СОНОГРАФИЧЕСКИЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ОГРАНИЧЕННОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Сонографический метод диагностики ограниченной склеродермии

Порошина Л.А., Юрковский А.М.

Гомельский государственный медицинский университет, Беларусь

Paroshyna L.A., Yurkovskiy A.M.

Gomel State Medical University, Belarus

Sonographic method for the diagnosis of morphea

Резюме. В качестве одного из эффективных и неинвазивных методов диагностики ограниченной склеродермии рассматривается сонография. Имеющиеся в настоящее время описания сонографической картины при ограниченной склеродермии могут представляться немногочисленными и противоречивыми. Сонографический метод диагностики ограниченной склеродермии является достаточно чувствительным и позволяет более четко определить стадию патологического процесса, выраженность воспаления, склероза и/или атрофии. При сонографическом исследовании в стадии эритемы выявлено утолщение и повышение эхогенности дермы, «размытость» границы комплекса дерма/гиподерма, мелкие очаги пониженной эхогенности (как в дерме, так и на границе с гиподермой), а также отек гиподермы. В стадии склерозирования определялось увеличение толщины или истончение комплекса дерма/гиподерма при повышении их эхогенности. Истончение комплекса дерма/гиподерма при понижении эхогенности гиподермы соответствует стадии атрофии. Стандартизированная полуколичественная оценка выраженности активности и атрофических изменений может быть использована для решения вопроса тактики ведения пациента, оценки результаты терапии, мониторинга течения заболевания.

Ключевые слова: сонография кожи, патоморфология кожи, сонографические паттерны, ограниченная склеродермия.

Медицинские новости. — 2022. — №10. — С. 38-42. Summary. Sonography is considered as one of the effective and noninvasive diagnostic methods for morphea. Currently available descriptions of the sonographic picture in limited scleroderma are few and contradictory. The sonographic method of morphea diagnosis is quite sensitive and allows to determine more clearly the stage of the pathological process, the severity of inflammation, sclerosis and/or atrophy. Sonographic examination at the stage of erythema reveals thickening and increase of derma echogenicity,«blurring»of derma/hypoderma complex border, small foci of reduced echogenicity (both in derma and at the border with hypoderma) and hypoderma edema. At the sclerosing stage, an increase in thickness or thinning of the derma/hypoderma complex with an increase in their echogenicity was detected. Thinning of derma/ hypoderma complex with decreased echogenicity of hypoderma corresponds to the atrophy stage. Standardized semi-quantitative assessment of the severity of activity and atrophic changes can be used to decide on the tactics of patient management, assess the results of therapy, and monitor the course of the disease.

Keywords: skin sonography,, skin pathomorphology, sonographic patterns, iimtted scleroderma. Meditsinskie novosti. - 2022. - N10. - P. 38-42.

Ограниченная склеродермия (ОС) относится к аутоиммунным заболеваниям соединительной ткани с преимущественным поражением кожи и подлежащих тканей [1-3]. Заболевание склонно к хроническому рецидивирующему течению и поражает преимущественно женщин 40-55 лет. По данным литературы, заболеваемость ОС составляет 0,3-3 случая на 100 000 населения в год [1], в Гомельской области - 0,13-0,15 случаев на 1000 населения [4]. В типичных случаях диагноз ставится на основании таких признаков, как синюшная эритема, уплотнение, гипер/гипопигментация и атрофия кожи [2]. Указанные признаки достаточно специфичны [5], но тем не менее они не всегда позволяют точно оценить активность процесса. Отсюда происходит необходимость такого метода оценки активности процесса, как гистологический [5, 6, 9, 10]. Стоит отметить, что последний является методом инвазивным, а потому непригодным для динамического наблюдения.

Метод сонографии, отметим, лишен этого недостатка, однако его возмож-

ности применительно к ограниченной склеродермии изучены недостаточно: в большинстве публикаций, посвященных данной теме, в основном все сводится к констатации факта утолщения либо атрофии комплекса дерма/ гиподерма [5, 7, 8, 11, 12]. Что же касается оценки выраженности указанных изменений при помощи сонографии, то этот вопрос, как правило, не рассматривается, однако здесь существуют основания полагать, что решить его можно, к примеру, путем сопоставления клинических, сонографических и гистологических данных.

Цель исследования - разработать полуколичественные сонографические критерии, позволяющие объективизировать определение стадии и активности процесса при ОС.

Материалы и методы

Работа проводилась в рамках научно-исследовательского проекта «Разработать и внедрить алгоритм диагностики и лечения ограниченной склеродермии у пациентов, страдающих метаболическим синдромом» (№ госрегистрации 20201769 от 09.11.2020). Нами были об-

следованы 30 пациентов с ограниченной бляшечной склеродермией. Предварительный диагноз ставился на основании жалоб больного, анамнеза, клинической картины заболевания, а также лабораторных данных. Проводилась оценка и сопоставление клинических, соногра-фических и гистологических данных.

Клиническая оценка активности процесса в очаге поражения проводилась по следующим критериям: выраженность эритемы (0 - эритема отсутствует, 1 - розовая окраска кожи,

2 - красная, 3 - темно-красная/фиолетовая), утолщения кожи (0 - толщина кожи не изменена, 1 - незначительное утолщение кожи в очаге поражения, мобильность ее не нарушена, 2 - умеренное утолщение кожи, мобильность нарушена, 3 - увеличение толщины кожи с отсутствием ее подвижности). Выраженность атрофии кожи в зоне поражения и интенсивность пигментации кожи также оценивались в баллах: 0 -нет, 1 - незначительная, 2 - умеренная,

3 - значительная.

Сонографическое исследование проводилось на ультразвуковых скане-

Гистологическая картина в стадию эритемы/отека при ОС (стрелкой обозначены гомогенизированные коллагеновые волокна). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. *10 (А), *40 (Б)

Тя^. 1

У ъ

U

рах Mindrey DS80 (применялся датчик с рабочей частотой 16 МГц) и Mindrey DS7 (датчик с рабочей частотой 10 МГц). Применение двух аппаратов было обусловлено необходимостью понять, насколько может снижаться информативность исследования при использовании аппаратов не экспертного, а среднего класса в различные стадии ОС. Оценка состояния дермы и гиподермы проводилась в В-режиме и режиме энергетического допплеровского картирования (ЭДК-режим). Для контроля эффективности терапии и мониторинга течения заболевания использовались следующие полуколичественные со-нографические критерии (В-режим): «утолщение» комплекса дерма/гиподерма на пораженном и интактном контрлатеральном (сопоставимом) участках кожи. Применяли следующие критерии: асимметрия толщины (отсутствие -0 баллов, утолщение на 15-20% - 1 балл, утолщение на 21-30% - 2 балла, утолщение >30% - 3 балла), «четкость» границы комплекса дерма/гиподерма (четкая - 0 баллов, фрагментарное исчезновение четкости границы - 1 балл, диффузное исчезновение четкости границы - 2 балла; диффузное исчезновение четкости границы в сочетании с гипоэхогенными участками - 3 балла). Результаты интерпретировались следующим образом: незначительно-выраженная активность - <2 балла; умеренно-выраженная - 3-4 балла; выраженная - 5-6 баллов. Для оценки выраженности атрофии дермы проводили вычисление разницы ее толщины (в процентах) на сопоставимых (симметричных) участках кожи. Результаты интерпретировались следующим об-

разом: уменьшение толщины дермы менее 10% - отсутствие атрофии дермы, уменьшение толщины на 11-20% - незначительная атрофия, уменьшение толщины на 21-30% - умеренная атрофия; уменьшение толщины более чем на 30% - выраженная атрофия.

Биопсия кожи выполнялась с захватом подкожно-жировой клетчатки на глубину 5-8 мм с использованием дермо-панча 3,5-4 мм под местным обезболиванием ультракаином. Выбор участка кожи для биопсии проводился под сонографическим контролем, забор материала - из участка с наиболее выраженными изменениями воспалительного или атрофического характера. У 14 пациентов выполнялся забор материала из активной зоны воспаления и атрофичного центра (2 образца).

Фрагменты тканей фиксировались в 10% забуференном формалине и подвергались стандартной парафиновой проводке: они проводились через батарею спиртов, ксилол, парафин. Были выполнены гистологические срезы толщиной 4 мкм, гистологические препараты окрашивались гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону. Препараты фотографировали в 5 полях зрения (объектив 10) и в 5 полях зрения (объектив 40) при помощи микроскопа Olympus CX41 RF и цифровой камеры Olympus SC20 с разрешением 1596x1196 пикселей. Площадь поля зрения исследуемого изображения составила 190 816 pm2 (объектив 10) и 119 301 pm2 (объектив 40).

Статистический анализ проводился с применением пакета прикладных программ StatSoft, STATISTICA 10.0.1011. MR-1. При нормальном распределении

признака данные представлялись в виде среднего арифметического и стандартного отклонения среднего арифметического. Для оценки силы взаимосвязи данных использовался метод Спирмена, для сравнения данных, полученных в группе контроля и опытной группе, - Т-критерий, и-тест Манна - Уитни.

Результаты и обсуждение

У всех пациентов в зоне поражения в активную стадию процесса выявлялись сиренево-розовые отечные пятна (эритема). Интенсивность эритемы оценивалась по шкале от 0 до 3. У 12 пациентов (40,0%) отмечалась розовая эритема (1 балл), у 13 (43,3%) - красная (2 балла), у 5 (16,7%) - темно-красная/фиолетовая интенсивность окраски в очагах поражения (3 балла). Уплотнение очагов можно было определить пальпаторно у 20 лиц (66,6%).

В гистологических препаратах из участков кожи с признаками активного воспаления выявлялся фрагментарно субатрофичный эпидермис. В дерме определялась небольшая лимфоидная инфильтрация, преимущественно вокруг потовых желез, периваскулярные скопления лимфоцитов, макрофагов и единичных нейтрофильных гра-нулоцитов. В сетчатом слое дермы визуализировались уплотненные и гомогенизированные коллагеновые волокна, вокруг фолликулов, потовых желез - небольшая лимфоидная инфильтрация с примесью плазмоцитов и макрофагов (рис. 1).

При ультразвуковом исследовании в В-режиме выявлялись утолщение дермы на 20-70%, повышение ее эхо-генности. Утолщение кожи на 15-20% наблюдалось у 13 пациентов (43,3%), на 20-30 % - у 10 (33,3%), утолщение кожи более 30% - у 7 больных (23,3%).

Также в эту стадию отмечалась «размытость границы комплекса дерма/гиподерма» у 29 лиц (96,7%). Нижняя граница дермы определялась в виде разволокненной неровной полосы у 6 пациентов и была характерна для больных с невыраженной эритемой розового цвета. Фрагментарная утрата четкости отмечалась у 16 человек, отсутствие четкости - у 7 (такая картина наблюдалась и у лиц с красной и красно-фиолетовой эритемой). Со-нографический признак «размытость» границы комплекса дерма/гиподерма имел тесную взаимосвязь с клинической оценкой выраженности эритемы в очаге поражения ^=0,78). «Размытость» гра-

ницы дерма/гиподерма выявлялась и на видимо неизмененной коже вокруг очага поражения у 24 больных (80%), что, судя по всему, является признаком прогрессирования заболевания и, кроме

того, свидетельством более высокой чувствительности сонографии по сравнению с визуальной оценкой. В активную стадию у пациентов с ОС в очагах пораженной кожи определялись также

Сонограмма кожи в стадию эритемы/отека

тМгоу

»0*3031 11Я00 V 'Хт «0« то 1 Пи щлМл

. И

О?» Саз »юг сжте

Сонограмма кожи в стадию эритемы/отека: А - сонопаттерн вне зоны эритемы, на симметричном участке кожи; Б - сонопаттерн в зоне эритемы

лгНпсЯгау

гозюбоб-юэвде в*в9

06 06 7021 11 90 7« АР 100* М4 О « Т1» О 1 ГИА

_ а!

Н 07 0 Св7

■ Г Н77 1Р6 П«70

I 02

■ »НЮ 07 О С*7 ГЮ7 1Р6 ОЯУО

| 16X1164

| 176*187

Сонограмма кожи в ЭДК-режиме в зоне поражения

тЫгау

иазом "»•) V кс% шi^т»n то'мч -»гаде»! пи

- * - 1

из __т-

! - -

,11

Г»« 0>| см 'VI п сдао С

П7 ем п

*«»4

мелкие очаги пониженной эхогенности в виде «фетра, изъеденного молью» (как в дерме, так и на границе с гиподермой) у 20 лиц (66,6%) и «сталактитоподоб-ный» паттерн (за счет отека) гиподермы у 24 (80%). Наглядно мы представили это на рисунках 2-3.

При исследовании в ЭДК-режиме было выявлено увеличение количества допплеровских меток (только в крупных гипоэхогенных участках) в гиподерме (рис. 4). В случае наличия только мелких гипоэхогенных локусов в дерме и/или на границе с гиподермой заметной разницы в количестве сосудистых меток при сопоставлении пораженных и интактных участков не отмечено.

При мониторинге течения заболевания (по данным сонографии) отмечалась следующая картина: незначительно-выраженная активность (<2 балла) наблюдалась у 6 пациентов, умеренно-выраженная (3-4 балла) - у 13, выраженная (5-6 баллов) - у 11.

При формировании склерозирования кожи клинически в очагах поражения выявлялось уплотнение той или иной степени. В зоне поражения клинически отмечалось умеренное или выраженное уплотнение очагов у 11 больных (36,7%), при этом у 10 (33,3%) человек умеренное уплотнение кожи сопровождалось нарушением ее подвижности, у одной пациентки (3,3%) уплотнение сочеталось с отсутствием подвижности кожи, у 19 (63,3%) лиц уплотнение в очагах поражения было незначительным и не сопровождалось нарушением мобильности кожи, в некоторых случаях не определялось пальпаторно. Отдельно стоит отметить, что, хотя склерозирование кожи и ее уплотнение не всегда определялось клинически (при пальпации очагов изменение структуры кожи и уплотнения зачастую не определялись), при проведении биопсии кожи как на этапе инфильтративной анестезии, так и при погружении дермо-панча у всех пациентов отмечалось более выраженное сопротивление тканей в очагах ограниченной склеродермии. Более выраженное уплотнение тканей определялось в активную стадию и сохранялось в стадию атрофии.

Гистологически при формировании фиброза обнаруживались фрагментарно атрофичный эпидермис, во всех слоях дермы появлялись участки уплотнения и гомогенизации соединительной ткани. Вокруг придатков кожи

Сонограмма кожи (В-режим) в стадию склерозирования: А -неизмененная дерма и гиподерма вне зоны поражения; Б - истончение комплекса дерма/гиподерма, повышение эхогенности в зоне поражения

1606 2018 10:16 27 АР 100% М10.9 ТО 0.1 Оу 20180616-101601 -в4В9 71.4А

20180616-101601-в6В9 7 НА

I

01

ГМЮ 04 8 С79 Г«2й 1Р6 ОН 70

ГЪ2Ъ 1Р6 ОЯ70

-

- А

Дист1 0.26 ст

Дист2 0.12 ст

Отношонно(Д) 2.20

I Гистологическая картина в стадию атрофии при ОС. I Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение: объектив х10

и периваскулярно визуализировалась небольшая лимфоидная инфильтрация с примесью макрофагов и плазмоцитов, при этом уменьшалось количество волосяных фолликулов, сальных и потовых желез (рис. 5).

При ультразвуковом исследовании кожи в В-режиме выявлялось как утол-

щение, так и истончение дермы. Кроме того, отмечалось повышение (или ограниченное, или диффузное) эхогенности. Похоже на то, что именно истончение дермы является ранним признаком формирования атрофических процессов в коже, а утолщенная дерма - признаком продолжающегося воспаления и прогрессии (рис. 6). Данное предположение подтверждают результаты гистологического исследования.

По мере прогрессирования либо затихания заболевания, начиная с центра, начиналось размягчение очагов. Они становились атрофичными, гипо-/ги-перпигментированными, в ряде случаев отмечалась потеря придатков кожи в пораженной области. В стадию атрофии очаг поражения на коже выглядел как плоская гипо- или гиперпигментирован-ная бляшка с гладкой или морщинистой поверхностью. Отмечалась сухость и морщинистость кожи, сглаженность ее

рисунка на поверхности бляшек; кроме того, отмечалось отсутствие пушковых волос, снижение чувствительности, а также сало- и потоотделения. В некоторых случаях (при сохранении активности и роста) по периферии бляшек сохранялась фиолетовая зона эритемы, иногда с уплотнением.

У 15 пациентов, подвергшихся биопсии кожи из центральной части бляшек, клинически диагностирована атрофия и/или дисхромия кожи в центре очагов. Атрофия кожи не определялась клинически у 2 человек (13,3%), незначительно выраженная атрофия дермы наблюдалась у 1 больного (6,7%), у 7 лиц была умеренная атрофия кожи (46,6%), у 5 - выраженная атрофия дермы (33,3%). Клинические признаки атрофии подкожно-жировой клетчатки у 5 пациентов (33,3%) не выявлены (0 баллов), незначительная атрофия (1 балл) обнаружена у 7 человек (46,7%), а умеренная и выраженная (2 и 3 балла соответственно) -у 2 (13,3%). В процессе разрешения очагов ограниченной склеродермии у всех пациентов наблюдалась дис-хромия кожи. Выраженная пигментация была у 3 больных (20,0%), умеренная - у 7 (46,7%), незначительная -у 5 (33,3%). Морфологический паттерн в данную стадию характеризовался так: эпидермис с признаками атрофии, во всех слоях дермы уплотненные и гомогенизированные коллагеновые волокна, местами с признаками ги-алиноза. Сетчатая структура дермы не визуализировалась, придатки кожи не определялись. Сосуды встречались редко, стенки сосудов утолщены, местами гиалинизированы, просветы сосудов сужены. Определялось небольшое количество лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов (рис. 7).

Ультразвуковое исследование в В-режиме при формировании атрофии выявляло истончение дермы, в некоторых случаях - истончение и понижение эхогенности гиподермы (рис. 8).

При проведении ультразвукового исследования у всех 15 пациентов выявлены признаки атрофии дермы: у 9 человек - умеренная атрофия дермы, у 6 - выраженная. Сонографи-чески атрофия дермы в центре очагов определялась также и у пациентов, у которых клинически данные изменения не определялись. Как правило, у последних выявлялась умеренная атрофия дермы. Таким образом, в ста-

Сонографическое исследование кожи у пациентов с ОС позволяет без дополнительных финансовых и технических вложений проводить стандартизированную неивазивную оценку выраженности активности и атрофических изменений, в том числе для решения вопроса тактики ведения пациента, оценки результатов терапии, мониторинга течения заболевания.

Л И Т Е Р А Т У Р А

дию атрофии сонография оказалась более чувствительным методом.

Заключение

При ОС имеет место четкий параллелизм между сонографическим и гистологическим паттернами. Это дает основания утверждать, что сонографический метод вполне может использоваться для определения стадии патологического процесса и выраженности изменений при ОС во все стадии патологического процесса.

Для этого могут использоваться следующие критерии: утолщение и

повышение эхогенности дермы, «размытость» границы комплекса дерма/ гиподерма, мелкие очаги пониженной эхогенности (как в дерме, так и на границе с гиподермой), а также отек гиподермы соответствуют активной стадии ограниченной склеродермии. При формировании фиброза может наблюдаться как истончение комплекса дерма/ гиподерма, так и увеличение толщины дермы при повышении их эхогенности. Истончение комплекса дерма/гиподерма при понижении эхогенности гиподермы соответствует стадии атрофии.

1. Бакалец Н.Ф., Порошина Л.А. // Проблемы здоровья и экологии. - 2018. - Т4, №58. - С.9—15.

2. Панкратов О.В., Порошина Л.А. // Здравоохранение. - 2019. - №6. - С.28-38.

3. Порошина Л.А., Бакалец Н.Ф., Юрков-ский А.М. // Проблемы здоровья и экологии. -2020. - №2. - С.57-64.

4. Порошина Л.А., Рублевская Е.И. // Дерматовенерология. Косметология. - 2021. - Т7, №2. -С.185-188.

5. Юрковский А.М., Порошина Л.А., Ачинович С.Л. // Здравоохранение. - 2021. - №3. - С.56-60.

6. Careta M.F, Romiti R. // Anais Brasileiros de Dermatología. - 2015. - Vol.90, N1. - Р.62-73.

7. Li S.C., Liebling M.S., Haines К.А. // Rheumatol. (Oxford). - 2007. - Vol.46, N8. - Р.1316-1319.

8. Li S.C., Liebling M.S., Ramji FG., et al. // Pediatric Rheumatol. - 2010. - N8. - Р.14.

9. Lis-Swi^ty A., Janicka I., Skrzypek-Salamon A., Brzeziñska-Wcislo L. // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. - 2017. - Vol.31, N1. - Р.30-37.

10. Nezafati K.A., Cayce R.L., Susa J.S., et al. // Arch. Dermatol. - 2011. - Vol.147, N9. - Р.1112-1115.

11. Nouri S., Jacobe H. // Curr. Rheumatol. Rep. -2013. - N15. - Р.308.

12. Porta F., Kaloudi O., Garzitto А., et al. // Mod. Rheumatol. - 2014. - Vol.24, N5. - Р.869-873.

Поступила 14.04.2022 г.

Сравнительное исследование краевой адаптации и апикального герметизма биокерамического эндогерметика

Манак Т.Н., Клюйко К.Г.

12-я городская клиническая стоматологическая поликлиника, Минск

Manak T., Kliuiko X.

12th City Clinical Dental Polyclinic, Minsk

Comparison evaluation of marginal adaptation and apical sealing ability of bioceramic sealer

Резюме. Представлены результаты исследования апикального герметизма и краевой адаптации биокерамического эндогерметика в сравнении с силерами на основе эпоксидной смолы и цинкоксид-эвгеноловыми обтурационными материалами. Также показано сравнительное изучение плотности корневой пломбы, процентное содержание пор и пустот. Биокерамический силер продемонстрировал сравнительно лучшую краевую адаптацию на 3 разных уровнях апикальных срезов.

Ключевые слова: краевая адаптация, эндодонтическое лечение, эндогерметик, цинкоксид-эвгеноловый силер, биокерамический силер, полимерные обтурацинные материалы, апикальный герметизм, обтурация.

Медицинские новости. — 2022. — №10. — С. 42-47. Summary. The article presents the result of evaluation of apical sealing ability and marginal adaptation of bioceramic sealer in comparison with epoxy resine sealer and zinc oxide eugenol sealer. A study the percentage of gaps and voids is also presented. The bioceramic sealer showed comparatively better marginal adaptation at 3 different levels of apical sections.

Keywords: marginal adaptation, endodontics treatment, seale, bioceramic seale, zinc oxide eugenol seale, epoxy resine sealer; apical sealing, obturation. Meditsinskie novosti. - 2022. - N10. - P. 42-47.