CC BY
47
Таким образом, открытие межрайонного отделения челюстно-лицевой хирургии в медицинском округе № 1 (г. Коломна) позволило значительно улучшить оказание специализированной хирургической помощи больным с заболеваниями и повреждениями челюстно-лицевой области, разгрузить койки хирургического профиля на местах, где ранее проводилось лечение этих больных, централизовать и координировать работу специалистов различного хирургического профиля.
СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
A.A. Никитин, Г.А. Оноприенко, В.И. Шумский
МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского
Больные с челюстно-лицевой патологией получают в Московской области специализированную хирургическую помощь на 224 койках. Они развернуты в МОНИКИ (55 коек, из них 20 детских), Коломне (30 коек, из них 5 - дневной стационар), Щелкове (20 коек), Жуковском (35 коек, из них одна онкологическая), Одинцове (20 коек на базе Перхушковской больницы), Подольске (15 коек), Ступине, Орехово-Зуеве, Кашире - по 10 коек, Люберцах, Балашихе, Железнодорожном - по 5 коек, Клину - 4 койки. В остальных ЦРБ области стационарные койки выделяются по мере необходимости в отделениях общей или гнойной хирургии, травматологических или ЛОР-отделениях, в зависимости от патологического процесса (в основном это ургентные больные с травмой и острыми одонтогенными воспалительными процессами).
Обеспеченность специализированными хирургическими койками на 10 тыс. населения в Московской области составляет 0,26 (взрослого населения - 0,30, детского - 0,22), при нормативе по России 0,5: дефицит составляет 130 коек.
В лечебных учреждениях области имеется 36 ставок для специалистов по челюстно-лицевой хирургии, из них 15 - в МОНИКИ. Из 21 ставки по Московской области занято 10,25, что составляет 48,8%.
В 2004 г. на этих койках было госпитализировано 6184 больных, в том числе 697 детей. Койко-дней на стоматологических койках всего 66747, койко-дней в других отделениях - 44926. Средняя длительность пребывания на койке - 10,79 дня, оборот койки составил 29,17, работа койки в году - 314,84.
9 1
В стационарах челюстно-лицевого профиля Московской области за 2004 г. получили лечение 6184 больных, в том числе 697 детей.
Среди госпитализированных с воспалительными процессами был 2601 больной, с травматическими повреждениями - 1901, с доброкачественными опухолями - 625, со злокачественными опухолями - 218, с кистозными образованиями - 101. С дефектами и деформациями было 207 больных, в том числе с расщелинами - 57, невралгиями - 40, с другой патологией - 433.
Во всех стационарах и стоматологических отделениях лечеб-но-профилактических учреждений Московской области организован внутриведомственный контроль качества оказания медицинской помощи, который, в соответствии с Приказом 77 МЗ РФ и ФФОМС от 24.11.96 г. № 363/77, проводится экспертным путем должностными лицами по трехуровневой системе. Экспертиза выполняется по медицинской документации.
Сотрудники отделения челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) МОНИКИ осуществляют контроль качества оказания медицинской помощи при плановых выездах в стационары ЛПУ районов области.
Основные показатели лечебной работы отделения ЧЛХ МОНИКИ за период с 1992 по 2004 гг. представлены в табл. 1 и 2.
Как свидетельствуют данные таблиц, при незначительном росте общего числа больных (с 1006 в 1992 г. до 1117 человек в 2004 г.), число ургентных больных выросло: с травматическими повреждениями - со 169 в 1992 г. до 207 в 2003 г., с воспалительными процессами - со 190 в 1992 г. до 227 в 2004 г. Резко возросло количество экстренных вмешательств у больных с тяжелыми осложнениями острых одонтогенных воспалительных процессов и сочетанными травматическими повреждениями, несмотря на то, что в различных районах Московской области имеются стационары для ургентных больных.
Основной поток ургентных больных из года в год поступает из одних и тех же районов: Волоколамского, Серпуховского, Дмитровского, Пушкинского, Истринского, Шатурского, Мытищинского, городов Лобня, Чехов, Химки, Реутов. То есть больные поступают в МОНИКИ из тех районов Московской области, где не организована специализированная хирургическая помощь и отсутствуют подготовленные челюстно-лицевые хирурги. Большинство этих больных поступают без документов, без первичного амбулаторного осмотра, чаще всего «своим ходом» - после устного разъяснения областными врачами месторасположения МОНИКИ. Нередки случаи, когда персонал машины скорой помощи, доставив больного из районного медицинского учреждения, уезжает, оставив больного в приемном отделении МОНИКИ и не дождавшись консультации специалиста.
Таблица 1
Основные показатели работы отделения челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ за 1992-2004 гг.
Показатели 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Всего больных 1006 786 928 913 963 1008 1998 1026 1164 1169 1093 1041 1117
В том числе детей 375 256 327 282 295 258 776 241 252 272 218 225 254
Общий койко-день 18926 15087 18348 17898 17451 18844 19709 18773 18490 19395 18464 16979 18077
Работа койки в году 374 274,3 334 325,4 317,3 342,62 358,4 341,33 336,18 351,64 335,71 308,71 328,67
Среднее пребывание на койке, дней 20,4 19,1 19,7 19,87 17,84 19,97 18,42 17,48 15,97 16,59 16,8 16,9 16,22
Оборот койки 17,8 14,35 16,9 16,61 17,78 17,96 19,45 18,95 20,3 21,25 19,98 19,18 20,22
Летальность, % 0,2 0,76 0,5 0,11 0,72 0,61 0,19 0,29 0,35 0,26 0,18 0,38 0,27
Таблица 2
Основные нозологические и хирургические показатели по отделению ЧЛХ за 1992-2004 гг.
Показатели 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Травмы 169 129 160 172 201 139 168 172 182 207 203 164 153
Воспалительные заболевания 190 128 134 147 147 211 225 235 235 244 242 213 227
Врожденные расщелины 129 90 96 92 96 102 89 59 59 77 67 48 47
Дефекты и деформации лица 79 67 87 94 125 81 79 82 95 115 106 136 194
Врожденные кисты и свищи 40 53 45 63 32 47 61 76 86 76 74 47 60
Доброкачественные опухоли 130 105 114 113 114 195 229 166 213 206 121 166 159
Одонтогенные опухоли 55 46 59 56 38 70 47 75 100 59 66 74 76
Злокачественные опухоли 49 27 46 34 34 34 74 79 71 71 81 94 125
Прочие 159 127 186 142 117 103 98 95 117 113 130 100 75
Операции 775 648 824 818 1006 1009 1073 1076 1150 1163 1084 1037 1104
В том числе у детей 196 144 143 170 161 125 241 183 184 199 150 187 203
В ряде случаев больные, поступившие по экстренным показаниям, не получают по месту жительства элементарной хирургической помощи (абсцессы и флегмоны не вскрыты, больные с травмами не шинированы, не проведена первичная хирургическая обработка раны и т.д.). Отказ от шинирования при этом объяснялся отсутствием специалистов, хотя стоматолог любой специальности обязан уметь шинировать, или отсутствием проволоки для шинирования (в г. Лобня такое объяснение дается постоянно). Основная часть больных поступает в праздничные и предпраздничные дни, в выходные или накануне выходных дней, в вечернее или ночное время. Зачастую направивший врач имеет больший рабочий стаж и более высокую профессиональную категорию, чем клинический ординатор, дежурящий в отделении ЧЛХ МОНИКИ. Практически каждый выходной день дежурному персоналу отделения приходится принимать не только стационарных, но и амбулаторных больных из различных районов Московской области.
Сотрудниками отделения проводится большая работа не только непосредственно в отделении, но и на выездах. В 2003 г. осуществлено 49 выездов, проконсультировано 54 больных, проведено 23 операции. За 2004 г. сделано 57 выездов, при выездах выполнено 34 операции.
Помимо выездов в область по отделению неотложной помощи, руководитель и сотрудники отделения еженедельно в фиксированный день (по четвергам) проводят в Московской областной стоматологической поликлинике консультации всех больных, направляемых из различных районов Московской области. Ежегодно через эти консультации проходят свыше 500 взрослых и 200 детей с различной патологией челюстно-лицевой области. Например, в 2004 г. было принято 717 взрослых и 167 детей. Во время этих консультаций не только проходит разбор и диагностика сложных клинических случаев, но и осуществляется отбор больных на госпитализацию в стационар. Каждую неделю во время консультаций проходят до 40 взрослых и до 20 детей.
С 2002 г. при поддержке администрации института на базе консультативно-диагностического отделения (КДО) было организовано амбулаторное звено стационара - лечебно-диагностическое и консультативное отделение ЧЛХ и хирургической стоматологии, где развернуты кабинеты: консультативный, артрологической, хирургической косметологии, дентальной имплантологии и хирургической стоматологии. В 2004 г. сотрудниками отделения ЧЛХ проконсультирован 571 пациент.
Во вновь организованном отделении имеется свой штат сотрудников: врачи, средний и младший персонал. Консультации больных осуществляются теперь ежедневно, в основном, по направлению непосредственно из районов Московской области и через
Московскую областную стоматологическую поликлинику. Это позволило упорядочить госпитализацию в отделение ЧЛХ и оказывать консультации всем нуждающимся ежедневно, а не в специально отведенные дни, устранить очереди больных на обследование и консультации специалистов отделения челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ. Госпитализация плановых больных осуществляется в настоящее время через заведующих отделениями ЧЛХ и хирургической стоматологии КДО и стационара.
Важной проблемой является расширение коечного фонда отделения неотложной помощи по челюстно-лицевой хирургии за счет недостаточно используемых или нерентабельных коек в лечебных учреждениях Московской области, а также создание самостоятельных отделений в Московской области на базе крупных ЦРБ.
Этот вопрос актуален в связи с тем, что постоянно нарастает поток больных с тяжелыми воспалительными процессами челюстно-лицевой области, осложненных медиастинитами, с гнилостно-некротической анаэробной микрофлорой, травматическими повреждениями, и нахождение этих больных рядом с детьми и плановыми больными, которым проводятся пластические и кос-тно-реконструктивные операции, недопустимо. Разделение клиники ЧЛХ на плановое и неотложное с частично автономным функционированием каждого из них, которое мы осуществили в 1992 г., несколько улучшило работу, но до конца проблему не разрешило. Поэтому считаю целесообразным рассмотрение Минздравом Московской области наших предложений, которые заключаются в следующем.
Учитывая дефицит коечного фонда и отсутствие специалистов челюстно-лицевых хирургов в Московской области, для улучшения оказания специализированной хирургической помощи больным с челюстно-лицевой патологией и, особенно, с травматическими повреждениями и тяжелыми воспалительными процессами, следует идти по пути организации межрайонных челюстно-лицевых стационаров и отделений неотложной помощи челюстно-ли-цевым больным на базе ЦРБ таких районов, как Красногорский, Клинский, Ногинский и др. Опыт работы таких отделений уже есть в Москве (36 ГКБ, 1 ГКБ) и в России (Санкт-Петербург, Воронеж, Волгоград, Самара и др. регионы).
Такая организация позволит привлечь в эти стационары квалифицированных специалистов, улучшить качество оказания специализированной хирургической помощи челюстно-лицевым больным.
Следует подчеркнуть, что во исполнение приказа МЗ РФ № 337 от 27.08.1999 г., который разделил специальности «челюстно-ли-цевая хирургия» и «хирургическая стоматология», во всех ЛПУ
Московской области, где на базе хирургических отделений выделены койки для больных с челюстно-лицевой патологией, должны быть подготовлены специалисты по челюстно-лицевой хирургии из числа общих хирургов для оказания неотложной специализированной хирургической помощи этому контингенту больных. Что касается конкретных адресных предложений по созданным медицинским округам, необходимо сделать следующее:
Округ № 1. Конкретных изменений не требуется. В округе имеется стационар на 30 коек со статусом областного. Из числа общих хирургов подготовлен специалист по челюстно-лицевой хирургии, являющийся заведующим отделением.
Округ № 2. Расширить коечный фонд в отделении ЧЛХ на базе ЦРБ г. Подольска до 30 коек и присоединить к нему кабинет неотложной стоматологической помощи, сделать эту помощь круглосуточной.
Округ № 3. Организовать самостоятельное отделение челюстно-лицевой хирургии на 30 коек на базе Щелковской ЦРБ, придав ему статус межрайонного, и утвердить главного внештатного специалиста по челюстно-лицевой хирургии.
Округ № 4. Количество коек достаточное. Следует утвердить главного внештатного специалиста по ЧЛХ.
Округ № 5. Организовать межрайонный стационар на базе Клин-ской ЦРБ на 20-30 коек, где возможно оказание специализированной хирургической помощи больным из своего округа, а также из г. Дубна и Талдомского района. На базе Клинской ЦРБ имелись 10 коек, однако в настоящее время их количество сокращено до 4. Подготовленный по челюстно-лицевой хирургии специалист работает не по профилю своей специальности.
Округ № 6. Расширить коечный фонд до 20 коек на базе Орехово-Зуевской ЦРБ, организовать полноценное отделение ЧЛХ и утвердить главного внештатного специалиста по челюстно-лицевой хирургии.
Округ № 7. Подготовить специалиста по челюстно-лицевой хирургии из числа общих хирургов для оказания экстренной и неотложной хирургической помощи и выделить койки на базе Красногорской ЦРБ.
Округ № 8. Подготовить специалиста по челюстно-лицевой хирургии и выделить койки на базе Пушкинской ЦРБ.
Округ № 9. Выделить 10 коек на базе Дмитровской ЦРБ в ЛОР-отделении, где оказывалась бы неотложная помощь больным с патологией челюстно-лицевой области. Подготовить специалиста по ЧЛХ.
Округ № 10. Имеется 10 коек на базе Ступинской ЦРБ и койки на базе Каширской ЦРБ, утвержден главный внештатный специалист. Следует узаконить до 5 коек на базе Домодедовской ЦРБ и подготовить специалиста из числа общих хирургов.
Округ № 11. В настоящее время на базе новой больницы в с. Перхушково организовано 20 коек для больных с челюстно-ли-цевой патологией, есть квалифицированный специалист. Имеется возможность расширения числа коек за счет перепрофилирования хирургических коек и организации полноценного отделения на 25 коек. Следует утвердить главного внештатного специалиста округа по челюстно-лицевой хирургии.
Округ № 12. Подготовить специалиста по челюстно-лицевой хирургии и организовать межрайонное отделение на 20-30 коек на клинической базе Ногинской ЦРБ.
Организация работы по медицинским округам с утверждением главных внештатных окружных челюстно-лицевых хирургов и выделение дополнительных коек по челюстно-лицевой хирургии позволит координировать и согласовывать действия специалистов и значительно улучшить качество оказания неотложной и плановой специализированной хирургической помощи больным стоматологического профиля и пациентам с различной патологией челюстно-лицевой области.
ОКАЗАНИЕ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ И ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
А.А. Никитин, Г.М. Карачунский, М.Н. Косяков, Е.Ю. Шевченко, Л.Л. Гончаренко
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Экстренная помощь детям при травмах и воспалительных заболеваниях является важным разделом работы отделений челю-стно-лицевой хирургии. За последние 8 лет число больных с травматическими повреждениями составило 6-11%, а с воспалительными процессами 4-10% от общего числа детей, госпитализированных в отделение челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
С 1997 по 2004 г. в отделении был пролечен 81 ребенок с воспалительными процессами. У 15 из них были воспалительные инфильтраты, серозные лимфадениты и серозные периоститы, у 34 - абсцессы и абсцедирующие лимфадениты, у 22 - острые гнойные периоститы и остеомиелиты, у 5 - острые гематогенные остеомиелиты верхней челюсти, у 5 - обострения хронического периодонтита и остеомиелита.
У детей раннего возраста имеется ряд особенностей течения воспалительного процесса. Несмотря на высокий уровень некоторых факторов неспецифического иммунитета (С-реактивный белок, лизоцим), фагоцитоз на многие антигены быстро ослабевает
13. Зак. 984
