CC BY
115
BÎCHMK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
Даценко Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран. - К.: Здоров'я, 1995. - 383 с. Препарат тканинних бюлопчно активних речовин, який мае регенеративну дш та споаб його одержання. // Патент УкраУни № 5743.- 1995.
Отчет об изучении фармакологической активности и токсичности субстанции и иньекционной формы "Верми-лат", влияющих преимущественно на тканевой обмен и являющихся корректорами метаболизма соединительной ткани. - Полтава, 1995. - 229 с. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Кейсевич Л.В. Руководство по экспериментальной хирургии. - М.: Медицина, 1989. - 272с.
параци, який був вфогщно вищим, н1жд1я анало-пв актовепну та солкосерту, особливо в раны термни загоення рани.
Використання "Вермтату для ¡н'екцм" викпи-кало значну регенераторну д1ю, яка перевищила ефекти актовепну та солкосерту, що дае пщ-ставу рекомендувати його для кпннного засто-сування при рановому процеа в друг1й \ третм фазах з метою ¡нтенсифкаци загоення ран.
Л1тература
1. Амирсланов Ю.А., Шимкевич Л.Л. Раны и раневая инфекция. - М., 1990. - С. 125-149.
Реферат
ВЛИЯНИЕ ПЕПТИДНЫХ БИОРЕГУЛЯТОРОВ НА РАНОЗАЖИВЛЕНИЕ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ Черная И.А., ЛигоненкоА.В., ЗубахаА.Б., СтороженкоА.В., Кравцив Н.И. Ключевыеслова: ранозаживление, полипептиды, репарация
В работе приведенны результаты изучения влияния препарата "Вермилат для инъекций" на процессы ранозаживления в сравнении с аналогами по действию актовегином и солкосерилом. Экспериментальную модель воссоздавали на крысах линии Wistar, которым вводили препарат в дозе 0,1 мг/кг сухого вещества после нанесения дефекта кожи. Вермилат оказывает стимулирующий эффект процесса ранозаживления больше, чем аналоги. Сделан вывод о возможности клинического применения препарата "Вермилатдля инъекций" при раневом процессе в второй и третьей фазах.
УДК 617. 586: 616. 379 - 008. 64: 614. 2
АНТИБИОТИКИ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ: ВОПРОСЫ ВЫБОРА
Шаповал С.Д., Мартынюк В.Б., Курдаченко О.Л.
Запорожская медицинская академия последипломного образования, Запорожский городской центр диабетической стопы, м. Запор1жжя
В центре диабетической стопы г.Запорожье в 2005-2006гг. госпитализировано, обследовано и проведено лечение 417 больных с гнойно-некротическим поражением стоп при сахарном диабете. Обязательными этапами лечения были: оперативное вмешательство в очаге инфекции, антибактериальная терапия и терапия, направленная на основные звенья патогенеза СДС. Сравниваются результаты лечения больных с синдромом диабетической стопы при использовании схем антибактериальной терапии с включением различных антибиотиков.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, гнойно-некротическое поражение, антибиотики, антибактериальная терапия.
Введение
В настоящее время, несмотря на применение различных антибиотиков, препаратов для лечения ишемии и нейропатии, гнойно-некротические поражения стоп у пациентов с сахарным диабетом и развитие синдрома диабетической стопы (СДС) остаются наиболее частой причиной нетравматической ампутации нижних конечностей вследствие развития гангрены [2, 5, 7].
Инфекция - обычное осложнение формирующихся язв или ран на стопе и именно она во многом определяет тяжесть течения поражения нижних конечностей у больных с СДС. В условиях нарушенного кровотока, гнойно-некротические процессы часто протекают с существенным отягощением основного заболевания и риском генерализации процесса. Инфекция не просто ухудшает прогноз вероятности сохранения конечности, но и угрожает даже самой жизни [1, 3, 4, 9].
Микробный пейзаж гнойно-некротических очагов у больных с СДС носит поливалентный характер, причем необходимо учитывать вероят-
ность наличия различных штаммов микроорганизмов на поверхности и в глубине язвенного дефекта. Результаты бактериологических исследований показывают, что в гнойных очагах у таких больных в подавляющем большинстве случаев присутствует смешанная аэробно-анаэробная инфекция [1, 5, 6, 8].
Определяющая роль в таких условиях, наряду с радикальным хирургическим вмешательством и терапией, направленной на восстановление нарушенного регионарного кровотока в нижних конечностях, принадлежит своевременной, адекватной антибактериальной терапии [2, 4, 5, 6, 7, 8, 9].
Цель: исследование эффективности применения различных схем антибактериальной терапии в комплексном лечении у больных с осложненным течением СДС.
Материалы и методы исследования
Больные с гнойно-некротическими поражениями стоп на фоне сахарного диабета.
В группу обследования вошло 417 больных с осложненным течением СДС, которые были гос-
Актуальт проблеми сучасно!" медицини
питализированы в Центр диабетической стопы г. Запорожья в 2005 - 2006гг.
У всех больных отмечены признаки гнойно-некротического поражения стоп: трофические язвы, абсцессы, флегмоны, остеомиелиты, гангрены. Лечебная программа включала выполнение оперативных вмешательств на стопе по показаниям (вскрытие флегмон и абсцессов, не-крэктомии, ампутации и др.) и проведение комплексной медикаментозной терапии, направленной на коррекцию ишемических нарушений, лечение основной и сопутствующей патологии. Обязательным звеном медикаментозной терапии у этих пациентов было применение антибактериальных препаратов.
В обследовании больных с гнойно-некротическими поражениями изучалось отделяемое из гнойных очагов: бактериологическое исследование (вид возбудителя, определение его чувствительности к антибиотикам, уровень обсемененности тканей) и морфологический анализ.
Забор материала для бактериологического исследования производили по общепринятой методике - со дна язвы (раны), из полости гнойника или в ходе биопсии мягких тканей или кости, причем старались, чтобы для исследования попали явно пораженные. Перед взятием материала из язвенного дефекта удаляли очаги некроза и обрабатывали рану стерильной салфеткой, смоченной в физиологическом растворе.
По нашим данным, при исследовании посевов из гнойных очагов у 384 (92,1%) больных, микробные ассоциации включали от 2 до 5 видов микроорганизмов, причем смешанная (анаэробно-аэробная) инфекция диагностирована у 351 (91,4%) больных, только аэробная - у 33 (8,6%). У 33 (7,9%) пациентов - роста аэробной флоры не обнаружено. Наиболее часто из аэробных микроорганизмов в ассоциациях встречались Staphylococcus aureus (61%), Staphylococcus epidermidis (27%), Proteus vulgaris (17%); из не-спорогенных анаэробов - Bacteroides fragilis (23%), Peptococcus spp. (21%) и Fusobacterium spp. (17%). Кроме того, в ассоциациях встречались: Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Acinetobacter spp., Citrobacter spp., Klebsiella spp.,Candida spp.
Наличие множественных ассоциаций в гнойно-некротическом очаге сочеталось с высокой микробной обсемененностью тканей раны - у 306 (73,4%) пациентов - 105-108 микроорганизмов в 1 г ткани, что сопровождалось общей реакцией организма на источник интоксикации, а также выраженной воспалительной реакцией окружающих мягких тканей.
Показаниями к проведению антибактериальной терапии у больных с СДС служили следующие клинические признаки: общие проявления инфекции (температура, лейкоцитоз и т.д.); локальные признаки прогрессирующего гнойно-некротического процесса (перифокальный отек,
формирование вторичных некрозов, гнойное отделяемое, характерный запах и т.д.); наличие целлюлита в глубине раневого дефекта; наличие трофических язв, пенетрирующих на всю глубину мягких тканей до кости с признаками инфекционного процесса; наличие остеомиелита или артрита с признаками прогрессирования инфекции; выполнение ранних восстановительных операций на стопе. Признаки некпостриди-альной инфекции в гнойном очаге у больных с СДС требовали немедленного начала антибактериальной терапии.
Эффективность антибактериальной терапии у больных с осложненным синдромом стопы диабетика во многом зависит от правильного выбора препарата и должна обеспечивать максимальный лечебный эффект при минимальных побочных эффектах.
Эмпирическую терапию проводили до получения результата микробиологического исследования из гнойного очага. Применяли препараты, имеющие широкий спектр действия, включающий как аэробы, так и анаэробы.
Использовали фторхинолоны III-IV поколений (левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлокса-цин), цефалоспорины III-IV генерации (цефо-таксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефопера-зон, Эфипим), ингибиторозащищенные пени-циллины (амоксикпав, тиментин). Ряд препаратов эмпирической терапии, не обладающих спектром действия на анаэробную микрофлору, назначали в сочетании с метронидазолом, ме-ратином. В особо тяжелых случаях (при септическом состоянии) считаем оправданным назначение в качестве эмпирической терапии карба-пенемов (имипенем, меропенем).
Из комбинаций антибактериальных препаратов в основном использовали: левофлоксацин + линкомицин (клиндамицин); левофлоксацин + метронидазол; цефалоспорины III, IV генерации (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, Эфипим) + метронидазол; ванкомицин + метронидазол.
Анализ исследования чувствительности возбудителей из выделенных гнойных очагов показал, что к эмпирически назначенным антибиотикам оказались чувствительны большинство микробов. По нашим данным, из 417 больных, которым назначали эмпирическую терапию, чувствительность к назначенным антибиотикам после получения анализов бактериологического исследования отмечена у 364 (87,3%) пациентов, у 53 (12,7%) понадобилась смена антибактериальных препаратов.
Исходя из собственного клинического опыта, мы считаем, что своевременно начатая адекватная эмпирическая антибактериальная терапия в комплексе с консервативной терапией и хирургической санацией гнойного очага позволяет остановить прогрессирование гнойно-некротического процесса, предотвратить распространение инфекции и тем самым избежать
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
повторных хирургических вмешательств и сохранить опорную функцию стопы. В то же время, правильно проводимая комплексная консервативная терапия наряду с хирургическим лечением позволяет сократить показания к назначению антибактериальных препаратов и сроки их использования.
После получения данных микробиологического исследования, с учетом выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам проводили этиотропную антибактериальную терапию. Чувствительность микроорганизмов, высеваемых наиболее часто из гнойных очагов при осложненном СДС, представлены в таблице.
Таблица
Чувствительность микроорганизмов у больных при осложненном СДС (M±m)
Выбор антибиотиков (с учетом чувствительности микроорганизмов) и коррекция их дозировки осуществлялись в соответствии с рекомендациями производителей и с учетом состояния пациента.
Продолжительность антибактериальной терапии у больных с осложненным СДС составляла от 10—14 до 30 - 40 дней, до появления отчетливого клинического эффекта. Со второй недели антибактериальной терапии к лечению добавляли противогрибковые препараты (флукона-зол, дифлюкан, фуцис и др.) в профилактических дозировках.
Необходимость в замене антибиотиков возникала: при отсутствии клинического эффекта от антибактериальной терапии в течение 5 дней при условии купирования явлений критической ишемии на стопе и хирургической санации гнойно-некротического очага; при появлении новых штаммов микрофлоры в гнойном очаге (реин-фицирование раны, микст-инфекция), не чувствительных к проводимой антибактериальной терапии; при развитии осложнений или побочных реакций, связанных с применением данного антибиотика. Контроль чувствительности мик-
рофлоры - обязателен.
Местное лечение открытых ран проводили под повязками с использованием многокомпонентных препаратов на гидрофильной основе отечественного производства ("Дарница"), или с антисептиками, обеспечивающими высокий антимикробный эффект непосредственно в ране (диоксидин, хлоргексидин, мирамистин, пови-дон-йод и др.).
На наш взгляд, определенный интерес в настоящее время представляет применение антибактериальных препаратов из так называемой группы "генериков". Это связано с их более низкой стоимостью по сравнению с "брендовыми" препаратами. В то же время их эффективность вполне сравнима с эффектом от применения дорогостоящих антибиотиков.
К таким препаратам относится цефалоспорин IV генерации "Эфипим" (производство ОРХИД ХЕЛТХКЕР (отделение Орхид Кемикалс энд ФармасьютикалсЛимитед), 1ндия.)
Мы применяли его для лечения у 42 (10,1%) больных с осложненными формами СДС у которых была чувствительность микрофлоры к данному препарату. Эфипим назначали в дозировке: 1г дважды в сутки. Длительность терапии 810 дней. В связи с тем, что у 37 больных выявлена смешанная аэробно-анаэробная микрофлора, они получали Эфипим в комбинации с метронидазолом. В результате лечения у всех включенных в исследование больных наблюдали положительный клинический эффект, который проявлялся в ослаблении степени тяжести эндотоксикоза в виде купирования лихорадки, достоверного снижения лейкоцитоза, уменьшение признаков перифокального воспаления.
Выводы
1. Лечение больных с осложненным СДС должно быть комплексным. Это подразумевает сочетание адекватного хирургического лечения гнойного очага, купирования явлений ишемии (при необходимости) и нейропатии, рациональное назначение антибактериальных препаратов.
2. Цефалоспорин IV генерации "Эфипим" (производство ОРХИД ХЕЛТХКЕР (отделение Орхид Кемикалс энд ФармасьютикалсЛимитед), 1ндия.) при наличии чувствительности к нему микрофлоры, может быть препаратом выбора для лечения больных с осложненными формами СДС.
Литература
1. Балацкий Е.Р., Николаев А.И., Журавлева Ю.И. Тактика лечения анаэробных флегмон у больных сахарным диабетом в условиях неотложной хирургии //Актуальш питания фармацевтичноТ та медичноТ науки та практики: 36. наук. статей. - Запор1жжя. - 2003. - Вип.1Х. - С.83-87.
2. Гришин И.Н., Чур H.H. Синдром диабетической стопы. -Минск.- 2000. - 172c.
3. Куновский В.В., Магльований В.А., ЖовырукЯ.О. Гшйно-запальне ураження м'яких тканин на Tni синдрому fliaöe-тичноТ стопи та можливост1 шлях1в його профгпактики // Клш1чна xipyprifl. - 2006. - № 11-12. - С.80-81.
Антибиотик Чувствительность микроорганизмов к антибиотику
%
Амикацин 88,1±3,2
Гентамицин 75,5±4,3
Левофлоксацин 97,1±1,8
Гатифлоксацин 96,8±1,2
Моксифлоксацин 96,6±1,6
Цефотаксим 82,3±4,1
Цефтазидим 88,9±2,5
Цефтриаксон 88,6±3,0
Эфипим 97,3±1,4
Ванкомицин 92,9±1,9
Амоксикпав 94,5±2,2
Клиндамицин 85,7±2,1
Линкомицин 66,7±4,1
Метронидазол 96,4±3,2
Имипенем 97,9±1,3
Меронем 98,3±1,6
Актуальт проблеми сучасно! медицини
Лупальцов В.И., Вержанский А.П., Лях A.B. Патогенетические подходы к медикаментозной коррекции различных форм синдрома диабетической стопы // КлУчна xi- 8 рурпя. - 2006. - № 11-12. - С.82-83.
Лечение синдрома диабетической стопы. Метод. рекомендации / Под ред. Бабенкова Г.Д., Ольшанецкого A.A., - Луганськ. - 2003. - 34с. 9.
Ляпю М.О., Герасимчук П.О. Синдром стопи д1абетика. -Тернотль. - 2001. - 276с.
Международное соглашение по диабетической стопе. Составлено Международной рабочей группой по диабе-
Реферат
тической стопе. - М.: «Издательство Берег». - 2000. -96с.
Мюцеве лкування гшйно-некротичних ускпаднень синдрому д1абетичноТ стопи / Даценко Б.М., Белов С.Г., Соро-гана I.B. та ¡нш. // Шпитальна xipyprifl. - 2001. - №3. -С.25-27.
Lipsky EA. Infections problems of the foot in diabetic pa-tients./Levin and O'Neal's The Diabetic Foot. Eds. Bowker JH, Pfeifer MA. St. Louis, CV Mosby, 6th Ed. 2001; P. 467480.
АНТИБЮТИКИ В КОМПЛЕКСН1И ТЕРАП11У ХВОРИХ 13 СИНДРОМОМ Д1АБЕТИЧН01 СТОПИ: ПИТАНИЯ ВИБОРУ Шаповал С.Д., МартинюкВ.Б., Курдаченко О.Л.
Ключов1 слова: синдром д1абетичноТ ступы, п-лйно-некротичне ураженням, антибютики, антибактер1альна терап1я.
В центр1 д1абетичноТ ступн1 м.Запор1жжя в 2005-2006рр. госп1тал1зовано, обстежено та проведено л1кування 417 пац1снт1в з гнш-но-некротичним ураженням нижн1х к1нц1вок при цукровому д1абет1. Обов'язковими етапами л1кування були: оперативне втручан-ня в осередку ¡нфекци, антибактер1альна терап1я та терап1я, спрямована на основн1 ланки патогенезу СДС. Пор1внюються ре-зультати лкування хворих з синдромом д1абетичноТ ступы при використаны схем антибактер1альноТ терапп з включениям р1зних антиб1отик1в.
