CC BY
110
Достаточно разработанная ранняя диагностика миеломной болезни, значительный прогресс в лечении этого заболевания позволяют большинству больных сохранять определенный уровень качества жизни в течение нескольких лет. В этих условиях поставленный вовремя диагноз рака определяет дальнейшую судьбу больного, так как своевременное оперативное лечение по поводу второй опухоли на фоне поддерживающей терапии миеломной болезни позволяет продлить жизнь пациенту до развития терминальной стадии миеломы.
Приводим наше наблюдение.
М., 1927 г., наблюдалась у гематолога с декабря 2001 г. с диагнозом: множественная миело-ма НА ст.; диффузно-очаговая форма. По поводу миеломной болезни проведено пять курсов полихимиотерапии.
В июле 2002 г. больная обнаружила у себя опухоль в правой молочной железе: консультирована хирургом-онкологом. При исследовании: в правой молочной железе в нижненаружном квадранте выявлена опухоль (5Э3 см) плотной консистенции с неровными краями, бугристой поверхностью, подвижная. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Неоднократные пункции опухоли были неинформативны. Рекомендована секторальная резекция правой молочной железы с интраоперационным гистологическим исследованием опухоли.
07.08.2002 г. больную госпитализировали в отделение онкологии № 1 городской больницы № 2 г. Набережные Челны. При дальнейшем обследовании, включающем в себя рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости, отдаленных метастазов обнаружено не было. После предоперационной подготовки 1З.08.2002 г. под внутривенном наркозом выполнена секторальная резекция правой молочной железы. При срочном интраоперационном гистологическом исследовании выявлен инфильтрирующий рак молочной железы. Произведена радикальная маст-эктомия правой молочной железы по Мадену.
Результат морфологического исследования операционного материала - слизистый инфильтрирующий рак молочной железы.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 13-е сутки после операции больную перевели в отделение терапии для проведения очередного курса полихимиотерапии по схеме АУМР по поводу миеломной болезни. От химиотерапии по поводу рака молочной железы было решено отказаться, потому что больная уже получала химиотерапию в связи с миеломной болезнью, а также из-за радикальности выполненной операции и возраста.
Клинический диагноз: множественная миело-ма НА ст., диффузно-очаговая форма; рак правой молочной железы
Таким образом, благодаря активной тактике в отношении новообразования в молочной железе был исключен экстрамедуллярный очаг мие-ломы, выявлен рак молочной железы и проведено его радикальное лечение. Оперативное радикальное лечение рака молочной железы позволило предупредить диссеминацию процесса и надеяться в дальнейшем на увеличение продолжительности жизни пациентки и улучшения ее качества.
УДК 618. 56 : 618.15—003. 215
A.A. Хасанов, Н.С. Полякова, В.А. Янкович, H.A. Нигматуллина (Казань). О послеродовых гематомах влагалища
Повреждение вульвы и преддверия влагалища во время родов, особенно у первородящих, — явление довольно обыденное, гематомы же влагалища встречаются редко — один случай на 2000 родов. Известно, что гематомы влагалища чаще возникают у первородящих из-за узости родовых путей и ригидности мягких тканей как осложнение родового акта на фоне изменений сосудистых стенок. Предрасполагающими моментами являются оперативное родоразрешение, быстрые роды, крупный плод, поздние гестозы, различные формы тромбоцитопатий, варикозное расширение вен. Кровь, изливающаяся из сосуда, скапливается в рыхлой клетчатке и образует опухоль, достигающую различных размеров. Венозная система асимметрична и больше развита слева, поэтому гематомы чаще бывают левосторонними, располагаются они в верхнем и среднем отделах влагалища, спускаясь вниз к выходу влагалища или поднимаясь вверх в область широких связок. При повреждении тазовых связок гематомы поднимаются сзади до почечной области, спереди до пупка (подфасциальные гематомы).
Диагностировать гематомы несложно. Родильницы обычно жалуются на ощущение боли и чувство давления в области наружных или внутренних половых органов. При влагалищном исследовании и визуально можно определить тугоэластичную опухоль. При быстром увеличении размеров гематомы могут быть признаки внутреннего кровотечения. Появление опухоли вскоре после родов при отсутствии признаков воспаления позволяет отличить гематому от параметрита. По данным Л. С. Персианинова, гематомы размером до куриного яйца постепенно рассасываются, при открытых и нарастающих гематомах показано оперативное лечение, удаление сгустков, жидкой крови, лигирование сосудов и дренирование.
Мы наблюдали случай обширной закрытой гематомы влагалища, представляющий, по нашему мнению, интерес для практических врачей.
Беременная Г. поступила в отделение патологии беременности (ОПБ) с диагнозом: беременность 38—39 нед, отек беременных, крупный плод, варикозное расширение вен передней брюшной стенки, тромбоцитопатия неясной этиологии. Данная беременность - третья, первая закончилась прерыванием по социальным показаниям в 24 недели 4 года назад. Через 2 недели после прерывания беременности был диагностирован тромбофлебит поверхностных вен левого бедра и левой голени, по поводу которого лечилась в отделении сосудистой хирургии. До 2002 г. ни разу не была консультирована сосудистым хирургом. Вторая беременность закончилась в 2001 г. искусственным абортом на сроке 10 недель. Показатели свертывания крови были в пределах нормы для беременных: количество тромбоцитов колебалось от 220 до 180Ч09/л, протромбиновый индекс (ПТИ) - 89%, фибриноген - 3,4 г/л, время свертывания - 2 мин 40 с, время рекаль-
цификации плазмы - 93 с, гемоглобин - от 120
до 106 г/л в течение всей беременности.
В ОПБ показатели свертывания: ПТИ - 79%, время рекальцификации плазмы - 95 с, фибриноген - 3,5 г/л, время свертывания крови -
2 мин 30 с. Из биохимических показателей крови отмечено лишь снижение уровня общего белка до 59,6 г/л.
Осмотрена сосудистым хирургом: поставлен диагноз - посттромбофлебитическая болезнь левой ноги, реканализированный флеботромбоз левой бедренной вены, хроническая венозная недостаточность II степени левой ноги, варикоз поверхностных вен передней брюшной стенки. Назначены аспирин (по 0,125 г в сут) и куран-тил (по 25 мг 3 раза в сут). Через 3 дня пребывания в ОПБ произошли роды плодом массой тела 4300 г, общая продолжительность родов - 12 ч
30 мин, продолжительность второго периода -22 мин. Третий период без особенностей, крово-потеря составила 200 мл. При осмотре родовых путей выявлен разрыв в области малой половой губы, промежность и стенки влагалища целы, шейка матки осмотрена в зеркалах - цела. В послеродовом периоде родильница жаловалась на дискомфорт при мочеиспускании, на 5-е сутки - на затрудненный акт дефекации, на что лечащий врач не обратил внимание.
Анализы крови на 2-е сутки после родов: гемоглобин - 82 г/л, ПТИ - 88%, время рекальцификации плазмы - 120 с, фибриноген - 3,75 г/л.
При контрольном УЗИ на 4-е сутки после родов обнаружилось образование (как оказалось в дальнейшем - гематома), которое ошибочно было принято за переполненный мочевой пузырь. Тело матки соответствовало третьему дню послеродового периода. В связи с падением содержания гемоглобина до 70 г/л и появлением опухоли над лоном проведено влагалищное исследование: в толще правой стенки влагалища, выше нижней трети определялось флюктуирующее образование тугоэластичной консистенции, заполняющее правый и частично задний своды, поднимающееся вперед и вверх на 6 см выше лона. Тело матки определялось отдельно слева, выше уровня плоскости входа в малый таз размером, соответствующим 9—10 нед беременности. Целостность стенок матки дополнительно была подтверждена во время УЗИ и зондирования полости.
Данные УЗИ: над мочевым пузырем в области передней брюшной стенки на протяжении 65 мм с продолжением на правый параметрий и пара-вагинальное пространство на всем его протяжении прослеживается гематома больших размеров общим объемом 800 мл. Поставлен диагноз: обширная закрытая гематома паравагинальной и паравезикальной клетчатки слева.
Очень трудно, а иногда и невозможно дифференцировать изолированную паравагинальную гематому и гематому, обусловленную неполным разрывом боковой стенки матки после родов. В нашем клиническом случае разрыв матки был исключен путем зондирования полости матки и по данным УЗИ. Не во всех родильных учреждениях есть возможность проведения гистероскопии или контрастной сонографии. Тем не менее многие акушеры-гинекологи воздержались бы в этом случае от газовой гистероскопии из-за риска возникновения воздушной эмболии при наличии
разрыва матки. Гистероскопия с использованием жидких сред не показана пациентам с тромбофлебитом. Также с осторожностью и большим сомнением в целесообразности проведения с целью диагностики разрыва матки относимся к контрастной сонографии у пациенток с тромбофлебитом, особенно в послеродовом периоде.
Было решено проследить за динамикой объема гематомы, отменив антикоагулянтную терапию. Проведена инфузия плазмы в количестве 300 мл, эритромассы в количестве 250 мл, назначены хлористый кальций, викасол, холод, постельный режим. Нарастания объема гематомы не отмечалось, температура оставалась нормальной, инфицирования, согласно данным анализа крови, не было. Показатели крови: гемоглобин - 90 г/л, ПТИ - 93%, время рекальцификации - 84 с, фибриноген - 6,25 г/л, время свертывания - 5 мин
15 с, тромбоциты - 303.109/л. Отменены викасол, хлористый кальций.
В настоящий момент существуют две тактики ведения подобных гематом: консервативная (которой в основном и придерживаются акушеры) и оперативная. Показаниями к оперативному лечению послеродовых гематом влагалища являются дальнейшее увеличение их объема с признаками внутреннего кровотечения, большие размеры (8 см в диаметре и более), нагноение. В нашем случае, учитывая большие размеры гематомы, мы выбрали оперативную тактику.
Произведено рассечение стенки влагалища в области нижнего полюса гематомы. Из-за опасности возобновления кровотечения гематома опорожнена частично, удалено около 100 мл темной крови со сгустками, введен резиновый дренаж. В последующие дни проводилась антибактериальная терапия (местно и внутримышечно), назначены иммуностимуляторы, препараты, улучшающие реологию, репаративные процессы. Повышение температуры до 38°С отмечалось в течение 4 дней после вскрытия гематомы, затем она нормализовалась. Наблюдались постепенное опорожнение гематомы, отхождение темных сгустков, уменьшение границ гематомы со стороны влагалища и над лоном. Проводился контроль показателей свертывания крови. Гематома была вскрыта на 3-й день после выявления (на 14-й день после родов) и обратное ее развитие наблюдалось в течение 13 дней. Выписали родильницу на 14-й день после вскрытия гематомы. Показатели крови перед выпиской: гемоглобин - 101 г/л, эрит-
роциты - ЗД1012/л, гематокрит - 32%, лейкоциты - 5.106/л, тромбоциты - 226*109/л, ПТИ - 86%, фибриноген - 3,75 г/л, время свертывания - 3
мин 20 с. При влагалищном исследовании тело матки сократилось до 7 недель беременности, расположено по центру малого таза, справа в области параметрия и выше определялась плотная тяжистость.
Интерес случая заключается в тактике ведения обширной закрытой паравагинальной, пара-везикальной гематомы на фоне тромбопатии неясной этиологии, проявляющейся в виде хронической посттромбофлебитической болезни вен малого таза, варикоза вен передней брюшной стенки.
