CC BY
22
УДК 612.017.1-615.37(053.2)
иммунный ответ у детей раннего возраста на тяжелую термическую травму
С. П. Сахаров
Тюменская государственная медицинская академия, г. Тюмень
Обследованы 38 детей с термической травмой. На 3—7-е сутки у пострадавших развивается иммунодефицит клеточного звена иммунитета, выраженность которого находится в прямой зависимости от тяжести течения ожогового шока и площади пораженной поверхности тела. Существенное снижение в крови клеток с фенотипами CD3, CD4, CD8, повышение соотношения CD4/CD8 и достоверный рост ^М свидетельствуют о развитии аутоиммунных процессов в организме тяжелообожженных, что в итоге приводит к развитию инфекционных осложнений. Показаниями в назначении иммунокорригирующей терапии являются тяжелый ожоговый шок и нарушения в клеточном звене иммунной системы.
Ключевые слова: дети, иммунодефицит, иммунокорригирующая терапия.
Введение
Тяжелые ожоги до настоящего времени устойчиво занимают третье место среди причин летальности у детей в возрасте до 3 лет, вызванных травмой [1, 2, 4, 5, 8, 10].
Активный поиск средств и способов лечения больных, получивших ожоговую травму, составляет важнейшую задачу, решение которой возможно только на основе точных знаний иммунопатогенеза ожоговой болезни [4, 7, 8, 9, 10]. Создание иммунологической теории патогенеза ожоговой болезни возможно при рассмотрении ее как динамически протекающего воспалительного процесса, в котором выделяются следующие периоды:
первый период — ожоговый шок (первые 1—2 дня), развивается при общей площади поражения тела у детей свыше 5—10% [6, 7, 10];
второй период — острая ожоговая токсемия, продолжается от 3 до 9 суток. Его развитие обусловлено поступлением в сосудистое русло большого количества токсических
продуктов распада поврежденных тканей, которые являются антигенами и приводят к сенсибилизации организма [6, 7, 10];
третий период — септикотоксемия, продолжается с 10-х по 20-е сутки с момента ожоговой травмы. Начало периода септико-токсемии определяется по характеру ожоговых ран и развитию инфекционных осложнений [6, 7, 10];
четвертый, заключительный период — реконвалесценция, начинается с момента восстановления кожного покрова и продолжается с 4-й недели заболевания и позже [6, 7, 10].
Каждому клиническому этапу ожоговой болезни соответствуют определенные изменения иммунологических показателей. Наличие или отсутствие в иммунограмме сдвигов, характерных для соответствующей стадии, может служить основой для прогнозирования течения заболевания и коррекции лечебных мероприятий [8, 9, 10].
Многие вопросы развития иммунных реакций у детей при ожоговой болезни изучены недостаточно [9, 10]. Высокая летальность
пострадавших от ожогов, неудовлетворительные результаты лечения и недостаточная освещенность в литературе привели нас к целесообразности изучения ожоговой травмы именно в этом аспекте.
Цель исследования — изучить реакцию иммунной системы у детей раннего возраста на термическую травму в зависимости от тяжести течения ожогового шока, площади пораженной поверхности тела и периода течения ожоговой болезни.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Для достижения поставленной цели были обследованы 38 детей, лечившихся в ожоговом центре г. Тюмени, из них 23 (60,6%) мальчика и 15 (39,4%) девочек. В 100% случаев ожог получен горячими жидкостями. Больные находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, где проводились антибактериальная и инфузионная терапия, которая была направлена на устранение гемо-динамических расстройств, улучшение реологии и микроциркуляции крови, нутритив-ная поддержка.
Все больные выздоровели и в удовлетворительном состоянии были выписаны из стационара.
Согласно классификации С. П. Пахомова и таблице А. А. Попова в модификации Екатеринбургского детского ожогового центра по тяжести течения ожогового шока больные разделены на три клинические группы. На наш взгляд, обе методики определения тяжести состояния больного дополняют друг друга и отражают комплексный подход к определению состоятельности всех жизненно важных систем организма [7, 10].
1-я группа — 14 больных с ожогами II— ША степени, с поражением от 5 до 15% поверхности тела (шок легкой степени тяжес-
ти), из них 8 (21,1%) мальчиков и 6 (15,8%) девочек.
2-я группа — 13 детей с ожогами П—ШАБ степени, с поражением от 16 до 29% поверхности тела, в том числе больные с ожогами ШБ степени, с поражением менее 5% поверхности тела (шок средней степени тяжести), из них 8 (21,1%) мальчиков и 5 (13,1%) девочек.
3-я группа — 11 детей с ожогами II—ШАБ степени, с поражением свыше 30% поверхности тела, в том числе больные с ожогами ШБ степени, с поражением более 5% поверхности тела (тяжелый шок), из них 7 (18,4%) мальчиков и 4 (10,5%) девочки.
Оценка иммунного статуса включала определение показателей лимфоцитарно-кле-точного и гуморального звена иммунной системы. Забор крови осуществляли в утренние часы, на 3—7-е и 10—20-е сутки после получения травмы, что соответствовало токсической и септикотоксической стадии ожоговой болезни. Фенотипирование лимфоцитов различных популяций и субпопуляций осуществлялось с помощью панели монокло-нальных антител (фирмы «Beckman Coulter», США) на проточном цитофлюориметре «Epics XL» (фирмы «Beckman Coulter», США): CD3 (зрелые Т-лимфоциты); CD4 (хелперно-индукторная субпопуляция Т-лимфоцитов); CD8 (супрессорно-цитотоксическая субпопуляция Т-лимфоцитов); CD19 (В-лимфоци-ты), ИРИ (иммунорегуляторный индекс — соотношение CD4/CD8).
Уровень иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови определяли на иммуно-химическом анализаторе белков «Turbox Plus» (фирмы «Orion Corporation Orion Diagnostica», Финляндия).
В качестве контрольных значений использовались нормативные показатели для детского населения г. Тюмени [3].
Результаты иммунологических исследований обрабатывали на ПЭВМ IBM/PC при
помощи стандартных статистических пакетов («SPSS-11,5 for Windows»). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин использовался U-кри-терий Манна — Уитни. Непрерывные переменные представлены в виде М±т (выборочное среднее ± ошибка среднего). В данном исследовании использовался критический уровень значимости р, где р не превышал 0,05 (р<0,05).
Результаты и их обсуждение
Анализ проведенных исследований показал, что у детей течение ожоговой болезни вызвало изменения со стороны лимфоцитар-но-клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, что согласуется с литературными данными [4, 6, 8, 9, 10].
Результаты иммунологических исследований позволили установить, что у детей в
токсический период ожоговой болезни (с 3-х по 7-е сутки с момента травмы) наблюдали изменения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета.
Как видно из таблицы 1, содержание в крови общей популяции лимфоцитов, клеток с фенотипами СБ3, СБ4, СБ8 и СБ19 у больных уменьшалось пропорционально тяжести течения ожогового шока (увеличению площади пораженной поверхности тела). Так, концентрация лимфоцитов, СБ3 и СБ4 у пациентов с площадью ожоговых ран от 5 до 15% находилась в пределах средних возрастных норм. При увеличении поражения от 16 до 29% и свыше 30% поверхности тела количество СБ3 и СБ4 достоверно было снижено в сравнении с нормой (р<0,05). Особый интерес представляет статистически достоверное снижение (р<0,05) в крови клеток с фенотипом СБ8, которое, на наш взгляд, может иметь двоякое толкование: с одной стороны,
Таблица 1
Изменения показателей иммунного статуса у больных в токсический период
ожоговой болезни (М±т)
№ п/п Показатели Ед. изм. 1-я группа (n=14) 2-я группа (n=13) 3-я группа (n=11) Норма
1 Лейкоциты х109/л 10,93±0,98 * 9,36±0,82 13,7±2,2 * 7,57±0,29
2 Лимфоциты х109/л 3,94±0,41 2,54±0,18 * 2,53±0,51 * 3,7±0,23
3 CD3 х109/л 2,17±0,32 1,46±0,14 * 1,26±0,3 * 2,0±0,14
4 CD4 х109/л 1,18±0,25 0,76±0,14 0,55±0,11 * 1,15±0,23
5 CD8 х109/л 0,41±0,1 * 0,29±0,06 * 0,18±0,06 * 0,76±0,08
6 ИРИ ед. 3,8±0,7 * 3,9±0,7 * 4,1±1,4 1,5-2,5
7 CD19 х109/л 0,95±0,18 * 0,53±0,06 0,45±0,16 0,43±0,05
8 IgA г/л 0,55±0,09 0,69±0,1 0,67±0,1 0,63±0,11
9 IgM г/л 1,08±0,13 1,15±0,17 1,7±0,27 * 0,90±0,17
10 IgG г/л 7,14±0,95 6,49±0,7 * 4,95±0,6 * 8,56±0,57
Примечание. * — достоверность различий (p<0,05) по сравнению с нормативными показателями.
не исключается вероятность поражения популяции CD8 под воздействием стрессорно-го фактора (ожога), с другой — перераспределение и миграция их в периферические органы с целью контроля за развитием аутоиммунного процесса.
В те же сроки содержание CD19 уменьшалось пропорционально увеличению площади ожога. Однако у больных 1-й группы количество CD19 достоверно (р<0,05) превышало норму в 2 раза, у пациентов 2-й и 3-й групп было в пределах средней возрастной нормы.
Интегральным показателем функционирования гуморального звена иммунной системы является уровень сывороточных иммуноглобулинов. Как показали наши исследования, в токсический период ожоговой болезни наблюдали незначительные изменения двух классов иммуноглобулинов (^М и Со-
держание ^М повышалось пропорционально увеличению площади ожога, достоверное (р<0,05) увеличение отметили только у больных с ожогами свыше 30% поверхности тела. Это повышение объясняется тем, что он первым появляется в процессе формирования иммунного ответа. Концентрация наоборот, снижалась пропорционально тяжести течения ожоговой травмы, достоверное (р<0,05) снижение данного иммуноглобулина наблюдали у больных 2-й и 3-й групп. С 3-х по 7-е сутки с момента получения термической травмы в исследуемых группах количество в крови ^ находилось в пределах средних возрастных норм.
Как показали иммунологические исследования, приведенные в таблице 2, в септико-токсический период ожоговой болезни концентрация клеток с фенотипами CD3 и CD4
Таблица 2
Изменения показателей иммунного статуса у больных в септикотоксический период
ожоговой болезни (М±т)
№ п/п Показатели Ед. изм. 1-я группа (П=14) 2-я группа (П=15) 3-я группа (П=11) Норма
1 Лейкоциты х109/л 11,52+1,84 * 13,52+1,12 * 18,25+2,41 * 7,57+0,29
2 Лимфоциты х109/л 3,25±0,35 4,04+0,47 4,37+0,63 3,7+0,23
3 CD3 х109/л 1,82+0,17 2,24+0,23 2,36+0,42 2,0+0,14
4 CD4 х109/л 0,89+0,14 0,96+0,14 1,29+0,34 1,15+0,23
5 CD8 х109/л 0,34+0,08 * 0,53+0,14 * 0,29+0,07 * 0,76+0,08
6 ИРИ ед. 3,1 + 1,3 2,64+0,7 2,4+0,5 1,5-2,5
7 CD19 х109/л 0,72+0,19 * 0,8+0,14 * 0,76+0,14 * 0,43+0,05
8 ^ г/л 1,67+0,38 * 1,36+0,21 * 1,18+0,16 * 0,63+0,11
9 ^м г/л 2,13+0,54 * 2,41+0,12 * 2,17+0,29 * 0,90+0,17
10 ДО г/л 8,08+1,94 8,8+0,9 9,06+1,25 8,56+0,57
Примечание. * — достоверность различий (р<0,05) по сравнению с нормативными показателями.
возрастала и находилась в пределах средних возрастных норм. Содержание СБ8 было статистически достоверно снижено (р<0,05), особенно у детей с площадью ожоговых ран свыше 30% поверхности тела, и имело тенденцию к росту, по сравнению с токсическим периодом ожоговой болезни. Концентрация СБ19 достоверно превышала (р<0,05) среднюю физиологическую норму во всех исследуемых группах.
У пострадавших детей с 10-х по 20-е сутки с момента получения термической травмы отмечали достоверное (р<0,05) повышение в крови но при этом концентрация уменьшалась прямо пропорционально тяжести течения ожоговой травмы. Уровень ^М независимо от площади поражения статистически достоверно был повышен (р<0,05), а содержание ^ находилось в пределах средних возрастных норм.
Выводы
Данные наших исследований показали, что у детей раннего возраста в ответ на тяжелый ожог в организме обожженного возникают изменения всех звеньев иммунитета. Постоянное разрушительное действие, которое оказывают на гомеостаз ожоговая рана и вызванная ею ожоговая болезнь, приводит к развитию вторичного иммунодефицита, особенно выражен у больных, перенесших тяжелый ожоговый шок. В токсический период ожоговой болезни у пострадавших развивается депрессия клеточного звена иммунитета, а именно наблюдается существенное снижение в крови абсолютного содержания клеток с фенотипами СБ3, СБ4, СБ8, повышение соотношения СБ4/СБ8 и концентрации ^М. Выраженное снижение, как правило, предшествовало развитию инфекционных осложнений, которые мы отметили у 60% пострадавших с термической травмой свыше 15% поверхности тела.
Таким образом, показаниями в назначении иммунокорригирующей терапии у детей
являются тяжелый ожоговый шок и нарушения в клеточном звене иммунной системы.
Библиографический список
1. Алексеев А А. Актуальные вопросы организации и состояния медицинской помощи пострадавшим от ожогов в Российской Федерации: сб. науч. тр./А. А. Алексеев, В. А. Лавров//!! съезд комбустио-логов России.— М., 2008. — С. 3—5.
2. Всемирный доклад о профилактике детского травматизма//Всемирная организация здравоохранения и ЮНИСЕФ.— Женева, 2008.— 39 с.
3. Вторичные иммунодефицитные состояния/В. В. Фомин, Э. А Кашуба, Я. Б. Бейкин,
A. У. Сабитов. — Екатеринбург: Изд-во Урал. гос. мед. акад., 1997. — 352 с.
4. Карваял Х. Ф. Ожоги у детей/Х. Ф. Карваял, Д. Х. Паркс. Пер. с англ.— М.: Медицина, 1990. — 512 с.
5. Летальность при термических поражениях у детей: состояние, причины и пути ее снижения/Л. И. Будкевич, С. И. Воздвиженский, В. С. Окатьев, В. В. Степанович//Рос-сийский вестник перинатологии и педиатрии. — 2004. — № 4. — С. 51—54.
6. Парамонов Б. А. Ожоги: руководство для врачей/Б. А. Парамонов, Я. О. Порембский,
B. Г. Яблонский. — Спб.: СпецЛит, 2000.— 480 с.
7. Пахомов С. П. Хирургия ожогов у детей/
C. П. Пахомов. — Нижний Новгород, 1997.— 207 с.
8. Прогнозирование, профилактика и лечение раннего сепсиса у тяжелообожженных детей: пособие для врачей/5. С. Верещагина, И. Р. Вазина, Н. А. Гординская и др.— Нижний Новгород, 2000.— 18 с.
9. Состояние иммунитета и его коррекция стресс-протекторами у детей с тяже-
лой ожоговой травмой/С. А. Артемьев, Н. И. Камзалакова, Г. В. Булыгин, И. П. Назаров///Сибирский медицинский журнал.- 2006.- № 6.- С. 53-54. 10. Шень Н. П. Ожоги у детей/Н. П. Шень.— Тюмень: ООО «Печатник», 2009. — 112 с.
S. P. Sakharov
IMMUNE RESPONSE TO SEVERE THERMAL INJURY IN INFANTS
38 children with thermal injury were examined. On the 3rd—7th day, immunodeficiency of immunity cellular component occurred in injured persons. Its manifestation directly depends on the severity of thermal shock process and the area of injured body surface. Essential decrease in blood cells with phenotype CD3,
CD4, CD8, elevation of CD4 to CD8 ratio and reliable growth of IgM prove development of autoimmune processes in organism of gravely burnt patients that finally leads to development of infectious complications. Severe burn shock and disturbances in cellular component of immune system are indications to immunocorrecting therapy.
Keywords: infants, immunodeficiency, im-munocorrecting therapy.
Контактная информация: Сахаров Сергей Павлович, канд. мед. наук, ассистент кафедры детской хирургии, травматологии и анестезиологии Тюменской государственной медицинской академии, 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, тел. 8 (345) 220-91-73
Материал поступил в редакцию 30.06.2010
