CC BY
49
№01/2011 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ 5 ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
о
0
1 Звягин А. А.1, Щербаков П. Л.2, Почивалов А. В.ь, Кашников В. В.3
0
£ 1 ГОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития
s 2 ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ, г. Москва
§ 3 Детская городская клиническая больница г. Ставрополь
1 Звягин Александр Алексеевич
1 394000, Воронеж, ул. Студенческая, д. 10
| Тел./факс: (4732) 6565 62
E-mail: [email protected]
РЕЗЮМЕ
В статье обсуждается индивидуализация продолжительности антихеликобактерной терапии от 7 до 14 дней при функциональной диспепсии у детей и подростков. Представлены результаты 3-летнего катамнеза в трех группах пациентов: с реинфекцией H. pylori, с продолжающимся хеликобактериозом и успешной эрадикацией. По клиническим, эндоскопическим и гистологическим данным значимых различий за 3 года не выявлено. Обоснована большая продолжительность (10-14 дней) эрадика-ционной терапии при выявлении у больного рецидивирования симптомов диспепсии при лечении антацидами и антисекреторными средствами, гипертрофической антральной гастропатии при ЭГДС, наследственной отягощенности по язвенной болезни, наличии перенесенных эрозий в анамнезе.
При отсутствии этих признаков рекомендован 7-дневный курс эрадикационной терапии или она может быть отсрочена.
Ключевые слова: Helicobacter pylori; функциональная диспепсия; лечение; дети.
SUMMARY
We have discussed the individual anthyhelicobacter treatment duration from 7 to 14 days for functional dyspeptic syndrome in children and adolescent. We have performed 3-year follow-up results in different patients group: H. pylori reinfection, H. pylori as an advanced and patient with successfully H. pylori eradication. There is no difference between all groups during 3 years follow-up accordingly clinical, endoscopes and histological dates. However we have proved a necessity for a long-time therapy (to 10-14 days) for patients who have a functional dyspepsia and previous treated with antacids and antisecretic drug, patients with hypertrophic antral gastropathy picture of EGDS, family ulcer disease and erosive gastric disease before. In other cases the 7-days-cours of eradication therapy should be recommended ore the specific therapy may be delayed.
Keywords: Helicobacter pylori; functional dyspepsia; treatment; children.
После открытия микроба Helicobacter pylori (Нр) и признания его этиологической роли в развитии заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки антихеликобактерная терапия (АХТ) стала основой лечения заболеваний, ассоциированных с данной инфекцией. Основным международным документом, в котором определяются практические подходы по диагностике и лечению Нр в последние пятнадцать лет, являются рекомендации Европейской рабочей группы по изучению Нр, известные как Маастрихтский консенсус. Первые такие рекомендации («Консенсус Маастрихт-1») были
приняты в 1996 году [1], затем в 2000-м они уточнялись и получили название «Консенсус Маастрихт-2» [2; 3]. В 2005-2006 годах был принят «Консенсус Маастрихт-3», который в настоящее время определяет стратегию и тактику эрадикационной терапии [4; 5].
Важнейшей составляющей всех Маастрихтских соглашений являются показания для проведения эрадикационной терапии. Уже в первом консенсусе они были разделены на «обязательные» (strongly recommended) и «целесообразные» (advisable), или абсолютные и относительные. Сами показания
в последующих консенсусах изменялись, но принцип разделения их на абсолютные и относительные сохранился, в том числе в действующем консенсусе Маастрихт-3. Следует отметить, что в национальных рекомендациях Российской группы по изучению Нр такого разделения нет.
Согласно Маастрихту-3 обязательные показания не изменились по сравнению с прошлым консенсусом. К ним относятся:
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в стадии обострения или ремиссии, включая осложненные формы);
• МАЦГома;
• атрофический гастрит;
• состояние после резекции желудка по поводу рака;
• родственники первой степени родства больных раком желудка;
• пациенты, изъявившие желание провести эради-кацию (после подробной консультации с врачом). В группу относительных показаний включены
больные с функциональной диспепсией, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (длительно получающие ингибиторы протонной помпы), НПВП-гастропатией, а также аутоиммунной тром-боцитопенией, железодефицитной анемией (при отсутствии других причин их развития).
Целью настоящей статьи не является обсуждение всех показаний для терапии хеликобактериоза, она посвящена лишь одному заболеванию — Н. ру1от1-позитивной ФД.
Диагноз ФД в российской гастроэнтерологии, в том числе педиатрической, еще не стал широко используемым в повседневной практике [6-8], хотя он включен не только в международные Римские критерии, но и в отечественную классификацию функциональных заболеваний органов пищеварения (2004 год) [9]. Раздел, посвященный ФД, впервые вошел в практическое руководство для врачей по педиатрии, изданное в рамках национального проекта «Здоровье» [10].
Симптомы ФД — боли и дискомфорт в подложечной области — хорошо известны российским практическим врачам, и при обращении больного по поводу этих симптомов ему устанавливается диагноз хронического гастрита (ХГ). Однако многочисленными исследованиями было доказано отсутствие какой-либо связи между воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка в виде хронического гастрита и наличием у пациентов диспепсических жалоб, в связи с чем диагноз ХГ утратил клиническое значение и стал сугубо морфологическим, который устанавливается по результатам исследования гастробиоптатов. Диагностика ФД проводится по следующим критериям [11]:
1) постоянные или рецидивирующие боли или дискомфорт в подложечной области (над пупком), продолжительность которых должна быть хотя бы один раз в неделю за последние 2 месяца;
2) отсутствие данных, свидетельствующих, что симптомы диспепсии исчезают после дефекации или же связаны с изменением частоты и характера стула (то есть нет синдрома раздраженного кишечника);
3) нет очевидных воспалительных анатомических, метаболических, неопластических процессов, которыми можно объяснить развитие симптомов.
Как известно, ФД у детей и подростков является наиболее часто встречающейся из ассоциированных с H. pylori заболеваний и в Маастрихтских соглашениях входит в число относительных показаний для эрадикационной терапии.В последнем консенсусе Маастрихт-3 дается следующий комментарий по этому поводу: «Несмотря на невысокую по результатам метаанализа частоту исчезновения диспепсических жалоб у пациентов с ФД после эрадикационной терапии H. pylori, исследование наличия данной инфекции и проведение антихе-ликобактерного лечения у таких больных признаны необходимыми, особенно в регионах с высокой инфицированностью населения H. pylori» [5]. В консенсусе Маастрихт-2 указывалось: «Эрадикация НР... приводит к длительной регрессии симптомов у части больных ФД» [3]. Такими формулировками были обобщены многочисленные данные литературы, свидетельствующие как об эффективности, так и неэффективности АХТ при ФД. Таким образом, успешная эрадикация Нр не гарантирует купирования эпигастральных болей и дискомфорта.
Консенсус Маастрихт-3 рекомендует увеличение продолжительности курсов АХТ до 14 дней, отмечая при этом, что частота эрадикации Нр повышается всего на 9-12% по сравнению с 7-дневными. При этом важно помнить и о том, что сама АХТ является агрессивной. Назначение двух-трех антибактериальных препаратов в комбинации с антисекреторным средством сопровождается развитием у 5 - 10% больных аллергических реакций, у 35 - 40% — кишечных дисбиотических нарушений, у 5 -20% — других побочных проявлений (тошнота, головная боль, горечь во рту). Это требует от практического врача более строгого отношения к определению показаний и выбору схемы лечения.
С учетом изложенного нам представляется, что дети и подростки с H. pylori-позитивной ФД могут быть разделены на две группы: одна из них нуждается в активной эрадикационной терапии (10-14-дневные курсы, обязательный контроль эра-дикации с повторными курсами при неэффективности), а другая — в менее активной (7-дневные курсы или может быть отсрочена). Целью настоящей работы явилась разработка критериев для дифференцированного подхода к проведению АХТ у детей и подростков с ФД.
Б >
а
So L 2
О £ £ щ о
J ё
И
и
га
L
Б
га
й
<и
т
S
I-
0
<и
с
га
а
ш
I-
m
№01/2011 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Отдаленные результаты эрадикационной терапии при трехлетнем катамнезе были изучены у 71 ребенка 10-18 лет (мальчиков — 40, девочек — 31). Все включенные в исследование пациенты тремя годами ранее находились на стационарном комплексном обследовании и лечении по поводу Нр-позитивной ФД, диагностируемой в соответствии с Римскими критериями II и III. Больным были проведены эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), морфологическое исследование гастробиоптатов, тесты на H. pylori. ЭГДС выполнялась по общепринятой методике аппаратом Pentax FG-24P, результаты ее оценивались в соответствии с минимальной стандартной терминологией Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии [12]. Гастробиоптаты из антрального отдела желудка окрашивались гематоксилином-эозином и оценивались в строгом соответствии с визуальноаналоговой шкалой Сиднейской системы [13]. Для диагностики Нр у каждого больного применялись 2-3 метода: быстрый уреазный тест, состав которого рекомендован Российской группой по изучению Нр; гистологическое выявление при окраске срезов толуидиновым синим; цитологическое исследование мазков-отпечатков биоптатов [14], окрашенных краской Романовского — Гимзе.
Контроль эрадикации проводился через 2 месяца после окончания лечения с использованием также
2 - 3 методов выявления Нр.
При катамнестическом обследовании применялись повторно те же методы исследования, а также были собраны подробные анамнестические сведения о течении заболевания за истекшие 3-3,5 года.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенное обследование обнаружило Нр у 53 детей из 71 (74,6%), хеликобактернегативными были 18 человек (25,4%). Интересными оказались ретроспективные данные этих детей в отношении течения хеликобактериоза. Из 53 Нр-позитивных детей три года назад успешная эрадикация была подтверждена у 34 человек, и у 19 она не была достигнута после трехкомпонентной терапии. Таким образом, констатирована реинфекция Нр у 70,8% (34 больных) и продолжение течения ассоциированной с Нр ФД у 29,2% (19 человек). Из 18 Нр-негативных детей у 14 продолжалось состояние эрадикации, что свидетельствовало об успешно проведенной три года назад терапии, а у других 4 человек тесты дали отрицательный результат, несмотря на то, что три года назад дважды подтверждалось наличие Нр (при первичном обследовании и контроле эрадикации). Данный факт может быть связан с погрешностями в диагностике, которые мы постарались максимально исключить, или с редким известным явлением спонтанной эрадикации.
Для более подробного анализа динамики заболевания были выделено три группы:
• 1-ю группу составили 34 ребенка с реинфекцией Нр (у них при первичном обследовании диагностирован Нр, после лечения достигнута эрадикация, а через три года вновь выявлен Нр);
• 2-ю группу составили 19 детей с продолжающейся инфекцией Нр (первично был выявлен Нр, эрадикация достигнута не была, но с учетом положительной клинической динамики повторный курс антихеликобактерной терапии не проводился; через 3 года также выявлялся Нр);
• 3-я группа — 18 детей с успешной и спонтанной эрадикацией Нр, у которых через 3 года Нр не был обнаружен.
Клиническая характеристика выделенных групп до начала лечения, а также при повторном обследовании через 3 года представлена в таблице. Ее данные демонстрируют, что до начала терапии у больных имелись выраженные симптомы периода обострения. Результаты ЭГДС показали преобладание во всех группах эритематозной гастропатии, значительно реже встречались гипертрофическая и застойная гастропатии. Отсутствие в группах исходно эрозивного поражения и рефлюкс-эзофагита связано с критериями отбора детей для исследования и диагностики ФД, согласно которым выявление указанных состояний исключает диагноз ФД. У всех детей имелся гистологически подтвержденный хронический гастрит, Достоверных различий в частоте симптомов и признаков между группами до проведения эрадикационной терапии не выявлено (р > 0,05).
Анализ течения заболевания за 3 года дал следующую картину. Практически три четверти детей и их родителей (52 человека, 73,2%) во всех группах (в 1-й группе — 70,6%, 24 человека, во 2-й группе — 73,7%, 14 человек, в 3-й группе — 77,8%, 14 человек) отметили, что в течение года после лечения чувствовали себя хорошо, жалобы практически отсутствовали, а затем они вновь стали появляться с различной периодичностью и выраженностью, но степень выраженности их стала меньше, чем до лечения. 12 человек (16,9%) указали на течение заболевания «без перемен», когда частота и выраженность симптомов оставалась такой же, как до лечения (в 1-й гр. 17,6%, 6 человек, во 2-й группе — 15,8%, 3 человека, в 3-й группе — 16,7%, 3 человека). 7 пациентов (9,9%) отметили нарастание симптоматики, что свидетельствовало об ухудшении течения заболевания (11,8, 10,5 и 5,5% (4, 2 и 1 человек) соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах). Антихеликобактерная терапия никому из больных за 3-3,5 года не проводилась. В целом ухудшение имелось у 9 детей (7 человек с нарастающей симптоматикой и 2 — с выявленными эрозиями), что составило 12,7%, из них 3 ребенка были из первой группы, 4 — из второй, 1 — из третьей. Более подробные результаты повторного обследования в катамнезе также отражены в таблице.
Жалобы на периодические боли имел каждый второй ребенок, на чувство быстрого насыщения и тяжести в эпигастрии — каждый третий — четвертый больной, на отрыжку и изжогу — каждый четвертый — шестой. Статистический анализ показал отсутствие достоверных различий в частоте жалоб между группами, несмотря на то что частота отдельных симптомов (тошноты, изжоги) отличалась в два раза. Сохранялось преобладание в группах такой эндоскопической формы, как эритематозная гастропатия, более редкими были застойная и гипертрофическая гастропатии. Следует отметить, что у двух человек диагностирована эрозивная дуоденопатия (по одному в 1-й и 2-й группах, оба больных имели минимальную клиническую симптоматику). Рефлюкс-эзофагит 1-11 степени был выявлен у 8,8, 21,1 и 11,1% детей в 1-й, 2-й, 3-й группах соответственно. Морфологические признаки хронического гастрита в виде плазмолимфоцитарной инфильтрации различной степени выраженности сохранились у всех детей в 1-й и 2-й группах, а также у большинства (83,4%) в 3-й группе. В среднем показатель хронического воспаления составил 1,58-1,73 и достоверно не отличался в группах. Важно отметить,
что только у 16,7% (3 человека) пациентов 3-й группы, где была достигнута эрадикация, патологоанатомы описали нормальное гистологическое строение слизистой антрального отдела желудка.
Постэрадикационный период у детей характеризовался большой гетерогенностью течения. Активный гастрит выявлен у 31 человека (91,2%) в первой группе, у 17 (89,5%) — во второй и у 9 (50,0%) — в третьей. Во всех группах преобладала слабая степень активности. В первой группе показатель активности равен 1,66, во второй — 1,69, в третьей — 1,32.
Таким образом, полученные результаты трехлетнего катамнестического наблюдения детей показали, что положительная клиническая динамика течения заболевания имеется у двух третей больных как при наличии, так и при отсутствии Нр, сохраняются морфологические признаки хронического гастрита как у лиц с хеликобактериозом, так и при успешной эра-дикации, отмечается развитие эрозий луковицы 12-перстной кишки лишь у 3-5% только хеликобактерпозитивных больных ФД.
Б >
а
5 О
I- 2
О і
£
Щ о
НІ
її
И
и
га
і.
Б
га
й
<и
т
I-
П
<и
с
га
а
ш
і-
РЕЗУЛЬТАТЫ КАТАМНЕСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДЕТЕЙ С ХЕЛИКОБАКТЕРПОЗИТИВНОЙ ФД
(ЧЕЛОВЕК)
Симптом, признак 1-я группа 2-я группа 3-я группа
до лечения через 3 года до лечения через 3 года до лечения через 3 года
Жалобы
Боли 34 (100%) 18 (52,9%) 18 (94,7%) 10 (52,6%) 17 (94,4%) 8 (44,4%)
Отрыжка 8 (23,5%) 6 (17,6%) 6 (31,5%) 4 (21,1%) 4 (22,2%) 4 (22,2%)
Тошнота 6 (17,6%) 4 (11,8%) 4 (21,1%) 5 (26,3%) 4 (22,2%) 3 (16,7%)
Рвота 1 (2,9%) — — — 1 (5,5%) —
Изжога 3 (8,8%) 7 (20,6%) 1 (5,2%) 2 (10,6%) 2 (11,1%) 4 (22,2%)
Чувство быстрого насыщения, тяжести 10 (29,4%) 12 (35,3%) 7 (36,8%) 5 (26,3%) 5 (27,8%) 4 (22,2%)
Данные ЭГДС
Эритематозная гастропатия 23 (67,6%) 25 (73,5%) 13 (68,4%) 13 (68,4%) 10 (55,6%) 14 (77,7%)
Застойная гастропатия 4 (11,8%) 6 (17,6%) 2 (10,5%) 3 (15,8%) 4 (22,2%) 4 (22,2%)
Гипертрофическая гастропатия 7 (20,6%) 2 (5,9%) 4 (21,1%) 2 (10,5%) 4 (22,2%) —
Эрозивная дуоденопатия — 1 (2,9%) — 1 (5,3%) — —
Рефлюкс-эзофагит — 3 (8,8%) — 4 (21,1%) — 2 (11,1%)
Данные гистологии (М ± о)
Хроническое воспаление 1,56 ± 0,63 1,71 ± 0,40 1,48 ± 0,49 1,73 ± 0,36 1,54 ± 0,43 1,58 ± 0,57
Активность 1,43 ± 0,29 1,66 ± 0,39 1,41 ± 0,43 1,69 ± 0,33 !,51 ± 0,45 1,32 ± 0,30
Атрофия 0,26 ± 0,02 0,39 ± 0,06 0,23 ± 0,02 0,39 ± 0,10 0,25 ± 0,05 0,20 ± 0,03
Норма — — — — — 3 чел. (16,7%)
1-Л
см
№01/2011 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
Полученные данные иллюстрируют комментарий в отношении ФД II и III Маастрихтских соглашений, процитированный в начале статьи, а также позволяют по-новому подойти к определению продолжительности АХТ и показаниям (патент РФ № 2275912) при этом заболевании. Более активная эрадикационная терапия, включающая 10-14-дневные курсы, повторные курсы при отсутствии эрадикации, ликвидацию семейного очага хеликобактериоза, должна проводиться пациентам при выявлении определенных признаков, а именно:
• гипертрофическая гастропатия антрума по данным ЭГДС;
• рецидивирование симптомов диспепсии в течение года и более, несмотря на лечение антацида-ми и антисекреторными средствами;
• наследственная отягощенность по язвенной болезни;
• наличие эрозий в анамнезе (более 3-5 лет назад). Почему именно эти признаки взяты в качестве
определяющих?
1. Анализируя результаты обследования в ка-тамнезе, мы обратили внимание на отсутствие больных с гипертрофической гастропатией при успешной эрадикации, а также значительное уменьшение (в три раза) числа больных, имеющих этот признак, в группе, где была достигнута эрадикация, но произошло реинфицирование. В группе с безуспешной эрадикацией этот признак встречался наиболее часто, хотя его частота также уменьшилась. Это показывает, что эрадикация Нр сопровождается ликвидацией данной эндоскопической формы. Кроме этого, проведенный анализ морфологических изменений при гипертрофической гастропатии до АХТ показал их большую степень выраженности. Так, преобладающей степенью хронического воспаления была средняя — 53,3%, сильная степень имелась у 26,7%. Активный гастрит выявлен у 100% пациентов, также преобладала средняя степень — 46,7% сильная степень определялась у 33,3% (5 человек). Таким образом, в отношении гипертрофической гастропатии можно констатировать, что она сопровождается более выраженным воспалением слизистой антрума и после успешной эрадикации Нр у детей с ФД практически не встречается, в связи с чем может использоваться в качестве признака при отборе детей для проведения антихеликобак-терной терапии.
2. Проведенные в катамнезе наблюдения показали, что положительная клиническая динамика наблюдается не только при достижении эрадикации (3-я группа), но и при сохранении хеликобактериоза (2-я группа). Это указывает на то, что Нр при ФД не требует срочной, неотложной терапии
и она может быть отсрочена на один год. В течение этого года больному следует назначать антациды, антисекреторные средства, прокинетики, спазмолитики. В случае их неэффективности (сохранение и рецидивирование симптомов), следуя стратегии терапии Step-Up, назначение потенциально агрессивной антихеликобактерной терапии будет более обоснованным и целенаправленным.
3. В исследовании не выявлено преобладания хеликобактерной инфекции у детей с ФД, родители которых страдали язвенной болезнью (ЯБ). Наследственная отягощенность по ЯБ имелась лишь у 5 человек (7,0%): по 2 больных в 1-й и 2-й группах и 1 — в 3-й группе. Индивидуальный анализ течения заболевания у четырех из них не выявил каких-либо особенностей, свидетельствующих о более тяжелом течении ФД, а у одного ребенка из 1-й группы были выявлены эрозии в ДПК, что, возможно, явилось дебютом ЯБ. Хотя мы не получили данных о неблагоприятном течении ФД у детей с наследственной отягощенностью по ЯБ, нельзя исключить, что желудочная диспепсия на фоне ХГ у них может быть проявлением язвенного диатеза, который в будущем реализуется в ЯБ. В связи с этим считаем оправданным проведение активной антихеликобактерной терапии таким детям. Аналогичные сведения касаются и наличия эрозий а анамнезе у детей с симптомами ФД, которые выявлялись три — пять и более лет назад и отсутствуют на момент настоящего обследования.
Следует отметить, что другие авторы [15], разделяя показания для АХТ на абсолютные и относительные, предлагали использовать в качестве признаков для отбора больных степень обсемененности слизистой Нр, выраженность симптоматики, наследственную отягощенность по ЯБ и раку желудка.
ВЫВОДЫ
1. У детей и подростков с Нр-позитивной ФД уменьшение симптоматики наблюдается как при успешной эрадикации, так и при сохранении хеликобактериоза, что, связано с гетерогенностью этиопатогенетических факторов ФД;
2. Антихеликобактерную терапию при Нр-позитивной ФД следует проводить по индивидуализированным схемам (14-, 7-дневным или может быть отсрочена);
3. Более продолжительная и активная эрадикационная терапия (10-14 дней) должна проводиться больным ФД с гипертрофической антральной гастропатией, неэффективностью терапии без антибиотиков, наследственной отягощенностью по язвенной болезни, наличием эрозий в анамнезе.
•О
СМ
ЛИТЕРАТУРА
1. Current European concepts in the management of Helicobacter pylory infection. Ue Maastricht Consensus // Report. Gut. — 1997. — Vol. 41. — P. 8-13.
2. Malfertheiner P., Megraud F., OMorain C. et al. Current concepts in the management of H. pylory infection. The Maastricht 2-2000 Consensus Report // Aliment. Pharmacol. ^er. — 2002. — Vol. 16, № 2. — P. 167-180.
3. Ивaшкuн В. Т., ^a^e В. А. Основные положения II Маастрихтского соглашения: какие рекомендации по лечению заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylory, нужны в России? // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. И колопроктол. — 2001. — Т. 3. — С. 77-85.
4. OMorain C. Indications for Helicobacter pylory eradication revisited. Maastricht-3 Guidelines for Helicobacter pylory infection // 13th United European Gastroenterology Week. — Copenhagen, 2005.
5. Шenтyлuн А. А., Kunpuaнuс В. А. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylory: основные положения согласительного совещания «Маастрихт-3» // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. — 2006. — Т. 2. — С. 88-91.
6. Шenтyлuн А. А. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении синдрома функциональной диспепсии // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2003. — Т. 1. — С. 19 - 25.
7. Щepбaкoв П. Л., Звягuн А.А., ne4^poe Д. В. u dp. Проблемные вопросы функциональной диспепсии у детей и подростков // Педиатрия. — 2007. — Т. 1. — С. 12-18.
8. ШептулинА. А. Хронический гастрит и функциональная диспепсия: есть ли выход из тупика? // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. — 2010. — Т. 2. —
С. 84 - 88.
9. Бельмер С. В., Гасилина Т. В., Хавкин А. И. и др. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей.
Рекомендации и комментарий. — М., 2006.
10. Щербаков П.Л., Хавкин А. И., Бельмер С. В. Функциональная диспепсия // Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. — М.: ГЭОТАр-Медиа, 2009.
11. Rasquin A., Lorenzo K. D., Forbes D. et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: Child // Adolescent. Gastroenterology. — 2006. — Vol. 130. — P. 1527-1537.
12. Минимальная стандартная терминология в эндоскопии пищеварительной системы. Пособ. для врачей. — М.: Бизнес-школа «Интел-Синтез», 2001.
13. Аруин Л. И., Капуллер Л.Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика боленей желудка и кишечника. — М.: Триада-Х, 1998.
14. Морозов И. А. Цитологическая диагностика инфекции Helicobacter pylory в желудке // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2000. — Т. 2. — С. 7-9.
15. Приворотский В. Ф., Луппова Н. Е. Некоторые аспекты антихеликобактерной терапии в практике педиатра // Вопр. дет. диетол. — 2004. — Т. 1. — С. 62-63.
см
