CC BY
99
УДК 616.411-001.33 ББК Р457.465.180.8
В.С. АЛЕКСЕЕВ, Е.С. КАТАНОВ СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА СЕЛЕЗЕНКИ
Ключевые слова: сочетанная травма селезенки, тяжесть травмы, результаты лечения.
Проанализирован опыт лечения 117 пациентов с сочетанной травмой селезенки, что составило 45,3% всех пострадавших с травмой селезенки за исследуемый период. В 53 (45,3%) случаях травма селезенки сочеталась с черепно-мозговой травмой, в 65 (55,6%) - с травмой груди, в 15 (12,8%) - с повреждением диафрагмы, в 14 (12,0%) - с переломами костей таза, в 5 (4,3%) - с переломами различных отделов позвоночника, в 9 (7,7%) - с разрывами левой почки, в 1(0,8%) - с разрывом уретры и в 29 (24,8%) - с травмой верхних или нижних конечностей различного характера. Средний возраст больных 28,0±12,8 года, 83 пациента были мужского пола, 34 - женского. 114 пациентам произведена лапаротомия. У 28 (24,6%) из них имелись повреждения селезенки III-V степени (по AAST). ISS равнялся 36,0±9,6 балла. 26 пациентам произведена спленэк-томия, 1 - резекция и 1 - ушивание селезенки. Летальность составила 28,6%. У 86 пациентов во время выполнения абдоминальной операции выявлены незначительные повреждения селезенки (I-II степень по AAST). У 42 (36,8%) из них имелись повреждения двух и более органов живота. ISS равнялся 36,2±6,6 балла. У 11 (26,2%) больных этой группы селезенку удалось сохранить. Умерло 8 (19,0%) больных. У 44 (38,6%) пациентов после выполнения лапаротомии выявлены незначительные повреждения селезенки I-II степени. ISS равнялся 29,7±6,9 балла. Селезенка сохранена у 9 (20,5%) больных. Летальных исходов в этой группе больных не было.
V.S. ALEXEEV, E.S. KATANOV COMBINED TRAUMA OF THE SPLEEN
Key words: combined spleen trauma, severity of injury, treatment results.
The experience of treatment of 117 patients with a combined spleen trauma that was accounted for 45,3% of all victims with a spleen trauma for the investigated period is analyzed. In 53 (45,3%) cases the spleen trauma was combined with a craniocereberal trauma, in 65 (55,6%) -with a breast trauma, in 15 (12,8%) - with diaphragm damage, in 14 (12,0%) - with fractures of pelvis bones, in 5 (5,3%) - with fractures of various departments of a backbone, in 9 (7,7%) -with damage of kidneys, in 1 (0,8%) - with rupture of an urethra and in 29 (24,8%) - with a trauma of upper or lower extremities of various character. The middle age of a sick person is 28,0±12,8 years, 83 patients were a male, 34 - female. The laparotomy was made to 114 patients. 28 (24,6%) of them had spleen damages of III-V degree (by AAST). ISS was equal to 36,0±9,6 points. Splenectomy was made to 26 patients, 1 - resection of the and 1 - suturing of the spleen. The lethality was accounted for 28,6%. During performance of abdominal operation insignificant spleen damages (I-II degrees by AAST) were detected at 86 patients. 42 (36,8%) of them had damages of 2 and more organs of a stomach. ISS was equal to 36,2 ±6,6 points. At 11 (26,2%) patients of this group a spleen was managed to keep. 8 (19,0%) patient died. At 44 (38,6%) patients only insignificant spleen damages of I-II degree were detected after laparotomy performance. ISS was equal to 29,7±6,9 points. The spleen was kept at 9 (20,5%) patients.
There were not lethal outcomes.
В последние десятилетия отмечается общее увеличение травматизма, в структуре которого одно из важнейших мест занимает сочетанная травма живота. Травма селезенки, как правило, сопровождается развитием внутреннего кровотечения и геморрагического шока. В связи со значительной распространенностью и высокой летальностью, не имеющей тенденции к значительному снижению, сочетанная травма живота остается актуальной проблемой экстренной медицины [3, 7, 15]. Нерешенность проблемы обусловлена тяжелым характером процесса [1, 4]. Тяжесть травмы обусловлена тяжестью повреждения и тяжестью состояния пострадавших [5, 9]. При равной тяжести повреждения и патофизиологических изменений тяжесть состояния зависит от функциональных резервов и адаптационных возможностей организма. В связи с этим объективная оценка тяжести состояния сопряжена с определенными трудностями [1, 6].
Сочетание травмы черепа, груди, позвоночника, таза и конечностей с травмой живота усугубляет тяжесть травмы, значительно усложняет диагностику и ухудшает прогноз [2, 8, 13]. Лечебно-диагностический процесс при сочетанной травме диктует согласованность действий медработников различных специальностей.
Исследования с использованием объективных методов оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших, результатов их лечения при сочетанной травме селезенки весьма немногочисленны.
Цель исследования - изучение тяжести травмы и результатов лечения пострадавших при сочетанных повреждениях селезенки. Для характеристики тяжести повреждения и тяжести состояния пострадавших были выбраны объективные оценочные системы.
Материалы и методы исследования. Мы провели ретроспективный анализ результатов лечения 117 пациентов с сочетанной травмой селезенки в хирургических стационарах г. Чебоксары и ряде центральных районных больниц Чувашской Республики за период с 1980 по 2011 г.
Средний возраст пострадавших с сочетанной травмой селезенки был равен 28,0±12,8 года, 83 из них были мужского пола, 34 - женского.
35 (29,9%) пострадавших получили сочетанную травму в результате дорожно-транспортного происшествия, 34 (29,1%) пострадавших - при падении с высоты, 17 (14,5%) - в результате колото-резаных ранений, 14 (11,9%) - вследствие побоев, 2 (1,8%) - от ударов тупым предметом, 1 (0,9%) - после применения огнестрельного оружия и у 14 (11,9%) пациентов конкретные обстоятельства травмы установить не удалось.
В 53 (45,3%) случаях травма селезенки сочеталась с черепно-мозговой травмой, в 65 (55,6%) - с травмой грудной клетки, в 15 (12,8%) - с повреждением диафрагмы, в 14 (12,0%) - с переломами костей таза, в 9 (7,7%) - с разрывами почки, в 5 (4,3%) - с переломами различных отделов позвоночника, в 1 (0,8%) - с разрывом уретры и в 29 (24,8%) - с травмой верхних или нижних конечностей различного характера (переломы, ранения, размозжение мягких тканей). У 46 (39,3%) пострадавших отмечалось сочетание повреждения трех и более областей тела.
Для оценки тяжести травм по двум параметрам (тяжести повреждения и тяжести состояния) применялись наиболее приемлемые с практических и научных позиций шкалы ISS (Injury Severity Score - Международный стандарт оценки тяжести сочетанной травмы) [9, 11, 15] и ВПХ-СП (ВПХ - кафедра военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург), П - поступление, С - состояние) [1, 5, 9]. Тяжесть повреждения селезенки оценивали по классификации AAST (American Association for the Surgery of Trauma - Американской ассоциации хирургии травмы) [7, 10].
При сочетанной травме оценивали тяжесть повреждения отдельной части тела. Морфологические нарушения 5 областей организма (кожи и мягких тканей, головы, груди, живота, конечностей) оценивались по пятибалльной системе. Сумма квадратов трех преобладающих повреждений составляла оценку по ISS.
В соответствии с классификацией AAST с I степенью повреждения селезенки было госпитализировано 48 (41,0%) пациентов, со II степенью - 40 (34,2%) пациентов, с III - 20 (17,1%), с IV - 5 (4,3%) и с V - 4 (3,4%). Распределение больных в зависимости от степени повреждения селезенки произведено на основании изучения данных инструментальных методов исследований, ин-траоперационных находок и в ряде случаев - на основании осмотра удаленной селезенки.
Процентное соотношение больных по степени повреждения селезенки показано на рисунке.
При определении тяжести состояния по шкале ВПХ-СП проводили балльную оценку 12 наиболее значимых и легковыявляемых признаков.
Последние характеризовали цвет кожного покрова, состояние дыхательной системы, ЦНС, системы кровообращения, желудочно-кишечного тракта и величину кровопотери, определяемой любым способом.
Результаты исследования и их обсуждение. Из 117 пострадавших с сочетанными повреждениями селезенки 114 произведена лапаротомия. Трое больных не были оперированы. Двое из них поступили в крайне тяжелом состоянии и умерли, не выходя из шока в ближайшее после поступления время. У данных больных имело место повреждение селезенки I и II степени. Третий пациент с сочетанной травмой груди и живота, поступивший в состоянии алкогольного опьянения, умер в течение суток после госпитализации. На аутопсии выявлены гемоперитонеум и разрыв селезенки III степени. Из 19 пострадавших 18 погибли в первые 5 суток после госпитализации от тяжелой сочетанной травмы и один -на 12-е сутки от перитонита. Общая летальность составила 16,2%. Средняя ISS у погибших составила 48,3±6,7 балла, средняя оценка тяжести состояния при поступлении по градации ВПХ-СП - 42,6±2,5 балла. При такой балльной оценке вероятность летального исхода достигает более 75% [5, 9, 13, 15].
Изучение клинического материала показало, что из 114 пациентов, в лечении которых использована активная хирургическая тактика, у 86 (75,4%) после лапаротомии найдены незначительные повреждения селезенки (I-II степени). У 42 пациентов этой группы наряду с травмой селезенки имелись также повреждения других органов живота: разрывы печени (13), диафрагмы (11), кишечника (6), сосудов брыжейки и желудочно-селезеночной связки (6), почки (4), ветви левой желудочной артерии 1-го порядка (1), ранения желудка (3), поджелудочной железы (3) или же отягощающие ситуацию обстоятельства: двухфазный разрыв селезенки с клиникой геморрагического шока (7), разрыв патологически измененной селезенки (4), внедрение отломка 10-го ребра в селезенку (1). Среди них были 32 мужчины и 10 женщин, средний возраст 29,1 ±12,2 года, ISS равнялся 36,2±6,6 балла. Летальность в этой группе составила 19% (8 больных). 32 больным наряду с коррекцией имеющихся повреждений органов брюшной полости выполнена спленэктомия, у 11 (26,2%) больных селезенку удалось сохранить.
В процессе анализа выявлено, что у остальных 44 больных из 86 во время выполнения абдоминальной операции диагностированы только незначительные повреждения селезенки (I-II степени). Согласно литературным источникам необходимость выполнения лапаротомии при подобных повреждениях паренхиматозных органов ставится под сомнение [7, 12, 14]. В этой группе были 30 мужчин и 14 женщин, средний возраст больных 27,7±13,1 года, ISS составил 29,7±6,9 балла. У 35 больных селезенка удалена (в том числе у 9 - после попыток ушивания повреждения), у 9 (20,5%) больных ее удалось сохранить. Чаще накладывался гемостатический шов. Летальных исходов в этой группе не было.
У 28 (24,6%) оперированных больных с сочетанной травмой операционной находкой были повреждения селезенки III-V степени и в ряде случаев мно-
Распределение больных по степени тяжести травматических повреждений селезенки по классификации AAST
жественные повреждения органов живота, поэтому им, безусловно, было необходимо экстренное хирургическое вмешательство. В данную группу вошли 20 мужчин и 8 женщин. Средний возраст больных 27,1 ±13,3 года, 188 равнялся 36,0±9,6 балла. 26 пострадавшим выполнена спленэктомия, 1 - резекция селезенки и 1 - ушивание раны. Летальность составила 28,6% (умерло 8 больных).
Распределение больных по тяжести состояния при поступлении в традиционной градации и балльной шкале ВПХ-СП представлено в табл. 1.
Из табл. 1 видно, что по традиционной оценке 89 (76,1%) пострадавших поступило в стационар в тяжелом (57,3%) или крайне тяжелом (18,8%) состоянии. При оценке по шкале ВПХ-СП пострадавших в крайне тяжелом состоянии было на 12 (10,3%) больше и достигло 34 (29,1%).
Представляло определенный интерес сопоставление тяжести состояния пострадавших при поступлении по балльной шкале ВПХ-СП с тяжестью сочетанной травмы селезенки по шкале 188. Сравнительное сопоставление средних балльных оценок по шкале 188 и ВПХ-СП у пострадавших, выделенных по тяжести состояния при поступлении, отражено в табл. 2.
Из табл. 2 видно, что тяжесть состояния пострадавших при поступлении коррелировала с тяжестью сочетанной травмы: чем значительнее были повреждения - тем тяжелее было состояние пострадавшего.
Анализ клинической характеристики обследованных больных позволяет утверждать, что сочетанная травма селезенки не является редкостью. Она наблюдалась почти у половины всех пациентов с повреждением селезенки, поступивших в стационар. В основном это были пациенты молодого работоспособного возраста (28,0±12,8 года). Тяжесть сочетанной травмы и состояния пострадавших при поступлении, оцененные соответственно по балльным шкалам, довольно высокие. 82,1% пациентов поступили в стационар в тяжелом или крайне тяжелом состоянии (26,0±2,7 и 35,6±2,8 балла по шкале ВПХ-СП). По данным Е.К. Гуманенко и соавт. [5], летальность при таком уровне балльной оценки может достигать 38%. Тяжесть сочетанной травмы у этих больных, оцененная по 188, составила 30,0±6,6 и 37,2±8,5 балла соответственно тяжести состояния. Такая травма считается второй степени тяжести без угрозы для
Таблица 1
Распределение пострадавших с сочетанной травмой селезенки по тяжести состояния при поступлении по традиционной градации и шкале ВПХ-СП
Характеристика тяжести состояния при поступлении Традиционная оценка Оценка по шкале ВПХ-П
абс. % абс. %
Удовлетворительное (до 12 баллов) 2 1,7 0 0
Средней тяжести (13-20 баллов) 23 19,6 11 9,4
Тяжелое (21-31 балл) 67(7) 57,3 62(5) 53,0
Крайне тяжелое (32-45 баллов) 22(9) 18,8 34(8) 29,1
Терминальное (46 баллов и выше) 3(3) 2,6 10(6) 8,5
Всего 117(19) 100 117(19) 100
Примечание. В скобках указано число умерших.
Таблица 2
Средние балльные оценки по шкалам ^ и ВПХ-СП в группах пострадавших с сочетанной травмой селезенки в зависимости от тяжести состояния при поступлении
Характеристика тяжести состояния при поступлении Наблюдения Средняя балльная оценка
абс. % по шкале по шкале ВПХ-СП
Удовлетворительное 0 0 - -
Средней тяжести 11 9,4 22,7±5,0 18,9±1,1
Тяжелое 62 53,0 30,0±6,6 26,0±2,7
Крайне тяжелое 34 29,1 37,2±8,5 35,6±2,8
Терминальное 10 8,5 50,2±4,9 54,7±5,1
Всего 117 100 р > 0,05 р < 0,05
Примечание. (р) отражает статистическую достоверность различия средней балльной оценки смежных групп исследованных больных, расположенных по графе.
жизни на первом этапе. Вероятность летального исхода при таком уровне балльной оценки составляет 25% [15]. В наших наблюдениях из 96 пациентов, поступивших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, умерло 13 (13,5%). Обращает на себя внимание то, что летальные исходы наступили в первые 5 суток с момента травмы, что можно объяснить тяжестью сочетанной травмы, с одной стороны, и ошибками проведения реанимационно-противошоковых мероприятий - с другой.
Прогноз при сочетанной травме живота и других областей во многом зависит от совместных усилий хирургов, травматологов, анестезиологов, реаниматологов, а также врачей других специальностей. Мы акцентировали внимание на хирургической тактике.
Известно, что основным хирургическим противошоковым мероприятием является своевременная остановка внутреннего кровотечения, устранение источника перитонита. Роль других специалистов сводится к коррекции состояния оперативным или консервативным способом, что обеспечивает хорошие условия формирования стабильного сгустка в ране селезенки и устранения факторов, способствующих развитию вторичного шока.
Для оценки хирургической тактики все пациенты были разделены на две группы в зависимости от показаний к лапаротомии. В первую группу вошли 44 пациента, у которых можно было избежать лапаротомии, во вторую - 70 пациентов, которым лапаротомия была выполнена по абсолютным показаниям по поводу тяжелых разрывов селезенки III-V степени и разрывов селезенки I-II степени и повреждений других органов брюшной полости. ISS в данных группах равнялся, соответственно, 29,7±6,9 и 36,1 ±7,8 балла (р>0,05). Несмотря на то, что разница по тяжести повреждения статистически недостоверна, в первой группе летальных исходов не было, во второй - умерло 16 (22,9%) больных.
Это обстоятельство побудило нас к более глубокому анализу группы с однотипными (I-II степени) повреждениями селезенки. Мы разделили лапаротомии у пациентов с сочетанными повреждениями селезенки I-II степени на две подгруппы: выполненные по относительным и абсолютным показаниям. Выявлено, что из 86 пациентов с минимальными повреждениями селезенки у 44 лапарото-мия должна быть расценена как выполненная по относительным показаниям (первая подгруппа), а у 42 - из-за наличия множественных повреждений органов живота, несмотря на незначительные повреждения селезенки, она, безусловно, была выполнена по абсолютным показаниям (вторая подгруппа). В подгруппе лапаротомий, выполненных по относительным показаниям, по сравнению с подгруппой лапаротомий, выполненных по абсолютным показаниям, сочетанная травма, как было показано выше, была более легкой по тяжести (ISS соответственно равнялся 29,7±6,9 и 36,2±6,6 балла; р > 0,05). Однако различие статистически недостоверно. В первой подгруппе летальных исходов не было, во второй они составили - 19,0%. Следует отметить, что при выполнении абдоминальной операции частота органосохраняющего лечения даже незначительных повреждений селезенки (I-II степени) была невысокой и составила по подгруппам 20,5 и 26,2%, соответственно.
Выводы. 1. Значительная распространенность сочетанной травмы селезенки, наряду с высокой летальностью и частым удалением этого важного многофункционального органа, свидетельствует об актуальности затронутой темы. Больные обычно погибают в первые 5 суток после травмы от травматического и геморрагического шока, который может усугубляться неадекватной хирургической тактикой.
2. Балльные шкалы ISS и ВПХ-СП обеспечивают объективную оценку тяжести сочетанной травмы селезенки, позволяют своевременно выявить пациентов,
находящихся в тяжелом состоянии, определить рациональную диагностическую и лечебную тактику.
3. При сочетанной травме селезенки в лапаротомии нуждается более половины (61,4%) пострадавших, среди которых больные с множественной травмой живота составляют 36,8% и с повреждениями селезенки III-V степени (по AAST) - 24,6%. Оперативное вмешательство является важным лечебным мероприятием для пострадавшего с травмой живота. Однако успешно выполненное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости не является гарантией излечения больного. На исход лечения оказывают влияние и сопутствующие повреждения других частей тела.
Литература
1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Повреждения живота при сочетанной травме. М.: Медицина, 2005. 175 с.
2. Абдоминальная травма / под ред. А.С. Ермолова, М.Ш. Хубутия, М.М. Абакумова. СПб.: Видар-М, 2010. 504 с.
3. Багненко С.Ф. Сочетанная механическая травма. СПб., 2005. 55 с.
4. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Экстремальное состояние организма. СПб.: Эскулап, 1997.
304 с.
5. Объективная оценка тяжести травм / Е.К Гуманенко, В.В. Бояринцев, ТЮ. Супрун и др. СПб.: ВМеДА, 1999. 110 с.
6. Оценка тяжести состояния у пострадавших сочетанными и изолированными повреждениями живота с разрывом селезенки / А.Ф. Исаев, А.Н. Алимов, Э.П. Сафронов и др. // Хирургия. 2005. № 9. С. 31-35.
7. Сочетанная травма живота и таза / М.И. Бокарев, А.Б. Молитвословов, С.В. Сергеев и др. // Хирургия. 2004. № 10. С. 50-53.
8. Чикаев В.Ф., Ибрагимов Р.А., Бондарев Ю.В. Принципы диагностики и лечения пострадавших при сочетанной травме с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости // Практическая медицина. Травматология-ортопедия. Хирургия. 2010. № 8.
9. Шабанов А.К. Использование объективных методов оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших при сочетанной травме: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006. 20 с.
10. Management of the most severely injured spleen- A multicenter study of the research consortium of New England centers for trauma (Re CON-ECT) / G.C. Velmahos, N. Zacharias, T.A. Emhoff et al. // Arch. Surg. 2010. Vol. 145. P. 456-460.
11. Non operative management of liver and spleen trau-matic injuries: a giant with clay feet / S. Saverio, E. Moore, G. Tugnoli et al. // World J. of Emergency Surgery. 2012. Vol. 7, № 3.
12. Nonoperative Management of Blunt Splenic Trauma: Also Feasible and Safe in Centers with Low Trauma Incidence and in the Presence of Esta-blished Risk Factors / G. Norrman, B. Tingsted, M. Ekelund et al. // European J. of Trauma and Emergency Surg. 2009. Vol. 35, № 2. Р. 102-107.
13. The epidemiology and clinical evaluation of ab-dominal trauma. An analysis of a multidisciplinary trauma registry / G. Costa, S.M. Tierno, F. Tomassini et al. // Ann. Ital. Chir. 2010. Vol. 81, № 2. Р. 95-102.
14. The evolution of blunt splenic injury: reso-lution and progression / S.A. Savage, B.L. Zarzaur, L.J. Magnotti et al. // J. Trauma. 2008. Vol. 64. P. 1085.
15. The Injury Severity Score: a method for describing pa-tients with multiple injuries and evaluating emergency care / S.P. Baker, O. Neill, B. Haddon et al. // J. Trauma. 1994. Vol. 14. P. 187-196.
АЛЕКСЕЕВ ВАЛЕРИЙ СЕМЕНОВИЧ - кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением, Вторая городская больница, Россия, Чебоксары (xalekseev-xvs@mail.ru).
ALEXEEV VALERIY SEMENOVICH - candidate of medical sciences, supervisor of Surgery Department, City Hospital № 2, Russia, Cheboksary.
КАТАНОВ ЕВГЕНИЙ СТЕПАНОВИЧ - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой общей хирургии, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (katanove@mai l.ru).
KATANOV EVGENIY STEPANOVICH - doctor of medical sciences, head of General Surgery Chair, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
