CC BY
20УДК: 616.321:616.42]-007.61-02-071.3
СОМАТОМЕТРИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ С ГИПЕРТРОФИЕЙ НОСОГЛОТОЧНОЙ МИНДАЛИНЫ
А. Г. Волков, В. В. Киселев, Г. И. Кирий
SOMATOMETRIC PECULIARITIES IN THE CHILDREN SUFFERING FROM PHARYNGEAL TONSIL HYPERTROPHY
A. G. Volkov, V. V. Kiselev, G. I. Kiriy
ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет»
(Зав. каф. оториноларингологии - засл. врач РФ, проф. А. Г. Волков)
Проведены параллели между степенью гипертрофии носоглоточной миндалины и сомато-метрическими показателями детей. Статистически доказана связь между иммунологическими показателями детей, соматическими типами, степенью увеличения носоглоточной миндалины и временем мукоцилиарного транспорта. Данная статья является попыткой подойти к проблеме аденоидов с точки зрения соматических типов.
Ключевые слова: соматотип у детей, аденоиды, мукоцилиарный транспорт.
Библиография: 8 источников.
Parallels have been drawn between the pharyngeal tonsil hypertrophy degree and the children’s somatometric indexes. Statistics proves a definite connection between the children’s immunological indexes, somatotypes, the pharyngeal tonsil enlargement stage, and the mucociliary transport time. This article is an attempt of treating the adenoid problem in terms of somatotypes.
Key words: children’s somatotype, adenoids, mucociliary transport.
Bibliography: 8 sources.
Организм ребенка с самого рождения испытывает многочисленные неблагоприятные воздействия, модифицирующие его врожденные особенности и свойства. Наибольшее клиническое значение имеет модификация защитных свойств и систем организма под влиянием экзогенных факторов.
В настоящее время установлено, что в подавляющем большинстве частые ОРВБИ обусловлены транзиторными эндогенными (морфофункциональная незрелость, недоношенность, перинатальные нарушения, поздний старт общего и местного иммунитета, сопутствующие заболевания) и экзогенными (раннее начало посещения детских организованных коллективов, низкий уровень санитарной культуры в семье, неблагоприятные материально-бытовые условия, неблагополучная экологическая обстановка, пассивное курение, стресс) факторами риска, а особенно - их сочетанием [6, 8].
В формировании подобных синдромов решающая роль принадлежит иммунной системе детского организма. Важной частью системы иммунной защиты организма является иммунитет слизистых оболочек - мукозальный иммунитет. Морфологическими субстратами мукозального иммунитета являются структурные особенности строения слизистой оболочки носа и носоглотки, а также лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой (mucosa associated lymphoid tissue - МАЛТ) [2].
Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой (МАЛТ), представлена в основном элементами лимфоэпителиального кольца глотки. МАЛТ обеспечивает как эф-фекторные реакции (секреторный IgA, цитокины), так и доставку антигенной информации к центральным органам иммунной защиты для формирования общего иммунного ответа и сохранения антигенной информации [6].
Такая двойственность функции МАЛТ является «слабым местом» периферического звена иммунной системы и создает предпосылки для формирования целого комплекса патофизиологических сдвигов. При нарушении целостности эпителия под воздействием повторных инфекций антигенная нагрузка на МАЛТ возрастает, что сопровождается перенапряжением,
Российская оториноларингология № 6 (55) 2011
истощением или расстройством защитных механизмов. Превалирующее поступление антигенов в постнатальном периоде через полость носа является физиологическим стимулом к развитию функциональной активности иммунокомпетентной лимфоидной ткани носоглотки, что приводит к физиологической гиперплазии носоглоточной миндалины в возрасте 2-4 лет. Антигенная перегрузка МАЛТ в совокупности с другими патогенными факторами (экологические факторы, лимфатико-гипопластическая аномалия конституции) приводит к гипертрофии лимфокольца глотки, в первую очередь носоглоточной миндалины.
У 45-55% детей дошкольного возраста носоглоточная миндалина патологически увеличена (аденоиды 11-111 степени) и имеет морфологические признаки хронического воспалительного процесса (хронического аденоидита) [3]. Этиология и патогенез хронического аденоидита во многом остается неясным. Большая роль отводится инфекционному фактору: бактериальные ассоциации, образующие ЫоШш, хламидии, лимфотропные вирусы, грибы, аллергические реакции. Гипертрофия носоглоточной миндалины приводит к нарушению регионарного кровотока с элементами венозного застоя, нарушение кровообращения в слизистой оболочке носа приводит к торможению мукоцилиарного транспорта и изменению состава слизи. Кроме того, носоглоточная миндалина является обширным рецепторным полем и при хроническом воспалении становится очагом постоянной патологической афферентной импульсации, что приводит к нарушению тонуса вегетативной нервной системы.
Функциональная активность лимфоэпителиальной глоточной системы находится в тесной зависимости от возраста и морфологической зрелости ребенка, а возрастная эволюция находится под генетическим контролем и зависит от соматического типа данного индивидуума. Соматический тип определяет строение, топографию органов и систем, а также уровень здоровья и функциональные особенности организма [1]. Каждому соматическому типу присущи свои не только внешние, но и внутренние особенности. Каждый соматический тип имеет свойственный только ему набор биохимических соотношений в клетках и тканях, ему присущи скорости перестроек в ответных реакциях на внешние раздражители [5]. Наряду с генетически детерминированной склонностью к гиперплазии лимфоидного кольца глотки на процессы ее эволюции большое влияние оказывают фенотипические факторы, такие как:
- экологическое неблагополучие окружающей среды;
- посещение детских коллективов;
- недостаточное или неполноценное питание;
- неправильное лечение предшествующих респираторных заболеваний;
- повторяющиеся стрессовые воздействия.
При интенсивном воздействии этих элементов внешней среды фенотипические факторы способны разрушить хрупкое равновесие между нормой и патологией. У ребенка, имеющего генетическую предрасположенность, развивается выраженная гиперплазия лимфоэпителиальной глоточной системы, нарушается лимфоэпителиальный симбиоз, создаются предпосылки для неадекватной стимуляции иммунной системы, преодоления порога ее толерантности, формирования иммунодефицита [6]. Все это объясняет возросший в последнее время интерес к роли конституционального строения в оценке уровня здоровья индивидуума, позволяющей правильно строить программу профилактики целого ряда заболеваний.
Цель исследования. Анализ взаимосвязи соматических типов со степенью гипертрофии носоглоточной миндалины, с адаптационными возможностями и особенностями иммунного ответа у детей.
Пациенты и методы исследования. Было проведено исследование 984 детей в возрасте от 3 до 14 лет. Мальчиков и девочек было приблизительно равное количество. Из них детей с гипертрофией лимфокольца глотки было 473 человек, здоровых детей было 511 человек. Здоровые дети по результатам диспансеризации были отнесены к 1-11А группам здоровья. Исследование проводили на основе добровольного согласия родителей или законных представителей детей. Базой исследования были детские дошкольные учреждения и детское ЛОР-отделение МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н. А. Семашко» г. Ростова-на-Дону.
Всем детям проводили полное клиническое исследование, включающее сбор жалоб, анамнеза жизни и анамнеза заболевания, осмотр, инструментальное исследование ЛОР-органов,
при необходимости проводили инструментальное эндоскопическое исследование носоглотки.
Всем детям проводили соматометрию с последующим соматотипированием по методике Р. Н. Дорохова, В. Г. Петрухина [4]. Методика основана на комплексной метрической оценке морфологических признаков по трем основным уровням варьирования:
- габаритному (ГУВ) - характеризующему размеры тела;
- компонентному (КУВ) - оценивающему выраженность жирового, мышечного и костного компонентов;
- пропорциональному (ПУВ) - характеризующему пропорции телосложения.
Для определения коридора развития ребенка пользовались специальными центильными таблицами, с помощью которых распределяли детей по возрастающим показателям роста, массы и окружности груди. Соматотип определяли только при условии гармонического развития ребенка. Гармоничность развития ребенка определяли по максимальной разности между номерами коридоров дентальной шкалы после оценки показателей роста, массы тела и окружности груди. Соматотип оценивали по сумме номеров центильных коридоров после оценки роста, массы тела и окружности груди.
Всем детям было проведено комплексное иммунологическое обследование, включающее определение противовоспалительных цитокинов, показателей клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, ДНК-возбудителей методом ПЦР и специфических антител классов IgM и IgG.
Для характеристики мукоцилиарного клиренса использовали такой показатель, как время мукоцилиарного транспорта (ВМЦТ) - период прохождения подкрашенной слизи от переднего конца нижней носовой раковины до носоглотки по методике З. С. Пискунова, Л. Н. Ерофеевой [7]. В ходе исследования использовали полимернаяую растворимую пленку из оксипропилме-тилцеллюлозы, предложенную вышеуказанными авторами, содержащую в качестве индикатора метиленовый синий. По времени прохождения подкрашенной слизи от переднего конца нижней носовой раковины до носоглотки судили об особенностях транспортной функции мерцательного эпителия у детей.
Для обработки полученных данных использовали программу статистического анализа Microsoft Excel for Windows по программам вычисления средних значений и среднеквадратических ошибок. Достоверность различий количественных переменных, представленных в виде среднего значения его стандартного отклонения, определяли с помощью t-критерия Стьюдента для двух независимых выборок. Результаты сравнения рассматривали как статистически значимые при р < 0,0.
Результаты исследования и их обсуждение. При анализе возраста, образования, материального достатка родителей в группах здоровых детей и детей с гипертрофией лимфокольца глотки, проживающих в одинаковых условиях, достоверных различий выявлено не было.
Анализ аллергологического анамнеза выявил достоверное увеличение частоты проявлений аллергических реакций у детей с аденоидами. Возможно, это связано с тем, что у детей с аллергией не происходит переориентации иммунного ответа с превалированием ТЬ2-ответа, свойственного плодам и детям первого года жизни, на Thl-ответ, характерный для инфекционного процесса. Это приводит к недостаточной выработке интерферона и повышению частоты ОРВБИ. В свою очередь, частые ОРВБИ истощают функциональные возможности первого типа иммунного ответа, что неизбежно повышает роль Т-хелперов 2-го типа и обеспечивает появление аллергических реакций даже без наследственной к ним предрасположенности.
Среднее время скорости мукоцилиарного транспорта у здоровых детей составило 16±1,83 мин. ВМЦТ у детей с аденоидами I степени составило 21 ±2,34 мин (t—1,81), у детей с аденоидами II степени 24±3,17 мин (i— 3,14), у детей с аденоидами III степени - 28±3,18 мин (i— 3,14). Анализ полученных результатов позволил выявить несколько закономерностей. Во-первых, ВМЦТ у детей с аденоидами во всех случаях было больше ВМЦТ контрольной группы, находясь в диапазоне показателей нормальных значений, т. е. в пределах 30 мин. Это свидетельствует о компенсации нарушений мукоцилиарного клиренса при гипертрофии глоточной миндалины. Во-вторых, уровень этой компенсации был разным и зависел от степени аденоидов.
Российская оториноларингология № 6 (55) 2011
При сравнении ВМЦТ при аденоидах I степени с контрольной группой разность была недостоверной. В то же время, сравнивая ВМЦТ детей с аденоидами II и III степеней с контрольными, доверительная вероятность составила 0,99 < b < 0,999, т. е. различие было достоверным по II порогу доверительной вероятности.
Все соматические типы определяли на основании их положения в треугольнике сомато-типирования. Выявлено, что у здоровых детей и у детей с аденоидами I степени преобладает мезосомный (МеС) тип, у детей с аденоидами II—III степени - мезомакросомный (МеМаС). Соматотипы определяли для каждой возрастной группы отдельно. В доступной нам литературе мы не нашли клинического значения промежуточных соматотипов. Они не являются признаком нарушения структуры конституции. Однако полученные нами материалы и статистически обработанные данные указывают на то, что дети с аденоидами и ЧБД имеют промежуточные соматотипы. В этом плане соматотип представляет собой интегративный показатель, способный определить как склонность к иммунодефициту, так и перспективы организма в плане различных заболеваний.
Выводы
1. При анализе соматометрических особенностей (соматотипировании) нами выявлена четкая тенденция преобладания у детей с гипертрофией носоглоточной миндалины преимущественно промежуточного соматотипа (мезомакросомного типа).
2. В этой ситуации относительная недостаточность местных защитных механизмов, проявлением которой является гипертрофия носоглоточной миндалины, в определенной степени компенсируется возрастанием скорости мукоцилиарного транспорта.
3. Нарушения мукоцилиарного клиренса при гипертрофии носоглоточной миндалины носят компенсаторный характер. Уровень компенсации зависит от степени гипертрофии носоглоточной миндалины.
4. Анализ соматометрических особенностей и неспецифических адаптационных реакций детского организма открывает новые возможности в проведении комплексной реабилитационной программы часто болеющих детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алгоритм оценки соматических типов детей периода второго детства / А. В. Кондрашев [и др.]. Метод. рекомендации. - Ростов-на-Дону. - 2006.
2. Быкова В. П. Лимфоэпителиальные органы в системе местного иммунитета слизистых оболочек // Арх. патологии. - 1995. - № 6. - С. 16-22.
3. Гаращенко Т. И. Затрудненное носовое дыхание у детей: диагностика и принципы лечения // Педиатрия. -2008. - № 5. - С. 68-75.
4. Дорохов Р. Н., Петрухин В. Г. Методика соматотипирования детей и подростков. Медико-педагогические аспекты подготовки юных спортсменов. - Смоленск. - 1989. - С. 4-14.
5. Дорохов Р. Н., Губа В. П. Спортивная морфология: учебн. пособие. - М., 2002.
6. Исследование мукоцилиарной транспортной системы слизистой оболочки носа у здоровых лиц / С. З. Пискунов [и др.] // Рос. оториноларингология. - 1995. - № 3. - С. 60-62.
7. Самсыгина Г. А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии // Лечащий врач. - 2009. № 1. - С. 10-15.
8. Часто болеющие дети мегаполисов: лечение и профилактика острых респираторных инфекций / Л. С. Намазова [и др.] // Педиатр. фармакология. - 2006. - Т. 3, № 1. - С. 18-23.
Волков Александр Григорьевич - Засл. врач РФ, проф., д-р мед. наук, зав. кафедрой болезней уха, горла и носа Ростовского ГМУ. 344010, Ростов-на-Дону, пер. Ворошиловский, д. 105; тел. 8-918-555-28-35, e-mail: vag@aaanet.ru; Киселев Владимир Вячеславович - канд. мед. наук, доцент той же кафедры; тел. 8-928-759-38-33; Кирий Галина Игоревна - заочный аспирант той же кафедры; тел. 8-928-757-54-36, e-mail: 2918604@mail.ru
