CC BY
7ОБЗОРЫ
Д.В.Герок, О.И.Кейко М.Ю.Гиляров, В.П.Седов, Н.А.Новикова
СОКРАТИМОСТЬ ПРЕДСЕРДИЙ И АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ
С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ КАРДИОВЕРСИИ Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова
Рассматриваются основные принципы антитромботической терапии при фибрилляции предсердий, в том числе после восстановления синусового ритма у больных с низким тромбоэмболическим риском.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, кардиоверсия, антитромботическая терапия, ушко левого предсердия, чреспищеводная эхокардиография, трансторакальная эхокардиография
Basic principles of antithrombotic therapy are considered in patients with atrial fibrillation, including those after the sinus rhythm recovery, with a low risk of thromboembolism.
Key words: atrial fibrillation, cardioversion, antithrombotic therapy, left auricle, transesophageal echocar-diography, transthoracic echocardiography.
Фибрилляция предсердий (ФП) представляет собой наиболее частый вид наджелудочковых тахи-аритмий, она встречается у 1-2% пациентов в общей популяции. ФП ассоциируется с повышением частоты смерти, сердечной недостаточности, ишемического инсульта и других тромбоэмболических осложнений (ТО), а также с увеличением частоты госпитализаций. Кроме того, ФП приводит к снижению качества жизни пациентов и ухудшает переносимость физических нагрузок [1].
Одним из самых частых и самых тяжёлых осложнений ФП являются артериальные тромбоэмболии, в частности, ишемические инсульты. Данные осложнения обусловлены формированием тромбов в левом предсердии (ЛП) и его ушке. В связи с этим профилактика ТО является одним из важнейших аспектов лечения данной аритмии. В последних рекомендациях Европейского Общества Кардиологов за 2010 г. представлена новая шкала оценки тромбоэмболического риска при ФП - шкала CHA2DS2VASС. По сравнению с ранее существующей шкалой CHADS2, в ней появились новые факторы риска: атеросклероз артерий, женский пол, возраст 65-74 года. Необходимость назначения антагонистов витамина K не зависит от формы ФП, а диктуется риском развития инсультов, определённым по шкале CHA2DS2VASС. При высоком риске тромбо-эмболий показаны пероральные антикоагулянты, в то время как при низком риске рекомендовано назначать аспирин либо не использовать антитромботическую терапию (последнее предпочтительнее). Промежуточное значение занимает группа пациентов среднего риска, которым можно назначать и пероральные антикоагулянты, и аспирин. [1].
Отдельную проблему представляет собой профилактика ТО у пациентов с персистирующей ФП при восстановлении синусового ритма. Как известно, в случае кратковременного (менее 48 часов) пароксизма ФП необходимости в антикоагулянтах нет, и кардио-версию можно проводить без предварительной подготовки, хотя в некоторых случаях показано однократное введение гепарина. При более длительной ФП назначение антикоагулянтов строго обязательно. Ранее для
этого использовали антагонисты витамина K в течение как минимум трёх недель до и четырёх недель после восстановления ритма. Применение чреспищеводной (ЧП) эхокардиографии (ЭхоКГ) позволило сократить сроки антикоагулянтной подготовки перед кардиовер-сией. Как показало исследование ACUTE II, в отсутствие тромбов в полости ЛП и его ушка можно ограничиться подкожным введением низкомолекулярных гепаринов в лечебной дозе в течение 24-36 часов [2]. Однако после кардиоверсии по-прежнему рекомендован приём варфарина на протяжении четырёх недель, что влечёт за собой повышение риска геморрагических осложнений и требует регулярного лабораторного контроля свёртываемости крови.
При ЭхоКГ исследовании после восстановления синусового ритма можно выявить нарушения сократимости, или «оглушённость» ЛП. Такое состояние, наряду со стазом крови в ЛП (при эхокардиографии определяется в виде спонтанного эхоконтрастирования) и является условием для формирования тромбов [3]. В ряде исследований было показано, что «оглушённость» предсердий наблюдается после любых видов кардиоверсии (как электрической, так и фармакологической) [4-7]. Наиболее частым местом формирования тромбов является ушко ЛП. Нарушение сократимости ушка ЛП оценивают в процессе ЧП ЭхоКГ по скорости изгнания из него крови. Данный скоростной показатель представлен в виде антеградного потока при доппле-ровском исследовании. Продемонстрировано, что о нормальной сократимости ушка ЛП свидетельствует скорость изгнания крови выше 40 см/с, снижение этого показателя ниже 25 см/с говорит об «оглушённости» ушка ЛП [6]. В ряде исследований было показано, что снижение скорости изгнания из ушка ЛП является условием формирования тромбов и спонтанного эхо-контрастирования в ушке ЛП, что влечёт за собой повышение риска ТО [8-15]. В исследовании SPAF III установлено, что у пациентов с высоким риском ТО при снижении скорости изгнания из ушка ЛП ниже 20 см/с относительный риск ишемического инсульта в 2,6 раза выше, чем у больных с нормальными значениями данного показателя [16].
© Д.В.Герок, О.И.Кейко М.Ю.Гиляров, В.П.Седов, Н.А.Новикова
Существует небольшое количество исследований, целью которых была оценка эффективности и безопасности коротких курсов антикоагулянтной терапии после кардиоверсии у пациентов с низким риском ТО. Целесообразность коротких схем антикоагулянтной терапии (7-10 дней) основана на том, что наибольшая часть ТО после восстановления синусового ритма приходится именно на этот период [17]. Определение сроков восстановления сократимости ЛП в данном случае позволяет установить необходимую продолжительность антикоагулянтной терапии.
В частности, в исследовании M.Sorino и соавт. [18] было включено 206 пациентов с неклапанной ФП. Критериями включения в исследование был низкий риск ТО (0-1 балл по шкале CHADS2) и длительность пароксизма более 48 часов. В исследование не входили пациенты с большими кровотечениями или ише-мическими событиями в предшествующие 3 месяца и пациенты с нестабильной гемодинамикой, требующей экстренной кардиоверсии.
Участники исследования были разделены на 2 группы. Всем пациентам до восстановления ритма проводили ЧП ЭхоКГ, при наличии тромбоза ЛП и его ушка назначали антагонисты витамина К на 3-4 недели. В отсутствие тромбов участникам одной группы назначали нефракционированный гепарин до повышения АЧТВ в 1,5-2,5 раза по сравнению с исходным, с последующим переходом на пероральные антикоагулянты после кардиоверсии. В другой группе назначали эноксапарин в лечебной дозе 1 мг/кг х 2 раза в сутки (минимум 24 часа до электроимпульсной терапии), после кардиоверсии пациенты получали энок-сапарин в течение 7 дней. Участникам второй группы выполняли повторную ЧП ЭхоКГ через 7 дней после восстановления ритма. При этом оценивали наличие или отсутствие тромбов в ЛП и его ушке, его сократимость на основании скорости изгнания крови из ушка ЛП, а также наличие или отсутствие осложнённых атеросклеротических бляшек в аорте. При стойко сохраняющемся синусовом ритме, отсутствии тромбоза ушка ЛП и нормальной его сократимости (скорость изгнания крови из ушка ЛП выше 40 см/с) эноксапа-рин отменяли, в противном случае назначали перо-ральные антикоагулянты.
Срок наблюдения был равен 1 месяцу. В первой группе 88 участникам из 102 была выполнена ЧП ЭхоКГ, кардиоверсия была эффективной у 77 из 78 больных. Во второй группе ЧП ЭхоКГ была проведена у 100 из 104 пациентов, электроимпульсная терапия была успешной у 80 больных из 87; 55 пациентам была выполнена повторная ЧП ЭхоКГ, при которой у 50 человек дисфункции ушка ЛП не отмечалось, и эноксапарин был отменён. В первой группе зарегистрированы одна транзиторная ишемическая атака и одна внезапная сердечная смерть. Во второй группе у одного больного развился ишемический инсульт (при ЭхоКГ у него была осложнённая атеросклеротическая бляшка в аорте). В обеих группах были единичные случаи малых кровотечений, на фоне терапии варфа-рином у одного пациента возникло «большое» нецеребральное кровотечение.
Таким образом, было продемонстрировано, что повторная ЧП ЭхоКГ через 7 дней после кардиоверсии помогает выявить пациентов с низким риском ТО, что даёт возможность прекратить антикоагулянтную терапию в более ранние сроки. Такая тактика позволяет сократить сроки госпитализации пациентов, а также избежать необходимости в частом контроле лабораторных показателей свёртываемости, который необходим при приёме антагонистов витамина К.
В последующем авторы опубликовали результаты годового наблюдения таких пациентов [19]. В рамках этого исследования 53 больным после восстановления синусового ритма проводили повторную ЧП ЭхоКГ. Антикоагулянтную терапию лечебными дозами низкомолекулярных гепаринов также отменяли при нормальной сократимости ушка ЛП через 1 неделю после кардиоверсии. При наличии «оглушённости» ЛП назначали пероральные антикоагулянты на 3 недели. За 1 месяц наблюдения ни одного ТО не зарегистрировано, однако в последующие 11 месяцев зафиксировано три случая ишемического инсульта. Все они наблюдались у пациентов с низкой скоростью изгнания крови из ушка ЛП, которые получали антикоагулянтную терапию в течение 1 месяца.
Существенным недостатком данного подхода является повторное использование в нём полуинвазив-ной ЧП ЭхоКГ, которая зачастую плохо переносится пациентами. В связи с этим был проведён ряд исследований, направленных на поиск неинвазивных методов визуализации, которые позволяли бы адекватно оценивать сократимость ушка ЛП, как например трансторакальная (ТТ) ЭхоКГ с тканевой допплерографией и магнито-резонансная томография (МРТ). Кроме того, проводятся исследования безопасности и эффективности трансназальной ЧП ЭхоКГ для выявления тромбоза ушка ЛП [20].
В исследовании КГикиёа и соавт. 84 пациентов с синусовым ритмом и ФП, установлено, что скорость изгнания крови из ушка ЛП можно оценить и при ТТ ЭхоКГ [21], однако в реальной клинической практике визуализация ушка ЛП при обычной ЭхоКГ затруднена.
В ряде исследований продемонстрировано, что деформация миокарда ЛП и скорость этой деформации, оцениваемые при тканевой допплерографии, отражают его сократимость, что, вероятно, также можно использовать для определения продолжительности антико-агулятной терапии [22, 23]. В то же время, отсутствие стандартов анализа деформации и её скорости не позволяет в настоящее время использовать этот показатель в рутинной практике.
Ещё одним способом оценки строения и функции ЛП может быть МРТ. В частности, в небольшом исследовании было выявлено, что ряд показателей сократимости при МРТ коррелирует с таковыми при ЧП ЭхоКГ [24]. Однако в этом направлении необходимы дальнейшие исследования. Кроме того, нельзя не учитывать высокую стоимость МРТ, что ограничивает её применение.
В некоторых исследованиях также была выявлена взаимосвязь скорости изгнания крови из ушка ЛП с некоторыми показателями ТТ ЭхоКГ, в частности, было
отмечено снижение скорости изгнания из ушка ЛП у пациентов с увеличенным предсердием [25].
Нами было выполнено исследование с участием 37 пациентов с неклапанной ФП, в котором мы оценивали взаимосвязь скорости изгнания из ушка ЛП и ряда показателей ТТ ЭхоКГ. Длительность пароксизма составляла 48 часов и более, средний возраст больных был равен 58,1±12,96 годам, большинство из них были мужчинами (31 человек, 83,8%). Всем пациентам выполняли ЧП ЭхоКГ для исключения тромбоза ушка ЛП до кардиоверсии, через 7 дней после неё проводили ТТ и повторную ЧП ЭхоКГ. Средние значения скорости изгнания крови из ушка ЛП составили 54,6 см/с [36,61; 65,3]. Демографические и клинические особенности пациентов (пол, возраст пациентов, вид аритмии, длительность пароксизма, наличие артериальной ги-пертензии, хронической сердечной недостаточности и сахарного диабета) не влияли на этот показатель. Обнаружена обратная связь средней силы между скоростью изгнания крови из ушка ЛП и минимальным объёмом ЛП (г Пирсона -0,55, р<0,001).
Установлено, что при высокой скорости изгнания средние значения фракции выброса левого желудочка были выше, чем при низкой (59,12±7,81% по сравнению с 52,08±5,50%, р=0,008), в то время как средние значения размеров, объёмов и фракции выброса ЛП в указанных группах не различались. Таким образом, показатели сократимости ЛП при ТТ ЭхоКГ коррелируют с показателями сократимости его ушка при ЧП ЭхоКГ. Тем не менее, в оценке сократимости ЛП ТТ
ЭхоКГ не может полностью заменить ЧП ЭхоКГ. Необходимо помнить, что в эмбриогенезе ЛП и его ушко развиваются из различных источников: ушко является рудиментом эмбрионального ЛП, а само предсердие в дальнейшем образуется из выпячивания лёгочных вен. Вероятно, с этим связан тот факт, что дисфункция ушка ЛП иногда наблюдается и при сохранной сократимости ЛП, и, наоборот, при нарушенной сократительной функции ЛП его ушко может функционировать нормально [25].
Таким образом, при ФП нарушения сократимости ЛП и кровотока в нём влекут за собой повышение риска ТО, в том числе, и после устранения аритмии. В то же время, существует группа пациентов с низким тромбоэмболическим риском, у которых продолжительность антикоагулянтной терапии после восстановления синусового ритма (при длительности пароксизма более 48 часов) может быть сокращена, что позволило бы уменьшить частоту геморрагических осложнений и сроки госпитализации. Короткие схемы антикоагулянтной терапии не указаны в существующих рекомендациях, и для определения безопасности и эффективности такого лечения необходимы дальнейшие исследования. При этом целесообразно оценивать нарушения сократимости ЛП и его ушка, оптимальным методом оценки в настоящее время остаётся ЧП ЭхоКГ, однако полуинвазивный характер исследования и его плохая переносимость требуют дальнейшего поиска информативных, неинвазиных и низкозатратных методов визуализации.
ЛИТЕРАТУРА
1. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the management of atrial fibrillation // European Heart Journal 2010; 31: 2369-2429.
2. Klein AL, Jasper SE, Katz WE et al. The use of enoxa-parin compared with unfractionated heparin for short-term antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients undergoing transoesophageal echocardiography-guided cardioversion: Assessment of Cardioversion Using Transoesophageal Echocardiography (ACUTE) II randomized multicentre study // European Heart Journal 2006; 27: 2858-2865.
3. Сидоренко Б.А., Затейщиков Д.А., Зотова И.В. Выявление и морфофункциональные предикторы тромбоза в ушке левого предсердия у больных с мерцательной аритмией // Кардиология 2004; N 6: С.65-71.
4. Fatkin D, Kucher DL, Thorburn CA, Fenely MS. Transesophageal echocardiography before and during direct current cardioversion of atrial fibrillation: evidence for 'atrial stunning' as a mechanism of thromboembolic complications // J Am Coll Cardiol 1994; 23: 307-316.
5. Agmon Y, Khanderia BK, Gentile F, Seward JB. Echo-cardiographic assessment of left atrial appendage. // J Am Coll Cardiol 1999; 39: 1867-1877.
6. Khan IA. Atrial stunning: basics and clinical considerations // Int J Cardiol 2003; 92:113-128.
7. Zapolski T, Wysokinski A. Stunning of the left atrium after pharmacological cardioversion of atrial fibrillation // Kardiol Pol 2005; 63: 254-262 .
8. Pollick C, Taylor D. Assessment of left atrial appendage function by transesophageal echocardiography: implications for development of thrombus // Circulation 1991; 84:223-231.
9. Pozzoli M, Febo O, Torbicki A, Tramarin R et al. Left atrial appendage dysfunction: a cause of thrombosis. Evidence by transesophageal echocardiography Doppler studies // J Am Soc Echocardiogr 1991; 4: 435-441.
10. Mügge A, Kuhn H, Nikutta P, Grote J et al. Assessment of left atrial appendage function by biplane transesopha-geal echocardiography in patients with nonrheumatic atrial fibrillation: identification of a subgroup of patients in increased embolic risk // J Am Coll Cardiol 1994; 23:599607.
11. Garcia-Fernandez MA, Torrecilla EG, San Roman D et al. Left atrial appendage Doppler flow patterns implications on thrombus formation // Am Heart J; 1992; 124: 955-961.
12. Verhorst PM, Kamp O, Visser CA, Verheugt FW. Left atrial appendage flow velocity assessment using trans-esophageal echocardiography in nonrheumatic atrial fibrillation and systemic embolism // Am J Cardiol 1993 Jan 15; 71(2): 192-6.
13. Kamp O, Verhorst PM, Welling RC, Visser CA. Importance of left atrial appendage flow as a predictor of thromboembolic events in patients with atrial fibrillation // Eur Heart J. 1999 Jul; 20 (13):979-85.
14. Verhorst PM, Kamp O, Welling RC, et al. Transesophageal echocardiography predictors for maintenance of sinus
rhythm after electrical cardioversion of atrial fibrillation // Am J Cardiol 1997; 79: 1355-1359.
15. Алексеевская И.Н., Персидских Ю.А., Корнелюк И.В. Факторы, ассоциированные с возникновением тромбоза ушка левого предсердия у пациентов с пер-систирующей фибрилляцией предсердий \\ Вестник аритмологии 2009; № 56, 20-25.
16. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators Committee on Echocardiography. Transesophageal Echocardiography Correlates of Thromboembolism in High-Risk Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation. // Annals of Internal Medicine 1998; 128: 639-647.
17. Berger M., Schweitzer P. Timing of Thromboembolic Events After Electical Cardioversion of Atrial Fibrillation or Flutter: A Retrospective Analysis // Am J Cardiol. 1998 Dec 15; 82(12): 1545-7, A8.
18. Sorino M, Colonna P, De Luca L. et al. Post-cardioversion transesophageal echocardiography (POSTEC) strategy with the use of enoxaparin for brief anticoagulation in atrial fibrillation patients: the multicenter POSTEC trial (a pilot study) // Journal of Cardiovascular Medicine 2007; 8:1034-1042.
19. Luca I, Sorino M, De Luca L. et al. Pre- and post-cardioversion transesophageal echocardiography for brief anticoagulation therapy with enoxaparin in atrial fibrillation patients: a prospective study with a 1-year follow-up // International
Journal of Cardiology 2005; Vol.102, Issue 3: 447-454.
20. Fukuda S, Shimada K, Kawasaki T et al. Transnasal transesophageal echocardiography in the detection of left atrial thrombus // J Cardiol. 2009; 54(3):425-31. .
21. Fukuda N, Shinohara H, Sakabe K et al. Transthoracic Doppler Echocardiography Measurement of Left Atrial Appendage Blood Flow Velocity: Comparison with Tran-soesophageal Measurement // Eur J Echocardiography 2003; 4: 191-195.
22. Kaya EB, Tokgözoglu L, Aytemir K et al. Atrial myo-cardial deformation properties are temporarily reduced after cardioversion for atrial fibrillation and correlate well with left atrial appendage function // European Journal of Echocardiography 2008; 9, 472-477. .
23. Thomas L, Mckay T, Byth K, Marwick TH. Abnormalities of left atrial function after cardioversion: an atrial strain rate study // Heart 2007; 93: 89-95.
24. Jadidi AS, Lederlin M, Montaudon M et al. Noninvasive Evaluation Of Left Atrial Appendage (LAA) Mechanical Function and Risk of LAA Thrombogenesis in patients with Atrial Fibrillation (AF) using MRI vs TOE. Poster Session // Heart rhythm 2010, 31 annual scientific sessions, May 2010, Denver, Colorado.
25. Agmon Y, Khandheria BK, Gentile F, Seward JB. Echocardiographic assessment of the left atrial appendage // J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 34: 1867-1877.
