CC BY
59
Ожоговый сепсис представляет одну из наиболее значимых проблем, привлекающих к себе внимание исследователей и практических врачей. Несмотря на современные, рациональные и патогенетически обоснованные схемы лечения, летальность при нем достигает 70% [1,9]. Одной из важных причин развития сепсиса многие авторы считают нарушение функциональной активности клеток иммунной системы и цитокиновый дисбаланс [3,4,8].
Иммунная недостаточность способствует снижению эффективности проводимой терапии, активации условнопатогенной флоры, следствием чего является затяжное течение ожоговой болезни, развитие осложнений, а в ряде случаев летальных исходов. Поэтому в схему комплексного лечения тяжелообожженных необходимо включать иммунокорректоры. Однако опыт традиционных способов применения иммунокорректоров оказался недостаточно эффективным [2]. Наше внимание привлек новый подход к иммунокорригирующей терапии, основанный на введении в организм аутологичных клеток, активированных in vitro лекарственными препаратами -иммуномодуляторами, и названный экстракорпоральной иммунофармакотерапией (ЭИФТ) [2]. В качестве иммуноактивного средства мы использовали синтетический аналог препаратов тимуса иммунофан [5].
Проблема дефицита донорской плазмы стала ограничивать возможности использования плазмафереза у ожоговых больных по ранее предложенным методикам. Это определило поиск альтернативных вариантов данного метода детоксикации. На наш взгляд, перспективным является способ программированного плазмафереза с последующей регенерацией плазмы методом непрямого электрохимического окисления крови и плазмы [6, 7].
Целью работы явилось определение эффективности комплексной методики профилактики и лечения вторичного иммунодефицита и гнойно-септических осложнений у тяжелообожженных на основе использования стресс-протекторов, адаптогенов, экстракорпоральных методов детоксикации и иммунокоррекции.
Исследования проведены более чем у 250 больных. В данной статье мы проанализировали результаты 128 больных с тяжелой и крайне тяжелой ожоговой травмой. Контрольную группу (КГ) составили 43 больных, которым применяли общепринятую терапию (анальгезия, седация, инфузионно-трансфузионная терапия, коррекция реологии крови, коррекция водно-электролитного и белкового балансов, плазмаферез, антибиотикотерапия, хирургическое лечение ран) соответственно периоду заболевания. Кроме того, по выходе из ожогового шока больным проводилась иммунокоррекция Т-активином в среднетерапевтических дозах курсом 7-10 дней. Исследуемую группу (ИГ) составили 65 ожоговых больных, у которых в вышеуказанную терапию были включены стресс-протекторные препараты (клофелин, пентамин), адаптогены (милдронат, даларгин, актовегин, инстенон), эфферентные методы лечения (внутривенное лазерное облучение крови - БЛОК, программированный плазмаферез с непрямым электрохимическим окислением крови и плазмы). У 20 больных ИГ с площадью поражения 20-40% на 3-5-е сутки после травмы проводили экстракорпоральную иммунофармакотерапию (ЭИФТ) иммунофаном.
Используемые методики заключались в следующем: в период ожогового шока, после поступления больных в реанимационное отделение, с началом инфузионной терапии вводили внутривенно капельно даларгин 2 мг. При достижении положительных цифр центрального венозного давления (ЦВД) в состав интенсивной терапии включали клофелин в дозе 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час) внутривенно капельно 1 раз в сутки, параллельно продолжая инфузионно-трансфузионную терапию. После выхода больных из ожогового шока клофелин отменяли. Для продолжения нейровегетативной защиты внутримышечно вводили пентамин в дозе 1,5 мг/кг/сут. 4 раза в день. Биопротектор милдронат назначали внутривенно с 1-е по 14-е сутки в дозе 0,5 г/сут. 1 раз в день; актовегин -внутривенно капельно 1 раз в день по 15-20 мг/кг/сут. в период ожогового шока и токсемии. Сеансы БЛОК (X -0,633 мкм, мощность на выходе световода 2 мВт, экспозиция 30 мин.) проводили с первых суток (через 6 часов после начала инфузионно-трансфузионной терапии, 5-7 сеансов в течение 10 дней).
Проведение методики плазмафереза с непрямым электрохимическим окислением крови и плазмы начинали у больных с ИФ > 130 после стабилизации гемодинамики еще в стадии ожогового шока, у тяжелообожженных в остальных группах - при наличии эндотоксикоза II-III степени.
За 4 часа до плазмафереза внутримышечно вводили пентамин 5% - 0,5 мл. Сеанс БЛОК (по стандартной методике) проводили за 30 мин. до плазмафереза. Преднагрузку осуществляли инфузией реополиглюкина (5-6 мл/кг) с тренталом (1,5 мг/кг). После преднагрузки вводили внутривенно пентамин 5 мг. Забор крови проводили во флаконы с цитратом натрия из расчета 1/5 объема циркулирующей крови, после чего начинали инфузию 5% раствора глюкозы (5-7 мл/кг) с ингибиторами протеаз (контрикал 150-300 ЕД/кг). Во время инфузии глюкозы внутривенно вводили раствор СаС12 - 15 мг/кг, димедрол -0,15 мг/кг, раствор пиридоксина гидрохлорида (витамин Вб) - 1,5 мг/кг.
После забора крови во флаконы вводили гипохлорит натрия в концентрации 600 мг/л, соотношение гипохлорит натрия/кровь 1,0-0,5 мл/10 мл. Кровь центрифугировали 15 мин. со скоростью 2000 об./мин. В дальнейшем плазму эксфузировали в стерильный флакон, а эритроциты после разведения раствором «Дисоль» 1:1 возвращали лренту. Взамен удаленной плазмы в том же количестве вводили донорскую плазму (70% от объема) и альбумин (протеин) -30% от объема. В эксфузированную плазму вводили гипохлорит натрия в концентрации 600 мг/л, соотношение гипохлорит натрия/кровь 2,0-1,0 мл/10 мл. После этого плазму охлаждали до +4, +6 °С в условиях бытового холодильника с экспозицией 2-16 часов. Затем плазму центрифугировали 15 мин. со скоростью 2000 об./мин.
Осажденный криогель удаляли, плазму замораживали в морозильной камере при температуре -14 °С. Через сутки больному проводили следующий сеанс плазмафереза: эксфузированную плазму возмещали размороженной аутоплазмой. Количество сеансов плазмафереза определялось клиническими и лабораторными показателями токсемии и колебалось в пределах от 1 до 3.
С целью профилактики бактериальных и септических осложнений больным с ожоговой токсемией проводилась экстракорпоральная обработка лейкоцитов иммунофаном.
Донорская кровь забиралась через центральный венозный коллектор в утренние часы в количестве 200-400 мл. В качестве антикоагулянта использовался гепарин из расчета 25 ЕД/мл крови. После забора флаконы с эксфузированной и гепаринизированной кровью центрифугировали 15 минут со скоростью 1500 об./мин., после чего плазму эксфузировали. В стерильный флакон собирали лейкоцитарную пленку и разводили раствором NaCl 0,9% - 200-250 мл и «Средой 199» 50-100 мл. В это время эритроциты возвращались больному. Во флакон с лейкоцитарной взвесью добавляли иммунофан 75-125 мкг на 1х109 лейкоцитов: полученный раствор инкубировали 90 минут при t = 37 °С, затем повторно центрифугировали 15 минут со скоростью 1500 об./мин. После центрифугирования из флакона удаляли раствор до лейкоцитарной пленки, лейкоциты отмывали 3 раза стерильным физиологическим раствором 200-300 мл, отмытые лейкоциты разводили NaCl 0,9% 50-100 мл и внутривенно капельно переливали больному.
В результате исследования установлено, что ожоговая травма с площадью поражения 20-40% (ИФ 70-130) в
первые часы в КГ и ИГ сопровождалась возрастанием показателей клеточного иммунитета. На 5-е сутки концентрация Т-общих лимфоцитов КГ снижалась на 44,4%, Т-хелперов - на 79,9%- Так как снижение количества Т-лимфоцитов КГ происходило как за счет хелперов, так и за счет супрессоров, а депрессия хелперного звена была выражена значительнее, то сохранялось нарушение соотношения этих клеток в сторону супрессоров и иммунорегуляторный индекс (ИРИ) был ниже нормы на 79,5% (рис. 1). Нормализация показателей в этой группе на фоне общепринятой терапии происходила лишь на 35-е сутки.
В отличие от больных КГ, у тяжелообожженных ИГ с ИФ 70-130 концентрация Т-общих лимфоцитов на 5-7-е сутки была достоверно снижена на 27-18,5% по сравнению с нормой, на 5-е сутки превышала таковые показатели КГ на 31,2%, а на 7-е сутки снижалась по сравнению с контролем на 17,1% и на 10-14-е сутки находилась в пределах нормы. Максимальная депрессия Т-хелперов совпадала с началом ООТ На 5-е сутки показатели Т-хелперов снижались по сравнению с нормой на 53,8%, но были выше, чем в контроле, на 129,9%- На 7-10-е сутки Т-хелперы ИГ оставались ниже нормы на 22,8-17,4%, но выше по сравнению с КГ на 213,4-123,6% и нормализовались к 14-м суткам. Поэтому ИРИ ИГ на 5-е сутки был еще достоверно снижен по сравнению с нормой на 55,7 %, но был выше, чем в контроле, на 116%. В дальнейшем происходило увеличение ИРИ за счет снижения Т-супрессоров и нормализации Т -хелперов, и на 7-14-е сутки он находился в пределах нормы (рис. 1).
Снижение показателей гуморального иммунитета в ИГ наблюдалось с первых часов после травмы, однако оно было значительно менее выражено, чем в контроле. На 5-7-е сутки количество IgM увеличивалось по сравнению с КГ на 148,5-225,8% и находилось в пределах нормы (таблица 1). На 10-14-е сутки они превышали норму на 30,6-41,2%, а показатели КГ - на 200-215,8%. На 10-14-е сутки они превышали норму на 30,6-41,2%, а показатели КГ - на 200215,8%. Концентрация IgG в ИГ была снижена по сравнению со средней нормой на 5-, 7-, 10- и 14-е сутки на 54,8%, 55,5%, 39,9% и 32,81% соответственно. На 5-7-е сутки сохранялась депрессия IgA. Их количество в этот период было ниже нормы на 73-73,3%, но выше, чем в контроле, на 47,3-42,9%. Однако нормализация этих показателей происходила намного раньше, чем в КГ, - к 14-м суткам, разница соответствовала 292,4%. Количество IgE в ИГ увеличивалось к 5-м суткам, но еще было ниже нормы на 49,4%. В дальнейшем оно нормализовалось и сохранялось в этих пределах на протяжении всей ожоговой болезни (таблица 1).
Крайне тяжелая ожоговая травма с ИФ > 130 сопровождалась наиболее выраженными сдвигами в иммунологическом статусе. Практически с первых минут ожоговой болезни наблюдался высокий лимфоцитоз как за счет хелперов, так и за счет супрессоров. Депрессия клеточного иммунитета в КГ наиболее была выражена в стадию ООТ. На 5-е сутки количество Т-общих клеток снижалось на 51,8% по сравнению с нормой, затем увеличивалось, но оставалось ниже нормы на 10-14-е сутки на 14,7-13,9%. Концентрация Т-супрессоров КГ на 5-е сутки была на 29,2-19,8% ниже нормы и не отличались от таковых в контроле. Применение стресс-протекторной и адаптогенной терапии, внутривенного лазерного облучения крови и методики программированного плазмафереза позволило уменьшить количество Т-супрессоров в стадию острой ожоговой токсемии (рис. 2). На 5-е и 10-е сутки различия по сравнению с нормой были недостоверными, а на 7-е и 14-е - ниже нормы на 24,5-18,7%. Однако они достоверно отличались от таковых в КГ и были ниже на 7-14-е сутки на 53,9-32,3%. Концентрация Т-хелперов ИГ максимально снижалась на 5-е сутки на 59,8%, но была выше по сравнению с КГ на 131%. На 7-14-е сутки эти показатели были ниже нормы на 33-20,7%, но достоверно выше таковых в КГ на 214-36%. Вследствие этого ИРИ возвращался к норме и был выше показателей КГ на 7-14-е сутки на 575-101,7%.
Концентрация IgA ИГ снижалась к концу ожогового шока и была ниже нормы на 78,7%. В этих пределах показатели IgA находились на 5-е и 7-е сутки, затем увеличивались к 10-м суткам по сравнению с КГ на 170,8%, но
оставались еще ниже нормы на 56,7%. К 14-м суткам количество IgA ИГ приближалось к нижней границе нормы, но оставалось достоверно ниже средней нормы на 25%, хотя и превышало таковые показатели в КГ на 294,7%. К началу ООТ (5-е сутки) концентрация IgE ИГ была снижена относительно нормы на 55,9%, а контрольной группы - на 26,3%. Численность IgE оставалась ниже нормы на 7-10-е сутки на 40,1-20,4% соответственно и ниже, чем в КГ, на 57,3-60,2% и нормализовалась к 14-м суткам. Концентрации IgM ИГ на протяжении всей острой ожоговой токсемии находились в пределах нормы и лишь к концу 14-х суток достоверно превышали ее на 22,4%. Эти показатели были выше контрольных на 5-Ю-е сутки на 153,6-203,1%, на 14-е сутки - на 225% (таблица 2).
Количество IgG ИГ на 5-е сутки было достоверно выше, чем в контроле, на 52,5%, но ниже средней нормы на 60,6%. На этом уровне оно оставалось до 7 суток, затем возрастало и на 7-14-е сутки было выше, чем в КГ, на 73,9125%. Концентрация IgM ИГ на 21-35-е сутки находилась в пределах нормы. Значения IgG ИГ на 21-35-е сутки приближались к нижней границе нормы, но оставались достоверно ниже средней нормы на 29-34,2% и превышали таковые показатели в КГ на 119,5-41,7% (таблица 2).
Методика ЭИФТ с иммунофаном была использована у 20 больных с ИФ 70-130. В результате анализа показателей клеточного иммунитета у исследуемых больных установлено, что через сутки после проведения ЭИФТ с иммунофаном концентрация Т-лимфоцитов возрастала на 24,8% по сравнению с исходными данными, но была на 13,8% ниже нормы, Т-хелперов - на 30,8% по сравнению с исходными величинами, В-лимфоцитов - на 76,9%, наблюдалась тенденция к увеличению NK-клеток, которые были выше исходных на 14,3% (р > 0,25). Численность Т-супрессоров, наоборот, снижалась на 28,1% по сравнению с исходными данными. ИРИ при этом возрастал на 87,5% и находился в пределах нормы (рис. 3).
Применение метода проточной цитофлуориметрии позволило определить численность функционально активных Т-лимфоцитов, экспрессирующих DR-молекулы на своей поверхности. До проведения методики она составляла 18%, через сутки после проведения методики количество Т-лимфоцитов, экспрессирующих DR-молекулы, увеличивалось до 23% (рис. 4).Важно отметить, что после ЭИФТ с иммунофаном количество циркулирующих иммунных комплексов в крови тяжелообожженных снижалось в 2 раза, и ни у одного из обследуемых больных не было септических осложнений.
Т аким образом, проведенные исследования показали, что патологические нарушения со стороны клеточного и гуморального иммунитета у обследованных больных пропорциональны тяжести ожоговой болезни.
Методика экстракорпоральной иммунофармакотерапии способствует дозреванию и дифференцировке имму-нокомпетентных клеток, нормализует соотношение клеток основных классов субнонуляций Т-лимфоцитов, что приводит к повышению реактивности организма тяжело-обожженных.
Сочетанное применение стресс-протекторной, адаптогенной терапии и методов экстракорпоральной гемо-коррекции у тяжелообожженных позволило скорригировать и нормализовать показатели клеточного и гуморального иммунитета у тяжелообожженных, что привело к снижению числа гнойно-септических осложнений на 36% и уменьшению общей летальности в 2 раза.
Рис. 1. Изменение иммунорегуляторного индекса у больнъа с площадью от 20% до 40%.
Изменение показателей гуморального иммунитета у ожоговых больных (Б = 20-40%)
исследуемой группы (М ± т, Р), п = 12
Этапы 1ёМ (г/л) (г/л) (г/л) 18Е (МЕ/мл)
Физиологическая норма 0,5 - 1,0 Г4 - 4,2 8,0 - 16,6 50 - 150
Средняя норма 0,85+0,03 3,0+0,1 12,4+0,31 100,3+3,67
Исходные 0,64+0,07 р < 0,01 Р1 0,95+0,26 р < 0,001 5,62+0,43 р < 0,001 37,9+16,3 р < 0,001 р, о 0,5
1-е сутки 0, 70+0,10 р о 0,1 Р1 о 0,1 1,12+0,13 р < 0,001 Р1 о 0,25 7,57+0,55 р < 0,001 Р, о 0,1 40,0+18,1 Р< 0,01Ц Р1 о 0,Р
3-й сутки 0,65+0,09 р < 0,05 Р1 < 0,02 0,74+0,22 р < 0,001 Р1 о 0,5 5,15+0,37 р < 0,001 25,1+13,8 р < 0,001
5-е сутки 0,82+0,08 р о 0,5 р < 0 00? 0,81+0,18 р < 0,001 5,61 +-0,56 р < 0,001 р; < 0 05 50,8+13,2 р < 0,001
7-е сутки 1,01+0,08 р о 0,05 0,80+0,22 р < 0,001 Р1 о 0,5 5,52+0,73 р < 0,001 Р! < 0,01 69,1+18,5 р о 0,05 Р1 о 0,05
10-е сутки 1,11 ±0,07 р < 0,001 р, < 0,001 1,49±0,15 р < 0,001 р, < 0,02 7,45+0,55 р < 0,001 р, < 0,001 91,6+13,8 Ро0,5
14-е сутки 1,20+0,09 р < 0,001 Р! < 0,001 2,59+0,29 р о 0,1 Р!< 0001 8,33+0,37 р < 0,001 Рк 0,001 117,3+14,1 р о 0,1 р < 0 01
21-е сутки 1,10+0,08 р < 0,01 2,80+0,37 Ро0,5 10,1+0,74 р < 0,01 103,5±11у р о 0,5 р; о 0 1
35-е сутки 1,03+0,09 р о 0,05 < 0,01 2,79+0,33 р о 0,5 9,38+0,55 р < 0,001 р! < 0,01 103,0+9,29 ро0,5 Р, о 0,5
Примечание. Р — достоверность по сравнению с нормой; р, -по сравнению с контрольной группой.
Исходное 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки 14 сутки 21 сутки 35 сутки
Рис. 2. Изменение концентрации Т-супрессорову ожоговых больных с площадью поражения более 40%.
% кг
45 | * ^ | Норма Т-супрессоров, %
% ИГ
и
ИРИ
Рис. 3- Изменение иммунорегуляторного индекса через сутки после проведения экстракорпоральной иммунофармакотерапии.
Изменение показателей гуморального иммунитета у ожоговых больных (Б о 40%)
исследуемой группы (М ± т, Р), п = 11
Этапы ]^М (г/л) 1§Л (г/л) 1§С (г/л) 1§Е
Физиологическая норма 0,5 - 1,0 1,4-4,2 8,0 - 16,6 50-150
Средняя норма 0,85+0,03 3,0+0,1 12,4+0,31 100,3+3,67
Исходные 0,71+0,07 р о 0,05 Р, о 0,5 1,06+0,29 р < 0,001 Р1 о 0,5 6,24+0,48 р < 0,001 Р, о 0,1 42,1+18,1 р < 0,002 Р, о 0,5
1-е сутки 0,78±0,10 р о 0,5 р; о 0 25 1,25+0,13 р < 0,001 8,42+0,60 р < 0,001 44,4+11,4 р < 0,001 Р, о 0,5
3-й сутки 0,57+0,08 р < 0,002 р, < 0,05 0,64+0,22 р < 0,001 4,48+0,32 р < 0,001 Р, о 0,5 21,8+12,0 р < 0,001
5-е сутки 0,71+0,07 р о 0,05 71 < 0,01 0,70+0,1 6 р < 0,001 71 о 0,25 4,88+0,49 р < 0,001 Р, 44,2+11,4 р < 0,001 Р, о 0,5
7-е сутки 0,88+0,07 ро 0,5 Р! < 0 001 0,70+0,19 р < 0,001 Р, о 0,25 р, 31 ,6 01 О О _ о 0'с 0,80 < Л \ 60,1+16,1 р < 0,02 Р, о 0,05
10-е сутки 0,97+0,06 р о 0,05 Р! < 0 001 1,30+0,13 р < 0,001 рх < 0,01 6,48+0,48 р < 0,001 Р! < 0 001 79,8+12,0 р о 0,1
14-е сугки 1,04+0,08 р < 0,05 р, < 0 001 2,25+0,26 р < 0,01 р, < 0 001 7,24+0,32 р < 0,001 71 < 0,001 102,0+12,2 ро 0,5
21-е сутки 0,95+0,07 р о 0,1 р, < 0,001 2,43+0,32 р о 0,05 8,80+0,64 р < 0,001 р, < 0,001 90,0+10,2 р о 0,25 Р, о 0 1
35-е сутки 0,90+0,08 р о 0,5 .. -пт 2,42+0,29 р о 0,05 Р, о 0,1 8,16+0,48 р < 0,001 г>; п ги 89,5+8,08 р о 0,1
Примечание. Р — достоверность по сравнению с нормой; Р1 — по сравнению с контрольной группой.
О
ЭЯ+ Т-лимфоциты
Рис. 4- Изменение численности Т-клеток, экспрессирующих ОЯ молекулы через сутки после проведения экстракорпоральной иммунофармакотерапии.
