CC BY
79
УДК 616. 831. 312 : 616. 83 — 008. 42
C.B. Афанасьев, Д.М. Менделевич (Казань). Особенности вербального галлюциноза при органическом поражении теменной области головного мозга
Анализ психических нарушений при очаговых поражениях- один из магистральных путей исследования деятельности головного мозга. Связывая психопатологическую картину с поражением того или иного участка в головном мозге, не следует сводить ее ни к узколокализованной обусловленности, ни к игнорированию роли локального фактора. Обнаружив с помощью клинического неврологического и параклинического метода исследования (ЭЭГ) у 60 больных с органическим заболеванием сосудистого, травматического и инфекционного генеза преимущественное поражение теменной области, мы попытались выявить особенности клинической картины вербального галлюциноза (ВГ) с точки зрения структурно-динамического анализа, разработанного одним из авторов этой работы. Многолетнее наблюдение за больными с ВГ при органических поражениях головного мозга показывает, что наиболее значимыми параметрами этого синдрома являются его структурные особенности и динамика. В структуре ВГ выделяют степень сложности построения галлюцинаторной речи (элементарность, усложненность, сложность) и количество галлюцинаторных образов (моно-и поливокальность). По динамике галлюцинаторного синдрома различают стабильный, ундулирующий, пароксизмальный.
При вовлечении в патологический процесс теменных и теменно-затылочных областей головного мозга, по мнению многих исследователей, особенно ярко выражены нарушения синтеза восприятия собственного тела и окружающего мира с психосенсорными и деперсонализационными расстройстами, а также галлюцинаторные феномены. При органическом поражении теменной области мозга вербальные галлюцинации отличаются наибольшей изменчивостью как по структуре, так и по течению по сравнению с поражениями, локализованными в других областях мозга. Мы наблюдали при этой локализации поражения и поливокальный сложный (60%) и моновокальный усложненный или элементарный галлюциноз (40%). По течению был преимущественно ундулирующий галлюциноз (70%), реже — пароксизмальный (25%), крайне редко - стабильный (5%).
Пароксизмальный галлюциноз в виде окликов по имени, отдельных бранных слов сопровождался страхом. Несмотря на многолетнее течение заболевания, каждое появление галлюцинаций вызывало тревогу, потребность оглянуться, убедиться в том, что никого вокруг нет. Особенностью галлюциноза при поражении теменной области было акустическое своеобразие обманов восприятия. У 40% больных галлюцинаторные голоса носили вибрирующий или ритмический характер ("отдает в голову", "как ударяет"). Восемь больных жаловались на необычный харак-
тер голосов: они звучали то гулко ("как в пустой комнате"), то, как эхо, повторялись несколько раз с затуханием громкости. Пять больных слышали приглушенные голоса ("как через платок", "как удушенный", "под сурдинку"). Как правило, у одного и того же больного акустическая характеристика галлюцинаций была однотипной и не менялась от обострения к обострению. Если в периоде консолидации синдрома голоса носили ритмический характер, то эта особенность сохранялась на протяжении всех лет болезни. Только при поражении теменной области мы встречали (25%) такое своеобразие ВГ, как изменение четкости восприятия галлюцинаторной речи (голоса то уплывали, то усиливались, как при настройке радиоприемника). В ряде случаев (40%) вербальные галлюцинации сочетались с элементарными слуховыми обманами восприятия. Больные слышали писк мышей, хруст разрываемой бумаги. В отличие от галлюцинаций, встречающихся при поражении височной области, разные виды обманов восприятия при поражении теменной области не объединяются одной фабулой, причем к одним из обманов восприятия у них имеется критическое отношение, к другим оно ослаблено. Лишь в периоды обострения заболевания галлюцинаторные переживания принимают сце-ноподобный характер. В этих случаях структура галлюциноза может усложняться не только до связной галлюцинаторной речи, но и до развития необычных форм галлюцинаций - пения и музыки.
При поражении теменной области галлюцинаторный синдром у 45% больных сочетался с психосенсорными и оптико-вестибулярными нарушениями, но последние как бы сосуществовали с галлюцинозом и за редким исключением не включались в его структуру, не накладывая отпечаток ни на динамику, ни на содержание галлюциноза.
Таким образом, изложенные выше клинические особенности ВГ при поражении теменной области головного мозга могут быть использованы для понимания вопросов, связанных с мозговой организацией психических функций, более глубокой оценки клинических проявлений заболевания, его прогноза, лечения и реабилитации больных.
УДК 616. 155. 392. 8 + 618. 19 — 006. 6
О.И.Коновнин, В.В.Кириллов, В.Д. Дмитриев (Набережные Челны ). Сочетание миеломной болезни с раком молочной железы
По современным представлениям, миелом-ная болезнь является заболеванием, близким по своему происхождениию к опухолям. Повышенная частота эпителиальных опухолей у больных со множественной миеломой обсуждается в литературе с начала 60-х годов. Отдельные авторы пришли к заключению, что миелома повышает риск развития второй опухоли независимо от результатов лечения. Частота прижизненно распознаваемых комбинаций миелома—рак составляет около 2%.
Достаточно разработанная ранняя диагностика миеломной болезни, значительный прогресс в лечении этого заболевания позволяют большинству больных сохранять определенный уровень качества жизни в течение нескольких лет. В этих условиях поставленный вовремя диагноз рака определяет дальнейшую судьбу больного, так как своевременное оперативное лечение по поводу второй опухоли на фоне поддерживающей терапии миеломной болезни позволяет продлить жизнь пациенту до развития терминальной стадии миеломы.
Приводим наше наблюдение.
М., 1927 г., наблюдалась у гематолога с декабря 2001 г. с диагнозом: множественная миело-ма НА ст.; диффузно-очаговая форма. По поводу миеломной болезни проведено пять курсов полихимиотерапии.
В июле 2002 г. больная обнаружила у себя опухоль в правой молочной железе: консультирована хирургом-онкологом. При исследовании: в правой молочной железе в нижненаружном квадранте выявлена опухоль (5S3 см) плотной консистенции с неровными краями, бугристой поверхностью, подвижная. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Неоднократные пункции опухоли были неинформативны. Рекомендована секторальная резекция правой молочной железы с интраоперационным гистологическим исследованием опухоли.
07.08.2002 г. больную госпитализировали в отделение онкологии № 1 городской больницы № 2 г. Набережные Челны. При дальнейшем обследовании, включающем в себя рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости, отдаленных метастазов обнаружено не было. После предоперационной подготовки 13.08.2002 г. под внутривенном наркозом выполнена секторальная резекция правой молочной железы. При срочном интраоперационном гистологическом исследовании выявлен инфильтрирующий рак молочной железы. Произведена радикальная маст-эктомия правой молочной железы по Мадену.
Результат морфологического исследования операционного материала - слизистый инфильтрирующий рак молочной железы.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 13-е сутки после операции больную перевели в отделение терапии для проведения очередного курса полихимиотерапии по схеме AVMP по поводу миеломной болезни. От химиотерапии по поводу рака молочной железы было решено отказаться, потому что больная уже получала химиотерапию в связи с миеломной болезнью, а также из-за радикальности выполненной операции и возраста.
Клинический диагноз: множественная миело-ма IIA ст., диффузно-очаговая форма; рак правой молочной железы T2N0M0.
Таким образом, благодаря активной тактике в отношении новообразования в молочной железе был исключен экстрамедуллярный очаг мие-ломы, выявлен рак молочной железы и проведено его радикальное лечение. Оперативное радикальное лечение рака молочной железы позволило предупредить диссеминацию процесса и надеяться в дальнейшем на увеличение продолжительности жизни пациентки и улучшения ее качества.
УДК 618. 56 : 618.15—003. 215
A.A. Хасанов, Н.С. Полякова, В.А. Янкович, H.A. Нигматуллина (Казань). О послеродовых гематомах влагалища
Повреждение вульвы и преддверия влагалища во время родов, особенно у первородящих, — явление довольно обыденное, гематомы же влагалища встречаются редко — один случай на 2000 родов. Известно, что гематомы влагалища чаще возникают у первородящих из-за узости родовых путей и ригидности мягких тканей как осложнение родового акта на фоне изменений сосудистых стенок. Предрасполагающими моментами являются оперативное родоразрешение, быстрые роды, крупный плод, поздние гестозы, различные формы тромбоцитопатий, варикозное расширение вен. Кровь, изливающаяся из сосуда, скапливается в рыхлой клетчатке и образует опухоль, достигающую различных размеров. Венозная система асимметрична и больше развита слева, поэтому гематомы чаще бывают левосторонними, располагаются они в верхнем и среднем отделах влагалища, спускаясь вниз к выходу влагалища или поднимаясь вверх в область широких связок. При повреждении тазовых связок гематомы поднимаются сзади до почечной области, спереди до пупка (подфасциальные гематомы).
Диагностировать гематомы несложно. Родильницы обычно жалуются на ощущение боли и чувство давления в области наружных или внутренних половых органов. При влагалищном исследовании и визуально можно определить тугоэлас-тичную опухоль. При быстром увеличении размеров гематомы могут быть признаки внутреннего кровотечения. Появление опухоли вскоре после родов при отсутствии признаков воспаления позволяет отличить гематому от параметрита. По данным Л. С. Персианинова, гематомы размером до куриного яйца постепенно рассасываются, при открытых и нарастающих гематомах показано оперативное лечение, удаление сгустков, жидкой крови, лигирование сосудов и дренирование.
Мы наблюдали случай обширной закрытой гематомы влагалища, представляющий, по нашему мнению, интерес для практических врачей.
Беременная Г. поступила в отделение патологии беременности (ОПБ) с диагнозом: беременность 38—39 нед, отек беременных, крупный плод, варикозное расширение вен передней брюшной стенки, тромбоцитопатия неясной этиологии. Данная беременность - третья, первая закончилась прерыванием по социальным показаниям в 24 недели 4 года назад. Через 2 недели после прерывания беременности был диагностирован тромбофлебит поверхностных вен левого бедра и левой голени, по поводу которого лечилась в отделении сосудистой хирургии. До 2002 г. ни разу не была консультирована сосудистым хирургом. Вторая беременность закончилась в 2001 г. искусственным абортом на сроке 10 недель. Показатели свертывания крови были в пределах нормы для беременных: количество тромбоцитов колебалось от 220 до 180Ч09/л, протромбиновый индекс (ПТИ) - 89%, фибриноген - 3,4 г/л, время свертывания - 2 мин 40 с, время рекаль-
