CC BY
12Российская оториноларингология № 4 (59) 2012
кладной механики Пермского национального исследовательского политехнического университета. 614990, Пермь, Комсомольский пр., д. 29, тел.: (342) 239-17-02; Няшин Юрий Иванович - засл. д. н. РФ, докт. техн.наук, зав. каф. теоретической и прикладной механики Пермского национального исследовательского политехнического университета. 614990, Пермь, Комсомольский пр., д. 29, тел.: (342) 239-17-02; Лиленко Сергей Васильевич - докт. мед. наук, профессор, вед. н. с. отдела патофизиологии уха, зав. вестибулологической лабораторией Санкт-Петербургского НИИ ЛОР. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел.: 8-812-400-15-34.
УДК: 616.321:616.42]-007.61-02-071.3
НЕКОТОРЫЕ МЕХАНИЗМЫ ВЛИЯНИЯ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ НА ФОРМИРОВАНИЕ ГРУППЫ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ Г. И. Кирий
SOME MECHANISMS OF INFLUENCE OF CONSTITUTIONAL FACTORS ON FORMATION OF GROUP OF SICKLY CHILDREN G. I. Kiriy
ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России»
(Зав. каф. оториноларингологии - засл. врач РФ, проф. А. Г. Волков)
Проведены параллели между степенью гипертрофии носоглоточной миндалины и соматоме-трическими характеристиками часто болеющих детей. Статистически доказана связь между различными соматотипами и степенью увеличения носоглоточной миндалины. Статья является попыткой подойти к проблеме аденоидов с точки зрения конституциональных типов.
Ключевые слова: соматотип, аденоиды, носоглоточная миндалина, часто болеющие дети, мукоцилиарный транспорт.
Библиография: 12 источников.
Parallels are drawn between the pharyngeal tonsil hypertrophy level and the somatometric characteristics sickly children. Statistically established is the association between different somatotypes and the pharyngeal tonsil enhancement degree. This article is an attempt to approach the adenoid problem from the standpoint of constitutional types.
Key words: somatotype, adenoids, the pharyngeal tonsil, sickly children, mucociliar transport.
Bibliography: 12 sourses.
Часто болеющие дети (ЧБД) в настоящее время составляют одну из самых многочисленных диспансерных групп детского населения. Этот термин появился в отечественной медицинской литературе в первой половине 80-х годов прошлого века, однако последующие почти что тридцать лет не внесли ясность в решение этой не только медицинской, но и социальной и экономической проблемы.
Ежегодно в России регистрируется до 65-72 тысяч случаев острых респираторных инфекций (ОРИ) на 100 000 детского населения [12]. При этом 50-65% всех случаев приходится на ограниченную (15-20% общей популяции) группу ЧБД. Особую группу ЧБД составляют дети с хроническими аденотонзиллитами. В общей детской популяции доля детей с данной патологией колеблется от 20 до 50%, доходя до 70% в группе ЧБД [8]. Существует точка зрения, что частота ОРИ до 8 раз в год, если они возникают в раннем возрасте в период адаптации к детскому коллективу и протекают неосложненно, является вариантом нормы [8].
Большинство исследователей отмечают отсутствие грубых изменений в иммунной системе ЧБД, поэтому неправомочным являются термины «вторичный иммунодефицит», «иммунная
недостаточность». Выявляемые отклонения «показателей иммунного статуса» не могут служить основанием для постановки такого диагноза и свидетельствуют об особенностях функционирования иммунной системы [12]. Тем не менее иммунная система ЧБД характеризуется крайней напряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением межклеточной кооперации и недостаточностью резервных возможностей [11].
Важной частью системы иммунной защиты организма ребенка является иммунитет слизистых оболочек (мукозальный иммунитет) [10]. Слизистая оболочка носа и носоглотки занимает в процессах формирования защитных реакций особое место. Она является тем биотопом, в пределах которого большинство антигенов впервые контактирует с макроорганизмом. Такая топография слизистой оболочки предполагает наличие как индуктивных механизмов, направленных на формирование общих защитных реакций и сохранение антигенной информации, так и реакций эффекторного типа, направленных на нейтрализацию антигена.
Структурные особенности слизистой оболочки полости носа обеспечивают мукоцилиар-ный клиренс, включающий механические и физиологические компоненты. Клетки мерцательного эпителия обеспечивают постоянное перемещение слизи (особенно ее поверхностного слоя) - мукоцилиарный транспорт, препятствующий адгезии антигенов на поверхности слизистой оболочки. Секрет трубчато-альвеолярных желез и клеточные макрофагальные и секре-тирующие элементы обеспечивают физиологические компоненты защиты.
Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой (МАЛТ), представлена в основном элементами лимфоэпителиального кольца глотки. МАЛТ обеспечивает как эф-фекторные реакции (секреторный IgA, цитокины), так и доставку антигенной информации к центральным органам иммунной защиты для формирования общего иммунного ответа и сохранения антигенной информации [3].
При нарушении целостности эпителия под воздействием повторных инфекций антигенная нагрузка на МАЛТ возрастает, что сопровождается перенапряжением, истощением или расстройством защитных механизмов.
Превалирующее поступление антигенов в постнатальном периоде через полость носа является физиологическим стимулом к развитию функциональной активности иммунокомпе-тентной лимфоидной ткани носоглотки, что приводит к физиологической гиперплазии носоглоточной миндалины в возрасте 2-4 лет. Антигенная перегрузка МАЛТ в совокупности с другими патогенными факторами (экологические факторы, лимфатико-гипопластическая аномалия конституции) приводит к гипертрофии лимфокольца глотки, в первую очередь носоглоточной миндалины.
Носоглоточная миндалина является органом с собственной иммунорегуляторной функцией, которая формирует иммунный барьер защиты детского организма от инфекций верхних дыхательных путей [4]. У 45-55% детей дошкольного возраста носоглоточная миндалина патологически увеличена (аденоиды II-III степени) и имеет морфологические признаки хронического воспалительного процесса (хронического аденоидита) [5]. Гипертрофия носоглоточной миндалины приводит к нарушению регионарного кровотока с элементами венозного застоя. Нарушение кровообращения в слизистой оболочке полости носа приводит к торможению мукоцилиарного транспорта и изменению состава слизи. Кроме того, носоглоточная миндалина является обширным рецепторным полем и при хроническом воспалении становится очагом постоянной патологической афферентной импульсации, что приводит к нарушению тонуса вегетативной нервной системы.
Функциональная активность лимфоэпителиальной глоточной системы находится в тесной зависимости от возраста и морфологической зрелости ребенка, а возрастная эволюция находится под генетическим контролем и зависит от морфотипа (соматотипа) данного индивидуума. Соматический тип определяет строение, топографию органов и систем, а также уровень здоровья и функциональные особенности организма [2]. Наряду с генетически детерминированной склонностью к гиперплазии лимфоидного кольца глотки на процессы ее эволюции большое значение оказывают фенотипические факторы:
- экологическое неблагополучие окружающей среды;
- посещение детских коллективов;
- недостаточное или неполноценное питание;
- неправильное лечение предшествующих респираторных заболеваний;
- повторяющиеся стрессовые воздействия.
У ребенка, имеющего генетическую предрасположенность, развивается выраженная гиперплазия лимфоэпителиальной глоточной системы, нарушается лимфоэпителиальный симбиоз, создаются предпосылки для неадекватной стимуляции иммунной системы, преодоления порога ее толерантности, формирования иммунодефицита [10]. Все это объясняет возросший в последнее время интерес к роли конституции в оценке уровня здоровья индивидуума, позволяющей правильно строить программу профилактики целого ряда заболеваний.
Цель исследования. Изучение влияния конституции, проявленной в соматотипах, на формирование диспансерной группы ЧБД.
Пациенты и методы. Было проведено обследование 1452 детей в возрасте от 3 до 14 лет. Из них детей с гипертрофией лимфокольца глотки было 688, здоровых детей было 764, мальчиков было - 728, девочек - 724. Все здоровые дети по результатам диспансеризации были отнесены к I-IIA группам здоровья. Среди обследованных детей 235 человек составили диспансерную группу ЧБД. Мальчиков было 116, девочек - 119. Исследование проводилось на основе добровольного согласия родителей или их законных представителей. Базой исследования были детские дошкольные учреждения и детское ЛОР-отделение Городской больницы № 1 им. Н. А. Семашко г. Ростова-на-Дону.
Всем детям проводилось полное клиническое исследование, включающее сбор жалоб, анамнеза жизни и анамнеза заболевания, осмотр, инструментальное исследование ЛОР-органов, при необходимости проводилось эндоскопическое исследование носоглотки.
Всем детям проводилась соматометрия с последующим соматотипированием по методике Р. Н. Дорохова, В. Г. Петрухина [6]. Основана методика на комплексной метрической оценке морфологических признаков по трем основным уровням варьирования:
- габаритному (ГУВ) - характеризующему размеры тела;
- компонентному (КУВ) - оценивающему выраженность жирового, мышечного и костного компонентов;
- пропорционному (ПУВ) - характеризующему пропорции телосложения.
Для характеристики мукоцилиарного клиренса использовали такой показатель, как время мукоцилиарного транспорта (ВМЦТ) - период прохождения подкрашенной слизи от переднего конца нижней носовой раковины до носоглотки по методике С. З. Пискунова, Л. Н. Ерофеевой [9]. В ходе исследования использовалась полимерная растворимая пленка из оксипропилметилцеллюлозы, содержащая в качестве индикатора метиленовый синий.
Математическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакетов программ «Statistica 6.0» и EXCEL с учетом вычислительных методов, рекомендованных для биологии и медицины. На первом этапе рассчитывали групповые показатели суммарной статистики - среднее арифметическое значение (M), ошибку средней (m) и среднеквадратичное отклонение (s), а также проводили визуализацию распределения значений с помощью частотных гистограмм. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число и относительное значение в процентах (%). Сравнение независимых групп по количественным признакам с нормальным распределением значений проводилось с использованием ¿-критерия Стьюдента. Если закон распределения исследуемых числовых показателей отличался от нормального, достоверность различий проверяли при помощи ^-критерия Манна-Уитни (в случае парных независимых совокупностей). Для проверки гипотез о равенстве трех групповых средних применялся однофакторный дисперсионный анализ с фиксированными эффектами (ANOVA). Во всех процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень значимости (p), при этом критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. При анализе раздела «Особенности периода беременности, родов и первого года жизни» было выявлено, что в группе детей с гипертрофией носоглоточной миндалины достоверно чаще отмечались признаки внутриутробной гипоксии, хроническая фетоплацентарная недостаточность, анемия беременных. Возможно, это след-
ствие влияния длительной гипоксии плода на функцию центральных (вилочковая железа) и периферических (лимфоузлы, селезенка) органов иммуногенеза.
Анализ аллергологического анамнеза выявил достоверное увеличение частоты проявлений аллергии у детей с аденоидами. Возможно, это связано с тем, что у детей с аллергией не происходит переориентации иммунного ответа с превалирования ^2-ответа, свойственного плодам и детям первого года жизни, на TM-ответ, характерный для инфекционного процесса.
Все соматические типы определяли на основании их положения в треугольнике соматоти-пирования. Соматотипы определяли для каждой возрастной группы отдельно. В ходе нашего исследования выявлено, что среди обследованных здоровых детей встречался преимущественно мезосомный соматотип МеС (462 ребенка), что составило 60,5% здоровых детей. Среди детей с аденоидами II степени мезосомный МеС и мезомакросомный МеМаС соматотипы заняли почти равноценную позицию (186 и 207 детей соответственно), что составило 40,5 и 45,1% соответственно. Однако если сравнить полученные цифры, то мы отметим тенденцию к преобладанию МеМаС типа телосложения у данной категории детей. Среди детей с аденоидами III степени с явным преимуществом чаще встречался МеМаС тип телосложения (127 детей), что составило 55,5% детей с аденоидами III степени. Для более наглядного представления о результатах проведенных исследований динамики распределения соматических типов по ГУВ признаков у всех обследованных детей полученные данные отражены графически (рис. 1).
Принимая во внимание тот факт, что для детей дошкольного и школьного возраста незначительная гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды I степени) является состоянием, близким к физиологическому процессу, мы посчитали возможным объединить группу здоровых детей и детей с аденоидами I степени (52,62% от общего числа обследованных детей). В свою очередь, для более наглядной демонстрации полученных результатов нашего исследо-
МиС МиМеС МеС МеМаС МаС
Рис. 1. Динамика распределения соматотипов у обследованных детей.
МиС МиМеС МеС МеМаС МаС
Рис. 2. Динамика распределения соматотипов у обследованных детей.
.¿£57 3=
Российская оториноларингология № 4 (59) 2012
вания мы решили объединить группу детей с аденоидами II степени с группой детей с аденоидами III степени (рис. 2).
При анализе графического изображения зависимости частоты соматотипа и наличия аденоидов обращает внимание смещение пика частоты у детей с аденоидами в сторону промежуточного МеМаС. Во втором графике эта тенденция находит подтверждение - соматотипы у детей с аденоидами II степени имеют два пика частоты - МеС и МеМаС. В работах основателя метода соматометрии в России Р. Н. Дорохова [6, 7] промежуточные соматотипы, такие как МеМаС, не считаются проявлением заболевания (в нашем случае - иммунодефицита). Промежуточные типы по Р. Н. Дорохову - показатель неравномерного развития разных органов и систем, т. е. состояние, свойственное растущему организму и сопровождающееся напряжением деятельности некоторых систем. Причем это состояние определяется не столько опережением или отставанием, сколько десинхронизацией их развития. Таким образом, аденоиды могут представлять собой вариант формирования иммунитета - в большей степени му-козального, в меньшей степени - общего. Соматотип отражает эти особенности, что позволяет оценить их количественно, а следовательно, разработать не только тактику, но и стратегию лечения и реабилитации такого ребенка.
Среднее время мукоцилиарного транспорта у здоровых детей составило 16± 1,83 мин. ВМЦТ у детей с аденоидами I степени составило 21±2,34 мин (t - 1 < 803), у детей с аденоидами II степени - 24±3,17 (t - 3,14), у детей с аденоидами III степени - 28±3,18 (t - 3,14). Анализ полученных результатов позволил выявить несколько закономерностей. Во-первых, ВМЦТ у детей с аденоидами во всех случаях было больше ВМЦТ контрольной группы, находясь в диапазоне нормальных показателей, т. е. в пределах 30 мин. Это свидетельствует о компенсации нарушений мукоцилиарного клиренса при гипертрофии глоточной миндалины. Во-вторых, уровень этой компенсации был разным и зависел от степени аденоидов. При сравнении ВМЦТ при аденоидах I степени с контрольной группой разность была недостоверной. При сравнении ВМЦТ детей с аденоидами II и III степеней с контрольными доверительная вероятность составила 0,99 < b < 0,999. То есть различие было достоверным по II порогу доверительной вероятности.
ВМЦТ у часто болеющих детей без гипертрофии носоглоточной миндалины приближается к показателям ВМЦТ у здоровых детей (16±1,835 мин) и даже несколько ускорено, если сравнивать с общепринятыми показателями ВМЦТ у здоровых лиц (15-30 мин).
ВМЦТ у часто болеющих детей с гипертрофией носоглоточной миндалины различной степени выраженности значительно выше, чем у здоровых детей (16±1,835 мин). Надо отметить, что лишь при аденоидах III степени показатели ВМЦТ приближаются к верхней границе общепринятых показателей ВМЦТ у здоровых лиц. Мы объясняем это тем, что мукоцилиарный клиренс является одним из компонентов защиты в широком смысле слова, в масштабе организма. Если возникает вероятность сбоев защитных систем (напряженность гуморального и клеточного иммунитета), ускорение мукоцилиарного транспорта является попыткой повышения надежности системы защиты в целом за счет усиления одного из ее компонентов.
По существу, гипертрофия носоглоточной миндалины - это физиологическая защитная реакция одного из органов иммунной системы детского организма, который специализирован в отношении патогенной микрофлоры верхних дыхательных путей. Аденоиды и частые обострения аденоидитов у часто болеющих детей являются манифестацией транзиторных иммунных нарушений в организме.
Выводы
1. У детей с выраженной степенью гипертрофии носоглоточной миндалины (аденоиды II-III степени) преобладает промежуточный тип конституции (МеМаС).
2. Промежуточный соматотип не является признаком нарушения структуры конституции в детском возрасте, а представляет собой интегративный показатель, определяющий склонность к развитию гипертрофии лимфоидной ткани лимфоэпителиального кольца глотки.
3. Промежуточные соматотипы - показатель гетерохронности становления различных структур организма, десинхронизации их развития.
4. У всех детей с гипертрофией носоглоточной миндалины мукоцилиарный клиренс угнетен, что, в свою очередь, приводит к частым ОРИ, аденоидитам, а следовательно, усугубляет степень гипертрофии лимфокольца глотки.
5. Нарушения мукоцилиарного клиренса при гипертрофии носоглоточной миндалины носят компенсированный характер независимо от степени гипертрофии.
6. Проведенные клинико-морфологические сопоставления показывают значение конституциональных особенностей и неспецифических адаптационных реакций, что открывает новые возможности комплексной дифференцированной программы реабилитации детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аденоиды и часто болеющие дети - клинико-морфологические параллели / М. Г. Лукашевич [и др.] / / Вестн. оторинолар. - 2010. - № 4. - С. 35-37.
2. Алгоритм оценки соматических типов детей периода второго детства:Метод. рекомендации / А. В. Кондрашев [и др.]. - Ростов-на-Дону. - 2006. - 28 с.
3. Быкова В. П. Лимфоэпителиальные органы в системе местного иммунитета слизистых оболочек // Архив патологии. - 1995. - № 6. - С. 16-22.
4. Быкова В. П., Пискунов Г. З. Миндалины и аденоиды. IV международный симпозиум в Генте // Рос. ринол. -2000. - № 1. - С. 43-45.
5. Гаращенко Т. И. Затрудненное носовое дыхание у детей: диагностика и принципы лечения // Педиатрия. -2008. - № 5. - С. 68-75.
6. Дорохов Р. Н., Петрухин В. Г. Методика соматотипирования детей и подростков / Медико-педагогические аспекты подготовки юных спортсменов. - Смоленск. - 1989. - С. 4-14.
7. Дорохов Р. Н., Губа В. П. Спортивная морфология: учебн. пособие. - М.: СпортАкадемПресс, 2002. - 236 с.
8. Иммунная недостаточность и часто болеющие дети / М. Н. Ярцев [и др.] // Consilium Medicum. Прил. Педиатр. -2006. - № 1. - С. 13-18.
9. Исследование мукоцилиарной транспортной системы слизистой оболочки носа у здоровых лиц / С.З. Пискунов [и др.] / / Рос. ринология. - 1995. - № 3. - С. 60-62.
10. Морфофункциональная характеристика небных и глоточной миндалин / В. П. Быкова [и др.] // Архив патологии. - 1996. - № 6. - С. 16-21.
11. Самсыгина Г. А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии / / Леч. врач. - 2009. -№ 1. - С. 10-15.
12. Часто болеющие дети мегаполисов: лечение и профилактика острых респираторных инфекций / Л. С. Намазова [и др.] / / Педиатр. фармак. - 2006. - № 3. - С. 18-23.
Кирий Галина Игоревна - аспирант каф. болезней уха, горла и носа Ростовского ГМУ. 344010, Ростов-на-Дону, пер. Ворошиловский, д. 105, тел.: 8-928-757-54-36, e-mail: 2918604@mail.ru
УДК: 616.22:616.211]-008.5
ОСОБЕННОСТИ НОСОВОГО ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ ГОЛОСОВОЙ ФУНКЦИИ
Е. Е. Корень, Ю. Е. Степанова
TOE NASAL BREATHING STATUS OF THE OF THE PATIENTS WITH DYSPHONIAS Е. Е. когсп, Y. E. Stepanova
ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Минздравсоцразвития России»
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
В статье представлены результаты эндоскопического исследования и передней активной риноманометрии у 150 больных c органическими и функциональными дисфониями. Полученные данные свидетельствуют о нарушении носового дыхания у больных с органическими наруше-
.¿£59 3=
