Клинический случай материнской смертности в результате трофобластической болезни плацентарной плошадки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ и клинифчуенсдка^емне1дилцьинаа том 1, № 2

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РЕЗУЛЬТАТЕ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ ПЛОЩАДКИ

СУРИНА М.Н.1, ФЕТИСОВА Т.И.1, МАРОЧКО Т.Ю.1, МАРОЧКО К.В.1, КИРИЧЕНКО А.Д.2, НОВИКОВА О.Н.1, ШУШКАНОВА Д.В.3, ВЕРЖБИЦКАЯ Н.Е.3

гФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Российская Федерация

2ГБУЗ Кемеровской области «Областной клинический онкологический диспансер», Кемерово, Российская Федерация

3ГБУЗ Кемеровской области особого типа «Кемеровское областное патологоанатомическое бюро», Кемерово, Российская Федерация

CASEREPOR^

MATERNAL DEATH DUE TO PLACENTAL SITE TROPHOBLASTIC TUMOR

MARIA N. SURINA1, TATIANA I. FETISOVA1, TATIANA Y. MAROCHKO1, KRISTINA V. MAROCHKO1, ALEXANDR D. KIRICHENKO2, OKSANA N. NOVIKOVA1, DARIA V. SHUSHKANOVA3, NATALIA E. VERZHBITSKAYA3

1Kemerovo State Medical University (22a, Voroshilova Street, Kemerovo, 650056), Russian Federation

2Kemerovo Regional Clinical Oncology Center (35, Volgogradskaya Street, Kemerovo, 650036), Russian Federation

3Kemerovo Regional Pathology Bureau (22a, Oktyabr'skiy Prospekt, Kemerovo, 650066), Russian Federation

Резюме

Частота трофобластической болезни (ТБ) крайне мала. ТБ в современном представлении включает пузырный занос (простой, пролиферирующий, деструирующий, инва-зивный) и хориокарциному (хорионэпители-ому), а также отдельно выделена трофобла-стическая опухоль плацентарной площадки (ТОПП). ТОПП является химиорезистент-ной, в связи с чем, лечение ее в послеродовом периоде без оперативного лечения не может быть успешным.

Данный клинический случай демонстрирует молниеносное течение, метастазирова-ние, клиническое течение редкой патологии ТОПП, сложности и ошибки диагностики, которые возникли ввиду редкой встречаемости заболевания. Публикуем данный клинический случай для ознакомления широкой аудитории гинекологов, онкологов, так как литературные данные крайне ограничены.

Ключевые слова: хориокарцинома, трофоб-ластическая болезнь плацентарной площадки, хо-рионический гонадотропин.

English ► Abstract therefore, surgery still remains the only treatment op-

Gestational trophoblastic disease is a term used tion. Unfortunately, the data on placental site tropho-

for a group of rare pregnancy-related tumors, includ- blastic tumors are scarce. Here we describe the case

ing molar pregnancy, choriocarcinoma, and placental report demonstrating the fulminant and metastatic

site trophoblastic tumor. The latter is chemoresistant; course of the tumor that caused patient death. We em-•-•-

88

vol. 1, № 2

КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ

phasize on diagnostic errors that have arisen due to the Keywords: choriocarcinoma, placental site tro-rarity of the disease and led to the adverse outcome. phoblastic disease, chorionic gonadotropin.

Злокачественные трофобластические опухоли - гормонопродуцирующие и гормональноза-висимые аллотрансплантаты, инициированные в большинстве случаев пузырным заносом. Частота трофобластической болезни (ТБ) составляет 0,1 - 0,25% от всех беременностей, а отношение пузырного заноса к хориоэпителиоме составляет 100:1. В 3 раза чаще заболевание встречается у первобеременных женщин, в основном в возрасте до 30 лет, но наблюдается и в возрасте 40 лет и старше. ТБ в современном представлении включает пузырный занос (простой, про-лиферирующий, деструирующий, инвазивный) и хориокарциному (хорионэпителиому), а также отдельно выделена трофобластическая опухоль плацентарной площадки (ТОПП). Опухоль плацентарного ложа состоит преимущественно из клеток промежуточного трофобласта (проли-ферирующего цитотрофобласта), секретирую-щего плацентарный лактоген. Синцитиотрофоб-ласт в опухолевой ткани практически отсутствует, следствием чего является незначительное повышение уровня бета-хорионического гона-дотропина человека. От других видов трофоб-ластической опухоли, в частности хорионкар-циномы, опухоль плацентарного ложа отличают менее выраженные некротические и геморрагические изменения, инфильтрирующий рост. Летальность при ТОПП составляет 15-20%. ТОПП является химиорезистентной, в связи с чем лечение ее в послеродовом периоде без оперативного лечения не может быть успешным.

При пузырном заносе и хорионкарциноме уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) свыше 100 тыс., что не характерно для ТОПП, где наоборот уровень ХГЧ не высокий, а плацентарный лактоген выше нормы.

Отсутствие методических принципов мониторинга женщин после эвакуации пузырного заноса зачастую приводит к позднему выявлению заболевания, неадекватной химиотерапии, проводимой в клиниках, не имеющих опыта лечения, с последующим развитием резистентных опухолей и ухудшением прогноза.

Для улучшения качества оказания медицинской помощи этой категории больных в 2011 году Европейское общество лечения ТБ выступило с инициативой создания единого европейского «Протокола диагностики и лечения трофоб-

ластической болезни беременности (пузырного заноса и злокачественных трофобластических опухолей)».

В отличие от хориокарциномы между группами опухолевых клеток может определяться волокнистая фиброзная ткань. Опухолевые клетки инвазируют миометрий. Трофобластические опухоли на месте плаценты редки, и их биологическое поведение изучено недостаточно. Главный неблагоприятный прогностический фактор -длительный период после предыдущей беременности. Большинство смертей возникает, если время после последней беременности превышает 4 года. Кроме этого, высокий митотический индекс также является неблагоприятным фактором. Гистологически хорионкарцинома характеризуется беспорядочной пролиферацией трофобластиче-ской ткани, прорастающей в мышцы с деструкцией и коагуляционным некрозом. В самой опухоли нет стромы, ворсин хориона и сосудов. Состоит из клеток Лангханса и элементов синцития. Для трофобластической опухоли плацентарной площадки характерна интенсивная инвазия внутреннего цитотрофобласта в стенки артерий, которые подвержены фибриноидному замещению эласто-мышечных компонентов. Клетки опухоли секре-тируют плацентраный лактоген (ПЛ) и лишь в небольшой части из них обнаруживают ХГ. Таким образом, цитотрофобласт полностью повторяет типичные гестационные изменения плацентарного ложа при нормальном течении беременности.

В качестве примера приводим клинический случай ТОПП, развившейся у пациентки К., 40 лет, повторнобеременной, повторнородящей. Беременность пятая, роды предстояли вторые, абортов - 3. Предыдущие роды были путем операции кесарева сечения по поводу дискоординации родовой деятельности. По поводу данной беременности на учете в женской консультации стояла с 11 недель, наблюдалась регулярно. Имела хронический многоуровневый остеохондроз и вазомоторный ринит, из вредных привычек - никотиновую зависимость в течение 20 лет. Менструальная функция не нарушена, половой жизнью жила с 16 лет, пользовалась гормональными методами контрацепции (КОК). Гинекологический анамнез был осложнен эндоцервикозом шейки матки, по поводу чего проводилась диатермоэлектрокоагу-ляция (ДЭК) в 2002 году.

КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ

том 1, № 2

Настоящая беременность протекала на фоне рецидивирующего вагинального кандидоза, но-сительства хронических инфекций (ЦМВ, ВПГ). Третий триместр осложнился задержкой роста плода, угрожающими преждевременными родами. При общеклиническом обследовании в 3536 недель гестации обращали на себя внимание изменения со стороны показателей коагулограм-мы (уровень фибриногена 6,25 г/л), увеличение уровня ферментов печени (щелочная фосфатаза 155 МЕ/л), лейкоцитоз (15,46*109/л, нейтрофилы 12,25*109/л).

В сроке беременности 36 недель в связи с возникшими болями в левом плече, лопатке с иррадиацией вдоль позвоночника осмотрена акушером-гинекологом женской консультации и неврологом. Состояние расценено как многоуровневый остеохондроз позвоночника, дорсопатия, болевой синдром. Бригадой скорой медицинской помощи пациентка транспортирована в родильный дом.

В стационаре проведена оценка состояния плода: по КТГ состояние плода удовлетворительное, по УЗИ размеры плода соответствует 35 неделям беременности, ПМП 2700 г, изменения плаценты диффузного характера, группа риска по СЗРП, гипоксии плода, тенденция к маловодию, в плодном пузыре взвесь; по допплерометрии нарушений маточно-плацентарного и плодово-пла-центарного кровотоков не выявлено.

Лабораторно уровень лейкоцитов снизился до 14,3*109/л, фибриногена - до 4,4 г/л, гемоглобина - до 98 г/л. По данным УЗИ органов брюшной полости от 03.11.14 г. без патологии. Осмотрена терапевтом, неврологом, выставлен диагноз: дор-сопатия на шейно-грудном, поясничном уровнях, остеохондроз поясничного отдела позвоночника 2-3 ст, множественные грыжи Шморля ТМ2 - L4. Протрузии, синдром цервикалгии, тораколюм-балгии слева в стадии регресса обострения. Рекомендованы нестероидный противовоспалительный препарат из группы производных фенилук-сусной кислоты, спазмолитики.

Через 3 дня пациентка самовольно покинула отделение, затем вернулась через 4 дня с жалобами на отсутствие шевелений плода. Проведено УЗИ, диагностирована антенатальная гибель плода, толщина нижнего сегмента матки в области предполагаемого рубца 2,6 мм. При осмотре матка возбудима, определялась болезненность в области рубца больше справа. По причине угрожающего разрыва матки по рубцу проведена операция кесарева сечения. На операции обнаружен умеренный спаечный процесс в области рубца на

матке, рубец состоятелен. Извлечен мертвый ги-потрофичный плод массой 2340 г длиной 46 см. Плацента располагалась по передней стенке. Макроскопически гипоплазирована, «белесая» массой 420 г. Возникли трудности при ушивании разреза на матке в связи с рыхлостью тканей и прорезыванием швов стенки матки.

По результатам гистологического исследования последа плацента представлена преимущественно промежуточными дифференцированными ворсинами, которые увеличены в размерах и имеют небольшое количество капилляров, расположенных под цитотрофобластом, отмечается деформация ворсин, признаков дифференцировки терминальных ворсин нет, сосуды малокровны, в париетальной и базальной децидуальной оболочке лимфоцитарная инфильтрация. Заключение: вторичная субкомпенсированная плацентарная недостаточность, гипопластическая форма. Серозный париетальный и базальный децидуит. Па-тологоанатомический диагноз новорожденного:

Антенатальная гибель плода: венозное полнокровие внутренних органов, кровоизлияния на плевре, перикарде, капсуле зобной железы. Мацерация 2-3 степени. Пренатальная гипотрофия 2 степени.

С первых суток послеоперационного послеродового периода пациентка предъявляла жалобы на слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, боли в плече сохранялись. На вторые сутки после родов проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, заключение: рентгенологическая картина может быть проявлением метастатического процесса (опухоли). Левосторонний плеврит. В круг диагностики рекомендовано включить пузырный занос. Выявлены данные за трофобластическое заболевание. УЗИ органов грудной клетки выявило признаки гидроторакса слева.

На 3-и сутки послеоперационного периода по УЗИ органов брюшной полости выявлены признаки множественных очаговых объемных образований правой доли печени и селезенки с элементами деструкции прилегающей паренхимы. Ограниченный выпот в брюшной полости, гидроторакс слева с нарастанием объема в динамике. УЗИ матки на 3 сутки: эхокартина соответствует нормальному течению послеоперационного периода.

После проведения повторной рентгенографии (на 3-и сутки после операции), проведен консилиум, заключение: в комплексе рентгенологическая картина больше соответствует левосторон-

vol. 1, № 2

КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ

ней полисегментарной, септической пневмонии. Выставлен диагноз левосторонней полисегментарной пневмонии осложненной плевритом. Проводилась антибактериальная терапия без эффекта от лечения. Состояние пациентки расценено как средней степени тяжести за счет интоксикационного синдрома (лабораторно умеренный лейкоцитоз, фибриноген 8,8 г/л, РФМК 21,0 мг/%, СРБ 133,4 мг/л). Отмечалось нарастание гидроторакса. На повторном консилиуме с участием онколога диагностированы множественные очаговые поражения легких, печени, селезенки неуточнен-ного генеза.

На 4-е сутки послеоперационного периода пациентка переведена в пульмонологическое отделение, где за 7 дней пребывания этот период проведено: УЗИ органов брюшной полости, почек, плевральных полостей, пункция левой плевральной полости, УЗИ органов малого таза, щитовидной железы, молочных желез, ФГДС, трахе-обронхоскопия, рентгеновское исследование органов грудной клетки, МСКТ органов грудной клетки с захватом брюшной полости, ирригоско-пия, исследование плевральной и асцитической жидкости, исследование крови на онкомаркеры СА, АФП, на описторхи. Консультирована печеночным хирургом. При МСКТ: слева в плевральной полости жидкость, в полости перикарда жидкость, очаговые образования в печени до 36 мм в поперечнике, в селезенке участок пониженной плотности до 30 мм в поперечнике. По заключению множественное очаговое поражение легких, левосторонний гидроторакс. Признаки инфиль-тративных изменений в нижней доле слева. Гидроперикард. Очаговое поражение печени (вероятнее всего, метастатического характера) и селезенки.

На 7-й день послеоперационного периода по заключению онколога-пульмонолога множественные очаговые образования печени, легких, плеврит, асцит. Проведена пункция левой плевральной полости, пункция поддиафрагмаль-ного пространства слева для цитологического исследования и посева жидкости. На 9-е сутки послеоперационного периода лабораторно: СА 19-9 3,5 МЕ/мл, СА 125 - 22,7 МЕ/мл, АФП (альфа-фе-топротеин) равен 27,6 МЕ/мл при норме до 14,4 МЕ/мл; РЭА (раково-эмбриональный антиген) -1,3 МЕ/мл при норме до 5. Клинический анализ крови СОЭ: 56 мм/час, лейкоциты 12,8*109/л. В обеих молочных железах множественные кисты от 5 до 10 мм. Описторхоз не выявлен. Проведена ФБС - сгусток крови удален, подслизистые ге-

моррагии, новообразований не найдено. По ирри-госкопии - органических изменений не выявлено. Получала цефоперазон - сульбактам.

На 11-е сутки послеоперационного послеродового периода переведена в гепатологический центр для проведения диагностической лапароскопии и биопсии печени.

На 14-е сутки послеоперационного периода - судорожный приступ с кратковременной утратой сознания. Выполнена диагностическая лапароскопия, в малом тазу спаечный процесс, до 100 мл серозного выпота. По висцеральной поверхности 4-го сегмента печени имеется очаговое образование до 8 мм по типу гемангиомы, выполнена биопсия. По результатам биопсии печени - картина реактивного, токсического воздействия типа септического гепатита.

Пациентку выписывают на амбулаторный этап, даны рекомендации: консультация нейрохирурга со снимками МРТ-головного мозга, прием спазмолитиков при болях. Лабораторно при выписке СОЭ 54 мм/час, гемоглобин 114 г/л, лейкоциты 9,5*109/л, фибриноген в плазме 5,6 г/л. В амбулаторных условиях больной выполнена МРТ головного мозга, обнаружена гемангиома. Первичного опухолевого очага не найдено.

В связи с сохраняющейся одышкой при физической нагрузке, слабостью, с ухудшением общего состояния на 18-е сутки послеоперационного периода больная госпитализируется в пульмонологическое отделение по экстренным показаниям. По УЗИ матки: полость матки расширена, передне-задний размер 16 мм, эндометрий незначительно неоднородной эхогенности, с гипоэ-хогенным содержимым и большим количеством мелкой эхопозитивной взвеси лохиометра. Выделения слизисто-сукровичные. Консультирована гинекологом, диагноз: поздний послеродовый послеоперационный период. Клинически, бимануально и по результатам УЗИ течение послеродового периода без особенностей, не исключается лохиометра, но показаний для вмешательства нет.

По УЗИ органов брюшной полости на 21-й день после операции по диафрагмальной поверхности селезенки, более вероятно, подкапсульно выявлено гипоэхогенное мелкоячеистое образование 90*25 мм, ранее описывалось как жидкостное. По КТ органов грудной клетки картина метастатического поражения легочной паренхимы. Сохраняется левосторонний гидроторакс.

В связи с неясной клиникой дополнительно проводится консультация гематолога и стерналь-ная пункция, заключение: по данным миелограм-

клинический СЛУЧАЙ

том 1, № 2

мы данных за гемобластоз не выявлено, бластных клеток 1,8%, метастазы не найдены.

Проведена консультация онколога, диагноз: очаговые поражения печени, легких, селезенки, головного мозга неясного генеза. Отвергнуты подозрения на паразитоз, сепсис. В дальнейшем у пациентки К. сохранялась субфебрильная температура, болевой синдром в грудной, поясничной области. По УЗИ матки на 23-й день послеоперационного периода М-ЭХО 13 мм, гипоэхогенное содержимое в средне-нижней трети и большое количество эхопозитивной взвеси, в верхней трети матки в дне тканевые включения неоднородной эхогенности и структуры.

Осмотрена фтизиатром на 23-и сутки после операции, который исключил туберкулезную патологию. Диагноз: диссеминированный процесс с поражением легких, плевры, печени, селезенки и головного мозга неясного генеза. ХГЧ на 23-й день 411,9 МЕ/л, что является низким уровнем ХГЧ. Проведена гистероскопия на 24-й день послеоперационного периода, МВА полости матки: обнаружено по задней стенке сероватая дециду-альная ткань с неровными контурами, по передней стенке и в дне крупные кровоизлияния на фоне бледных тканей. Диагноз: Децидуальный эндометрит? По гистологическому исследованию: аспират представлен некротизированной бесклеточной тканью. Встречаются мелкие фрагменты децидуальной ткани в состоянии обратного развития, гладкомышечной и фиброзной ткани с незначительной клеточной инфильтрацией. На 28-е сутки послеоперационного периода проведена МСКТ органов брюшной полости с контрастированием, заключение гепатоспленомегалия. Диффузные изменения печени по типу умеренного жирового гепатоза, множественные очаговые образования правой и левой долей печени. Очаговые образования селезенки. Подкапсульное осум-кованное скопление жидкости. Подкапсульная киста правой почки. Множественные очаговые

образования легких. Участок в дне матки требует уточнения. На 29-е сутки послеоперационного периода проведена МРТ малого таза, заключение - объемное образование правого угла дна матки, подозрение на хорионэпителиому. Лизирующая-ся гематома задней стенки матки. Фолликулярная киста правого яичника.

Учитывая высказанное предположение о хо-рионэпителиоме, проведен консилиум (30-е сутки послеоперационного периода), выставлен диагноз: диссеминированный процесс легких, печени, селезенки, почек, головного мозга, матки неясного генеза. Заключение: по клиническим, параклиническим, лабораторным данным имеет место диссеминированный процесс всех паренхиматозных органов неясного генеза. Рекомендована резекция нескольких очагов в легких с гистологическим исследованием. Показана госпитализация в отделение торакальной хирургии онкологического диспансера.

На 36-е сутки послеоперационного периода проведена резекция доли легкого, результат пато-лого-гистологического исследования - метастазы хорионкарциона. С учетом диагноза на 39-е сутки послеоперационного периода: трофобластическая опухоль плацентарной площадки, в динамике рост матки (с 5-6 недель до 10-11 недель за 10 дней). На 39-е сутки появляются резкие боли внизу живота, что расценено как угроза разрыва матки. Проведен консилиум, где решено по жизненным показаниям провести экстирпацию матки, в этот же день проведена тотальная гистерэктомия. Гистологический результат: хорионкарцинома тела матки с инвазией до серозы в области правого угла, обилием опухолевых комплексов в сосудах микроциркуляторно-го русла. Интрамуральная лейомиома тела матки. Эпидермизирующийся эндоцервикоз шейки матки, хронический цервицит. В яичниках кортикальный склероз, крупные желтые тела, в том числе, с формированием кист, 2-сторонний хронический сальпингит (рисунок 1 А, Б, В).

Рисунок 1А. Макропрепарат: матка

Figure 1А. Autopsy: uterus

Рисунок 1В. Макропрепарат: матка

Figure 1В. Autopsy: uterus,lateral projection

В дальнейшем наблюдалось прогрессивное ухудшение состояния пациентки, проводились реанимационные мероприятия, направленные на сохранение жизненных функций, но на фоне нарастающей полиорганной недостаточности, отека головного мозга, коагулопатии сложного гене-за 23.12.2014г. (43-й день после операции кесарева сечения) в 00:30 наступила смерть больной.

Основной клинический диагноз: Трофоб-ластическая болезнь плацентарной площадки Т4№М1. Генерализация: множественные метастазы в легкие, печень, головной мозг в позд-

нем послеродовом периоде (10.11.14 г. оперативные роды путем операции кесарева сечения по поводу угрожающего разрыва матки по рубцу). Операция от 16.12.14 г.: видеоассистиро-ванная атипичная резекция верхней и нижней долей левого легкого. Операция от 19.12.14 г.: тотальная гистерэктомия.

Осложнения: Выраженный токсико-анеми-ческий синдром. Нарастающая полиорганная недостаточность. Отек головного мозга. Отек легких. ХПН П-Ш. Печеночно-клеточная недостаточность (рисунок 2 А, Б).

Рисунок 2А. Макропрепарат: печень

Figure 2А. Autopsy: undissected liver

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАИ

том 1, № 2

Диагноз патологоанатомический:

Основной: Трофобластическая болезнь плацентарной площадки. Хориокарцинома тела матки с некрозом, распадом, субтотальной инвазией миометрия (более У толщины), множественными метастазами в печень, легкие, почки, головной мозг (Т1сШМ1) (ПГИ №118-149Р от 23.12.2014). Операция от 16.12.2014: видеоассистированная атипичная резекция верхней и нижней долей левого легкого. Операция от 19.12.14: тотальная гистерэктомия (экстирпация матки с придатками).

Осложнения: Асцит (400 мл, с геморрагическим компонентом). Двусторонний гидроторакс (по 500 мл). ДВС-синдром: генерализованное полнокровие, стазы, сладжи, эритроцитарные тромбы в микроциркуляторном русле паренхиматозных органов, кровоизлияние в головной мозг, папиллярную мышцу левого желудочка, селезенку (в том числе с формированием субкапсуляр-ной гематомы), ткань легких. Выраженный отек головного мозга с вклинением в шейно-затылоч-ную дуральную воронку. Выраженное острое венозное полнокровие, белковая дистрофия паренхиматозных органов, рассеянные повреждения кардиомиоцитов, некроз эпителия канальцев почек, токсический гломерулит, нефрит.

Сопутствующие: интрамуральная лейомиома тела матки. Эпидермизирующийся эндоцервикоз, хронический цервицит. Двусторонний хронический сальпингит.

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: искусственная вентиляция легких (5 суток).

Заключение

Анализируя данный случай, следует отметить, что данная патология является крайне редким ос-

ложнением гестационного периода. У данной пациентки имели место факторы риска ТОПП, такие как позднее начало менструации, применение гормональной контрацепции в анамнезе, возраст пациентки, а также имел место главный неблагоприятный прогностический фактор - длительный период после предыдущей беременности (9 лет), т.к. по данным литературы большинство смертей возникает, если время после последней беременности превышает 4 года.

В послеродовом периоде, начиная со вторых суток, появлялись клинические и инструментальные данные за поражение паренхиматозных органов (легких, печени, селезенки, головного мозга), с 18 суток увеличение матки, кровянистые выделения из влагалища. Несмотря на проведенное расширенное многоцелевое обследование пациентки (начиная со вторых суток послеродового периода), суммарной интерпретации результатов не проведено, в связи с чем диагноз ТБ был поставлен после резекции легкого на 36 день после родов. ТБ у данной пациентки протекала нетипично, так как это был вариант гестационной трофобластической болезни - ТОПП, при котором матка росла медленно, опухолевый узел находился межмышечно, клиники кровотечения не было, а уровень ХГЧ не является маркером данной патологии (оставался на низком уровне).

При патологоанатомическом исследовании были выявлены множественные отдаленные метастазы в паренхиматозные органы. Вследствие быстрого роста, распада опухолевых масс, многочисленных кровоизлияний развился ДВС-син-дром, что привело к декомпенсации легочно-сер-дечной, печеночной, почечной недостаточности, кровоизлиянием в паренхиматозные органы и

vol. 1, № 2

КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ

массивному отеку головного мозга с вклинением в шейно-затылочную дуральную воронку.

Принимая во внимание раннее молниеносное течение, метастазирование при ТБ (на вторые сутки после родов диагностированы очаги в легких) прогноз для жизни пациентки был неблагоприятным.

Данный клинический случай демонстрирует клиническое течение редкой патологии ТОПП, сложности и ошибки диагностики, публикуется для ознакомления широкой аудитории гинекологов, онкологов, так как литературные данные крайне ограничены.

Литература / References:

1. Ozhiganova N.N.. Non-tumor endometrial diseases. Part 3. Endometrium in pregnancy, inflammation and contraception. Pathologist's Library 2007; 83: 51 p. Russian (Ожиганова И.Н. Неопухолевая патология эндометрия. Часть 3. Эндометрий при беременности, воспалении и контрацепции // Библиотека патологоанатома. 2007. Вып. 83. 51с.)

2. Topchieva O.I., Pryanishnikov V.A., Zhemkova Z.P. Endometrial biopsies. M., 1978 232 p. Russian (Топчиева О.И., Прянишников В.А., Жемкова З.П. Биопсии эндометрия. М., 1978. 232с.)

3. Khmelnitskiy O.K. Pathomorphology of gynecological diseases. SPb.: Sotisb 1994. 480 p. Russian (Хмельницкий О.К. Па-томорфологическая диагностика гинекологических заболеваний. СПб.: Сотисб 1994. 480с.)

4. Elvin JA, Crum ChP, Genest DR. Complication of early pregnancy, including trophoblastic neoplasma // Diagnostic Gynaecologic and Obstetric Pathology / Eds. Ch. P. Crum, R.L. Kennet. Elsevier, 2006. P. 995-1039.

5. Genest DR, Berkowitz RS, Fisher RA, Newlands ES, Fehr M. Gestational trophoblastic disease // WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the the Breast and Femal Genital Organs / Eds. F.A.Tavassolli, P.Devilee. IARC, Lyon. 2003. - P. 250-254.

6. Cole ME, Broaddus R, Thaker P, et al. Placental-site Trophoblastic Tumors: A Case of Resistant Pulmonary Metastasis. Nat Clin Pract Oncol. 2008;5(3):171-5.

7. Piura B. Placental site trophoblastic tumor - a challenging rare entity. Eur J Gynaecol Oncol. 2006; 27 (6): 545-51.

8. Agarwal N, Parul Kriplani A, Vijayaraghavan M. Placental site trophoblastic tumour. J Postgrad Med. 2002; 48: 211-2.

9. Gulati D, Bahal A, Tevatia MS, Mehta A, Muttagikar MP. Placental site trophoblastic tumour - a case report. Indian J Pathol Microbiol. 2006; 49: 281-283.

10. Baergen RN, Rutgers JL, Young RH, et al. Placental site trophoblastic tumor: a study of 55 cases and review of the literature emphasizing factors of prognostic significance. Gynecol Oncol. 2006; 100 (3): 511-520.

11. Shih IM, Kurman RJ. Molecular basis of gestational trophoblastic diseases. Curr Mol Med. 2002; 2: 1-12.

12. Cole LA, Dai D, Butler SA, Leslie KK, Kohorn EI. Gestational trophoblastic diseases: pathophysiology of hyperglycosylated hCG. Gynecol Oncol. 2006; 102: 145-150.

13. Lurain JR. Treatment of gestational trophoblastic tumors. Curr Treat Options Oncol Springer Boston. 2002; 3 (2): 113-24.

14. Hancock BW, Welch EM, Gillespie AM, Newlands ES. A retrospective comparison of current and proposed staging and scoring systems for persistent trophoblastic disease. Int J Gynecol Cancer. 2000;10:318-322.

15. Escobar PF, Lurain JR, Singh DK, et al. Treatment of high-risk gestational trophoblastic neoplasia with etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclophosphamide, and vincristine chemotherapy. Gynecol Oncol. 2003; 91 (3): 552-557.

16. FIGO Oncology Committee. FIGO staging for gestational trophoblastic neoplasia. Int J Obstet Gynecol. 2002; 77: 285-287.

17. Xue Y, Zhang J, Wu TX, An RF. Combination chemotherapy for high-risk gestational trophoblastic tumour. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (3): CD005196.

Сведения об авторах

Сурина Мария Николаевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Российская Федерация

Фетисова Татьяна Ивановна, кандидат медицинских наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Российская Федерация

Authors

Dr. Maria N. Surina, MD, PhD, Assistant Professor, Department of the Obstetrics and Gynecology № 2, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation

Contribution: conceived and designed the article; provided the medical care; wrote the article.

Dr. Tatiana I. Fetisova, MD, PhD, Associate Professor, Department of the Obstetrics and Gynecology № 2, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation Contribution: provided the medical care.

Dr. Tatiana Y. Marochko, MD, PhD, Associate Professor,

-•-

95

КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ

ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ том л № 2 И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1 um '> i

Марочко Татьяна Юрьевна, кандидат медицинских наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Российская Федерация

Марочко Кристина Владимировна, аспирант кафедры акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Российская Федерация

Кириченко Александр Дмитриевич, заведующий отделением гинекологии, ГБУЗ Кемеровской области «Областной клинический онкологический диспансер», Кемерово, Российская Федерация

Новикова Оксана Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Российская Федерация

Шушканова Дарья Витальевна, врач-патологоанатом, патологоанатомическое отделение ГБУЗ Кемеровской области особого типа «Кемеровское областное патологоанато-мическое бюро», Кемерово, Российская Федерация

Вержбицкая Наталья Евгеньевна, кандидат медицинских наук, заведующая отделением, ГБУЗ Кемеровской области особого типа «Кемеровское областное патологоанато-мическое бюро», Кемерово, Российская Федерация

Корреспонденцию адресовать:

Сурина Мария Николаевна

650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

E-mail: [email protected]

Department of the Obstetrics and Gynecology № 2, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation Contribution: provided the medical care. Dr. Kristina V. Marochko, MD, PhD Student, Department of the Obstetrics and Gynecology № 2, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation Contribution: provided the medical care. Dr. Alexandr D. Kirichenko, MD, Head of Gynecology Department, Kemerovo Regional Clinical Oncology Center, Kemerovo, Russian Federation

Contribution: provided the medical care. Dr. Oksana N. Novikova, MD, PhD, Professor, Department of the Obstetrics and Gynecology № 2, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russian Federation Contribution: provided the medical care. Dr. Daria V. Shushkanova, MD, Pathologist, Kemerovo Regional Pathology Bureau, Kemerovo, Russian Federation Contribution: performed the autopsy. Dr. Natalia E. Verzhbitskaya, MD, PhD, Head of the Pathology Unit, Kemerovo Regional Pathology Bureau, Kemerovo, Russian Federation

Contribution: performed the autopsy.

Corresponding author

Dr. Maria N. Surina,

22a, Voroshilova Street, Kemerovo, 650056, Russian Federation

E-mail: [email protected]

Acknowledgements: There was no funding for this article.

Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор), свидетельство о регистрации ПИ №ФС77-б5159 от 28 марта 2016 г.

Учредитель: федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Адрес редакции и издателя: ул. Ворошилова 22а, г. Кемерово, 650056, РОССИЯ) ISSN 2500-0764

Воспроизведение опубликованных материалов без письменного согласия не допускается. Авторские материалы могут не отражать точку зрения редакции. Ответственность за достоверность информации в рекламных публикациях несет рекламодатель.

Полная версия журнала в электронном виде доступна на сайте Российской электронной библиотеки (www.elibrary.ru) Периодичность: 4 раза в год. Подписано в печать 28.09.16 г. Дата выхода в свет 30.09.16 г. Печать офсетная. Тираж 950 шт. Заказ №1276. Отпечатано в ООО « ТД Азия-принт», 650024, г. Кемерово, ул. Сибирская, 35а. Тел. (3842)35-21-19

Распространяется по подписке.

Подписной индекс П3593 в каталоге «Почта России».

Свободная цена