CC BY
55
Обмен опытом
В.В. Киселев, М.Г. Лукашевич
Ростовский государственный медицинский университет
Эффективность включения секретолитической терапии в программу реабилитации часто болеющих детей
ПРОБЛЕМА РЕАБИЛИТАЦИИ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ (ЧБД) ОСТАЕТСЯ ОДНОЙ ИЗ АКТУАЛЬНЫХ В ПЕДИАТРИИ. СУЩЕСТВЕННАЯ РОЛЬ В ФОРМИРОВАНИИ ГРУППЫ ЧБД, В ТОМ ЧИСЛЕ С ПОВТОРНЫМИ ЭПИЗОДАМИ ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА, ОТВОДИТСЯ НАРУШЕНИЮ МУКОЗАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА, ЗАВИСЯЩЕГО В ТОМ ЧИСЛЕ И ОТ СОСТОЯНИЯ МУКОЦИЛИАРНОГО ТРАНСПОРТА. МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЕДИНСТВО СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВСЕГО РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА ПОЗВОЛЯЕТ ПО СОСТОЯНИЮ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ НОСА И НОСОГЛОТКИ (ОНА НАИБОЛЕЕ ДОСТУПНА ДЛЯ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ) СУДИТЬ О СОСТОЯНИИ МУКОЦИЛИАРНОГО КЛИРЕНСА И ЭФФЕКТИВНОСТИ СЕКРЕТОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ. В СТАТЬЕ ПРЕДСТАВЛЕНЫ УТОЧНЕННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ВРЕМЕНИ МУКОЦИЛИАРНОГО ТРАНСПОРТА У РАЗНЫХ ГРУПП ЧБД. ПОКАЗАНА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МУКОРЕГУЛЯТОРА АМБРОКСОЛА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ЧБД С АДЕНОИДАМИ И ПОВТОРНЫМИ ЭПИЗОДАМИ ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА, А ТАКЖЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОГО (ДО 14-18 ДНЕЙ) ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ НАРУШЕННОЙ СИСТЕМЫ МУКОЦИЛИАРНОГО ТРАНСПОРТА.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ, СОМАТОТИП, МУКОЦИЛИАРНЫЙ ТРАНСПОРТ, ЛЕЧЕНИЕ.
Контактная информация:
Лукашевич Марина Георгиевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней № 3 Ростовского государственного медицинского университета Адрес: 344010, Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., д. 38, тел. (863) 266-55-66 Статья поступила 14.05.2008 г., принята к печати 01.12.2008 г.
Заболевания органов дыхания по-прежнему остаются одной из актуальных проблем современной педиатрии, занимая одно из ведущих мест в общей структуре форм патологии детского возраста и представляя собой не только медицинскую, но также социальную и экономическую проблему. Ежегодно в России регистрируется до 65-72 тыс. случаев острых респираторных инфекций (ОРИ) на 100 тыс. детского населения [1]. При этом 50-65% всех случаев приходится на ограниченную (15-20% общей популяции) группу детей, которую в отечественной педиатрической практике принято называть часто болеющими (ЧБД). ЧБД — это группа диспансерного наблюдения, включающая, по определению А.А. Баранова и В.Ю. Альбицкого, детей, которые болеют ОРИ более 4 (в возрасте до 1 года и после 5 лет), 5 (в 4-5 лет) или 6 (в возрасте от 1 до 3 лет) раз в год [2]. В то же время существует точка зрения, согласно которой частота ОРИ до 8 раз в год, если они возникают в раннем возрасте, в период адаптации к детскому коллективу, и протекают без осложнений, является вариантом нормы [3]. Показано, что наиболее высокий удельный вес ЧБД отмечается среди организованных детей дошкольного возраста, особенно в 1-й год посещения ими детских коллективов. При этом в ясельных и младших группах детских дошкольных коллективов доля ЧБД в ряде случаев достигает 50%. С возрастом она уменьшается до 10% (у младших школьников) и даже до 3-5% (у учащихся старших классов) [4].
В настоящее время установлено, что в преобладающем большинстве случаев частые ОРИ обусловлены транзиторными эндогенными (морфофункциональная не-
V.V. Kiseliov, M.G. Lukashevich
Rostov State Medical University
Effectiveness of secretolytic therapy in rehabilitation program in frequently ailing children
A PROBLEM OF REHABILITATION OF FREQUENTLY AILING CHILDREN (FAC) IS
ONE OF THE ACTUAL PROBLEMS IN PEDIATRICS. DISORDERS OF MUCOSAL IMMUNITY, DEPENDING ON DIFFERENT FACTORS INCLUDING THE STATE OF MUCOCILIARY TRANSPORT, PLAY IMPORTANT ROLE IN FORMATION OF FAC GROUP INCLUDING PATIENTS WITH RECURRENT EPISODES OF OBSTRUCTIVE BRONCHITIS. MORPHOLOGICAL AND FUNCTIONAL UNITY OF MUCOUS TUNIC OF RESPIRATORY TRACT ALLOWS DETERMINING THE STATE OF MUCOCILIARY CLEARANCE AND EFFECTIVENESS OF SECRETOLYTIC THERAPY BY THE STATE OF MUCOSAL TUNIC OF NOSE AND NASOPHARYNX (IT IS THE MOST ACCESSIBLE MUCOSAL TUNIC FOR THE OBJECTIVE EXAMINATION). SPECIFIED RATES OF TIME OF MUCOCILIARY TRANSPORT IN DIFFERENT GROUPS OF FAC ARE PRESENTED IN THIS ARTICLE. AN EFFECTIVENESS OF MUCOREGULATORY MEDICATION AMBROXOL IN COMPLEX TREATMENT OF FAC WITH ADENOIDS AND RECURRENT EPISODES OF OBSTRUCTIVE BRONCHITIS, AND ADVISABILITY OF ITS PROLONGED (14-18 DAYS) USE FOR THE RECOVERY OF DISTURBED SYSTEM OF MUCOCILIARY TRANSPORT WERE DESCRIBED IN THIS ARTICLE.
KEY WORDS: FREQUENTLY AILING CHILDREN, SOMATOTYPE, MUCOCILIARY CLEARANCE, TREATMENT.
137
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 6
Обмен опытом
138
зрелость, недоношенность, перинатальные нарушения, поздний старт иммунитета, сопутствующие заболевания) и экзогенными (раннее начало посещения детских организованных коллективов, низкий уровень санитарной культуры в семье, неблагоприятные материально-бытовые условия, неблагополучная экологическая обстановка, пассивное курение, стресс) факторами риска или их сочетанием. В дальнейшем большинство детей адаптируются, их иммунитет «укрепляется», и уже к концу 1-го года посещения детского дошкольного учреждения они переходят в разряд эпизодически болеющих детей [1, 4].
Большинство исследователей отмечают отсутствие грубых изменений в иммунной системе ЧБД, поэтому неправомочными являются термины «вторичный иммунодефицит» или «иммунная недостаточность». Выявляемые отклонения «показателей иммунного статуса» не могут служить основанием для постановки такого диагноза и свидетельствуют об особенностях функционирования иммунной системы [5]. Тем не менее иммунная система ЧБД характеризуется крайней напряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением межклеточной кооперации и недостаточностью адаптивных возможностей [6].
Важной частью системы иммунной защиты организма является местный иммунитет слизистых оболочек (мукозальный иммунитет). Слизистая оболочка носа и носоглотки занимает в процессе формирования защитных реакций особое место. Она является тем биотопом, в пределах которого большинство антигенов впервые контактируют с макроорганизмом. Такая топография слизистой оболочки предполагает наличие как индуктивных механизмов, направленных на формирование общих защитных реакций и сохранение антигенной информации, так и реакций эффекторного типа по нейтрализации антигена.
Морфологическими субстратами мукозального иммунитета являются структурные особенности строения слизистой оболочки полости носа и носоглотки и лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой — МАЛТ (mucosa associated lymphoid tissue) [7].
Структурные особенности слизистой оболочки полости носа обеспечивают мукоцилиарный клиренс, включающий механические и физиологические компоненты. Клетки мерцательного (респираторного) эпителия обеспечивают постоянное перемещение слизи (особенно ее поверхностного слоя) — мукоцилиарный транспорт, препятствующий адгезии антигенов на поверхности слизистой оболочки. Секрет трубчато-альвеолярных желез и клеточные макрофагаль-ные и секретирующие элементы обеспечивают физиологические компоненты защиты.
МАЛТ представлена в основном элементами лимфоэпителиального кольца глотки. Она обеспечивает как эффекторные реакции (секреторный IgA, цитокины), так и доставку антигенной информации к центральным органам иммунной защиты для формирования общего иммунного ответа и сохранения информации об антигенах.
Такая двойственность функции МАЛТ является «слабым местом» периферического звена иммунной системы и создает предпосылки для формирования целого комплекса патофизиологических сдвигов. Наибольшие требования к индукционной функции МАЛТ предъявляются в детском возрасте, когда идет формирование иммунной системы организма и ее реактивных свойств.
Известно, что ряд детей продолжает часто болеть ОРИ и после года посещения детского учреждения. В этом случае возможно негативное влияние ОРИ на здоровье детей, поскольку возбудители (особенно респираторно-синцитиальная, риновирусная инфекции, грипп, парагрипп) обладают способностью индуцировать образование специфических IgE-антител, что вызывает аллергические реакции и возник-
новение аллергических заболеваний в случае предрасположенности к ним. В свою очередь, у больных с аллергией экспрессия молекул межклеточной адгезии 1САМ-1 (признак минимального аллергического воспаления) повышает восприимчивость к риновирусной инфекции [8]. Антигенная перегрузка МАЛТ в совокупности с другими патогенными факторами (экологические факторы, лимфатико-гипопласти-ческая аномалия конституции и др.) приводит к гипертрофии элементов лимфокольца глотки, в первую очередь — глоточной миндалины. Возрастание массы глоточной миндалины ведет, во-первых, к углублению и сужению ее лакун и нарушению адекватного их дренирования. Следствием нарушения адекватного дренажа является заселение лакун патогенной микрофлорой с формированием хронической воспалительной реакции. В этих условиях падает и секреция ^. Во-вторых, гипертрофия глоточной миндалины приводит к нарушению регионарного кровотока с развитием венозной гиперемии. Нарушение кровообращения в слизистой оболочке полости носа приводит к торможению мукоцилиарного транспорта и изменению состава слизи.
Такой многокомпонетный механизм патофизиологических сдвигов клинически проявляется частыми рецидивами острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) и практически охватывает весь спектр клинических проявлений у ЧБД. Анализируя клинический материал, его связь с патологией мукозального иммунитета, необходимо помнить, что слизистая оболочка всего респираторного тракта едина в морфологическом и функциональном плане. Поэтому по состоянию слизистой оболочки носа и носоглотки (она наиболее доступна для объективного исследования) можно во многом судить о состоянии слизистой оболочки респираторного тракта в целом.
Этап реабилитации для детей с повышенной частотой ОРИ и повторным обструктивным бронхитом должен включать мероприятия, направленные на снижение антигенного воздействия, санацию хронических очагов инфекции, иммунотерапию (при необходимости) и вакцинотерапию, восстановление функциональной целостности слизистых оболочек.
Несмотря на многообразие факторов, приводящих к возникновению обструктивного бронхита, сами механизмы бронхиальной обструкции хорошо изучены: это — воспаление, а также спазм мышц стенок бронхов и бронхиол, отек и гиперплазия слизистой оболочки и нарушение бронхиальной секреции. Эвакуация бронхиального секрета обеспечивается активностью реснитчатого аппарата слизистой оболочки и оптимальными реологическими свойствами самого секрета. При вирусных инфекциях не только увеличивается количество слизи, продуцируемой бокаловидными клетками, но и меняются ее реологические свойства (повышены вязкость, эластичность). Кроме того, нарушение продукции сурфактанта ведет к повышенной адгезивности бронхиального секрета к слизистой оболочке, что также вносит свой вклад в формирование синдрома мукостаза. Усугубляет ситуацию нарушение скоординированной деятельности ресничек вследствие непосредственного действия вируса на цилиарный аппарат. Все это является веским основанием для включения в комплексную терапию при повторном обструктивном бронхите му-корегуляторов, в частности препаратов группы амброксола. Основные свойства амброксола, делающие целесообразным его назначение при остром эпизоде бронхиальной обструкции — стимуляция цилиарной активности (секретомоторное действие), уменьшение адгезивности бронхиальной слизи за счет расщепления связи между мукополисахаридами мокроты (муколитик) и стимуляции образования трахеобронхиального секрета пониженной вязкости (мукорегулятор). Важным преимуществом амброксола перед муколитиками других групп при одновременном назначении с антибиотиками является его способность повышать концентрацию последних в легочной ткани и, таким образом, обеспечивать их макси-
мальный эффект. У детей с повторными воспалительными заболеваниями нижних дыхательных путей важны и такие эффекты амброксола, как стимуляция выработки сурфактанта за счет увеличения его синтеза, секреции и торможения распада. Являясь одним из компонентов системы местной защиты легких, сурфактант препятствует проникновению в клетки эпителия патогенных микроорганизмов (улучшение местного иммунитета). Описаны также противовоспалительные и анти-оксидантные свойства амброксола, связанные с его влиянием на высвобождение кислородных радикалов и вмешательством в метаболизм арахидоновой кислоты.
Целью настоящего исследования явились изучение конституциональных и постнатальных (местные и общие иммунные сдвиги, нарушения мукоцилиарного клиренса) характеристик у детей с гипертрофией глоточной миндалины и обструк-тивным бронхитом для выработки схем их адекватной терапии в период эпизода острого респираторного заболевания и на этапе реабилитации.
В ходе исследования сравнивали данные, полученные в
2 группах: в 1-й было 45 (группа 1-А) ЧБД в возрасте от 2 до 5 лет (средний возраст 3,2 ± 1,1 года), у которых в анамнезе отмечалось более 4 эпизодов (в среднем 6,0 ± 2,7 эпизода) обструктивного бронхита, всегда на фоне ОРВИ. Во 2-й группе было 46 ЧБД (группа 11-А) с гипертрофией глоточной миндалины 1-11 степени. В исследование не включались дети с клинико-анамнестическими (наличие у ребенка атопического заболевания) и иммунологическими (повышенный уровень ^Е) признаками атопии. Кроме того, в обследуемые группы не вошли дети с подтвержденными врожденными
(цитомегаловирусная, хламидийная инфекции) и (или) пер-систирующими инфекциями, а также с гипертрофией нёбных миндалин 11-111 степени (из-за трудности проведения задней риноскопии) и с признаками аденоидита.
Для характеристики мукоцилиарного клиренса использован такой показатель, как время мукоцилиарного транспорта (ВМЦТ). По методике С.З. Пискунова и соавт. определяли время прохождения подкрашенной слизи от переднего конца нижней носовой раковины до носоглотки [10]. В качестве ре-ференсных значений ВМЦТ использовали данные практически здоровых детей (контрольная группа; п = 172). Амброксол (Халиксол, Эгис, Венгрия) применяли с 1-го дня госпитализации у 45 детей (группа 1-А) с повторными эпизодами обструктивного бронхита в анамнезе, при их тяжести не выше II степени (5-8 баллов по Талю), в возрасте старше 2 лет. Препарат назначали в сиропе по 2,5 мл 3 раза в день. Группу сравнения (группа 1-В) составили 15 детей с обструктивным бронхитом, получавших с первых дней заболевания в качестве муколитических средств препараты растительного происхождения. Ингаляционная терапия проводилась в зависимости от степени бронхиальной обструкции и была равнозначной в 2 группах: включала бронхолитики (селективные р2-адреномиметики, иратропия бромид с фенотеролом), глюкокортикостероиды (гидрокортизон, будезонид), ингаляции минеральной воды и физиологического раствора.
Учитывая, что венозный застой в слизистой оболочке носа, возникающий при гипертрофии нёбной миндалины, приводит к торможению или функциональному блоку мукоцилиар-
ХАЛИКСОЛ
быстрое спасение от кашля!
разжижает и выводит мокроту начинает действовать уже через 30 минут повышает местный иммунитет ускоряет выздоровление
банановый сироп для детей без спирта, сахара, красителей
ХАЛИКСОЛ 4
амброксол
Представительство ОАО “Фармацевтический завод ЭГИС” (Венгрия) г. Москва
123242 Москва, Красная Пресня, 1-7. Тел: (495) 363-39-66 Факс: (495) 789-66-31 E-mail: moscow@egis.ru WEB: www.egis.ru
139
Регистрационое удостоверение П № 016005/01 П№ 016005/02
Обмен опытом
140
ного транспорта, было решено включить мукорегулятор в программу реабилитации ЧБД с гипертрофией глоточной миндалины I-II степени (п = 45, группа II-А). Дети получали амброксол в сиропе по 2,5 мл 3 раза в день в сочетании с реабилитационной терапией, включающей энерготропную и антиоксидантную терапию, местную ирригационную и иммуномодулирующую терапию с использованием иммунотроп-ных препаратов микробного происхождения (смесь лизатов бактерий). В качестве сравнения были обследованы 15 детей с гипертрофией глоточной миндалины I-II степени (группа II-B), получавшие только реабилитационную терапию. Всем детям проводилось метрическое соматотипирование (соматотип — эквивалент антропометрического понятия «конституция») по методике Р.Н. Дорохова [9]. Оценивали
3 уровня соматического варьирования: габаритный, компонентный (с определением костной, мышечной и жировой массы) и пропорциональный.
Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью программы SPSS 12.0 (SPSS Inc., США). Различия количественных переменных, представленных в виде среднего арифметического значения ± стандартная ошибка, оценивали с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Изменение количественных переменных, зафиксированное в конце исследования, оценивалось с помощью t-критерия Стьюдента для зависимых групп. Качественные переменные представлены в виде частоты события, выраженной в процентах к общему числу наблюдений. Их сравнение проводилось с помощью критерия Пирсона х2. Различия переменных считались статистически значимыми при p < 0,05.
При проведении соматотипирования выявлено отчетливое преобладание мезосомного соматотипа с достоверным (p < 0,05) доминированием мезомакросомного типа у детей I-й и мезомакросомного соматотипа — у детей II-й группы. В то же время у здоровых детей этой же возрастной группы преимущественно выявлялся мезосомный соматотип. Таким образом, можно предположить, что мезомакросом-ный соматотип является «конституциональным маркером», позволяющим выделять детей с высоким риском развития гипертрофии глоточной миндалины, что необходимо учитывать при диспансерном наблюдении за здоровыми детьми первых лет жизни.
При исследовании мукоцилиарного клиренса получены следующие данные: ВМЦТ у здоровых детей существенно не зависело от возраста и составило в среднем 16,0 ± 1,8 мин. Такая однородность показателей связана, возможно, с минимальным (по сравнению со взрослыми) временем воздействия неблагоприятных факторов внешней среды. Чем больше экспозиция пыли, газов, дыма, никотина, тем больше дефектов появляется в эпителиальных пластах и тем труднее идет регенерация. У взрослых ВМЦТ в среднем составляет 15-30 мин.
У детей с аденоидами I степени ВМЦТ составило 21,0 ± 2,3 мин, а у детей с аденоидами II степени — 24,0 ± 3,2 мин (р < 0,05 при сравнении с показателем у здоровых детей), т.е. у всех детей с гипертрофией глоточной миндалины наблюдается значительное угнетение мукоцилиарного клиренса. Добавление к стандартной терапии мукорегулятора амброксола улучшало состояние пациентов, но только с аденоидами I степени — ВМЦТ после применения амброксола снизилось до 17,8 ± 2,1 мин (р < 0,05 при сравнении с показателем до лечения). У детей с гипертрофией глоточной миндалины II степени снижение ВМЦТ было незначительным, показатель после лечения составил 22,1 ± 3,4 мин, что свидетельствует о более глубоких нарушениях иммунного гомеостаза слизистой оболочки полости носа у детей этой группы. В группе И-В проводимая ирригационная терапия не вызвала каких-либо изменений ВМЦТ
При обследовании группы ЧБД, у которых отмечались повторные эпизоды обструктивного бронхита (исключались дети с гипертрофией глоточной миндалины), ВМЦТ было выше, чем у здоровых детей, а также у детей с аденоидами, составив в среднем 25,0 ± 2,9 мин при легкой и 27 ± 3,15 мин — при среднетяжелой степени бронхиальной обструкции. Небольшое восстановление ВМЦТ у таких детей было отмечено уже на 5-7-й день пребывания в стационаре (время купирования бронхообструктивного синдрома) — до 22 ± 3,5 мин в общей группе, хотя показатель и оставался более высоким, чем у здоровых детей. Максимальное снижение ВМЦТ было отмечено на 14-16-й день при полном клиническом выздоровлении, составив в среднем 20,0 ± 2,6 мин.
Добавление амброксола в схему ведения больного обструк-тивным бронхитом положительно влияло на динамику всех симптомов заболевания. На фоне проводимой терапии выявлена четкая положительная динамика. Трансформация кашля во влажный продуктивный наблюдалась на 2-3-и сутки, длительность бронхообструктивного синдрома составила в среднем 3,2 дня (в группе !-В — 4,9 дня), физикальные изменения в легких сохранялись в среднем 6,5 дня (в группе !-В — 8,8 дня). Купирование кашля наблюдалось у преобладающего большинства детей, получавших Халиксол, на 6-7-й день терапии (в группе !-В — на 9-10-й день).
Результаты проведенного сравнительного исследования свидетельствуют о достоверно высокой эффективности Халиксола при его включении в комплексную реабилитационную терапию ЧБД, особенно с повторными эпизодами обструктивного бронхита. Более длительное (до 2-3 нед) применение мукорегуляторов группы амброксола позволит восстановить проходимость дыхательных путей, нормализовать систему неспецифической защиты и мукозального иммунитета, сократить число эпизодов обструктивного бронхита, а следовательно, и качественно изменить ситуацию в группе детей, угрожаемых по развитию хронической бронхолегочной патологии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Леписева И.В. и др. Современные возможности иммунопрофилактики острых респираторных инфекций у часто болеющих детей // Педиатрическая фармакология. — 2008. — № 1. — С. 21-25.
2. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. — Саратов, 1986. — C. 45.
3. Ярцев М.Н., Яковлева К.П., Плахтиенко М.В. Иммунная недостаточность и часто болеющие дети // Consilium Medicum, приложение Педиатрия. — 2006. — № 1. — С. 13-18.
4. Заплатников А.Л., Иванов В.А., Шарапов Н.В. Состояние здоровья часто болеющих детей и повышение эффективности их санаторного оздоровления // Русский медицинский журнал. — 2007. — Т. 15, № 15. — С. 1507-1510.
5. Намазова Л.С., Ботвиньева В.В., Торшхоева РМ. и др. Часто болеющие дети мегаполисов: лечение и профилактика острых
респираторных инфекций // Педиатрическая фармакология. — 2006. — Т. 3, № 1. — С. 18-23.
6. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии // Consilium Medicum. Педиатрия. — 2004. — № 2. — С. 3-10.
7. Быкова В.П. Лимфоэпителиальные органы в системе местного иммунитета слизистых оболочек // Архив патологии. — 1995. — № 6. — С. 16-22.
8. Зайцева О.В. Острые респираторные инфекции у детей // Consilium Medicum. Педиатрия. — 2007. — № 2. — С. 6-10.
9. Дорохов Р.Н., Губа В.П. Спортивная морфология: Учебное пособие. — М.: СпортАкадемПресс, 2002. — С. 236.
10. Пискунов С.З., Завьялов С.Н., Ерофеева Л.Н. Исследование мукоцилиарной транспортной системы слизистой оболочки носа у здоровых лиц // Российская ринология. — 1995. — № 3-4. — С. 60-62.
