СОРБЕНТЫ "АСЕПТИСОРБ" В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ML V ^^^^

■""фармакология

СОРБЕНТЫ «АСЕПТИСОРБ» В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

К. Корейба, кандидат медицинских наук Центр «Диабетическая стопа», Казань E-mail: korejba_k@mail.ru

Синдром диабетической стопы (СДС) - одно из грозных поздних осложнений сахарного диабета. Обсуждается проблема местного лечения СДС; практически доказаны целесообразность и эффективность применения в его лечении сорбентов.

Ключевые слова: хирургия, синдром диабетической стопы, местное лечение синдрома диабетической стопы, сорбенты.

На 01.01.16 в мире официально зарегистрированы порядка 415 млн больных сахарным диабетом (СД); в России у них ежегодно производится около 50 тыс. ампутаций, которыми заканчиваются 85% язвенных дефектов стоп при СД. Лечение больных с синдромом диабетической стопы (СДС) — серьезная экономическая проблема; выбор рационального метода органосохраняющей терапии существенно снижает стоимость лечения и реабилитации пациентов.

Хирургическая инфекция кожи и мягких тканей, особенно на фоне СД, — наиболее частая причина обращения больных за хирургической помощью. Хирургическая инфекция — сложный процесс взаимодействия между макро- и микроорганизмами, проявляющийся местными и общими явлениями, признаками, симптомами; в его лечении и профилактике необходимы или могут оказаться необходимыми те или иные хирургические пособия. В отличие от подавляющего большинства других инфекционных процессов хирургическая инфекция, как правило, имеет определенную локализацию (например, СДС).

Хотя хирургическую инфекцию и подразделяют на общую и местную, при так называемой общей инфекции (наблюдающейся у небольшого числа больных с хирургической инфекцией) процесс обычно начинается с наличия очага местной инфекции, который оказывает вредное влияние на весь организм, что сопровождается более или менее выраженной общей реакцией и может при неблагоприятном течении привести к гибели больного.

Проблема эффективного воздействия на гнойную инфекцию остается нерешенной, несмотря на появление разнообразных антибиотических и антисептических препаратов и их широкое внедрение в клиническую практику. Одна из причин этого — изменение структуры микрофлоры, выделяемой из очага воспаления, появление штаммов микробов, устойчивых к применяемым препаратам. Рост распространенности антибиотикорезистентных штаммов грамотрицательной и грамположительной флоры затрудняет лечение, в том числе и при данных видах инфекции. При

9'2016

ВРАЧ

выборе адекватного подхода к лечению важную роль играет знание анатомии мягких тканей, локализации инфекции, что в совокупности с данными о конкретной клинической ситуации, факторах риска, эпидемиологической обстановке позволяет с достаточно высокой долей вероятности определить потенциальный возбудитель и назначить адекватную местную терапию.

На базе Центра «Диабетическая стопа» (Казань) с 2013 г начаты клиническое применение и изучение влияния сорбентов на течение раневого процесса при СДС. Применявшиеся сорбенты «Асептисорб» представляют собой порошкообразные перевязочные средства на основе сшитого поливинилового спирта; диаметр частиц порошка — 0,10— 0,65 мм. Предназначение сорбентов — создать оптимальные условия для заживления ран разной этиологии. При контакте с раневым отделяемым сорбенты набухают, превращаясь в формоустойчивый крупнозернистый гель. Неионогенная природа и порошкообразная структура полимерной основы сорбента способствуют формированию при его набухании сети капилляров, обеспечивающих условия для пролонгированного (до 2—3 сут) капиллярного дренирования раны с восстановлением нутритивной функции капиллярного русла, что важно при СДС.

Сорбционная способность, а также осмотическая активность сорбентов вызывают наряду с сорбционным очи-

щением раны купирование отека без какого-либо патологического воздействия на здоровые клетки грануляционной ткани и активизацию процесса микроциркуляции. Сорбенты обеспечивают необратимую эвакуацию со дна раны экссудата, микрофлоры и продуктов ее распада, стимулируют ангиогенез, необходимый для развития в ране репаративно-пролиферативных процессов.

Ряд сорбентов «Асептисорб» содержат активные добавки (анилокаин, террилитин, коллагеназу, диоксидин и/или их сочетание), которые вводятся методом физической иммобилизации в структуру сшитого полимера; при этом препараты оказываются иммобилизированными в полимерную оболочку. После наложения сорбентов на экссудирующую рану благодаря набуханию их частиц осуществляется десорбция лекарственных средств в рану, которая продолжается в течение 1 сут; при этом около 60% введенного количества активных добавок поступают в рану в течение 1-го часа. Дренирующие сорбенты обеспечивают нормальный парообмен в ране, поддержание влажной среды, что оптимизирует процесс регенерации, предотвращает прилипание повязки к ране и обеспечивает ее безболезненное удаление при перевязках.

Г N Таблица 1 Распределение стационарных больных основной группы по диагнозам и средняя длительность пребывания их на койке

Диагноз Число больных Средняя длительность пребывания на койке, дни Средняя длительность пребывания на койке по МЭС, дни

СДС W2; длительно незаживающая трофическая язва 12 12,75±0,67 20

СДС W1; диабетическая ангиопатия; ХАН 2-3 2 9,154±0,436 11

СДС W3; обширная трофическая язва 4 26,140±2,219 58

Примечание. Здесь и в табл. 2: ХАН - хроническая артериальная непроходимость; МЭС - медико-экономические стандарты.

С Л Таблица 2 Распределение больных группы сравнения по диагнозам и средняя длительность пребывания их на койке

Диагноз Число больных Средняя длительность пребывания на койке, дни Средняя длительность пребывания на койке по МЭС, дни

СДС W2; длительно незаживающая трофическая язва 4 16,00±0,58 20

СДС W1; диабетическая ангиопатия; ХАН 2-3 3 10,670±0,333 11

СДС W3; обширная 3 40,33±6,17 58

трофическая язва

С-N

Таблица 3

Клинические признаки воспалительных процессов в ранах до и после лечения

Основная группа Группа сравнения

Симптом до после до после

лечения лечения лечения лечения

число больных

Температура тела, °С:

>39 - - - -

<39 - - - -

<38 7 - 3 -

нормальная 23 30 7 10

Болевой синдром:

сильный 14 - 4 -

слабый 15 2 4 8

отсутствует 1 28 2 2

Раневое отделяемое:

обильное - - - -

умеренное 24 2 9 5

отсутствует 6 28 1 5

Отек тканей:

сильный 12 - 6 -

слабый 16 1 3 4

отсутствует 2 29 1 6

Гиперемия тканей:

сильная 12 - 6 -

слабая 16 1 3 4

отсутствует 2 29 1 6

Грануляции:

отсутствуют 25 - 7 3

мелкозернистые 5 2 3 6

крупнозернистые - 28 - 1

(вся рана)

Эпителий:

отсутствует 29 - 6 2

маловыраженный 1 4 4 4

Отчетливая кайма - 26 - 4

эпителия (краевая) У

8 ВРАЧ 9'2016

Эффективность препарата изучали в Центре «Диабетическая стопа». Бактериологические исследования проводились на базе Городского диагностического центра по лабораторной диагностике инфекционных заболеваний (Казань).

В основную группу (применение сорбентов «Асепти-сорб») вошли 30 больных из которых 18 пролечены стационарно, 12 — амбулаторно. Группу сравнения (10% раствор №С1 + раствор хлоргексидина водный 1:1) составили 10 больных (4 мужчины и 6 женщин; средний возраст — 62,0+3,78 года). Длительность лечения диктовалась динамикой раневого процесса, сроками купирования клинических проявлений воспаления (табл. 1—4). У части больных выполняли этапные некрэктомии.

До начала лечения, а также после отмены препарата выполнялись бактериологические исследования биопта-тов ран на наличие микрофлоры, цитологические исследования раневых отпечатков. Лечение считалось эффективным при излечении или облегчении течения раневого процесса.

Методика применения: сорбенты накладывали на раневую поверхность небольшим слоем (до 1 мм); сверху раны закрывали стерильными марлевыми салфетками с фиксацией турами бинта. У стационарных больных перевязки производились 1 раз в сутки, у амбулаторных — 1 раз в 2—3 дня. У пациентов с выраженным гнойно-воспалительным, некротическим и (или) гнойно-некротическими дефектами кожи и мягких тканей выполнялись некрэктомии (механические).

В группе сравнения применялись влажно-высыхающие повязки: 10% раствор №С1 + 0,5% водный раствор хлоргек-

Данные цитологического исследования ран \ Таблица 4

Основная группа Группа сравнения

Тип цитограммы до лечения после лечения до лечения после лечения

число больных

Дегенеративно-воспалительный 12 № W3) - 3 ^3) -

Воспалительный 18 ^1, W2) - 7 ^1, W2) -

Воспалительно-регенераторный - 1 - 4

Регенераторно-воспалительный - 8 - 4

Регенераторный - 21 - 2

сидина биглюконата (1:1), а также аппликации с 10% метилу-рациловой мазью.

Динамика клинических признаков воспалительных процессов в ранах прослежена у всех больных (см. табл. 3). Проявлений местной или общей аллергической реакции у больных обеих групп не отмечалось. Как следует из табл. 1 и 2, средние сроки пребывания в стационаре больных основной группы, особенно с СДС W2 и W3, уменьшались соответственно примерно на 3 и 14 койко-дней.

Амбулаторно препараты «Асептисорб» применялись у 12 больных с СДС W2, средние сроки лечения составили

ИННОВАЦИОННОЕ ПОРОШКООБРАЗНОЕ ПЕРЕВЯЗОЧНОЕ СРЕДСТВО

АСЕПТИСОРБ®

СОРБЕНТЫ ДРЕНИРУЮЩИЕ ПОЛИМЕРНЫЕ СТЕРИЛЬНЫЕ

ОТ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ И ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ДО ЛЕЧЕНИЯ И КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ:

• В ХИРУРГИИ:

лечение инфицированных, гнойных и гнойно-некротических ран различной этиологии.

• В ЭНДОКРИНОЛОГИИ:

лечение синдрома диабетической стопы.

• В ФЛЕБОЛОГИИ:

лечение различных видов ран, трофических язв.

• ЛЕЧЕНИЕ ВЛАЖНЫХ ПРОЛЕЖНЕЙ И ОЖОГОВ I И II СТЕПЕНИ.

Ж,

СПРАШИВАЙТЕ В АПТЕКАХ ВАШЕГО ГОРОДА!

Производитель: ООО «М.К. Асептика», 111524, Москва, АСЕПТИ КА ул. Электродная, д. 9, стр. 3, пом. 2. Тел./факс: +7(495)660-18-00 защита, забота, здоровье. www.aseptica.ru

%

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

J*

S

1

Ж

S. aureus S. epidermidis E. faecalis S.gallinarum S. aureus spp. аureus P. aeruginosa P. mirabilis Kl. pneumoniae P. vulgaris

Рис. 2. Уровень резистентности к антибактериальным препаратам ведущей микрофлоры в основной группе после лечения

%

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

ч# # #

✓V У

^ V * # ^ ^

1

1 1 1 л

S. aureus S. epidermidis E. faecalis S. gallinarum m S. aureus spp. aureus P. aeruginosa P. mirabilis Kl. pneumoniae P. vulgaris

Рис. 3. Уровень резистентности к антибактериальным препаратам ведущей микрофлоры ран в группе сравнения после лечения

%

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

#

с/"' ^ ^ ^ ✓ чГ

V Ж

Staphylococcus aureus S. epidermidis Enterococcus faecalis S. gallinarum S. aureus spp. aureus Pseudomonas aeruginosa Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae

Рис. 1. Уровень резистентности к антибактериальным препаратам ведущей микрофлоры ран в группах до начала лечения

18,30+1,23 дня. Комбинированная (сочетание как минимум 2 антибактериальных препаратов), стартовая и сопутствующая системная антимикробная терапия (учитывая резистентность микрофлоры; рис. 1—3) в обеих группах была идентичной.

Аппликации препаратов «Асептисорб» как способ монотерапии никак не влияли на местный болевой синдром у больных с СДС; боль купировалась лишь на фоне применения производных тиоктовой кислоты, габапентинов и отчасти — нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Анализ данных табл. 3 показывает, что у больных основной группы на фоне комплексного лечения с применением препаратов «Асеп-тисорб» происходило купирование местного болевого синдрома, наблюдались более продуктивные процессы грануляции и эпителизации кожных дефектов с купированием местной воспалительной реакции.

У больных сравниваемых групп исходными типами цитограммы были либо дегенеративно-воспалительный, либо воспалительный (см. табл. 4). Регенераторный тип цито-граммы в основной группе к концу стационарного лечения зафиксирован у 21 (70%) пациента, в группе сравнения (без применения препаратов «Асептисорб») — у 2 (20%), что указывает на преимущество местного использования препаратов «Асептисорб» в лечении больных с СДС.

Динамика микрофлоры по результатам бактериологических исследований в сравниваемых группах представлена в табл. 5.

Данные рис. 1—3, а также рис. 4 свидетельствуют об эффективности применения препаратов «Асептисорб» как антибактериального местного компонента комплексного лечения больных с СДС W1 — W3.

40 ВРАЧ

9'2016

Рис. 4. Больной Ш., 72 лет; СДС W3; обширная трофическая язва после резекции левой стопы: а - 3-и сутки после некрэктомии и комплексного лечения с аппликациями «Асептисорб»; б - 9-е сутки после некрэктомии и комплексного лечения с аппликациями «Асептисорб»; в - 18-е сутки после некрэктомии и комплексного лечения с аппликациями «Асептисорб»

Таблица 5

Результаты бактериологических исследований

Показатель Результат

Количество анализов/больных 100/50

Количество положительных высевов, % 62,3

Число выделенных микроорганизмов 5 (у амбулаторных больных), 8 (у стационарных)

Число ассоциаций микроорганизмов V >1 микроорганизма у 4 больных

Таким образом, комплексное исследование показало, что:

• средний срок пребывания в стационаре больных с СДС при лечении препаратами «Асептисорб», особенно в клинических группах W2 и W3, сократился соответственно примерно на 3 и 14 койко-дней;

• у больных на фоне комплексного лечения с применением препаратов «Асептисорб» происходило купирование местного болевого синдрома, наблюдались более продуктивные процессы грануляции и эпителизации кожных дефектов с купированием местной воспалительной реакции;

• аппликации сорбентов «Асептисорб» как способ монотерапии не влияют на местный болевой синдром у больных с СДС; боль купируется на фоне применения производных тиоктовой кислоты, габапентинов и, отчасти, НПВП;

• препараты «Асептисорб» эффективны как компонент комплексного лечения больных с СДС W1—W3, активно влияют на местный инфекционный процесс.

Рекомендуемая литература

Бегма А.Н., Бегма И.В. Комплексное лечение язвенных дефектов у больных с синдромом диабетической стопы // Фарматека. - 2004; 19 (20): 88-90.

Галстян Г.Р., Дедов И.И. Организация помощи больным с синдромом диабетической стопы в Российской Федерации // Сахарный диабет. - 2009; 1: 4-7.

Грекова Н.М., Бордуновский В.Н. Хирургия диабетической стопы / М.: Медпрактика-М, 2009; 188 с.

Удовиченко О.В., Грекова Н.М. Диабетическая стопа / М.: Практическая медицина, 2010; 272 с.: ил.

Ahrenholz D. Necrotizing fasciitis and other infections. Intensive Care Medicine. 2nd ed. Rippe J., Irwin R., Alpert J., Fink M. eds. / Boston, 1991; 1334. Bruckner P., Birk D. Collagen (Коллаген) / 2005.

Boulton A. The diabetic foot: a global view // Diabetes Metab. Res. Rev. - 2000; 16 (Suppl.).

Ennis W., Foremann P. et al. Ultrasound therapy for recalcitrant diabetic foot ulcers: results of a randomized, double-blind, controlled, multi-center study. MIST Ultrasound Diabetic Study Group // Ostomy Wound Manage. - 2005; 51 (8): 24-39.

International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot. Amsterdam / The Netherlands: International Working Group on the Diabetic Foot, 2007.

Levin M., O'Neal L. The Diabetic Foot. Books oth Edition / London 2001; 828 p.

ASEPTISORB SORBENTS IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH DIABETIC FOOT SYNDROME K. Koreiba, Candidate of Medical Sciences Diabetic Foot Center, Kazan

Diabetic foot syndrome (DFS) is one of the late menacing complications of diabetes mellitus. The problem of local treatment of DFS is discussed; the expediency and efficiency of using sorbents in its treatment are virtually proven. Key words: diabetic foot syndrome; local treatment for diabetic foot syndrome; sorbents.

9'2016 ВРАЧ 4