикаменты действуют как химические вещества, и в этом плане их действие является частным случаем «химизации» жизни. В то же время прием лекарственных препаратов изменяет ней-роэндокринную и иммунную регуляцию функций организма, способствуя сенсибилизации. В аллергизации населения и возникновении связанных с этим состоянием патологических процессов, как в системе пищеварения, так и в организме в целом, по-прежнему велико значение кишечных паразитов и простейших [40].
Применительно к гастроэнтерологической практике необходимо различать две стороны проблемы иммунного компонента болезней. С одной стороны, следует иметь в виду заболевания, в патогенезе которых аллергия и иммунные процессы играют установленную или достаточно вероятную роль. В системе пищеварения трудно найти орган, патологический процесс в котором не мог бы быть обусловлен аллергией или нарушенным иммунитетом. В данном случае речь может идти о хронических заболеваниях печени, эозинофиль-ном эзофагите, аутоиммунном холангите, аутоиммунном панкреатите, аутоиммуном гепатите, воспалительных заболеваниях кишечника. Большого внимания заслуживает пищевая аллергия. Пищевая аллергия встречается у 14,7 % пациентов, т. е. практически у каждого седьмого, обратившегося за медицинской помощью. В то же время, плохая переносимость тех или иных продуктов характерна для 62 % пациентов гастроэнтерологического профиля.
Пищевая аллергия может приводить к недостатку кишечных ферментов. Наиболее распространен дефицит лактазы, протеаз, расщепляющих глиадин. Необходимо помнить об энтеропатиях, чтобы не лечить антибиотиками и антисептиками
те расстройства, для эффективного устранения которых необходимо назначить элиминационную диету [41].
Современных пациентов отличает высокая частота хронических бактериальных инфекций. Манифестации клинических проявлений хронической инфекции способствуют физическое переутомление, охлаждение, гиповитаминоз, психоэмоциональные перегрузки, применение ряда лекарственных препаратов (глюкокортикоидов, антибиоиков, иммуномодуляторов, биологических препаратов). Клиническими проявлениями активной хронической инфекции нередко являются повышенная утомляемость, потливость, субфебрильная температура, мио- и артралгии, нарушения сна, головные боли, аритмии, сосудистая дистония. Очаговая инфекция усугубляет течение гастроэнтерологической патологии, приводя к рефрактерному течению. Изучены взаимосвязи хронического пародонтита и болезней органов пищеварения, хронического простатита,
Литература
1. Гастроэнтерология. Национальное руководство / Под ред. Ивашкина В. Т., Лапиной Т. Л. Москва: ГЭО-ТАР Медиа; 2013.
2. Козлова И. В., Пахомова А. Л. Практическая гастроэнтерология. Руководство для врачей. В 2 ч. Москва: Дрофа; 2010.
3. Григорьева И. Н., Никитенко Т. М., Ямлиханова А. Ю. с соавт. Алкогольный панкреатит: гендерные, возрастные, генетические особенности//Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук 2009; № 3: 42-47.
4. Bourliere M., Barthet M., Berthezene P. et al. Is tobacco a risk factor for chronic pancreatitis and alcoholic cirrhosis? Gut 1991; 32 (11):1392-5.
5. Boekema P. J., van Dam E. F, Bots M. L. et al. Associations between use of alcohol, coffee and smoking and functional bowel symptoms in the general dutch population. DDW. New Orleans; 1998. Abstract A1070.
6. Yarandi S. S., Christie J. Functional dyspepsia in review: pathophysiology and challenges in the diagnosis and management due to coexisting gastroesophageal reflux disease and irritable bowel syndrome. Gastroenterol Res Pract 2013: 351086
7. Francis C.Y, Duffy J. N., Whorwell P. J., Morris J. High prevalence of irritable bowel syndrome in patients attending urological outpatient departments. Dig Dis Sci 1997; 42 (2):404-7.
8. World Gastroenterology Organisation. Irritable bowel syndrome: the global perspective (Clinical guideline). 2009.
9. Marchal J., Hilsden R. Environment and epidemiology of inflammatory bowel disease. In Inflammatory bowel disease. Satsangi J., Sutherland L. (ed.). Churchill-Livingstone. 2003; P.17-28.
10. Имянитов Е. Н. Эпидемиология и биология рака желудка. Практическая онкология 2009; 10 (1):1-7.
11. Базин И. С. Гепатоцеллюларный рак: современное состояние проблемы. Практическая онкология 2008; 9 (4):216-227.
12. Исламова Е. А., Липатова Т. Е. Клинико-морфоло-гические особенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у мужчин и женщин. Саратовский научно-медицинский журнал 2010; 6 (3):575-579.
сальпингоофорита и патологии кишечника [42]. Возможна активация оппортунистических инфекций на фоне лечения [43]. В то же время выявление и санация очагов бактериальной и вирусно-бак-териальной инфекции не занимают в практике гастроэнтеролога должного места. Недостаточно уделено внимания этой проблеме и в процессе подготовки врачей. Выявление очагов хронической инфекции (с последующей их санацией) должно входить в комплекс обследования современного гастроэнтерологического пациента. Целесообразны консультации отоларинголога, стоматолога, гинеколога, уролога, фтизиатра.
Таким образом, можно выделять следующие общие особенности современного гастроэнтерологического пациента: первично хроническое течение болезней, полиморбидность, личностные особенности с преобладанием депрессивных состояний и расстройств, аллергизация, увеличение частоты метаболического синдрома и хронической очаговой инфекции.
13. Григорьева Г. А., Мешалкина Н. Ю. О проблеме системных проявлений воспалительных заболеваний кишечника. Фарматека 2011; 15: 44-49.
14. Анатьева Л. П. Ревматические проявления при вирусных гепатитах. Современная ревматология 2008; 4:5-10.
15. Кайбышева В. О., Трухманов А. С., Ивашкин В. Т. Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатологии, колопроктоло-гии 2011;4:4-13.
16. Пузин С. Н., Лаврова Д. И. Медико-социальная экспертиза. Москва: МИА; 2008.
17. Румянцев В. Г. Ачкасов С. И. Михайлова Т. Л. с соавт. Качество жизни больных с синдромом раздраженного кишечника. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2002; 6:70-75.
18. Cho H. S., Park J. M., Lim C. H., et al. Anxiety, depression and quality of life in patients with irritable bowel syndrome. Gut Liver 2011; 5 (1):29-36.
19. Верткин А. Л., Скотников А. С., Румянцев М. А. Ко-морбидность. Клиническая медицина 2012; 10:4-10.
20. Граушкина Е. В., Козлова И. В. Клинические особенности и диагностические критерии патологии эзофагогастродуоденальной зоны у больных желчнокаменной болезнью, перенесших операцию хо-лецистэктомии. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2010; 3:37-45.
21. Козлова И. В., Шварц Ю. Г., Логинов С. В. Гастроэзо-фагеальный рефлюкс и степень эзофагита у больных ишемической болезнью сердца: влияние на показатели реполяризации миокарда и вариабельность сердечного ритма. Клиническая медицина 2004; 9: 33-35.
22. Козлова И. В., Пахомова А. Л., Кветной И. М. Бронхиальная астма и ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом: клинические и морфологические особенности сочетанной патологии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2014; 6 (106):33-38.
23. Козлова И. В., Осадчук А. М., Гасанова Т. А. Клинические и функционально-морфологические особенности толстой кишки при различных вариантах течения хронического простатита. Вестник дерматологии и венерологии 2003; 1:45-48.
24. Коржова Е. В., Козлова И. В. Колоректальная патология при хроническом сальпингоофорите. Медицинская наука и образование Урала 2010; 2:22-25.
25. Розумбаева Л. П., Козлова И. В., Быкова А. П. Комор-бидность заболевнаий печени, билиарного тракта и псориаза. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2015; 2 (114): 24-28.
26. Андреев Д. Н., Кучерявый Ю. А. Факторы микро- и макроорганизма, влияющие на эффективность ан-тихеликобактерной терапии. Consilium Medicum. 2013; 15 (8): 5-9.
27. Осипенко М. Ф., Бикбулатова Е. А., Шакалите Ю. Д., Чернова Л. Н. Резистентность Helicobacter pylori к кларитромицину в Новосибирске. Рос. журн. га-строэнтерол. гепатол. колопроктол. 2012.; 22 (5): 36.
28. Бокарев А. А. Перфилова К. М. с соавт. Устойчивость H. pylori к макролидам у больных с Н. pylori-позитивной гастродуоденальной патологией. Материалы II Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. Москва, 29-31 марта 2010 г.
29. Дехнич Н. Н., Костякова Е. А., Пунин А. А. с соавт. Антибиотикорезистентность H. pylori: результаты микробиологического регионального исследования. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2011; 21 (2): 37-42.
30. Jamieson D. J., Steege J. F. The prevalence of dysmen-orrhea, dyspareunia, pelvic pain, and irritable bowel Syndrome in primary care practices. Obstet. Gynecol. 1996; 87 (1): 55-8.8.
31. КотоваО. В. Возможности лечения психовегетативного синдрома. Трудный пациент 2011; 12 (9): 24-7. 13.
32. Краснов В. Н., Довбженко Т. В., Бобров А. Е. с соавт. Совершенствование методов ранней диагностики психических расстройств (на основе взаимодействия со специалистами первичного звена здравоохранения) /Краснов В.Н. (ред.). Москва: ИД МЕД-ПРАКТИКА; 2008.
33. Александровский Ю. А. Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение. Москва: ГЭОТАР-МЕД; 2004: 66-73.
34. Гиндикин В. Я. Соматогенные и соматоформные психически расстройства: справочник. Москва: Три-ада-Х; 2000.
35. Смулевич А. Б. Депрессии в общемедицинской практике. Москва: 2000.
36. Оганов Р. Г., Ольбинская Л. И., Смулевич А. Б. с соавт. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедициснкой практике. Результаты программы КОМПАС. Кардиология 2004; 9: 1-8.
37. Анисимова Е. В., Козлова И. В., Волков С. В., Мещеряков В. Л. Патология органов пищеварения при ожирении (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал 2011; 7 (4): 851-856.
38. Егорова Е. Г., Звенигородская Л. А., Лазебник Л. Б. Метаболический синдром с позиции гастроэнтеролога. РМЖ 2005; 13 (26):1706-1712.
39. Лазебник Л. Б., Звенигородская Л. А. Метаболический синдром и органы пищеварения. Москва: Анахар-сис; 2009.
40. Бронштейн А. М., Малышев Н. А. Современные вопросы патофизиологии, диагностики и лечения паразитарных заболеваний органов пищеварения. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол колопроктол. 2003; 12 (20): 60-66.
41. Козлова И. В., Пахомова А. Л. Эозинофильный эзофа-гит у взрослых: современные подходы к диетотерапии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2015; 2 (114): 60-63.
42. Еремин О. В., Козлова И. В., Лепилин А. В., Каргин Д. В. Коморбидность болезней пародонта и желудочно-кишечного тракта// Саратовский научно-медицинский журнал 2009; 3: 393-399.
43. Rahier, J.F., Ben-Horin S., Chowers Y. et al. European evidence-based Consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. J. Crohns Colitis. 2009;3 (2):47-91.
