CC BY
40
ЕЯ НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выбор антикоагулянтной подготовки к кардиоверсии у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий с учетом эхокардиографических предикторов тромбоза ушка левого предсердия
Корнелюк И.В.1, Персидских Ю.А.2, Рабцевич В.А.3, Корнелюк О.М.2
1Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Беларусь 2Республиканский научно-практический центр«Кардиология», Минск, Беларусь 3Белорусский государственный экономический университет, Минск
Karnialiuk I.1, Persidskich Y2, Rabtsevich V.3, Karnialiuk A.2
Belarusian State Medical University, Minsk 2Republic Science Practical Center«CardiologyMinsk, Belarus 3Belarusian State Economic University Minsk
Choice of anticoagulant preparation to cardioversion in patients
with persistent atrial fibrillation based on the echocardiogaphic left atrial appendage predictors
Резюме. Сочетание снижения фракции выброса левого желудочка (в М-режиме) < 50% и увеличения передне-заднего размера левого предсердия > 42 мм при трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий повышает риск тромбоза ушка левого предсердия (чувствительность 65%, специфичность 81%). Кроме того, снижение пиковой скорости кровотока в ушке левого предсердия ниже 0,341 м/с, по данным чреспищеводной ЭхоК, является независимым предиктором риска формирования тромба ушка левого предсердия (чувствительность 77%, специфичность 87%). У пациентов с повышенным риском тромбоза ушка левого предсердия перед кардиоверсией рекомендовано выполнение транспищеводной ЭхоКГ. При отсутствии тромба рекомендована ускоренная антикоагулянтная подготовка гепарином с немедленной кардиоверсией.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, кардиоверсия, тромбоз ушка левого предсердия, эхокардиография.
Медицинские новости. — 2015. — №1. — С. 37-40. Summary. Combination of left ventricle ejection fraction decrease < 50% and left atrium size increase > 42 mm by transthoracic echocardiography in patients with persistent atrial fibrillation enhances risk of left atrial appendage thrombosis (sensitiveness 65%, specifictty 81%). Peak flow velocity decrease under 0,341 m/s by transesophageal echocardiography leads to certain increase of left atrial appendage thrombus risk (sensitiveness 77%, specificity 87%). In patients with increased left atrial appendage thrombus it is recommended transesophageal echocardiography. In case of thrombus exclusion accelerated anticoagulant preparation with heparin and following cardioversion. Keywords: atrial fibrillation, cardioversion, left atrial appendage thrombosis, echocardiography. Meditsinskie novosti. - 2015. - N1. - P. 37-40.
Фибрилляция предсердий (ФП) значительно повышает риск тром-боэмболических осложнений, прежде всего - ишемического инсульта. В связи с этим вопрос о профилактике тромбоэмболий является одним из приоритетных направлений в лечении больных с ФП. Ведущая причина тромбоэмболий у этих больных - формирование тромбов в ушке левого предсердия (УЛП). Доказано влияние на формирование тромбоза УЛП таких факторов, как застойная сердечная недостаточность, артериальная гипер-тензия, возраст, женский пол, сахарный диабет, наличие сосудистой патологии и перенесенных в прошлом нарушений мозгового кровообращения. Европейским обществом кардиологов (ЕОК) по диагностике и лечению ФП предложена шкала риска тромбоэмболий CHA2DS2-VASc, учитывающая эти факторы риска, ее ре-
комендовано принимать во внимание при выборе антитромботической терапии [1].
Ряд показателей, в том числе определяемых с помощью трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ), до сих пор остается предметом дискуссий. Нет единого мнения, является ли расширение левого предсердия (ЛП) показанием к назначению антикоагулянтной терапии и при каком размере ЛП эти препараты должны назначаться [2]. Выраженное снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) также относится к факторам высокого риска развития тромбоэмболических осложнений [3]. Однако как влияет умеренное снижение сократимости на риск тромбоза УЛП, не определено.
Внимание исследователей привлекают особенности кровотока в УЛП, которые оцениваются при помощи чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ). По данным
ряда авторов, увеличение размеров УЛП, снижение скорости кровотока и наличие феномена спонтанного контрастирования в УЛП повышает риск тромбоэмболий [4, 5]. Однако данные о нормальных размерах УЛП противоречивы. Снижение пиковой скорости кровотока (ПСК) рассматривается как важный фактор в формировании левопредсердного тромба даже при синусовом ритме [6]. В исследовании SPAF III у пациентов с ФП, имевших ПСК в УЛП менее 0,2 м/с, риск ишемического инсульта был почти в 3 раза выше, чем при большей ПСК, и у них достоверно чаще визуализировался тромб в УЛП [7].
Учитывая противоречивость результатов исследований, эти факторы не были включены Европейскими рекомендациями по диагностике и лечению ФП в перечень факторов риска тромбоэмболических осложнений ФП,
учитываемых при назначении анти-коагулянтной терапии [1]. Поиск новых факторов риска и оценка прогностической значимости уже выявленных были включены консенсусом German Atrial Fibrillation Network and the European Heart Rhythm Association (AFNET/ EHRA) в перечень приоритетных направлений исследований [8].
Особую важность определение риска тромбоза УЛП приобретает у пациентов, планируемых на кардиоверсию. Традиционно у пациентов с персистирующей ФП показано назначение варфарина за 3 недели до кардиоверсии. После окончания исследования ACuTe в международные рекомендации по ведению пациентов с мерцательной аритмией (МА) внесен способ ускоренной антикоагулянтной подготовки с помощью гепарина после исключения тромбов в ЛП по данным ЧПЭхоКГ. В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов 2010 г., эти две методики являются альтернативными [1]. Однако выбор методик до сих пор не регламентирован. В свете этого выявление дополнительных факторов риска формирования тромба УЛП может уточнить показания к проведению ЧПЭхоКГ у больных с персистирующей ФП и повлиять на выбор тактики антикоагулянт-ной подготовки к кардиоверсии. Определение места ускоренной антикоагулянтной терапии позволит повысить эффективность эКв и снизить частоту развития тромбоэм-болических (ТЭ) осложнений. Кроме того, после кардиоверсии нужно определить длительность приема антикоагулянтов. В связи с этим исследования в этом направлении продолжаются.
Цель исследования - уточнение выбора методики антикоагулянтной подготовки к кардиоверсии пациентов с персистирую-щей фибрилляцией предсердий на основе анализа показателей ЭхоКГ, являющихся дополнительными предикторами тромбоза ушка левого предсердия.
Материал и методы
В исследование включено 67 пациентов с ИБС с персистирующей ФП (в том числе 16 (23,9%) женщин), планируемых на кардиоверсию. Все пациенты имели низкий риск развития тромбоэмболических осложнений в соответствии со шкалой CHA2DS2-VASc (0-1).
Эхокардиографические исследования выполнялись на аппаратах Vivid-5 (GE) и Hewlett Pacard. При проведении трансторакальной эхокардиогафии (ЭхоКГ) учитывались следующие показатели: передне-задний размер левого предсердия (ЛП) из парастернальной позиции по длинной оси (D1 ), медиально-латеральный размер ЛП по парастернальной короткой
ЩШП Клинико-демографические и эхокардиографические данные пациентов
Показатель n Наименование параметра
m (SD) Me [LQ/UQ] p SW*
Возраст, лет 67 53,9 (6,6) 54 [49,0/57,0;] 0,398
ДПФП, дней 67 60 [30,0/150,0] 0,001
Эпизод ФП по счету 67 1,0 [1,0/3,0] 0,001
ЛП D1, мм 67 44,08 (3,40) 44,0 [42,0/46,0] 0,101
ЛП D2, мм 50 44,75 [42,0/46,0] 0,023
ЛП L, мм 50 57,00 (5,95) 57,0 [53,0/60,0] 0,618
КСР ЛЖ, мм 67 40,0 [36,0/45,0] 0,017
КДР ЛЖ, мм 67 57,98 (5,67) 57,0 [55,0/62,0] 0,015
ФВЛЖ М, % 67 53,91 (8,54) 53,50 [47,0/61,0] 0,449
*- соответствие величин нормальному закону распределения по критерию Шапиро-Уилка.
¡ШаН Сравнительная характеристика групп
Показатель 1руппа без тромба, Me [LQ/UQ] 1руппа с тромбом, Me [LQ/UQ] р MW*
Возраст, лет 54,0 [48,0/57.0] 54,5 [50,5/57,0] 0,511
Вес, кг 98,0 [82,0/108,0] 98,0 [90,0/100,0] 0,733
Рост, см 175,0 [170,0/180,0] 180,0 [175,0/183,0] 0,161
ИМТ 29,3 [24,9/35,6] 30,8 [29,2/31,9] 0,820
ДПФП, дни 46,0 [30,0/120,0] 120,0 [60,0/180,0] 0,014
ЧСС средняя 85,5 [75,5/95,5] 98,0 [88,0/104,0] 0,04
ЛП D1, мм 44,0 [40,0/46,0] 45,0 [43,5/46,0] 0,095
ЛП D2, мм 44,0 [42,0/46,0] 45,0 [44,0/46,0] 0,164
ЛП L, мм 57,0 [53,0/60,0] 58,0 [56,0/60,0] 0,542
КСР ЛЖ, мм 39,0 [36,0/41,0] 43,0 [38,0/46,0] 0,093
КДР ЛЖ, мм 57,0 [56,0/61,0] 57,0 [53,0/62,0] 0,909
ФВЛЖ М, % 55,0 [51,0/62,0] 47,0 [44,0/55,0] 0,021
* - сравнение независимых выборок по критерию Манна-Уитни.
оси р2) и верхне-нижний размер ЛП из четырехкамерной апикальной позиции конечно-систолический (КСР) и конечно-диастолический (КДР) размеры левого желудочка (ЛЖ) из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ, а также фракция выброса (ФВ) ЛЖ в М-режиме (ФВ ЛЖ М). Кроме того, всем пациентам перед проведением электрической кардиоверсии проводилась чреспищеводная эхокардиогра-фия (ЧПЭхоКГ) для исключения тромбов в УЛП. При исследовании определялись следующие показатели: площадь УЛП и пиковая скорость кровотока УЛП.
Данные обрабатывались с использованием программы Statistica 8.0. Достоверность межгрупповых различий средних величин изучалась при помощи ^критерия Стьюдента при нормальном распределении признака и непараметрических
критериев Манна-Уитни (сравнение двух независимых групп). Различия считали достоверными (статистически значимыми) при уровне значимости р<0,05. При изучении зависимости между показателями использовался непараметрический коэффициент корреляции Спирмена. Относительный риск тромбоза УЛП определялся путем сравнения несвязанных групп по бинарному признаку с определением отношения шансов (ОШ) или относительного риска (ОР) и их 95% доверительного интервала (ДИ) на основе таблиц сопряженности. Для уточнения набора факторов, связанных с определяющими клиническими показателями, использовали ROC-анализ. Клинико-демографические данные пациентов представлены в табл. 1.
Длительность персистирования ФП (ДПФП) составила 60 [30,0/150,0] дней.
Рисунок
| ROC-кривая для уравнения логистической регрессии для определения риска наличия тромба УЛП (по двум показателям)
Й *
А
зо-
I И В 11
Специфичность Диагональные сегменты формируются совпадениями
О 1
Наличие тромба УПП о фит); 1 (есть)
АГ I—III степени имела место у 35 пациентов (52,4%). ФК I зарегистрировано у 26 человек (38,8%), ФК II - у 38 человек (56,7%). Не имели клинических признаков ХСН 3 человека (4,5%). Ни у одного исследуемого не зафиксирована ХСН IV ФК. По данным ЭхоКГ, у исследуемых пациентов с ФП имело место расширение ЛП (01 ЛП составил 44,0 [42,0/46,0]). В то же время средние размеры левого желудочка и его ФВ не выходили за пределы нормальных значений (53,50 [47,0/61,0]).
Пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 24 пациента (35,8%), у которых при ЧПЭхоКГ был выявлен тромб в УЛП. Во вторую вошли 43 пациента (64,2%) без тромбов, им впоследствии была выполнена электрическая кардиоверсия.
Результаты и обсуждение
Группы оказались сопоставимы по полу, возрасту, весу, росту, индексу массы тела (ИМТ) (табл. 2). Длительность персистирования ФП у пациентов с тромбозом УЛП была достоверно больше, чем у пациентов без тромба: 120,0 [60,0/180,0] дней и 46,0 [30,0/120,0] дней соответственно (по критерию Манна-Уитни р=0,014). По данным трансторакальной ЭхоКГ, в группе с тромбозом ФВ ЛЖ (47,0 [44,0/55,0]%) была достоверно ниже, чем у пациентов без тромба (55,0 [51,0/62,0]%; по критерию Манна-Уитни р=0,021). По остальным изучаемым показателям трансторакальной ЭхоКГ достоверных различий не отмечено.
Был проведен дополнительный анализ с целью установить статистически значимые клинические предикторы тромбоза УЛП у пациентов с персисти-рующей ФП. Выполнен логистический регрессионный анализ по изучаемым
эхокардиографическим показателям. Для выявления предикторов наличия тромба в ушке левого предсердия методом пошагового исключения получены статистически значимые коэффициенты регрессии для следующих предикторов в уравнении логистической регрессии: ФВ ЛЖ и ЛП D1.
p=1 / (1+в -Р^ФВ ЛЖ М + В2хЛП 01))
Проведен анализ ПОО-кривой по этим двум показателям (Б=0,730, р=0,04), установлено оптимальное значение порога классификации (рисунок). Установлено, что при р<0,3 определяется низкий риск наличия тромба ушка ЛП; при р>0,3 - высокий риск тромба ушка ЛП (чувствительность 65%, специфичность 81%). Отношение шансов по двум параметрам: ОШ=10,4 [3,0; 36,0], р<0,001; Д110=0,76 [0,64; 0,86], р<0,001, (чувствительность 83% [63; 95], специфичность 67% [51; 81]), 1_П+=2,6 [1,6; 4,1] LR-=0,25 [0,1; 0,6].
Посредством ПОО-анализа выявлены наиболее подходящие пороговые значения переменных: для ЛП 01 = 42 мм и для ФВ ЛЖ (М-режим) - 50% (ОШ = 10,4 [3,0; 36,0], LR+ = 2,6 [1,6; 4,1], LR- = 0,25 [0,1; 0,6], чувствительность 83%, специфичность 67%). Другими словами, если присутствуют оба фактора риска (ЛП 01 больше 42 мм и ФВ меньше 50%), то вероятность тромба повышена. Если отсутствует хотя бы один из них, то вероятность тромба обычная.
При проведении транспищеводной ЭхоКГ установлено, что ПСК в группе с тромбозом УЛП (0,470 [0,374/0,590] м/с) были достоверно ниже, чем у пациентов без тромба (0,274 [0,234/0,340] м/с), по критерию Манна-Уитни Р=0,001. Площадь УЛП в группах с тромбом и без тромба достоверно не различалась (5,90 [5,30/6,70] и 5,40 [4,20/6,40] см2 со-
ответственно, по критерию Манна-Уитни Р=0,104).
Был проведен дополнительный анализ роли определяемого с помощью ЧПЭхоКГ кровотока в УЛП. Методом логистической регрессии получен статистически значимый коэффициент регрессии для показателя «пиковая скорость кровотока» в УЛП (ПСК) в уравнении логистической регрессии:
Р = 1 / (1+е-(4,268-11,532хПСК))
где р - вероятность наличия тромба в УЛП.
Для определения порогового уровня пиковой скорости опорожнения УЛП, понижение которого ассоциировано с тромбозом УЛП, были определены показатели чувствительности и специфичности для разных точек разделения, на основании которых построена ПОО-кривая. Далее при помощи анализа ПОО-кривой (Б=0,859, р<0,001) установлено оптимальное значение порога классификации рпорог=0,583: при р< 0,583 определяется низкий риск наличия тромбоза УЛП; при р>0,583 определяется высокий риск наличия тромба в УЛП. При рпорог=0,583 был определен пороговый уровень для ПСК, равный 0,341 м/с. При ПСК, меньшем 0,341 м/с, определяется высокий риск тромбоза УЛП, при ПСК, большем или равном 0,341 м/с, определяется обычный риск тромба УЛП (чувствительность 77%, специфичность 87%). Таким образом, скорость опорожнения УЛП оказала достоверное влияние на формирование тромба в УЛП.
В соответствии с консенсусом ЕОК 2010 [1], при длительности ФП более 48 часов у пациентов со стабильной гемодинамикой методом выбора является трехнедельная антикоагулянтная подготовка варфарином под контролем МНО (международное нормализованное отношение) (класс показаний I). В качестве альтернативы возможно выполнение ЧПЭхоКГ с последующим проведением ускоренной антикоагулянт-ной подготовки нефракционированным гепарином (НФГ) (класс показаний I). Однако ЧПЭхоКГ все еще не является рутинным методом обследования. Кроме того, даже на фоне приема варфарина у ряда больных выявляются тромбы в УЛП [9, 10].
В связи с вышесказанным определение факторов риска, выявляемых при обычном ЭхоКГ обследовании пациентов, поможет дифференцировать подход к диагностике и лечению пациентов с персистирующей ФП и повысить эффективность антитромбо-тической терапии.
Наше исследование установило влияние сочетания дилатации ЛП и снижения ФВ ЛЖ на риск тромбоза УЛП. Увеличение передне-заднего размера ЛП более 42 мм в сочетании со снижением ФВ ЛЖ менее 50% повышает риск обнаружения тромба в УЛП у пациентов с персистирующей ФП. Таким образом, для прогнозирования развития тромбоза УЛП необходимо учитывать размер ЛП и ФВ ЛЖ. Пациентам с повышенным риском тромбоза УЛП рекомендовано проведение ЧПЭхоКГ в обязательном порядке. При отсутствии тромбоза УЛП в соответствии с рекомендациями ЕОК 2010 [1] показана ускоренная антикоагулянтная подготовка с немедленной кардиоверсией. У пациентов с низким риском тромбоза УЛП можно ограничиться традиционной антикоагу-лянтной подготовкой.
Проведение чреспищеводной ЭхоКГ позволяет не только верифицировать наличие тромба, но и оценить особенности кровотока в УЛП. В нашем исследовании наибольшее влияние на формирование тромба в УЛП оказала скорость его опорожнения. По нашим данным, снижение ПСК до 0,341 м/с приводит к достоверному увеличению риска тромбоза УЛП. Это совпадает с результатами исследования SPAF III, доказавшего влияние ПСК на риск тромбоза УЛП: у пациентов с ФП, имевших скорость изгнания крови из УЛП менее 0,2 м/с, достоверно чаще визуализировался тромб в УЛП [7]. В нашем случае этот порог оказался выше (0,341 м/с).
Полученные результаты могут повлиять на решение о длительности приема варфарина после кардиоверсии. В соответствии с консенсусом ЕОК 2010 [1], всем больным после кардиоверсии показан прием варфарина не менее 4 недель после восстановления ритма. Следует отметить, что после кардиоверсии возможен рецидив ФП, при этом у части пациентов он протекает бессимптомно [11, 12]. Более того, независимо от наличия симптоматики, ФП чревата развитием тромбоэмболических осложнений, поэтому дальнейшее назначение варфарина должно осуществляться на основе оценки факторов риска. Пациентам высокого риска рекомендован длительный прием
варфарина. Однако, как уже упоминалось выше, большое число пациентов относится к так называемой «промежуточной группе риска», для которых не разработаны четкие рекомендации проведения антитромботической терапии.
В нашем исследовании одним из дополнительных факторов риска тромбоза УЛП оказалось выявляемое при проведении ЧПЭхоКГ снижение ПСК менее 0,341 м/с. Учитывая высокую достоверность и предикторную значимость ПСК для тромбоза УЛП, этот фактор должен приниматься во внимание при определении длительности антикоагулянтной терапии после кардиоверсии.
Предложен алгоритм профилактики тромбоэмболических осложнений у гемодинамически стабильных больных с персистирующей ФП, готовящихся к кардиоверсии. У пациентов с длительностью персистирования ФП более 48 часов при стабильной гемодинамике рекомендовано определять риск тромбоза УЛП с учетом показателей ЭхоКГ (передне-задний размер ЛП и ФВ ЛЖ). У больных с повышенным риском тромбоза УЛП рекомендовано выполнение ЧПЭхоКГ. При отсутствии тромбоза УЛП показана ускоренная антикоагулянтная подготовка с немедленной кардиовер-сией в соответствии с рекомендациями ЕОК [1]. У пациентов с низким риском тромбоза УЛП в случае сложности выполнения ЧПЭхоКГ возможно ограничиться традиционной антикоагулянтной подготовкой. После кардиоверсии пациентам низкого и промежуточного риска по шкале CHA2DS2-VASc, у которых при проведении ЧПЭхоКГ выявлено снижение ПСК менее 0,341 м/с рекомендовано продление приема варфарина дольше 4 недель после кардиоверсии.
Выводы:
1. Комплексный учет таких показателей, как размер ЛП и величина ФВ ЛЖ по данным трансторакальной ЭхоКГ, позволяет выделить лиц с повышенным риском развития тромбоза УЛП. Сочетание снижения ФВ ЛЖ (в М-режиме) менее 50% и увеличения передне-заднего размера ЛП более 42 мм повышает риск тромбоза УЛП (чувствительность 65%, специфичность 81%). Кроме того, снижение ПСК
в УЛП ниже 0,341 м/с по данным чреспищеводной ЭхоКГ является независимым предиктором риска формирования тромба УЛП (чувствительность 77%, специфичность 87%).
2. У пациентов с длительностью персистирования ФП более 48 часов при стабильной гемодинамике и наличием дополнительных факторов риска тромбоза УЛП с учетом показателей ЭхоКГ ( передне-задний размер ЛП более 42 мм и ФВ ЛЖ менее 50%) рекомендовано выполнение ЧПЭхоКГ. При исключении тромбоза УЛП показана ускоренная антикоагулянтная подготовка с немедленной кардиоверсией. После кардиоверсии пациентам низкого и промежуточного риска по шкале CHA2DS2-VASc, у которых при проведении ЧПЭхоКГ выявлено снижение ПСК менее 0,341 м/с, рекомендовано продление приема варфарина дольше 4 недель после кардиоверсии.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation // Eur. Heart J. - 2010. - Vol.31. - N19. -P.2369-2429.
2. Illien S., Maroto-Jarvinen S., von der Recke G. et al. // Heart. - 2003. -Vol.89. - N2. -P.165-168.
3. Agmon Y, Khangheria K., Gentile F, Seward J.B. // Circulation. - 2002. -Vol.105. - P.27-31.
4. Black I.W. // Echocardiography. - 2000. - Vol.17. -N4. - P.373-382.
5. Zabalgoitia M, Halperin J.L., Lesly A. et al. // J. Am. Coll. Cardiology. - 1998. - Vol.31. - P.1622-1626.
6. Omran H., Jung W, Kalahich R. et al. // Eur. Heart J. - 1998. - P.94.
7. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators Committee on Echocardiography. Transesophageal echocardiographic correlates of thromboembolism in high-risk patients with nonvalvular atrial fibrillation //Ann. Intern. Med. - 1998. - Vol.128. - P.639-647.
8. Task Force: Early and comprehensive management of atrial fibrillation: Proceedings from the 2nd AFNET/ EHRA consensus conference of atrial fibrillation entitled «research perspectives in atrial fibrillation» // Eur. Heart J. - 2009. - Vol.11. - N7. - P.860-885.
9. Pozzoli M., Febo O., Torbicki A. et al. // J. Am. Soc. Echocardiography. - 1991. -Vol.4. - P.435-441.
10. Алексеевская И.Н., Персидских Ю.А., Корнелюк И.В. и др. // Мед. панорама. - 2008. - №6. - С.40-45
11. Hohnloser S.H., Capucci A, Fain E. et al. // Am. Heart J. - 2006. - Vol.152. - P.442-447.
12. PurerfellnerH., Aichinger'J, Martinek et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2004. - Vol.27. - P.1277-1283.
Поступила 08.07.2014 г.
