Трофобластическая опухоль с благоприятным исходом после лечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 618. 14-06

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ С БЛАГОПРИЯТНЫМ ИСХОДОМ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

М.Ф. КИСЕЛЕВИЧ1, С.П. ПАХОМОВ1 А.В. НАГОРНЫЙ1, О.В. ГОЛОВЧЕНКО2 О.Б. АЛТУХОВА 2

1}Белгородский государственный национальный исследовательский университет

2Перинатальный центр Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа

e-mail: kafedra_ag @ mail .ru

Приведен редкий клинический случай трофобластической опухоли у молодой пациентки 24 лет. Опухоль с метастазами в легкие и печень была дигностирована в Белгородском Перинатальном центре Святителя Иоасафа. Ввиду спонтанного разрыва гемангиомы печени пациентке в Перинатальном центре было проведено оперативное лечение, а в Белгородском областном онкологическом диспансере продолжено химиотерапевтическое лечение с полным выздоровлением.

Ключевые слова: трофобластическая опухоль, оперативное и химиотерапевтическое лечение.

Трофобластические опухоли (ТО) относятся к редким заболеваниям. Они составляют 1-1,5% онкологических опухолей и поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста [1, 2]. Заболеваемость ТО в мире варьирует от 0,5 до 12 случаев на 100 беременностей. В странах Европы заболеваемость ТО составляет 0,6-1,1:1000 беременностей; в США - 1: 200 беременностей; в странах Азии и Латинской Америки - 1:200 беременностей; в Японии - 1:1000 беременностей [3].

Частота возникновения различных форм ТО по данным одного из самых крупных трофобла-стических центров (Межрегиональный центр в Шеффилде, Великобритания) составляет: полный пузырный занос (ПЗ) - 72,2%; частичный пузырный занос (ПЗ) - 5%: хориокарцинома - 17,5%, другие формы - 5,3% [4, 5]. По мнению некоторых авторов [7, 8] важной особенностью ТО является локализация узлов в различных сегментах матки, высокая степень злокачественности и метастазирование ее в легкие, головной мозг, печень и другие органы. Наиболее часто ТО возникает у женщин репродуктивного возраста в период развивающейся беременности или беременность в анамнезе, завершившаяся родами или абортом [6].

В соответствии с гистологической классификацией опухолей тела матки ВОЗ от 2003 г. [9] к гестационной ТО относятся следующие новообразования: - хориокарцинома (9100/3): - трофобластическая опухоль плацентарного ложа (9104/1); - эпителиоидная трофобластическая опухоль (9105/3 и пузырный занос (ПЗ) (9100/0): полный (9100/0), частичный (9103/0), инвазивный (9100/1) и метастатический (9100/1).

В литературе имеется мало сведений о ТО, а поэтому мы приводим клинический случай опухоли, имевший место у молодой женщины, репродуктивного возраста в Перинатальном центре Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа с благоприятным исходом после лечения.

Пациентка Г, 24 лет, служащая из сельской местности 9. 02. 2012 г. поступила в гинекологическое отделение №1 Перинатального центра с диагнозом: нарушение менструального цикла, подозрение на внематочную беременность, тератома правого яичника небольших размеров. Жалобы при поступлении на задержку менструации с 30.11.2011 г. и мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение последних 5 дней.

С 11.01. 2012 г. по 15.01.2012 г. первый раз возникли кровянистые выделения из половых путей, а затем они повторились 23 и 24.01. 2012 г. Ввиду подозрения на самопроизвольный аборт была госпитализирована в гинекологическое отделение ЦРБ по месту жительства и 24.01. 2012 г. произведено инструментальное выскабливание полости матки. Однако соскоб был скудный и беременность не была констатирована, а поэтому микроскопическое исследование не проводилось. Больной было проведено обследование на ХГЧ с положительным результатом (10404,18 мМЕ/мл). После выписки была направлена на консультацию в Белгородский Перинатальный центр.

Менструации установились с 11 лет, по 5 дней, через 30 дней, безболезненные, умеренные, регулярные. Последняя менструация была 30.11.2011 г. Половая жизнь с 17 лет, брак - 2-й. Имела 1 беременность, которая в 2009 г. закончилась срочными родами, послеродовой период осложнился ло-хиометрой с инструментальной ревизией матки.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище емкое, шейка матки цилиндрической формы, чистая, наружный зев ще-

левидный, закрыт. Тело матки нормальных размеров, расположено в anteversio-flexio, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются. Своды свободные. Был поставлен предварительный диагноз при поступлении: нарушение менструального цикла, цистаденома правого яичника малых размеров, трофобластическая опухоль? В плане тактики дальнейшего ведения больной было решено провести лабораторное, клиническое, инструментальное обследование, дообследование с целью исключения трофобластической болезни и хирургическое лечение цистаденомы.

После обследования была выявлена анемия легкой степени (Нв от 9.02. 2012 г. - 108 г/л) и рост уровня ХГЧ в динамике (с 12132,00 - от 09.02.2012 г. до 15936,00 мМЕд/мл - от 17.02.2012 г.). По данным УЗИ органов малого таза от 9.02. 2012 г. обнаружены явления хронического эндометрита в стадии ремиссии и незрелая тератома правого яичника (10 мм). При УЗИ исследовании органов брюшной полости, почек от 10.02. 2012 г. обнаружено очаговое образование правой доли печени -гемангиома (диаметром 26 мм), диффузные изменения печени и множественные очаговые образования печени (гемангиомы размером от 25 до 49 мм). На СКТ органов грудной клетки от 16 февраля 2012 г. - КТ картина диссеминированных изменений в легких, может укладываться в множественные гематогенные метастазы (в том числе при трофобластической опухоли). МРТ головного мозга от

16.02.2012 г. патологии не выявлено.

Для исключения пузырного заноса и морфологического исследования эндометрия 17 февраля 2012 г. была произведена гистероскопия и диагностическое выскабливание матки и при гистологическом исследовании обнаружен плацентарный полип с выра-женным полиморфизмом хориального эпителия. Сделано заключение, что у нее имеется хронический эндометрит, а данных за наличие пузырного заноса и беременность в полости матки нет.

Вечером 18.02. 2012 г. состояние больной внезапно ухудшилось, появились жалобы на резкие боли в правом подреберье, затрудненное дыхание, боль при вдохе. При осмотре состояние больной тяжелое, она в сознании, беспокойная, положение тела вынужденное. Кожные покровы бледной окраски, теплые на ощупь, слизистые губ и кончики пальцев цианотичны. Пульс 126 ударов в 1 мин, АД 120/80 и 125/85 мм рт. ст. Пальпация живота затрудненная во всех отделах в виду резкой болезненности. Созван консилиум врачей, который констатировал, что у больной с трофобластической опухолю произошел спонтанный разрыв гемангиомы печени (метастазы), имеется внутри-брюшное кровотечение, геморрагический шок III степени и ей показано срочное оперативное вмешательство.

18.02. 2012 г. с 13 ч. 15 мин до 15 ч 15 мин. - операция: Диагностическая лапароскопия. Верхнесрединная лапаротомия. Ревизия брюшной полости. Остановка внутрибрюшного кровотечения. Санация, дренирование брюшной полости. При диагно-стической лапароскопии выявлено, что во всех отделах брюшной полости обнаружено до 500 мл гемолизированной крови. В правой доле печени множественные сливающиеся между собой образования белесоватого и темно-фиолетового цвета в крупный конгломерат, визуально соответствующие метастазам. Патологии со стороны матки и придатков не выявлено. Имеется подтекание неизмененной крови в правое поддиафрагмальное пространство, источник визуализировать не удается. Показана лапаротомия. Выполнена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии в правой доли печени, в проекции 6-7 сегментов, состоящее из множества сливающихся узлов эластическое мягкотканое образование с узлами белесоватого и фиолетового цвета, спадающиеся при компрессии, до 10 х 12 см неправильной формы - соответствует гемангиоме больших размеров. В проекции 7 сегмента под диафрагмальной полости дефект размеров до 5 мм, из которого под напором поступает алая кровь. Узловым глубоким П - образным швом полисорбом 2:0 в области дефекта кровотечение остановлено.

В проекции 6 сегмента выполнена биопсия ткани печени из области дефекта, материал отправлен на гистологическое исследование. Место биопсии обработано электрокоагулятором. При дальнейшей ревизии патологии не выявлено. С учетом объема кровопотери (до 1500 мл), ургентной ситуации, отсутствия признаков угрожающего кровотечения объем операции решено не расширять. Места биопсии и ушивания источника кровотечения укрыты гемостатической губкой «Тахокомб», поверх которой поддиа-фрагмальное пространство рыхло тампонировано марлевым тампоном. Брюшная полость промыта раствором хлоргексидина 0,02% - 3,0 л дважды, промывные воды с кровью. При контрольном осмотре подтекания крови нет. Через отдельные контр-аппертуры выведены дренажи - в подпеченочное пространство и поддиафрагмальное пространство справа, в малый таз справа. Контроль на гемостаз и инородные тела. Сухо. Швы на кожу. Йод. Асептическая наклейка. По ходу операции больной была восполнена кровопотеря в необходимом количестве кровью и кровоза-менителями.

Ввиду тяжелого состояния больной и для проведения интенсивной терапии в послеоперационном периоде она была переведена в реанимационное отделение Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа. Проводилась интенсивная терапия с коррекцией водноэлектролитного состояния, заместительной терапией (эритроцитарной массой, плазмой), к вечеру и ночью снижалась сатурация и нарастала ЧДД до 33 в мин, с возрастающей сатурацией до 90. Поэтому

20.02.2012 г. был проведен консилиум врачей в составе: проф., зав. кафедрой акушерства и гинеколо-

гии БелГУ, к.м.н., зав. отделением областной реанимации, к.м.н., лечащего хирурга, к.м.н., акушера-гинеколога. Консилиум установил, что состояние больной остается тяжелым, но стабильное, признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения нет. Дыха-тельная недостаточность связана с наличием вторичных изменений со стороны легких. Диагноз и дальнейшая лечебная тактика определяется после гистологической вери-фикации. Трофобластическую опухоль исключить нельзя. Рекомендовано продолжить проводимую терапию, перевести больную из реанимационного отделения в хирургическое отделение №l до получения результатов гистологических исследований. Кроме того необходимо провести консультации пульмонолога, аллерголога, онкоги-неколога, а также дообследование на титр В-ХГЧ, ИГХ биопсии, проведение химио-терапии по схеме ЕМА -СО в областном онкологическом диспансер.

Больная была консультирована пульмонологом: диссеминированный процесс в легких не ясной этиологии возможно МTS в легочную ткань, учитывая основное заболевание рекомендовано: исследование мокроты на атипические клетки, однократно мокроту на флору и чувствительность к антибиотикам, БК, бронхоскопия с взятием промывных вод на антитела к клеткам БК. Проведенное гистологическое исследование послеоперационного микрофрагмента ткани печени и от 20.02.20l2 г. подтверждено наличие в тканях печени элементов синцитиотрофобласта с зонами некроза, что подтверждает метастазы в печень при трофобластической опухоли. Консультация онкогинеколога. Клинический диагноз: Трофобластическая опухоль IV ст., метастазы в легкие и печень, II клиническая группа, злокачественное течение. Состояние после операции. Высокий риск (15 б.). Рекомендовано перевести больную для дальнейшего лечения в областной онкологический диспансер.

22.02.2012 г. больная была переведена на дальнейшее лечение в Белгородский областной онкологический диспансер. Состояние при поступлении тяжелое: жалобы на слабость, умеренные боли в животе, кожные покровы и видимые слизистые бледные, ЧДД 50 раз в мин., АД 110/60, пульс 115 в мин. Ввиду тяжелого состояния больная переведена на ИВЛ в реанимационное отделение. Проведен консилиум врачей. Как единственный метод спасения больной была назначена химиотерапия по схеме ЕМА- СО (мировой стандарт). Всего было проведено пять курсов химиотерапии. Лечебный курс №1 был назначен на 22.02.2012 г. и 29.02.2012 г. и включал: метотрексат 125 мг/м2, этопозид 100 мг/м2, циклофосфан 200 мг, винкристин 0,5 мг/м2. После приема химиопрепаратов состояние больной стало постепенно улучшаться: уменьшилась одышка (ЧДД 30 раз в мин), пульс 90 в мин и В-ХГЧ - 9,673 мМЕ/мл. Лечебный курс №2 назначен на 04.03.2012 г. и 10.03.2012 г.: метотрексат 300 мг/м2, этопозид 200 мг/2, циклофосфан 600 мг, винкристин 1 мг/2. Курс №3 на 18.03.2012 г. и 25.03.2012 г.: метотрексат 350 мг/м2, этопозид 200 мг/м2, космегон 1000 мг, циклофосфан 1 грамм, винкристин 1 мг/2. В процессе лечения больная получала инфузионную терапию: лейковорин, лейкостим, гемотрансфузии, антибиотики и противогрибковые препараты. Проводились санаци-онные бронхоскопии. Курс №4 от 01.04.2012 г. и 08.04.2012 г.: метотрексат 500 мг/м2, этопозид 300 мг/м2, космеген 1000 мг, циклофосфан 1000 мг, винкристин 1 мг/м2. В процессе лечения после курса №4 химиотерапии общее состояние больной улучшалось. На УЗИ от 11.04.2012 г. в печени образование 4 см, в правом яичнике 65см, В-ХГЧ - 3, 691; 23.04.2012 - правый яичник 46*39 мм, В-ХГЧ - 1,59 мМЕ/мл от 16.04. 2012 г. Дополнительно проведен лечебный курс №5 2.05.2012 г. 11.05. 2012 г. метотрексат 480 мг/м2, этопозид 300 мг/м2,космеген 1, циклофосган 1, винкристин 1 мг/м2. После проведенной химиотерапии и общеукрепляющей терапии у больной наступило полное выздоровление. Заключительный диагноз: Трофобластическая опухоль, IV стадия, метастазы в легкие и печень, II клиническая группа, высокий риск (15 б.).

23.05.2012г. больная была выписана домой с благоприятным исходом выздоровления под наблюдение по месту жительства. В течение 2012-2013 гг. регулярно обследовалась в Перинатальном центре и в поликлинике областного онкодиспансера. Общее состояние пациентки удовлетворительное.

Литература

1. Лисаев ДА., Толокнов Б.О., Махова Е.Е., Маркина И.В. Особенности клиники, диагностики и лечения эпителиоидной трофобластической опухоли. Опухоли женской репродуктивной системы. -2010. -№2. -С. 84-88.

2. Мещерякова Л.А. Злокачественные трофобластические опухоли: современная диагностика, лечение и прогноз: Дис... д-ра мед. наук. — М., 2005.

3. Steigrad S.J., Berkowitz R.,Fishrr R.A. et al. Gestational trophoblastic disease. In: WHO Classification of Tumors. Pathology and Genetisc of Tumors of the Breats and Female Genital Orgams. Eds. F.A. Tavassoli, P. Devilee. Lion: IARC Press, 2003/ Pp. 250-4.

4. Newlands E.S. Clinical management of trophoblkastic disease in United Kingdom. Curr Obstet Gynaecol 1995; 5(1): 19-24.

5. Tsukamoto N., Iwasaka T. Kachimura Y. Gestational trocpoblastic disease in women age 50 0r m0re. Gy-nec0l Oncol? l985; 20 (l): 53-6l.

6. Shit I.M., Kurman R.J. Epitelioid trophoblastic tumor: a neoplasm distinet from choriocarcinoma and placental site trophoblastic tumor simulating carcinoma. Am J Surg Pathol. 1998; 22: 1393-403.

7. Lo C., Low I., Tan A.L., Baranyal J. Epitelioid trofoblastic tumor: a case report. Int J Gynecol Can 2006; 16:1473-6.

8. Kuo K.T., Chen M.J., Lin M.C. Epitelioid trophoblastic tumor of the broand ligament: a case report and review of the literature. Am J Sung Pathol 2004; 28: 405-9.

9. Genest D.R. , Berkowitz. R., Fisher R.A. et al. Gestationalk trofoblasric disease. In: WHO Classification of Tumors. Pathology and Genetisc of the Breast and Fenale Genital Organs. Eds. F.A. Tavassoli, P.Devilee. Lion; IARC Press, 2003. Pp. 250-4.

CURRENT OF PREGNANCY AND CHILDBIRTH AT WOMEN WITH ABOUNDING IN WATER

M.F. KISELEVICH1 S.P. PACHOMOV

The rare occurence trofoblastic tumors at the young patient of 24 years is resulted. From the anamnesis it is known, the tumor has been found out one year ago at the reference to the gynecologist in a countryside (RCH). Microscopic research from a uterus is not lead. At the repeated reference in Belgorod Prenatal the centre of Prelate Ioasaf has been made the diagnosis epitelioid trofobstic a tumor with metastasises in lungs and a liver. In a kind of spontaneous rupture gemangiom a liver to the patient in Prenatal the centre operative treatment has been lead. In the Belgorod regional oncological clinic chemotherapeutic treatment with a favorable outcome has been continued.

A.V. NAGORNYJ1 O.V. HOLOVCHENKO2 O.B. ALTUHOVA2

1)Belgorod National Research University

2)Prenatal Center of the Belgorod regional clinical hospital of the Prelate Ioasaf, Belgorod

Key words: trofoblastic tumor, operative and chemo-therapeutic

treatment.

e-mail: kafedra _ag @ mail .ru