CC BY
38
PATHOGENETIC INFLUENCE OF HELICOBACTER PYLORI INFECTIONS AND CANDIDA ALBICANS ON DEVELOPMENT OF COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH PERFORATIVE GASTRODUODENAL ULCERS
V.l. Midlenko, A.L. Charyshkin (Uljanovsk State University)
There has been investigated the presence of Helicobacter pylori and Candida albicans in 286 patients, used a cytologic method, for which slime was took in 4 sites of each department of a stomach (small and big curvature, front and back walls), and the Helicobacter pylori-test, and also intraoperative smear on presence Candida albicans with perforations apertures. In combined complications in patients with perforations gastroduodenal ulcers (punching and a bleeding, punching and stenosis) intensity of dissemination H. pylori 3 degrees was observed in 93,3% of patients. Between the size perforations apertures and a degree of dissemination correlation dependence (r=0,692) is revealed. The patients with ulcer defects, unhealing for a long period, and of ten relapsing ulcershould be examined on the presence of Candida albicans, and is case of revealing antifungous treatment should be conducted.
ЛИТЕРАТУРА логии. _ 2002. _ № 6. _ C.43-50.
1. Балабанова P.M. и др. // Клин. фармакол. и тер. — 2000. 3 ЛебедевД.ІІ. // ^сш. хир. _ 1995. _ Т 154, № 4-6. _
_ Т. 1, № 9. _ С.42-44. С.122-123.
2. Ткачев A.B., Пасечников B.Д., Чернов B.H. и др. Оценка 4. Henrikss°n Edman ffeld Wadstrom T.
отдаленных результатов эрадикационной терапии и ка- ШІюоЬмІет pyJon and acute Weeing peptic ufcer // Europ.
чества жизни у больных язвенной болезнью, осложнен- . J.GastroenteroL Hepat°L — I995.. _До1. 7. — Р.769-.771. ной кровотечением или перфорацией // Российский 5. гrTreatment oIcPeptic Ulcer // Digestion. _
журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто- 1998. _ Vo1. 596. _ Р-447-452.
© АРТЕМЬЕВ С.А., КАМЗАЛАКОВА Н.И., БУЛЫГИН Г.В., НАЗАРОВ И.П. - 2006
СОСТОЯНИЕ ИММУНИТЕТА И ЕГО КОРРЕКЦИЯ СТРЕССПРОТЕКТОРАМИ У ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ
С.А. Артемьев, Н.И. Камзалакова, Г.В. Булыгин, И.П. Назаров
(Красноярская государственная медицинская академия, ректор — д.м.н., проф. И.П. Артюхов, кафедра клинической иммунологии, зав. — д.м.н., проф. Г.В. Булыгин, кафедра анестезиологии и реаниматологии №1, зав. — д.м.н., проф.
И.П. Назаров)
Резюме. Выявлено, что использование стресспротекции препаратами даларгина, клофелина и пентамина при лечении детей с тяжелой ожоговой травмой привело к снижению выраженности патологических сдвигов в иммунном статусе, предотвращению истощения компенсаторных возможностей иммунной системы. Применение данной методики лечения способствовало снижению выраженности эндотоксикоза, а также частоты и тяжести токсических и гнойно-септических осложнений.
Ключевые слова. Стресспротекция, ожоговая травма, даларгин, клофелин, пентамин, иммунная система.
К числу тяжелых травм, сопровождающихся повреждением кожнык покровов, выраженной интоксикацией, частыми инфекционными осложнениями, относятся термические поражения. Основной особенностью течения ожоговой болезни у детей, в отличие от взрослых является недостаточная функциональная и анатомическая зрелость органов и тканей, незавершенность становления всех видов метаболизма. Регуляторные механизмы организма ребенка недостаточно устойчивы в условиях стресса, а органы и системы имеют ограниченные компенсаторные возможности [2,3].
В современной литературе основное внимание уделено изучению состояния иммунитета у детей в период ожогового шока [4]. Состояние иммунной системы в более поздние сроки ожоговой болезни изучено недостаточно. О важности этой проблемы свидетельствует еще и то, что среди больных с ожоговой травмой дети составляют до 35%[1,4].
Цель настоящего исследования — выявление особенностей состояния иммунной системы в разные периоды ожоговой болезни у детей и различий в реакции иммунной системы при проведении стандартной терапии и при использовании стресспротекции даларгином, клофелином и пентамином.
Материалы и методы
Для достижения поставленной цели были обследованы дети с ожоговой травмой в возрасте от 1 до 12 лет. У больных, вошедших в работу, на момент получения травмы отсутствовали какие-либо интеркуррентные заболевания. Дети сравниваемых групп были сопоставимы по факторам, способным влиять на исход травмы: возраст, пол, площадь и глубина поражения кожи, степень тяжести ожогового шока, характер проведения противошоковой терапии.
В 1 -ю группу вошли 16 детей с тяжелым ожоговым шоком, которым проводилась традиционная терапия без использования в схеме лечения стресспротекторов. Инфузи-онная терапия в первые сутки проводилась по схеме Еуат с физиологической потребностью по возрасту. Кроме того, схема лечения включала: анальгезию и седацию, улучшение реологических свойств крови, перевязку ожоговых ран; по показаниям — некротомию.
Основными компонентами традиционной терапии в периоде острой ожоговой токсемии и септикотоксемии были: инфузионно-трансфузионная терапия, детоксикация, энтеральное и парентеральное питание, антибактериальная терапия, коррекция реологических свойств крови, антикоагулянты, энтеросорбция, хирургическое лечение ран.
Во 2-ю группу были отобраны 20 детей с тяжелым ожоговым шоком, в лечении которых, наряду с традиционной терапией, применялись препараты даларгина, клофелина и пентамина. Иммунокорригирующая терапия в обеих группах обследуемых детей не проводилась.
Контролем, для определения нормальных показателей иммунитета, служили данные 25 практически здоровых
детей, сопоставимых по полу и возрасту.
Изучение состояния иммунной системы проводилось путем забора крови для исследования иммунного статуса у больных на 1, 7, 14, 21 сутки с момента получения травмы. Данные сроки соответствуют основным периодам течения ожоговой болезни.
При иммунологическом исследовании производился анализ состояния клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета методом непрямой флуоресценции с мышиными моноклональными антителами. Результаты проведенных исследований обработаны с использованием методов статистического анализа, применяемых в биологии и медицине. Учитывались и анализировались следующие основные параметры: среднее арифметическое значение (М), ошибка среднего арифметического (т). Проводилась оценка достоверности различий между показателями каждой группы, которая определялась при помощи г-критерия Стьюдента, при числе обследованных в группах менее 30 человек — с применением критерия ван-дер-Вардена.
Методика применения, даларгина, кло-фелина и пентамина на фоне комплексной терапии ожоговой болезни заключается в следующем: детям из группы 2 дополнительно на фоне принятой в отделении терапии ещё до выведения больного из состояния ожогового шока начинали непрерывно внутривенно вводить отечественный аналог лей-энкефалина — даларгин со скоростью 3,0 мкг/кг/час. По достижении положительных значений ЦВД терапию дополняли введением центрального а2-адреномиметика клофелина со скоростью 0,3 мкг/ кг/час. После выведения больного из состояния ожогового шока клофелин отменяли и начинали вводить внутримышечно ганглиоблокатор пентамин в дозе 1,5 мкг/кг/сут-ки 4 раза.
Результаты и обсуждение
Анализ показателей иммунного статуса обследованных детей в 1-ый день после ожога свидетельствовал о довольно значительных изменениях во всех функциональных звеньях иммунной системы.
Помимо лимфопении, у больных обеих групп наблюдалась уменьшение количества С03-лимфодитов (Р<0,001), почти двукратное снижение иммунорегулятор-ного индекса (Р<0,001) за счет подавления дифференцировки СВ4-популяции Т-клеток (Р<0,001).
Относительное и абсолютное содержание СБ19-лимфоцитов и в группе 1 (традиционное лечение), и в группе 2 (стресспротекция) сохранялось на уровне контроля. Дисгаммаглобулинемия проявлялась падением уровней ]^А и (Р<0,001) при значительном увели-
чении концентрации ]^Е (Р<0,001). Отмечалось также снижение поглотительной активности фагоцитов, о чем свидетельствовало почти полуторократное уменьшение
фагоцитарного индекса (Р<0,001).
Седьмые сутки послеожогового периода (рис. 1, 3) у детей 1-ой группы характеризовались развитием абсолютной лимфопении (Р<0,05 по отношению к контролю), снижением относительного (Р<0,001 в сравнении с контролем и 1-ым днем) и абсолютного количества СБ3-клеток (Р<0,001 и Р<0,01; соответственно). Сохранялся по отношению к контролю дисбаланс иммуно-
регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов.
Наблюдавшаяся в первые сутки дисгаммаглобулинемия еще в большей степени усугублялась (рис. 2). Падали уровни ]^А (Р<0,001 — с контролем и 1 -ым днем) и (Р<0,001), нарастали концентрации менее специфичных иммуноглобулинов М (Р<0,001) и Е (Р<0,001). Достоверно (Р<0,001) увеличивался объем
Рис. 3. Динамика уровня иммунорегуляторного индекса.
циркулирующих иммунных комплексов. Наблюдавшаяся в первые сутки дисгаммаглобулинемия еще в большей степени усугублялась. Падали уровни ]^А (Р<0,001 — с контролем и 1 -ым днем) и (Р<0,001), нарастали
концентрации менее специфичных иммуноглобулинов М (Р<0,001) и Е (Р<0,001). Достоверно (Р<0,001) увеличивался объем циркулирующих иммунных комплексов (рис. 2).
Изменения параметров иммунного статуса детей, получавших на фоне стандартной терапии даларгин, клофелин и пентамин (группа 2), через 7 дней после ожога были выражены в меньшей степени, чем указанные нарушения иммунитета в первой группе. Достоверно возрастало абсолютное количество лимфоцитов (Р<0,01), превышая уровень не только группы с традиционным лечением (Р<0,001), но и контрольный показатель (Р<0,01). Выше, чем в первой относительное и абсолютное содержание СБ3-кле-
Рис. 1. Динамика уровня Т-лимфоцитов крови.
Рис. 2. Динамика уровня 1^
ток (Р<0,001).
За счет увеличения количества популяции СБ4-лимфоцитов (Р<0,01) и стабильности содержания СБ8-клеток, дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций значительно меньше (рис. 3), чем в первой группе (Р<0,001).
Сохранялся на фоне стресспротекции нормальный относительный и абсолютный уровень СБ 19-лимфоцитов (по отношению к группе 1 — Р<0,001 и Р<0,05; соответственно). При этом, была менее выражена и дис-гаммаглобулинемия. Уровни (Р<0,001) и ЦИК (Р<0,001) существенно ниже, чем при традиционном лечении.
Патологические изменения 75,0% исследованных параметров иммунного статуса детей, получавших стандартное лечение, сохранялись и на 14-е сутки послеожо-гового периода. Низким оставалось относительное и абсолютное содержание СБ3-лимфоцитов (Р<0,001), повышенным — СБ19 (Р<0,001 и Р<0,01; соответственно). За счет высокого количества популяции СБ8-кле-ток продолжал регистрироваться иммунорегуляторный дисбаланс (Р<0,001). На фоне нормализации концентрации ]^С, сохранялся низкий уровень ]^А— 62,4% от нормальных величин (Р<0,001) и высокий — ]^М (Р<0,001) и ^Е (Р<0,001).
В обеих сравниваемых группах (1-ая и 2-ая) способность фагоцитов к презентации антигена по ХЛ к 14му дню восстанавливалась, однако поглотительная функция оставалась низкой (Р<0,001). При этом ниже последний показатель был в группе детей с традиционной терапией (Р<0,01).
Использование стресспротекторных препаратов в комплексном лечении детей с тяжелым ожоговым шоком уже на 14-е сутки приводило к нормализации 56,3% исследованных параметров иммунного статуса. Следует отметить, что некоторые показатели, такие как абсолютное содержание лимфоцитов, процент СБ4-клеток, концентрация ^С, даже превышали контрольные цифры (Р<0,05; Р<0,001; Р<0,01; соответственно).
На 21-ый день наблюдения в группе детей, где применялись препараты даларгина, клофелина и пентамина, происходило восстановление большей части изученных показателей иммунного статуса, тогда как при ис-
пользовании традиционной терапии — лишь трети из них.
В первой группе (стандартное лечение) по сравнению с контролем сохранялись относительная лимфо-пения (38,31 + 1,13%, Р<0,001) и Т-лимфопения (Р<0,001), низкий иммунорегуляторный индекс (1,08+0,03, Р<0,05), абсолютный В-лимфоцитоз (Р<0,05). Оставались высокими концентрации ^М (1,20+0,05, Р<0,001) и IgЕ (71,13+2,94, Р<0,001) а уровень ЦИК превышал контрольный показатель на 47,4% (Р<0,001).
Таким образом, полученные результаты позволяют утверждать, что гиперергическая реакция симпато-ад-реналовой системы у детей с тяжелым ожоговым шоком в ответ на выраженную антигенную стимуляцию (поврежденная ткань, токсины) приводит к грубым изменениям в функционировании иммунной системы за счет «истощения» ее адаптационных способностей и нарушению формирования адекватного иммунного ответа на инфекционный агент. Стандартная терапия не устраняет указанные патологические изменения даже к 21-му дню наблюдения.
Применение же препаратов, обладающих стрессп-ротекторным эффектом, снижает гиперактивацию САС, что способствует более быстрому восстановлению функции иммунной системы (более половины исследованных параметров нормализуется к 14-му дню) и развитию полноценного ответа на возможную бактериальную агрессию, уменьшая, тем самым, количество инфекционных осложнений.
Применение в комплексном лечении детей с тяжелой ожоговой травмой препаратов, обладающих стрес-спротекторным эффектом (даларгин, клофелин, пентамин), способствует развитию полноценного ответа на возможную бактериальную агрессию, уменьшая, тем самым, количество токсических и гнойно-септических осложнений. В частности, в группе больных, где применялась традиционная терапия, отмечаются кровотечения из стрессовых язв ЖКТ, ожоговая энцефалопатия, бактериальный эндокардит, чаще встречаются такие осложнения как парез ЖКТ, пневмония, тогда как при использовании в схеме лечения препаратов далар-гина, клофелина и пентамина данные осложнения встречаются реже или же вообще отсутствуют.
CONDITION OF THE IMMUNITY AND ITS CORRECTION WITH STRESS PROTECTORS IN CHILDREN WITH SEVERE BURN TRAUMA
S.A. Artemyev, N.I. Kamzalakova, G.V. Bulygin, I.P. Nazarov (Krasnoyarsk State Medical Academy)
It was revealed that the use of stress protection by means of Dalargin, Clonidine, Pentamine for treatment of children with heavy burns lead to decrease of manifestation of pathologic shifts in immune status and prevention of dystrophy of compensatory immune system capabilities. The use of the above mentioned treatment approach contributed to decrease of endotoxicosis and frequency of severity of toxic, purulent and septic complications.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беляков И.М., Ярилин A.A., Булетова Л.А. Интенсивное лечение тяжелообожженных. — М., 1992. — С.189-191.
2. Воздвиженский С.И., Окатьев В.С., БудкевичЛ.И. и др. Структура летальности при ожоговой болезни у детей // Клин. хирургия. — 1990. — № 3. — С.3-5.
3. Камилов Ф.Х., Давлетов Э.Г., Сагидуллин Ф.А. Нарушения обмена веществ и его регуляции при ожоговой болезни в детском возрасте. Лекция для студентов, клинических ординаторов и врачей. — Уфа, 1990. — С.32.
4. Карваял X. Ф., ПарксД.Х. Ожоги у детей / Пер. с англ. — М.: Медицина, 1990. — С.512.
