CC BY
34
Е. Н. Онопа, доктор медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета
К. В. Лосев, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета
А. В. Брюханов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики ФУВ Алтайского государственного
медицинского университета
С. А. Печенин, заведующий рентгенологическим отделением ГБ №1 Барнаул
Состояние костной ткани челюстей у пациентов с частичной вторичной адентией, осложненной повышенной стираемостью твердых тканей зубов
Клинические и экспериментальные исследования, посвященные проблеме функциональных изменений в зубочелюстной системе при частичной вторичной адентии, свидетельствуют о том, что частичное отсутствие зубов, в силу взаимосвязи формы и функции, обусловливает развитие патологического состояния в органах и тканях зубочелюстной системы и способствует его усугублению [2,5,8-11].
Установлено также, что количество окклюзионных контактов и жевательная мышечная функция взаимосвязаны [17-20].
Кроме того, полученные рядом авторов результаты дали основание сделать вывод, что окклюзия - это не просто статический контакт между зубами, а интеграция систем, включающих в себя окружающие зубы и нервно-мышечные системы [14,16].
Поскольку одной из основных функций зубочелюстной системы является функция жевания, то нарушения различных функциональных подсистем, составляющих зубочелюстную систему - структурных элементов (зубов, пародонта), элементов височно-ниж-нечелюстных суставов, безусловно, отразятся на этой функции (скорости жевания, степени и силе сокращения жевательных мышц) [15] и на обеспечении оптимального функционирования организма в целом.
Убедительно доказано, что наличие полноценных зубных рядов является необходимым условием для поддержания нормального минерального обмена костной ткани нижней челюсти и ее гистоструктуры, а жевание является важнейшим физиологическим раздражителем, поддерживающим трофику костной ткани на необходимом уровне [1,7,9-11].
При изучении особенностей содержания и распределения некоторых макро- и микроэлементов в костной ткани нижней челюсти человека при частичной и полной потере зубов В. М. Семенюк установил, что частичное отсутствие зубов приводит к снижению количественного содержания кальция, фосфора, меди, марганца, цинка, хрома, никеля и свинца. При утрате зубов нарушается физиологическое распределение названных микроэлементов между компактной и губчатой тканью нижнечелюстной кости. Плотность челюстных костей снижается не только в области отсутствующих зубов, но и на всем протяжении нижней челюсти [11].
Фундаментальными исследованиями было установлено, что костная ткань является очень чувствительной системой, функционально и морфологически активно реагирующей на подпороговые нагрузки. В настоящее время со всей достоверностью доказано, что в костной системе идет интенсивный специфический обмен веществ, обеспечивающий динамическое равновесие и только сбалансированные метаболические процессы. Перестройка костной ткани в связи с адаптацией к новым условиям происходит на всех уровнях: молекулярном, клеточном и анатомическом. Естественно полагать, что механическое нагружение кости в определенных пределах будет способствовать интенсификации обмена в костной ткани и увеличению ее механической прочности. Снижение же механических нагрузок, несомненно, повлияет на минеральный обмен и устойчивость кости по отношению к внешним нагрузкам. Большую роль в упрочнении кости играет губчатое вещество. Целенаправленные исследования губчатого вещества показали, что его структура подчинена локализациям и направлениям растягивающих и сжимающих усилий, возникающих в костях при выполнении ими локомоторных функций. Определенные морфологические преобразования в структуре губчатого вещества отмечаются не только на стороне поражения суставов, но и на противоположной стороне, что, несомненно, ассоциируется с изменением статико-динамических функций [13].
По мнению X. А. Каламкарова [4], реакция зубочелюстной системы при частичном отсутствии зубов сводится либо к возникновению травматического па-родонтита, либо к повышенной стираемости твердых тканей сохранившихся зубов. При этом как в первом, так и во втором случае наблюдаются компенсаторно-приспособительные изменения в тканях пародонта. Сведения об этих процессах на сегодняшний день, однако, остаются достаточно разрозненными и противоречивыми.
Целью нашего исследования явилось изучение состояния костной ткани челюстей у пациентов с частичной вторичной адентией, осложненной стираемостью твердых тканей зубов.
Для достижения поставленной цели нами проведено комплексное обследование 68 человек в возрасте от 20 до 50 лет по схеме, включающей: сбор анамнеза,
осмотр лица и полости рта; определение степени стертости твердых тканей зубов; определение относительной оптической плотности челюстных костей.
Контрольную группу составили 20 человек с ин-тактными зубами, зубными рядами и здоровым паро-донтом. В основную группу обследования вошли лица с частичной вторичной адентией, осложненной стира-емостью твердых тканей зубов (48 человек).
Стертость твердых тканей зубов оценивали по индексу стертости зуба (1ст), который предложили Goldberg et al. в 1976 г. (см. об этом работу [3]), используя 5 степеней (оценок) стертости зуба:
1 - незначительная стертость бугров;
2 - выраженная стертость бугров, но в пределах эмали зуба;
3 - обнажение поверхностных слоев дентина;
4 - обнажение глубоких слоев дентина;
5 - обнажение пульпы зуба.
Индекс стертости вычисляется следующим образом:
I ст =
ZCi
Рис. 1. Планирование расположения реконструированных срезов на КТ-изображении нижней челюсти с использованием функции «МРИ»
ность челюстных костей исследовалась с использованием функции «ЕИрв» (рис. 2).
где Ci - сумма оценок; п - количество исследуемых зубов.
В зависимости от значения индекса стертости основную группу мы разделили на три подгруппы. В первую подгруппу вошли обследуемые с индексом от 1,5 до 2,5; во вторую - обследуемые с индексом 2,5-3,5; в третью - обследуемые с индексом 3,5 и выше.
Определение относительной оптической плотности костной ткани челюстей проводили с использованием метода компьютерной томографии (КТ), позволяющим количественно оценить степень поглощения рентгеновского излучения различными тканями [6,12] при создании карты рентгеновских коэффициентов поглощения, которые выражались в единицах Houndsfield (HU).
Компьютерно-томографическое исследование че-люстно-лицевой области осуществляли с использованием рентгеновского мультислайсового спирального компьютерного томографа «Light Speed 16» («General Electric», США), оснащенного рабочей станцией «Advantage Workstation 4.1/0.6». Для повышения качества трехмерных реконструкций сканирование в аксиальном направлении выполняли в мультиспи-ральном режиме, что обеспечивало возможность получения перекрывающихся изображений челюстно-лицевой области без дополнительной радиационной нагрузки на пациента.
КТ-изображения обрабатывались в стандарте «DICOM» для обеспечения высокого качества получаемых снимков. Используя функцию «MPR» (многоплоскостная реконструкция), самостоятельно планировали расположение на аксиальных срезах КТ-изображений челюстей реконструированных срезов (рис. 1). Обработку данных КТ-исследования, а именно реконструированных срезов челюстных костей, проводили в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с целью детальной диагностики. Оптическая плот-
Рис. 2. Определение относительной оптической плотности челюстных костей методом компьютерной томографии с использованием функции «ЕНрэ»
Анализ полученных результатов позволил выявить неоднородность структуры челюстных костей, наличие тенденции к увеличению значений показателя относительной оптической плотности по направлению от передней группы зубов к боковым.
В первой подгруппе у пациентов в области верхней челюсти (рис. 3) отмечалось достоверное {р < 0,001) увеличение показателей относительной оптической плотности во всех областях по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе, за исключением области между клыком и премоляром.
Во второй подгруппе обследуемых лиц показатели относительной оптической плотности были достоверно меньше (р < 0,001), чем в контрольной группе пациентов.
В третьей подгруппе показатели относительной оптической плотности отличались от значений, полученных в группе сравнения, особенно в области центральных резцов.
n
ни
* - различия с показателями контрольной группы статистически достоверны (р < 0,001)
Рис. 3. Показатели относительной оптической плотности костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти у лиц с интакт-ными зубами, зубными рядами и здоровым пародонтом и у пациентов с частичной вторичной адентией, осложненной повышенной стираемостью твердых тканей зубов:
1 - область, расположенная между центральными резцами;
2 - область, расположенная между центральным и боковым резцами;
3 - область, расположенная между боковым резцом и клыком;
4 - область, расположенная между клыком и первым премоляром
ни
* - различия с показателями контрольной группы статистически достоверны (р < 0,001)
Рис. 4. Показатели относительной оптической плотности костной ткани альвеолярного отростка нижней челюсти у лиц с интакт-ными зубами, зубными рядами и здоровым пародонтом и у пациентов с частичной вторичной адентией, осложненной повышенной стираемостью твердых тканей зубов:
1 - область, расположенная между центральными резцами;
2 - область, расположенная между центральным и боковым резцами;
3 - область, расположенная между боковым резцом и клыком;
4 - область, расположенная между клыком и первым премоляром
У пациентов из первой подгруппы в области нижней челюсти (рис. 4) наблюдалось достоверное увеличение (р < 0,001) показателей относительной оптической плотности во всех исследуемых областях в сравнении с аналогичными показателями у представителей контрольной группы.
У пациентов из второй подгруппы показатели относительной оптической плотности костной ткани во всех исследуемых областях не имели отличий от аналогичных показателей в контрольной группе, за исключением значений в области клыков и боковых резцов.
24
И лишь у пациентов из третьей подгруппы основной группы происходило достоверное снижение (р < 0,001) показателей относительной оптической плотности костной ткани по сравнению с показателями в контрольной группе пациентов.
Анализ полученных данных позволяет предположить, что относительная оптическая плотность костной ткани как верхней, так и нижней челюсти изменялась уже при незначительной стертости зубов. При дальнейшем прогрессировании стертости твердых тканей зубов, выражающейся в увеличении показателя 1ст в области верхней челюсти, происходит достоверное снижение (р < 0,001) относительной оптической плотности, а в области нижней челюсти относительная оптическая плотность костной ткани определялась в пределах значений показателей в контрольной группе пациентов. Достоверное снижение (р < 0,001) относительной оптической плотности костной ткани в области нижней челюсти отмечалось лишь при значительной степени стертости твердых тканей зубов (1ст более 3,5).
Таким образом, компенсаторно-приспособительные реакции протекают в челюстных костях по единому механизму, однако в области нижней челюсти переход стадии компенсации в стадию декомпенсации наблюдался при более сложных клинических условиях.
Список использованной литературы
1. Амирханов М. Т. Перестройка костной ткани при ортопедических вмешательствах II Материалы XI Всерос. науч.-практич. конф.: Сб. науч. тр. М., 2003. С. 400-401.
2. Арутюнов С. Д. Патогенетические основы ортопедического лечения больных со снижением высоты нижнего отдела лица II Междунар. науч.-практ. конф. «Новые технологии в стоматологии»: Сб. тез. М., 1998. С. 46-47.
3. Иванов В. С., Баранникова И. А. Использование индексов для оценки состояния пародонта II Стоматология. 1978. № 3. С. 88-93.
4. Каламкаров X. А. Ортопедическое лечение с применением металлокера-мических протезов. М.: Медиа Сфера, 1996.
5. Каливраждиян Э. С. Влияние возрастных изменений на соотношение элементов височно-нижнечелюстного сустава II Реакция тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта на стоматологические материалы. М., 1990. С. 44-45.
6. Лагунова И. Г. Рентгеноанатомия скелета. М.: Медицина, 1981.
7. Лебеденко И. Ю., Зайченко О. В. Влияние частичной адентии на строение и функцию нижней челюсти II Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сб. науч. тр. М., 2001. С. 551-552.
8. Миликевич В. Ю., Деревянченко Н. И. Биохимические и морфологические изменения в зубочелюстной системе при частичном отсутствии зубов II Актуальные вопросы стоматологии: Сб. науч. тр. Волгоград, 1994. С. 203-208.
9. Мискевич М. И., Звигинцев М. А., Куликов А. Д., Намханов В. А. Влияние различных патологических состояний зубочелюстной системы на микротвердость элементов височно-нижнечелюстного сустава II Кариес зубов и его осложнения: Сб. науч. тр. Омск, 1995. С. 84-86.
10. Семенюк В. М. Влияние состояния зубочелюстной системы и функциональной нагрузки на минеральную насыщенность различных участков нижней челюсти человека II Стоматология. 1988. Т. 68, № 1. С. 17-21.
11. Семенюк В. М., Леонтьев В. К. Изменение содержания Са и Р в нижней челюсти человека при частичных дефектах зубного ряда и наличии мосто-видных протезов II Стоматология. 1 987. Т. 66, № 1. С. 24-25.
проблемы СТОМАТОЛОГИИ 2 0 0 С № 2
12. Смирнов А. В., Лепарский Е. А., Власова И. С. Инструментальная диагностика остеопороза II Проблемы остеопороза в ревматологии / Под ред. Е. Л. Насонова и др. М.: СТИН, 1998. С. 61-82.
13. Топография силовых напряжений в костях при травме: Атлас / Под ред. проф. В. Н. Крюкова. Барнаул: Алтайское кн. изд-во, 1 977.
14. Хватова В. А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии. Н. Новгород, 1996.
15. Хватова В. А., Ступников А. А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава и методы лечения. Ч. 6. Мышечно-суставная дисфункция. Клиника. Диагностика. Типы смещения суставных головок. Лечение II Новое в стоматологии. 1998. № 1. С. 33-48.
16. Burnett C. A., Fartash L., Murray B. Masseter and temporalis muscle EMG levels and bite force in migraineurs H Headache. 2000. Vol. 40, № 10. P. 813-817.
17. Ferrario V. F., Sforza C., Colombo A. An electromyographic investigation of masticatory muscles symmetry in normo-occlusion subjects II J. Oral. Rehabil. 2000. Vol. 27, № 1. P. 33-40.
18. Ferrario V. F., Sforza C., Miani A. Jr. Electromyographic activity of human masticatory muscles in normal young people. Statistical evaluation of reference values for clinical applications II J. Oral. Rehabil. 1993. Vol. 20, № 3. P. 271-280.
19. Holmgren K., Sheikholeslam A. Occlusal adjuatment and myoelectric activity of thejaw elevator muscles in patients with nocturnal bruxism and craniomandibular disorders II Scand. J. Dent. Res. 1994. Vol. 102, № 4. P. 238-243.
20. Santana U., Mora M. J. Electromyographic analysis of the masticatory muscles of patients after complete rehabilitation of occlusion with protection by non-working side contacts H J. Oral. Rehabil. 1995. Vol. 22, № 1. P. 57-66.
И. В. Струев, кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии Омской государственной медицинской академии
B. М. Семенюк, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Омской государственной медицинской академии
А. И. Матешук, кандидат медицинских наук, главный врач ГКСП № 1, Омск
М. И. Калинин, кандидат медицинских наук, заведующий ортопедическим отделением ГКСП № 1, Омск
И. Л. 1орбунова, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии Омской государственной медицинской академии
C. Б. Путинцев, врач-стоматолог стоматологической фирмы «1армония», Омск
Распределение типов отношения к болезни у пациентов клиники ортопедической стоматологии с учетом возраста и состояния зубочелюстной системы
Как показывают многочисленные исследования и наш собственный опыт, пациенты стоматологических ортопедических клиник нуждаются не только в изготовлении различных зубопротезных конструкций, но и в психотерапии и психологической коррекции, целью которых является как устранение отдельных симптомов, так и изменение отношения больного к себе, к своему состоянию и к окружающей среде [2, 6, 9]. В связи с этим личность больного становится центральным объектом психотерапевтических и психокоррекционных воздействий. В основу последних положены медико-психологические исследования, которые основываются на концепции психологии отношений [1].
Целью настоящей работы явилось изучение распределения основных типов отношения к болезни среди пациентов клиники ортопедической стоматологии с учетом возраста и состояния зубочелюстной системы.
Нами обследовано 388 пациентов мужского и женского пола в возрасте от 25 до 70 лет, находившихся на лечении в ортопедическом отделении ГКСП №1 Омска (2000-2006 гг.) с диагнозами «дефект твердых тканей зубов», «частичное отсутствие зубов», «полное отсутствие зубов». Больные были распределены по следующим возрастным группам: от 25 до 40 лет (группа 1,118 человек), от 40 до 55 лет (группа II, 136 человек) и от 55 до 70 лет (группа III, 134 человека). В каждой группе выдерживалось примерно равное соотношение мужчин и женщин. Тип отношения к болезни определяли с помощью методик, изложенных в руководствах М. М. Каба-
нова [5] и М. В. Кроза, [7], а также использованных в работах И. Ю. Гриньковой, С. Е. Жолудева [3, 4] и А. Е. Личко [8].
Распределение оцениваемой ортопедической патологии в различных группах исследовательской выборки представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение ортопедической патологии у обследованных пациентов
Диагноз Группа 1 Группа II Группа III
Абс. % Абс. % Абс. %
Дефект твердых тканей зубов 19 16,1 14 10,3 9 6,7
Частичное отсутствие зубов 99 83,9 101 74,3 86 64,2
Полное отсутствие зубов - - 21 15,4 39 29,1
Всего, абс. 118 136 134
Примечание. При одновременном наличии дефектов твердых тканей зубов и частичном отсутствии зубов пациенту ставился диагноз «частичное отсутствие зубов».
Из данных табл. 1 видно, что доминирующую позицию среди рассматриваемых диагнозов занимает диагноз «частичное отсутствие зубов». Максимальное значение этого показателя наблюдается в группе I (83,9%). Диагноз «дефект твердых тканей зубов» также более характерен для пациентов в возрасте от 25 до 40 лет (16,1%). Полное отсутствие зубов закономерно более часто диагностируется в группе пациентов от 55 до 70 лет (29,1%).
Принято выделять следующие основные типы отношения пациентов к стоматологической патологии.
