CC BY
89
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ОБОРУДОВАНИЕ
УДК 617.586-089.873:616.379-008.64-08
К.А. КОРЕйБА13, М.А. УСМАНОВ2, А.Р. МИНАБУТДИНОВ3
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2Городская клиническая больница № 5, 420180, г. Казань, ул. Ш. Камала, д. 12 зЦентр «Диабетическая стопа», 420180, г. Казань, ул. Ш. Камала, д. 12
Сорбенты «АСЕПТИСОРБ» в лечении больных синдромом диабетической стопы
Корейба Константин Александрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии КГМУ, руководитель Центра «Диабетическая стопа», заслуженный врач РТ, тел. +7-917-259-47-47, e-mail: korejba_k@mail.ru
Усманов Марат Альбертович — заведующий отделением гнойно-септической хирургии, тел. (843) 278-27-30, e-mail: usmarat@list.ru Минабутдинов Айдар Рамилевич — врач-хирург Центра «Диабетическая стопа», тел. (843) 278-95-33, e-mail: diabetstopa5gb@mail.ru
Сахарный диабет — сложнейшая медико-социальная проблема. Синдром диабетической стопы — одно из грозных позд-нихосложнений сахарного диабета. В статье рассматривается проблемы лечения местной компоненты синдрома диабетической стопы. Практически доказана целесообразность и эффективность применения сорбентов в лечении данной патологии.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, местное лечение синдрома диабетической стопы, сорбенты.
K.A. KOREYBA13, M.A. USMANOV2, A.R. MINABUTDINOV3
1Kazan State Medical University, 49 Butlerova St., Kazan, Russian Federation 420012 2City Clinical Hospital № 5, 12 Sh. Kamala St., Kazan, Russian Federation 420180 3Center «Diabetic Foot», 12 Sh. Kamala St., Kazan, Russian Federation 420180
Sorbents «ASEPTISORB» for patients with diabetic foot syndrome
Koreyba KA — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General Surgery of KSMU, Head of the Center «Diabetic foot», Honoured Doctor of the Republic of Tatarstan, tel. +7-917-259-47-47, e-mail: korejba_k@mail.ru Usmanov M.A. — Head of the Department of Purulent-Septic Surgery, тел. (843) 278-27-30, e-mail: usmarat@list.ru Minabutdinov A.R. — Operating Surgeon of the Center «Diabetic Foot», tel. (843) 278-95-33, e-mail: diabetstopa5gb@mail.ru
Diabetes mellitus is a very complex medical and social problem. Diabetic foot syndrome is one of the formidable late complications of diabetes mellitus. The article discusses the problems of treating the local components of the diabetic foot. Is practically proved the feasibility and effectiveness of the sorbents in the treatment of this pathology.
Key words: diabetic foot syndrome, local treatment of diabetic foot syndrome, sorbents.
Сахарный диабет является острейшей медико-социальной проблемой, как в нашей стране, так и во всем мире. На 1.01.2012 г. в мире официально зарегистрировано порядка 366 000 000 больных сахарным диабетом.
В России ежегодно производится около 50 000 ампутаций больным сахарным диабетом. 85% язвенных дефектов стоп при сахарном диабете заканчивается органоуносящей операцией. Лечение больных с синдромом диабетической стопы — это серьезная экономическая проблема. Выбор рацио-
нального органосохраняющего лечения существенно сказывается на стоимости лечения и реабилитации пациентов.
Хирургические инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ), особенно на фоне сахарного диабета — наиболее частая причина обращения больных за хирургической помощью. Хирургическая инфекция — это сложный процесс взаимодействия между макро- и микроорганизмами, реализующийся местными и общими явлениями, признаками, симптомами заболевания. К хирургической инфекции относятся
инфекционные процессы в организме человека, в лечении и профилактике которых необходимы или могут оказаться необходимыми те или иные хирургические пособия. В отличие от подавляющего большинства инфекционных процессов, хирургическая инфекция, как правило, имеет определенную локализацию. Например, синдром диабетической стопы. Хотя хирургическую инфекцию и подразделяют на общую и местную, при так называемой общей инфекции (наблюдающейся у небольшого числа больных хирургической инфекцией) процесс обычно начинается с местного инфекционного очага. С другой стороны, при местной хирургической инфекции процесс нельзя представить себе узко, локально: местный инфекционный очаг оказывает вредное влияние на весь организм, сопровождается более или менее выраженной общей реакцией и может при неблагоприятном течении привести к гибели больного.
Проблема эффективного воздействия на гнойную инфекцию и по настоящее время остается нерешенной, несмотря на появление разнообразных антибиотических и антисептических препаратов и их широкое внедрение в клиническую практику. Это связано в свою очередь с изменением структуры микрофлоры, выделяемой из очага воспаления, и обуславливает появление устойчивых к применяемым препаратам штаммов микробов. Рост распространенности антибиотико-резистентных штаммов грамотрицательной и грамположительной флоры вызывает определенные трудности в лечении и негативно влияет на клинические результаты, в том числе и при данных видах инфекций. В выборе адекватного лечения важную роль играет знание анатомии мягких тканей, уровень локализации инфекции, что в совокупности с анализом конкретной клинической ситуации, учетом факторов риска и знанием эпидемиологической обстановки позволяет, с достаточно высокой долей вероятности, опре-
делить потенциального возбудителя и назначить адекватную местную терапию.
На базе Центра «Диабетическая стопа» г. Казани с 2013 года начато клиническое применение и изучение влияния сорбентов на течение раневого процесса при синдроме диабетической стопы. Применялись сорбенты «АСЕПТИСОРБ». Они представляют собой порошкообразные перевязочные средства на основе сшитого поливинилового спирта (ПВС) с диаметром частиц от 0,1-0,65 мм, предназначенные для создания оптимальных условий заживления ран различной этиологии. При контакте с раневым отделяемым сорбенты набухают, превращаясь в формоустойчивый крупнозернистый гель. Неионогенная природа и порошкообразная структура полимерной основы способствуют формированию при набухании сорбента сети капилляров, обеспечивающих условия для пролонгированного (до 2-3 суток) капиллярного дренирования раны, с восстановлением нутритивной функции капиллярного русла, что важно у больных синдромом диабетической стопы. Сорбционная способность, а также осмотическая активность сорбентов вызывают наряду с сорбционным очищением раны, купирование отека без каких-либо патологических воздействий на здоровые клетки грануляционной ткани и активизацию процесса микроциркуляции. Сорбенты обеспечивают необратимую эвакуацию со дна раны экссудата, микрофлоры и продуктов ее распада, стимулируют ангиогенез, необходимый
Таблица 1.
Половой и возрастной состав основной группы
Пол Мужчин — 12 (6 — амб., 6 — стац.) Женщин — 18 (6 — амб., 12 — стац.)
Возраст Средний возраст 65,37±9,544
Таблица 2.
Распределение больных по клиническим группам заболевания и средняя длительность пребывания на койке (основная группа)
Диагноз Кол-во больных Ср. длительность стац. лечения Ср. длительность по МЭС
1. Синдром диабетической стопы W2. Длительно незаживающая трофическая язва. 12 12,75±0,67 20
2. Синдром диабетической стопы W1. Диабетическая ангиопатия. ХАН 2-3. 2 9,154±0,436 11
3. Синдром диабетической стопы W3. Обширная трофическая язва. 4 26,14±2,219 58
Таблица 3.
Распределение больных по клиническим группам заболевания и средний койко-день (группа сравнения)
Диагноз Кол-во больных Ср. длительность стац. лечения Ср. длительность по МЭС
1. Синдром диабетической стопы W2. Длительно незаживающая трофическая язва. 4 16±0,58 20
2. Синдром диабетической стопы W1. Диабетическая ангиопатия. ХАН 2-3. 3 10,67±0,333 11
3. Синдром диабетической стопы W3. Обширная трофическая язва. 3 40,33±6,17 58
Таблица 4.
Клинические признаки воспалительных процессов в ранах до и после лечения
Симптомы «АСЕПТИСОРБ» Метилурац. мазь/ р-р 10% + р-р хлоргек-сидина водный = 1:1
До лечения (кол-во больных) После лечения (кол-во больных) До лечения (кол-во больных) После лечения (кол-во больных)
Температура тела выше 39° С
Температура тела — до 39° С
Температура тела — до 38° С 7 3
Температура тела — норма 23 30 7 10
Болевой синдром сильный 14 4
Болевой синдром слабый 15 2 4 8
Болевой синдром отсутствует 1 28 2 2
Количество раневого отделяемого: обильное
Количество раневого отделяемого: умеренное 24 2 9 5
Количество раневого отделяемого: отсутствует 6 28 1 5
Отек тканей сильный 12 б
Отек тканей слабый 16 1 3 4
Отек тканей отсутствует 2 29 1 6
Гиперемия тканей сильная 12 6
Гиперемия тканей слабая 16 1 3 4
Гиперемия тканей отсутствует 2 29 1 6
Грануляции отсутствуют 25 7 3
Грануляции мелкозернистые (единичные) 5 2 3 6
Грануляции крупнозернистые (вся рана) 28 1
Эпителий отсутствует 29 6 2
Эпителий мало выражен 1 4 4 4
Отчетливая кайма эпителия (краевая) 26 4
для развития репаративно-пролиферативных процессов в ране. Ряд сорбентов «АСЕПТИСОРБ» несет в своем составе активные добавки (анилока-ин, террилитин, коллагеназу, диоксидин и/или их сочетание) которые вводятся методом физической иммобилизации в структуру сшитого полимера, при этом препараты оказываются иммобилизирован-ными в полимерную оболочку. После наложения сорбентов на экссудирующую рану за счет набухания их частиц осуществляется десорбция лекар-
ственных средств в рану, которая продолжается в течение суток, при этом около 60% от введенного количества активных добавок поступают в рану в течение первого часа. Дренирующие сорбенты обеспечивают нормальный парообмен в ране, поддержание влажной среды, что создает благоприятные условия для течения регенераторных процессов, предотвращает прилипание повязки к ране и обеспечивает ее безболезненное удаление при перевязках.
Таблица 5.
Данные цитологического исследования ран
Сроки исследования
Тип цитограммы Основная группа (до лечения) Основная группа (после лечения) Группа сравнения (до лечения) Группа сравнения (после лечения)
Дегенеративно-воспалительный 12 ^2, W3) 3 ^3)
Воспалительный 18 ^1, W2) 7 ^1, W2)
Воспалительно-регенераторный 1 4
Регенераторно-воспалительный 8 4
Регенераторный 21 2
Таблица 6.
Эпидемиологический отчет: Уровень резистентности ведущей микрофлоры ран Центра «Диабетическая стопа» г. Казань 01-03.2013
Общие сведения
Лечебное учреждение ГАУЗ «Городской диагностический центр по лабораторной диагностике инфекционных заболеваний»
Количество анализов/больных 100/50
Количество положительных высевов 62,3%
Количество выделенных микроорганизмов 5 (амб.); 8 (стац.)
Количество ассоциаций 4 3; 3x: 1)
Изучение эффективности препарата проводили в Центре «Диабетическая стопа», базирующемся в ГАУЗ «ГКБ № 5» г. Казани. Стационарный коечный фонд Центра (10 коек) входит в состав отделения гнойно-септической хирургии ГАУЗ «ГКБ № 5» г. Казани. Бактериологическое исследование проводилось на базе ГАУЗ «Городской диагностический центр по лабораторной диагностике инфекционных заболеваний» г. Казани.
В основную группу вошли 30 больных (табл. 1): 18 из них пролечено стационарно, 12 — амбула-торно.
В группу сравнения вошли 10 больных (4 мужчин и 6 женщин). Средний возраст в этой группе составил 62±3,78. Длительность лечения у больных диктовалась динамикой раневого процесса, сроками купирования клинических проявлений процесса воспаления (табл. 2, 3, 4, 5). Части больных выполнялись этапные некрэктомии.
До начала лечения, а также после отмены препарата выполнялись бактериологические исследования биоптатов ран на наличие микрофлоры, цитологические исследования раневых отпечатков. Лечение считалось эффективным при излечении или улучшении течения раневого процесса.
Методика применения: Сорбенты накладывались на раневую поверхность небольшим слоем до 1 мм, сверху раны закрывались стерильными марлевыми салфетками с фиксацией турами бинта. Перевязки выполнялись у больных, получавших стационарное лечение 1 раз в сутки; у больных, получавших амбулаторное лечение 1 раз в 2-3 дня. У пациентов с выраженным гнойно-воспалительным, некротическим и/или гнойно-некротическим процессом дефекта кожи и мягких тканей производились не-крэктомии (механические).
В группе сравнения применялось наложение влажно-высыхающих повязок с раствором №0 10% + водный раствор хлоргексидина биглюкона-та 0,05% в соотношении 1:1, а также аппликации с метилурациловой мазью 10%.
Динамика клинических признаков в ранах прослежена у всех больных (табл. 4). Проявлений местной или общей аллергической реакции отмечено у больных обеих клинических групп не было.
Анализируя данные таблиц 2 и 3, мы видим сокращение среднего срока пребывания в стационаре у больных с синдромом диабетической стопы при применении препаратов «АСЕПТИСОРБ», особенно клинических групп W2 и W3, соответственно примерно на 3 и 14 койко-дней.
Амбулаторное применение препаратов «АСЕПТИ-СОРБ» было использовано у 12 больных с клинической группой W2, средние сроки лечения составили 18,3±1,23 дня.
Комбинированная (применялось сочетание как минимум двух антибактериальных препаратов) стартовая и сопутствующая системная антимикробная терапия (учитывая резистентность микрофлоры, рисунок 4-6), проводимая больным, как в основной группе, так и в группе сравнения была идентичной.
Аппликации препаратов «АСЕПТИСОРБ» в изолированном использовании никак не влияют на местный болевой синдром у больных с синдромом диабетической стопы. Эффективность купирования уровня боли проявляется на фоне применения производных тиоктовой кислоты, габапентинов и, отчасти, НПВС.
Таким образом, анализируя данные, представленные в таблице 4, мы видим, что у больных основной группы на фоне комплексного лечения с
применением препаратов «АСЕПТИСОРБ» происходило купирование местного болевого синдрома, наблюдались более продуктивные процессы грануляции и эпителизации кожных дефектов с купированием местной воспалительной реакции.
Как представлено в таблице 5, у больных сравниваемых групп исходным был либо дегенеративно-воспалительный, либо воспалительный тип цито-граммы. Переход в регенераторный тип у больных основной группы к концу стационарного лечения составил 70% (21 пациент), у больных группы сравнения (без применения препаратов «АСЕП-ТИСОРБ») — 20% (2 пациента), что указывает на преимущество местного использования препаратов «АСЕПТИСОРБ» в лечении больных с синдромом диабетической стопы.
До начала применения сравниваемых препаратов и после окончания лечения у всех больных проводилось бактериологическое исследование качественного и количественного состава микрофлоры ран. Результаты динамики микрофлоры в сравниваемых группах представлены в таблице 6, рисунках 1-6. Данное исследование проводилось централизовано на базе ГАУЗ «ГДЦ по лабораторной диагностике инфекционных заболеваний» г. Казани.
Рисунок 1.
Ведущая микрофлора ран до начала лечения в обеих группах
Рисунок 2.
Ведущая микрофлора ран в основной группе после лечения
Staphylococcus Staphvl о с о ■: ■: ч s
aureus; 3.30% еpiderrnidis; 3,30%
VДанным s а флору не выявлен'."; 93.40%
Рисунок 3.
Ведущая микрофлора ран в группе сравнения после лечения
Анализируя данные, представленные в рисунках 1-6, мы видим, эффективность применения препаратов «АСЕПТИСОРБ» в качестве антибактериальной местной компоненты в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы клинических групп W1 - W3.
Выводы
Комплексное исследование эффективности сорбентов «АСЕПТИСОРБ» при лечении групп больных с синдромом диабетической стопы (Wagner 1-3) показало:
1. Сокращение среднего срока пребывания в стационаре у больных с синдромом диабетической стопы при применении препаратов «АСЕПТИСОРБ», особенно клинических групп W2 и W3, соответственно примерно на 3 и 14 койко-дней.
2. У больных на фоне комплексного лечения с применением препаратов «АСЕПТИСОРБ» проис-
ходило купирование местного болевого синдрома, наблюдались более продуктивные процессы грануляции и эпителизации кожных дефектов с купированием местной воспалительной реакции.
3. Аппликации сорбентов «АСЕПТИСОРБ» в изолированном использовании никак не влияют на местный болевой синдром у больных с синдромом диабетической стопы. Эффективность купирования уровня боли проявляется на фоне применения производных тиоктовой кислоты, габапентинов и, отчасти, НПВС.
4. Практически доказана эффективность антибактериального воздействия препаратов «АСЕП-ТИСОРБ» в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы клинических групп W1-W3.
Таким образом, данные сорбенты активно влияют на течение местной компоненты раневого процесса при синдроме диабетической стопы.
хирурги
Рисунок 4.
Уровень резистентности ведущей микрофлоры к антибактериальным препаратам ран в обеих группах до начала лечения
Рисунок 5.
Уровень резистентности ведущей микрофлоры ран к антибактериальным препаратам в основной группе после лечения
Рисунок 6.
Уровень резистентности ведущей микрофлоры ран к антибактериальным препаратам в группе сравнения после лечения
1011% 30* 80* 70% Й0% 50% 40* 30% 20% 10* о*
_1 1
1 J.
^ /
/у / / / / / /
■ Staphylotftccysaurcjs
St □ phy I ocotc us epid ermid i &
■ Enteracoccus facialis
щ Staphylococcus ga 111 nirum
■ Staphylococcus aureus. ssp. aureus Pseudomonas aeruginosa
■ Prafcu î mirabilis
К His ¡H in pneumoniae I KlebbielIj pneumoniae
■ Prafcu î vulgaris
Рисунок 7.
Больной Ш., 72 года. Синдром диабетической стопы (Ш3). Обширная трофическая язва после резекции левой стопы. 3 сутки после не-крэктомии и комплексного лечения с аппликациями «АСЕПТИСОРБ»
Рисунок 9.
Больной Ш., 72 года. Синдром диабетической стопы (W3). Обширная трофическая язва после резекции левой стопы. 18 сутки после не-крэктомии и комплексного лечения с аппликациями «АСЕПТИСОРБ»
Рисунок 8
Больной Ш., 72 года. Синдром диабетической стопы (W3). Обширная трофическая язва после резекции левой стопы. 9 сутки после не-крэктомии и комплексного лечения с аппликациями «АСЕПТИСОРБ»
ЛИТЕРАТУРА
1. Бегма А.Н., Бегма И.В. Комплексное лечение язвенных дефектов у больных с синдромом диабетической стопы // Фармате-ка. - 2004. - 19/20. - С. 88-90.
2. Галстян Г.Р., Дедов И.И. Организация помощи больным с синдромом диабетической стопы в Российской Федерации // Сахарный диабет. — 2009. — № 1. — С. 4-7.
3. Грекова Н.М., Бордуновский В.Н. Хирургия диабетической стопы. — М.: Медпрактика-М, 2009. — 188 с.
4. Удовиченко О.В., Грекова Н.М. Диабетическая стопа. — М.: Практическая медицина, 2010 — 272 с.: ил.
5. Ahrenholz D.H. Necrotizing fasciitis and other infections. Intensive Care Medicine / 2nd ed. Rippe J.M., Irwin R.S., Alpert J.S., Fink M.P. eds. — Boston, 1991. — 1334.
6. Bruckner P., Birk D.E. Collagen (Коллаген). — 2005.
7. Boulton AJ. The diabetic foot: a global view // Diabetes Metab. Res. Rev. — 2000. — 16 Suppl.
8. Ennis W.J., Foremann P. et al. Ultrasound therapy for recalcitrant diabetic foot ulcers: results of a randomized, double-blind, controlled, multi-center study. MIST Ultrasound Diabetic Study Group // Ostomy Wound Manage. — 2005. — Vol. 51, № 8 — P. 24-39.
9. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot. Amsterdam // The Netherlands: International Working Group on the Diabetic Foot — 2007.
10. Levin M.E., O'Neal L.W. The Diabetic Foot. Books oth Edition. — London 2001. — 828 p.
