CC BY
24
Сохранение сфинктерного аппарата прямой кишки при хирургическом лечении рака низкой локализации
З.А.Меджидов
Санкт-Петербургский государственный педиатрический университет, г. Санкт-Петербург
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Ежегодно в мире диагностируется около 1 миллиона больных колоректальным раком. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в 2008 году по России рак ободочной кишки составил 6,5%, рак прямой кишки 4,9% [1, 2].
В связи с развитием хирургической техники и анестезиологических пособий общепринятые операции при лечении рака прямой кишки, такие как операция Гартмана или брюшно-промежно-стная экстирпация прямой кишки, уступают приоритет сфинктерсохраняющим операциям на прямой кишке, что, естественно, улучшает качество жизни больных [3, 4, 5, 6, 7].
В последние годы ряд хирургов выполняют сфинктерсохраняющие операции при низких локализациях опухолей. Непосредственные результаты после этих операций хорошие. Однако количество рецидивов рака после таких операций достигает 30% а пятилетняя выживаемость больных колеблется в пределах 38%-62% [1, 8, 9, 10].
В связи с этим разработка техники сфинктер-сохраняющих операций и определения условий выполнения этих операций актуальны.
При выполнений сфинктерсохраняющих операций нередко возникают сложности. Эти сложности возникают чаще у тучных больных, у больных с короткой брыжейкой ободочной кишки, короткой сигмовидной кишкой, при наличии мезосигмоидита и рубцовых изменений в брыжейке ободочной кишки.
При таких анатомо-физиологических сложностях многие авторы предлагают брюшно-про-межностную экстирпацию прямой кишки с формированием колостомы, поскольку из-за недостаточности длины кишки невозможно выполнение ее низведения.
Для таких больных нами разработана сфинк-терсохраняющая операция - брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ее проксимального отдела (Патент на изобретение № 2363394 от 10.08.09).
Предлагаемый метод повышает эффективность лечения больных рака прямой кишки низ-
кой локализации с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.
Преимущества предлагаемого метода заключается в сохранении функции сфинктерного аппарата.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Улучшение результатов лечения рака прямой кишки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Изучены результаты хирургического лечения 447 больных раком прямой кишки различной локализации. Часть больных были оперированы в клинике хирургических болезней с курсом детской хирургии (260 больных за период с 1997 по 2005 годы) и часть больных в СПбГБУЗ "Городская Покровская больница" - клинической базе кафедры факультетской хирургии имени профессора А.А.Русанова СПбГПМУ (187 больных за период с 2006 по 2011 годы). Из 447 больных 197 (52%) больным была выполнена сфинктерсохраняющая операция. Мужчин было 95 (48%), женщин 102 (52%). Средний возраст больных составил 64±1 года (таблица 1).
В зависимости от расположения опухоли в прямой кишке больные разделились следующим образом (таблица 2). У 39 (19,8%) больных опухоль локализовалась в ректосигмоидном отделе толстой кишки, у 53 (26,9%) - в верхнеампулярном, у 57 (28,9%) в среднеам-пулярном, у 47 (23,9%) в нижнеампулярном. У1 (0,5%) больной выявлен малигнизированный полип анального канала.
У них выполнены следующие операции. Внутриб-рюшная резекция прямой кишки с формированием ручного анастомоза сделана у 78 (39,6%) человек. Внутрибрюшная резекция прямой кишки с применением циркулярного сшивающего аппарата выполнена у 63 (32%) пациента. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки произведена у 37 (18,8%) больных. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением проксимального отрезка прямой кишки совершена у 8 (4%) больных. Опухоль прямой кишки иссечена трансанально у 11 (5,6%) больных. Из 63 больных 22 больным при выполнения
Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту
Мужчины Женщина Всего
Возраст 63±1 65±1 64±1
Всего 95 (48%) 102 (52%) 197 (100%)
Таблица 2. Локализация опухоли прямой кишки
Отдел прямой кишки Больных
п %
Ректосигмоидный (13-16 см) 39 19,8
Верхнеампулярный (10-12 см) 53 26,9
Среднеампулярный (7-9 см) 57 28,9
Нижнеампулярный (4-6 см) 47 23,9
Анальный (1-3 см) 1 0,5
Всего 197 100
Таблица 3. Стадия рака прямой кишки у исследованных больных
Стадия рака Больных
N %
I 19 18
II 18 17
III 68 65
IV - -
Всего 105 100
внутрибрюшной резекции прямой кишки с применением циркулярного сшивающего аппарата сформирована превентивная колостома. Непрерывность толстой кишки восстановлена через 2-4 месяца после первой операции.
По данным гистологического исследования операционного препарата у 174 (88,3%) больных выявлена аденокарцинома различной степени дифференци-ровки.
Сфинктерсохраняющие операции выполнены у 112 (56,8%) больных в III стадии; у 43 (21,8 %) - во II; у 42 (21,4%) больных - в I (таблица 3).
Распределение больных по системе TNM оценивалась на основания данных, полученных во время УЗИ брюшной полости и во время операции, по данным макроскопического и микроскопического исследования удаленного препарата во время операции.
В зависимости от размеров и прорастания опухоли по кишечной стенке (Т) больные разделились следующим образом (таблица 4).
Из 197 исследованных больных у 24 (12,2%) опухоль инфильтрировала стенку кишки до подслизисто-го слоя, у 20 (10,2%) опухоль прорастала мышечный слой, у 47 (23,8%) - субсерозный, а у 106 (53,8%) больных опухоль прорастала все слои стенки кишки и окружающие ткани.
У 166 (84,3%) больного при гистологическом исследования метастазы в лимфатических узлах не обнаружены, у 26 (13,2%) метастазы рака в лимфатических узлах оценивались как N1 (метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах), а у 5 (2,5%) метастазы обнаружены в 4 и более регионарных лимфатических узлах (N2).
Отдаленные метастазы исключены по данным УЗИ, рентгенографии органов грудной клетки и ревизии органов брюшной полости во время операции.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением выполнялась по разработанной нами методике. Основные отличия между традиционной и разработанной нами методикой брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением заключались в следующем.
1. При традиционной методике мобилизованную прямую и сигмовидную кишку вместе с опухолью проводят через узкий анальный канал с сохранением наружного сфинктера. При этом повышается давление
в венах и лимфатических протоках кишки, что способствует обсеменению опухолевыми клетками, как стенок таза, так и самой низведенной кишки. Это приводит к развитию местного рецидива и переносу опухолевых клеток на другие органы. В разработанной нами методике мобилизованная кишка выше опухоли прошивается аппаратом и пересекается. Таким образом, через анальный канал первоначально удаляется только прямая кишка с опухолью, то есть значительно меньший объем тканей. Это снижает риск повышения давления в венах и лимфатических сосудах и уменьшает возможность распространении опухолевых клеток.
2. При традиционной методике есть опасность повреждения краевого сосуда низводимой сигмовидной кишки в момент ее мобилизации в малом тазу. Такая же реальная опасность повреждения краевого сосуда низводимой сигмовидной кишки возникает при проведении большого объема тканей, включая сигмовидную и прямую кишку с опухолью, через узкий анальный канал. В нашей методике низведение сигмовидной кишки проводят после удаления препарата. При этом низведение кишки производится свободно, без риска повредить краевой сосуд в момент проведения через анальный канал.
3. При традиционной методике производят рассечение тканей по задней полуокружности анального канала с пересечением прямокишечно-копчиковой связки с целью создания контрапертуры. Рассечение прямокишечно-копчиковой связки ведет к травмати-зации связочного аппарата прямой кишки. Вследствие этого ухудшается функция сфинктера с развитием недержания газов и кала. По нашей методике прямокишечно-копчиковая связка не рассекается. Этим самым пре-дот вращается повреждение связочного аппарата и ослабление функции наружного сфинктера.
Для выполне-
Таблица 4. Прорастание опухолью кишечной стенки (Т)
т Больных
п %
Т1 24 12,2
Т2 20 10,2
ТЗ 47 23,8
Т4 106 53,8
Всего 197 100
ния операции особое значение имеет укладка больного. Больной укладывается на спину, его таз помещаем на край стола, на валик, так, чтобы позвоночник был под углом почти 45о к горизонту. Ноги согнуты под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах и широко разведены. Голени укладываем на ногодер-жатели и фиксируем их ремнями. Катетеризуем мочевой пузырь, фиксируем катетер.
После нижнесрединного чревосечения, ревизии органов брюшной полости, определялись условия для выполнения возможности радикального удаления опухоли. После этого приступали к выделению, перевязке и пересечению нижнебрыжеечных сосудов. Между двумя лигатурами пересекали нижнебрыжеечную артерию ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии, которая обязательно сохранялась. Так же пересекается и перевязывается нижняя брыжеечная вена ниже впадения в нее левой толстокишечной вены. Кровоснабжение кишки, подлежащей низведению, осуществляется в этих условиях за счет сигмовидных артерий или краевого сосуда, анастомо-зирующего с левой толстокишечной артерией. После рассечения тазовой брюшины начинается мобилизация прямой и сигмовидной кишок. При этом необходимо выполнить лимфодиссекцию в области брыжейки сигмовидной и прямой кишок, и по ходу ее сосудов. Затем петля сигмовидной кишки укладывается до середины противоположной паховой связки. Если это удается, то можно с уверенностью считать, что ее длина достаточна для низведения через сохраненный сфинктер. Мобилизация прямой кишки со стороны брюшной полости выполняется тупым и острым путем до мышц тазового дна с перевязкой верхних и средних прямокишечных артерий. Сигмовидная кишка прошивается аппаратом УО-60 проксимальнее опухоли на 7-8 см, пересекается, концы кишки заглушаются двумя полукисетными швами.
Затем приступали к выполнению анального этапа операции. Ректальным зеркалом растягивали сфинктер заднего прохода. Прямая кишка пересекалась на 2-3 см выше аноректальной линии с сохранением слизистой оболочки анального канала.
Указательный палец левой руки, введенный в просвет прямой кишки (для ориентации), облегчает манипуляции для удержания кишки и предотвращает повреждение стенки кишки во время дальнейшей мобилизации.
Пересеченная прямая кишка берется на зажимы и подтягивается вниз. Трансанально удаляем прямую кишку вместе с опухолью и параректальной клетчаткой.
Если у больного имеются геморроидальные узлы больших размеров, обычно мы выполняем и геморрои-дэктомию. Мобилизованную сигмовидную кишку низводим через сохраненный сфинктер.
В момент низведения абдоминальная бригада контролирует положение кишки в малом тазу и ее натяжение. Активное дренирование пресакрального пространства осуществляем через два дренажа, про-
веденных параректально, через середину расстояния от седалищной кости до анального канала с обеих сторон. Абдоминальная бригада хирургов восстанавливает брюшину тазового дна вокруг низведенной кишки и зашивает рану передней брюшной стенки.
Просвет низведенной кишки вскрывается и подшивается по окружности к краю слизистой оболочки анального канала, накладывается повязка с вазелином или вазелиновым маслом.
Если остается избыток низведенной кишки, то его отсекаем через три недели после операции.
При выполнении сфинктерсохраняющих операции иногда возникали большие сложности у больных с ожирением или сложным анатомическим строением.
Нередко встречаются тучные больные с короткой брыжейкой ободочной кишки, короткой сигмовидной кишкой, выраженным мезосигмоидитом и рубцовыми изменениями в брыжейке ободочной кишки. Для них нами разработана органосохраняющая операция - брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением проксимального отрезка прямой кишки. Эту операцию выполняли тогда, когда мы не находили метастазов в регионарных лимфатических узлах или отдаленных метастазов, а также у больных с небольшими экзофитными опухолями, до 2,5-3,0 см, расположенными на 5-6 см от аноректальной линии.
Укладка больных и этапы операции такие же, как при брюшно-анальной резекции с низведением сигмовидной кишки по разработанной нами модификации.
Основным отличием этой операции является сохранение верхнепрямокишечной артерии и низведение также уже подготовленной прямой кишки. Обращаем внимание на то, что параректальная клетчатка удаляется в максимальном объеме.
Операция заключается в следующем. Нижнесрединное чревосечение. Производят ревизию органов брюшной полости. Определяют возможность выполнения радикальной операции. Затем рассекаем тазовую брюшину и начинаем мобилизацию средне- и ниж-неампулярного отдела прямой кишки. Мобилизация прямой кишки с параректальной клетчаткой со стороны брюшной полости выполняется тупым и острым путем до мышц тазового дна. Выполняем перевязку средних прямокишечных артерий.
Затем приступали к выполнению анального этапа операции. Ректальным зеркалом растягивали сфинктер заднего прохода. Прямая кишка пересекалась над сфинктером на 2-3 см выше аноректальной линии с сохранением слизистой оболочки анального канала.
Пересеченная прямая кишка бралась на зажимы и низводилась вместе с опухолью и параректальной клетчаткой.
Низведенная кишка выше опухоли подшивалась по окружности к краю слизистой оболочки анального канала и выполнялась резекция прямой кишки.
Такие операции выполнили 8 больным.
В данной группе осложнений в раннем послеопе-
рационном периоде и в отдаленные сроки не было.
Приведем пример. Больной П., 73 лет, по специальности врач, ист. б. № 14067, поступил в клинику 07.10.02 с жалобами на тенезмы при дефекации, кровь в кале. Из анамнеза выяснено, что эти жалобы беспокоят его в течение 4 месяцев. Общее состояние удовлетворительное. При пальцевом исследовании в прямой кишке на высоте 5 см от аноректальной линии определяется опухоль 1,5х2,0 см, мягко-эластичной консистенции. При ректороманоскопии выявлена ворсинчатая опухоль на уровне 5 см от аноректаль-ной линии по передне-левой стенке прямой кишки, размером 2,0 см. По данным гистологического исследования в головке опухоли выявлена ворсинчато-тубу-лярная аденома; в ножки опухоли - фокусы высоко-дифференцированной аденокарциномы. После проведенной предоперационной подготовки 17.10.02 выполнена операция (№ 857). Во время лапаротомии отдаленных метастазов рака не выявлено. Со стороны брюшной полости опухоль в прямой кишке не прощупывается. Произведена мобилизация прямой кишки. Выполнена интраоперационная ректороманоскопия, определен уровень опухоли. Оказалось, что из-за низкого расположения опухоли выполнить переднюю резекцию даже с помощью сшивающего аппарата не представляется возможным. Сигмовидная кишка короткая, сосуды имеют рассыпной характер. Вторая бригада хирургов мобилизовала прямую кишку через анальный канал с сохранением наружного сфинктера. Прямая кишка низведена через наружный сфинктер и отсечена на уровне верхнеампулярного отдела. Низведенная кишка подшита по окружности к слизистой оболочке анального канала. Кровоснабжение кишки хорошее. После гистологическом исследования операционного материала получен диагноз высокодиффе-ренцированной темноклеточной аденокарциномы, прорастающей стенку до мышечного слоя; края резекции без опухолевого роста; метастазов в лимфоузлах брыжейки не обнаружено. Послеоперационный диагноз - рак прямой кишки T2N0M0. Послеоперационное течение протекало без осложнений. На 3 сутки стали отходить газы, на 8 сутки был стул. На 20 сутки после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога. Функция сфинктера хорошая. Через 5 лет после операции состояние пациента хорошее.
Если опухоль (малигнизированный полип) располагается на расстоянии до 10 см от аноректальной линии, его размер не превышает 3,0 см, у больного имеются тяжелые сопутствующие заболевания, не позволяющие выполнить внутрибрюшную резекцию или брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением, в том числе при минимальных раках, нами, в качестве альтернативы, предлагается трансанальное иссечение опухоли.
Трансанальное иссечение малигнизированного полипа прямой кишки выполнялось 11 больным. Из них у одной больной под местной анестезией произведено традиционное трансанальное иссечение опухоли в
пределах здоровых тканей, отступя от опухоли 0,5 см. У этой больной полип локализовался в анальном канале. 10 больным с малигнизированными полипами, расположенными на расстоянии 5 и 7 см от ануса, размерами от 15 до 35 мм в диаметре, трансанальное иссечение полипа было выполнено с применением ранорасширителя М.И.Прудкова.
Предлагаемый метод обеспечивает адекватный доступ к полипам прямой кишки, располагающимся на расстоянии до 10 см от ануса, за счёт использования сменных ретракторов разной длины. Он позволяет удалять полипы и восстанавливать целостность слизистой оболочки прямой кишки. Во время оперативного вмешательства используются специальные инструменты, разработанные для операций из малых доступов (по М.И.Прудкову).
После осторожной дивульсии ануса в полость прямой кишки устанавливали ретракторы, которые закрепляли на кольце (рис.1). Путём изменения угла ретракции и длины ретракторов достигали максимального смещения полипа вниз, что создавало удобство для хирургических манипуляций.
Полип захватывали окончатым зажимом и иссекали. Оставшийся дефект слизистой оболочки стенки прямой кишки ушивали атравматической нитью ("Викрил") непрерывным или отдельными узловыми швами (рис. 2).
У этой методики мы выявили ряд преимуществ. В первую очередь, возникала возможность трансанального удаления полипов прямой кишки на высоте 7-10 см от ануса. При этом не требовалось выполнять "широкую " дивульсию анального жома, так как применяемые специальные ретракторы различной длины приводят к расширению ампулы прямой кишки без сильного воздействия на анальный сфинктер. Это является, в свою очередь, профилактикой послеоперационной недостаточности жома. Ранорасширитель-миниассистент обеспечивает хорошую экспозицию операционного поля, что дает возможность удалить полипы в пределах здоровой слизистой оболочки и обеспечить хороший гемостаз. Он более удобен в использовании и более эффективен, чем традиционные инструменты. Ранорасширитель-миниассистент освобождает ассистента от постоянного контроля над установкой инструментов в прямой кишке, как при использовании анальных зеркал.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Послеоперационные осложнения после сфинктерсохраня-ющих операции возникли у 28 (14%) больных (таблица 5). Осложнения, непосредственно связанные с вмешательством составили 11%.
У десяти больных (5%) после внутрибрюш-ной резекции прямой и сигмовидной кишок мы наблюдали несостоятельность швов анастомоза. Троим анастомоз был сформирован ручным способом, семерым с помощью сшивающего аппарата. Осложнения диагностированы на 3-7 сутки после операции. Всем больным была выполнена
Рис. 1. Установка ранорасширителя Рис. 2. Ушивание дефекта слизистой прямой
миниассистента Прудкова кишки
трансверзостомия. Трое из них умерли на 1-6 сутки после второй операции от интоксикации, обусловленной фибринозно-гнойным перитонитом. Семеро выписано на 18±2 сутки после второй операции. Через 4-6 месяцев после первой операции им выполнено устранение трансвер-зостомы с восстановлением непрерывности толстой кишки.
У пяти (2,5%) больных развилась задержка мочи. Задержка мочи у двоих развилась на 6-7 сутки после внутрибрюшной резекции прямой и сигмовидной кишок с помощью сшивающего аппарата. У троих больных задержка мочи развилась на 8-13 сутки после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной по поводу рака среднеампулярного отдела прямой кишки. Больные были осмотрены урологом, получили консервативную терапию и были выписаны в удовлетворительном состоянии.
У трех (1,5%) больных в послеоперационном периоде возникло желудочное кровотечение. У одного из них мы диагностировали синдром Мэллори-Вейсса на фоне язвенной болезни, обострения язвы двенадцатиперстной кишки. Ему была выполнена внутрибрюшная резекция прямой и сигмовидной кишок по поводу рака прямой кишки на уровне 13 см от аноректальной линии. На 2-е сутки после операции у больного появилась рвота типа "кофейной гущи". Выполнена экстренная фиброэзофагогастродуоденоско-пия. Выявлены: эрозивный дистальный эзофагит, синдром Мэллори-Вейсса, язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, зарубцевавшаяся язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Проводилась гемостатичес-кая и противоязвенная терапия. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на 21 сутки
после операции. У другого больного на 4 сутки после внутрибрюшной резекции прямой и сигмовидной кишок диагностировано кровотечение из острой язвы угла желудка. Больному выполнен эндоскопический гемостаз (обкалывание раствором адреналина), проводилась медикаментозная терапия. На 18 сутки после операции больной был выписан в удовлетворительном состоянии. У третьего больного на 6 сутки после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки развилось обострение хронической язвы желудка, осложнившейся кровотечением. Несмотря на проведенную противоязвенную и гемостатическую терапию, кровотечение рецидивировало и на 8 сутки после операции больной был оперирован. Выполнена гастрото-мия, прошивание кровоточащей язвы желудка, перевязка левой желудочной артерии. В послеоперационном периоде состояние больного прогрессивно ухудшалось, и на 23 сутки после первой и 15 сутки после второй операции наступила смерть.
Острый инфаркт миокарда развился у 3 больных на 4-8 сутки после внутрибрюшной резекции прямой и сигмовидной кишок с помощью сшивающего аппарата по поводу умереннодиф-ференцированной аденокарциномы прямой кишки. У одного из них несмотря на проводимую интенсивную терапию, наступила смерть на 7 сутки после операции.
Тромбоэмболия легочных артерий развились у двух (1%) больных на 5-7 сутки после внутриб-рюшной резекции прямой и сигмовидной кишок. Несмотря на проведенную интенсивную терапию у одного из них на 6 сутки, у другого на 8 сутки после операции наступила смерть.
У двух (1%) больных после брюшно-аналь-ной резекции прямой кишки с низведением сиг-
Таблица 5. Послеоперационные осложнения после сфинктерсохраняющих операции
Осложнение п % День возникновения Умерло
Несостоятельность анастомоза 10 5 5±1 3
Хроническая задержка мочи 5 2,5 8±3 -
Желудочное кровотечение 3 1,5 4±2 1
Острый инфаркт миокарда 3 1,5 6±2 1
ТЭЛА 2 1 6±1 2
Послеоперационный парез кишечника 2 1 11±5 1
Ретракция низведенной кишки 1 0,5 13 -
Кровотечение из стенки низведенной кишки 1 0,5 1 -
Абсцесс малого таза 1 0,5 16 -
Всего 28 14 7±1 8
мовидной кишки возник парез кишечника. Осложнение наблюдалось у одного из них на 6 сутки, а у другого на 16 сутки после операции. Больным была выполнена релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, трансназальная интубация тонкой кишки. Второму больному, в том числе была выполнена трансверзостомия. Первый больной выписан на 31 сутки после повторной операции. У второго больного на 16 сутки после второй операции наступила смерть от прогрессирующей сердечной недостаточности.
У одного больного произошла ретракция низведенной кишки на 13 сутки после операции. Ему была выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки по поводу низкодифференцированной адено-карциномы, локализованной на 6 см от анорек-тальной линии. Была сформирована трансверзос-тома. Через 4 месяца после первой операции трансверзостома была устранена и непрерывность толстой кишки восстановлена. Функция сфинктера удовлетварительная.
У одного (0,5%) больного в раннем послеоперационном периоде, через 4 часа после брюш-но-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки, появилось кровотечение из сосуда низведенной кишки. В экстренном порядке сосуд был лигирован. Больной в удовлетворительном состояния был выписан через 34 дня после брюшно-анальной резекции прямой кишки и через 15 дней после отсечения избытка низведенной кишки.
Абсцесс малого таза с образованием пара-ректального свища развился у одного больного (0,5%) на 16 сутки после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки. Больному выполнена трансверзосто-мия, санация и дренирование малого таза. На 33 сутки после операции пациент выписан в удов-
летворительном состоянии.
Летальность после сфинктерсохраняющих операций составила 4%. Из восьми больных двое умерли от сердечной недостаточности, один от обострения хронической язвы желудка, осложненной кровотечением и один от интоксикации, обусловленной фибринозно-гнойным перитонитом.
Отдаленные результаты прослежены у 148 (75%) больных. Трехлетняя выживаемость составила 85%, пятилетняя выживаемость 64%. В отдаленном периоде после брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением у двух больных через два месяца развилась стриктура, которая устранена бужированием; у одного пациента через 7 месяцев возник острый парапроктит.
Функциональные результаты после внутриб-рюшных резекций прямой кишки были хорошие. После брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением у 29 (64,4%) больных достигнуты хорошие отдаленные функциональные результаты. У 16 (35,5%) больных наблюдались недостаточности сфинктера заднего прохода. У 8 (17,8%) из них диагностирована I степень недостаточности сфинктера заднего прохода - недержание газов, у 6 (13,3%) II степень - недержание жидкого кала и у 2 (4,4%) III степень - недержание всех элементов кишечного содержимого. III степень наблюдалась у больных старческого возраста.
Местный рецидив рака выявлен у трех больных. У одной больной рецидив выявлен через 12 месяцев после трансанального иссечения малиг-низированного полипа прямой кишки на 6-7 см от аноректальной линии. У двух больных рецидив выявлен через 16 и 24 месяцев после внут-рибрюшной резекции прямой кишки по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. Всем была выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
В сравнении со средними данными литературы нам удалось снизить на 15-20% частоту послеоперационных осложнений и на 4-5% летальность. Это мы связываем со строгим соблюдением разработанных нами показаний и условий выполнения сфинктерсохраняющих операций на прямой кишке, а также применения оригинальной модификации брюшно-анальной резекции с низведением.
Прослеженные отдаленные результаты, выживаемость, длительность безрецидивного периода и хорошие функциональные результаты позволяют рекомендовать разработанные методы сфинктерсохраняющих операций к широкому применению при лечении рака прямой кишки.
ВЫВОДЫ:
1. Выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением при расположении опухоли на расстоянии 6-7 см от аноректальной линии позволяет значительно снизить частоту рецидивов рака.
2. Локализация опухоли выше 7 см от ано-ректальной линии дает возможность выполнить внутрибрюшную резекцию прямой кишки с формированием колоректального анастомоза ручным способом или с помощью сшивающего аппарата. При этом послеоперационные осложнения составили 8%, летальность 2%.
3. При выборе операции по поводу рака прямой кишки возникают трудности у тучных больных, а также у людей с короткой рубцово-изме-ненной брыжейкой ободочной кишки. При этих условиях, при экзофитных опухолях на расстоянии 5-6 см от аноректальной линии, целесообразно выполнять брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением проксимального отрезка прямой кишки по разработанной нами методике.
4. При локализации опухоли (малигнизиро-ванного полипа) на расстоянии до 10 см от аноректальной линии, размером до 3,0 см, тяжелых сопутствующих заболеваниях, не позволяющих выполнить внутрибрюшную резекцию или брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением, можно выполнить трансанальное иссечение опухоли с использованием "мини-ассистента" .
ЛИТЕРАТУРА
1. Чиссов В.И., Старинский В.В, Петров Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2008г. (заболеваемость и смертность) - М.: ФГУ "МНИОИ им. П.А.Герцена Росмедтехнологий", 2010 - 256 стр.
2. Мартынюк В.В. Рак толстой кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг). // Практическая онкология: Избранные лекции СПБ,-2004-С.151-161.
3. Алиев Д.А., Мамедов М.К, Марданлы Ф.А. Повышение заболеваемости злокачественными опухолями как издержка научно-технического и социально-экономического прогресса. // Azerbaijan Journal of oncology and hematology .2009, № 2, С.3-9.
4. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Царьков П.В. и др. Ближайшие и отдаленные результаты сфинктеросохраняющих операций с формированием J-образного резервуара. Хирургия 2000; 6: 4147.
5. Одарюк Т.С., Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А. Хирургия рака прямой кишки.- М.: ООО "Дедалус", 2005.-256 с.
6. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2010. Atlanta, Ga: / American Cancer Society, 2010. Last accessed May 20, 2011.
7. Fujita S, Nakanisi Y, Taniguchi H, et al.: Cancer invasion to Auerbach's plexus is an important prognostic factor in patients with pT3-pT4 colorectal cancer. Dis Colon Rectum 2007. v.50 , P.1860,
8. Помазкин.В.И. Метаанализ влияния опыта и специализации на отдаленные результаты хирургического лечения колоректального рака. // Вопросы онкологии - 2010-№3-Т.56-С.359-365.
9. Borowski D., Ratciffe A.,Kelly S. et al. The effect of volume and specialization on short-term outcome in surqery for colorectal cancer // Colorectal. Dis. - 2004 - Vol.6 (Suppl.1). - P.54.
10. Wolff B.G., Fleshman J.W., Beek D.E. et al // The ASCRS. Text book of Colon and Rectal Surgery-2007.
SUMMARY
The conservation of the sphinkter apparatus in the treatment
of the rectal cancer of low localization Z.Medzhidov
St Petersburg' State Pediatric University, St Petersburg
The conservation of the sphincter apparatus has been applied to 197 (52%) patients out of 447 with a rectal cancer. Following the instructions and conditions in the operations of the conservation of the sphinkter apparatus, along with utilizing suggested modifications to the operation, the considerable fall of 15-20% in post operation disorders and of 4-5% in death rate has been achieved.
Поступила 28.02.2013
ISSN 1815-3917
Сдано в набор 29.03.2013. Подписано к печати 22.03.2013. Распространяется бесплатно. Тираж 500.
