CC BY
24
вацией сегмента БТ, в ГБУЗ “ГКБ № 20” удалось значительно улучшить результаты лечения данной категории больных.
Гендерные различия в исходах госпитализации у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
Клыков Л.Л., Филатов А.А., Лебедева А.Ю.
ГБУЗ “ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗ г. Москвы"
Частота сердечно-сосудистых заболеваний в течение последних 20 лет у мужчин снижается, а у женщин устойчиво повышается. По данным Американской ассоциации сердца, число женщин, страдающих ИБС в возрасте до 50 лет, за последнее десятилетие удвоилось.
Цель исследования: выявить связи между полом и исходами госпитализации у пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST, получивших первичное ЧКВ в течение 24 ч от момента возникновения боли в грудной клетке.
Материал и методы. С 2004 по 2011 г в ГБУЗ “ГКБ № 15” 1676 пациентов ОИМ с подъемом сегмента ST и длительностью от начала болевого приступа, менее 24 ч получили первичное ЧКВ, из них 21,9% (366) женщин и 78,1% (1310) мужчин. Оценивали частоту таких внутрибольничных осложнений, как смерть, рецидивирующий инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность, нарушения ритма и проводимости, повторное экстренное ЧКВ в том же локусе артерии, острое нарушение мозгового кровообращения, развитие контраст-индуцированной нефропатии (КИН), сосудистые осложнения, требующие оперативного вмешательства или переливания компонентов крови. Кроме того, оценивались такие показатели, как время от начала болевого синдром до вызова скорой помощи “боль-звонок” и время от поступления пациента до первого раздувания баллона в целевом поражении “дверь-баллон”.
Результаты. При оценке осложнений неблагоприятный исход госпитализации был отмечен более высоким процентом смертности у женщин: 9,8 против 4,3%. Острая левожелудочковая недостаточность достоверно чаще осложняла инфаркт миокарда у женщин. Нарушения ритма и проводимости регистрировались с одинаковой частотой в обеих группах. Острые нарушения мозгового кровообращения достоверно чаще встречались у женщин. Такое фатальное осложнение, как разрыв миокарда левого желудочка, также достоверно чаще наблюдалось у пациентов женского пола.
Заключение. Анализ данных пациентов, получивших в качестве реперфузионной терапии первичную ЧКВ, продемонстрировал, что, несмотря на сравнимую успешность вмешательства у мужчин и женщин, женский пол остается до сих пор независимым прогностическим фактором внутрибольничной смертности после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.
Первый опыт трансфеморальной и трансапикальной имплантации протеза аортального клапана
Ковалев С.А., Сарычев П.В., Тимошин И.С., Ястребов Я.Я., Дубаев А.А.
БУЗ ВО “Воронежская областная клиническая больница №1, г. Воронеж"
Цель работы. Оценка эффективности и безопасности эндо-васкулярной коррекции критического стеноза аортального клапана у больных высокого хирургического риска в условиях межрегионального кардиоцентра.
Материал и методы. За период с октября 2012 по ноябрь 2013 г. нами выполнена эндоваскулярная имплантация протеза аортального клапана трансфеморальным доступом у 7 пациентов (5 женщин и 2 мужчин) и у одной женщины трансапикальным доступом из-за выраженной извитости подвздошных артерий. Биологический клапан CoreValve system размером 26 мм(3) и 29 мм имплантировали 4 больным, биологический клапан Edwards Sapiens XT размером 23 мм - 4 больным, в одном случае трансапикальным доступом 26 мм. Средний возраст больных составил 79,2 (68-94) года. У всех пациентов был диагностирован стеноз устья аорты тяжелой степени и установлен II-III функциональный класс НК по NYHA. По данным
исходной ЭхоКГ средний градиент систолического давления на аортальном клапане: составил 71 ± 23 мм рт.ст, максимальный градиент - 110 ± 24 мм.рт.ст., площадь отверстия АК 0, 73 ± 23 мм. Риск хирургического вмешательства составил по EuroScore > 18% , по STS > 10%.
Результаты. Имплантация аортального клапана была успешно выполнена у 8 больных. Средняя продолжительность процедуры - 120 ± 28 мин, время скопии - 29 ± 14 мин. Интраопера-ционная летальность составила 0%. По данным ЭхоКГ максимальный систолический градиент на аортальном клапане после операции составил 22 ± 7 мм рт.ст. Продолжительность госпитализации в среднем не превышала 8 дней.
Выводы. Трансфеморальная и трансапикальная (на работающем сердце) имплантация биологического протеза аортального клапана является операцией выбора для коррекции тяжелого стеноза аортального клапана у пациентов с высоким периоперационным риском операции на открытом сердце.
Сочетание догоспитального тромболизиса и эндоваскулярной ангиопластики инфаркт-ответственной артерии в лечении острого инфаркта миокарда
КовальчукИ.А., Громов Д.Г., Колединский А.Г., Сухоруков О.Е., Васильев П.С., Чернышева И.Е., Иоселиани Д.Г.
ГБУЗ “Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии ДЗ г. Москвы"
Цель исследования: определить оптимальную тактику эн-доваскулярного лечения больных ОИМ после эффективной догоспитальной тромболитической терапии.
Материал и методы. В исследование включены данные 443 пациентов с ОИМ и эффективной догоспитальной ТЛТ, которым в разные сроки стационарного лечения выполнено стентирование ИОА. Пациенты были разделены на 2 группы. 1-ю группу составил 281 пациент с экстренными ЭВП на ИОА -до 12 ч от начала заболевания, во 2-ю группу включены 162 пациента с отсроченными ЭВП - от 12 ч до 14 суток. В 1 -й группе во всех 100% случаев диагностическая КАГ была выполнена в экстренном порядке, во 2-й - у 47 (29%) пациентов в экстренном порядке, у остальных 115 (71%) - отсроченно. По основным исходным клинико-ангиографическим характеристикам изученные группы достоверно не различались.
Результаты исследования. На момент проведения ЭВП в группе больных с отсроченными ЭВП достоверно реже (чем с экстренными) отмечали признаки массивного внутрипро-светного тромба (TTG 3, 4) и дистальной эмболизации:
12.3 против 32,4% и 6,2 против 14,6% (р < 0,05), а после процедуры стентирования достоверно чаще отмечали Т1М1III кровоток в ИОА: 91,4 и 83,6% соответственно (р < 0,05). На госпитальном этапе неосложненное течение заболевания было отмечено у 238 (84,7%) пациентов в 1-й группе и у 120 (74,1%) во 2-й (р = 0,009). Достоверные различия по данному показателю были связаны преимущественно за счет увеличения частоты развития рецидива стенокардии во 2-й группе (во всех случаях до проведения ЭВП) по сравнению с 1-й группой -23 (14,2%) и 4 (1,4%) соответственно (р < 0,001). В среднеотдаленном периоде (8,6 ± 2,7 мес) контрольное обследование прошли 152 (54,7%) пациента из 1-й группы и 92 (57,5%) -из 2-й (р > 0,05). По клиническому течению (выживаемость, стенокардия, повторный ИМ) изученные группы больных достоверно не различались. В подавляющем большинстве случаев отмечался хороший результат ЭВП: у 107 (70,4%) больных 1-й группы и у 71 (77,2%) - 2-й группы рестеноз составил 26,3% в 1-й группе, 21,7% - во 2-й, окклюзия в стенте -
3.3 и 1,1% случаев соответственно (р > 0,05). По частоте повторной реваскуляризации группы также достоверно не различались. При этом в подавляющем большинстве случаев неудовлетворительный результат ранее выполненных вмешательств был устранен эндоваскулярно - в 86,7% случаев в 1 -й группе и в 85,7% случаев во 2-й (р > 0,05).
Выводы. При эффективном догоспитальном тромболизисе, отсутствии признаков массивного тромбоза и дистальной эм-
№ 35, 2013
болизации ИОА целесообразно проводить эндоваскулярные процедуры незамедлительно, т.е. сразу после завершения диагностической КАГ, при наличии таковых - отсроченные ЭВП в сроки от 12 до 24 ч от начала развития заболевания.
Катетерная баллонная митральная вальвулопластика у беременных. Показания и результаты, техника операции, ведение беременности и родов
КоковЛ.С.12, Немировский В.Б.3
1 ГБУЗ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
ДЗ г. Москвы “
2ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М.Сеченова" МЗ РФ 3 ГБУЗ “ГКБ №67 имени Л.А. Ворохобова ДЗ г. Москвы"
Для больных с митральным стенозом беременность и роды представляют большую опасность. Наиболее известные осложнения: преждевременные роды, раннее излитие околоплодных вод, быстрое течение родовой деятельности, сердечная недостаточность, отек легких, эмболия сосудов головного мозга, септические послеродовые осложнения.
Цель: оценить эффективность и безопасность малоинвазивной рентгенохирургической операции катетерной баллонной митральной вальвулопластики (КБВ) у беременных.
Материал и методы. Начиная с 1990 г. мы располагаем опытом лечения 153 беременных, больных митральным стенозом с выраженной клинической картиной сердечной недостаточности и нараставшего застоя крови в легких, и 85 рентгенохирургических операций у этих больных, страдавших пороком Ш?1У стадии, на сроках от 19 до 35 нед беременности. Среди оперированных пациенток двое имели беременность двойней.
У всех больных старались минимально использовать рентгеноскопию за счет расширения эхокардиографического обеспечения операции. Это позволило сократить лучевую нагрузку почти в 3 раза по сравнению с остальными больными. Среднее время рентгеноскопии составило 12,5 мин (поглощенная доза рентгеновского излучения 2,3 мЗв), тогда как по всем остальным больным - 30 мин и более (5,8 мЗв).
Результаты. У 16 больных операция была произведена в экстренном порядке в состоянии отека легких по жизненным показаниям. Им на операционном столе придавали полусидя-чее положение. Только на момент выполнения транссепталь-ной пункции левого предсердия укладывали горизонтально.
Большинство из наблюдавшихся нами пациенток (54,5%) до наступления беременности не подозревали о наличии ревматического порока сердца и не состояли на учете у ревматолога. Остальные находились под наблюдением у кардиологов по месту жительства от 3 до 12 лет. При этом у 25,2% больных в анамнезе отмечено неоднократное прерывание беременности. Четверо больных ранее перенесли закрытую митральную комиссуротомию, в том числе трое во время предыдущих беременностей.
Величина систолического давления в легочной артерии (ЛА) составила 38 ± 135 мм рт.ст., в среднем 81,7 ± 18,4 мм рт.ст., что значительно превышало соответствующие величины давления в ЛА в общей совокупности наблюдений у больных, страдавших митральным стенозом. У большинства больных, оперированных во время беременности, цифры сердечного индекса (СИ) были снижены до 1,7-5,6 л/мин/м2, в среднем 2,5 л/мин/м2, что было достоверно ниже величин СИ в контрольных группах больных митральным стенозом.
Почти у всех больных (96,3%) в результате КБВ достигнут хороший анатомический и функциональный результат. После операции площадь митрального отверстия увеличилась от 1,24 ± 0,54 см2 (предельные значения от 0,6 до 1,75 см2) до 3,2 ± 0,6 см2 (предельные значения от 2,4 до 3,5 см2). У всех больных в результате расширения митрального отверстия произошло снижение трансвальвулярного градиента давления до нормальных и субнормальных цифр. В среднем это снижение произошло в 6,2 раза, увеличение площади клапанного отверстия составило 2,4 раза. Ни у одной из больных в результате КБВ не развилась регургитация через митральный клапан.
В послеоперационном периоде у двух пациенток отмечен левосторонний гемипарез, связанный с микроэмболией в бассейн правой средней мозговой артерии. В результате проведенной терапии явления пареза были купированы. У 83 пациенток беременность завершилась в срок, в том числе у 48 больных самопроизвольными родами. У 23 больных потужной период родов выключали путем наложения акушерских щипцов. У 10 пациенток родоразрешение проведено путем операции кесарева сечения. Родились живыми 85 детей, в том числе две двойни, с оценкой по шкале Apgar 8-10 баллов. Только в двух наблюдениях отмечена антенатальная гибель плода в связи с преждевременной отслойкой плаценты.
Все родившиеся дети здоровы, развиваются нормально. Признаков тератогенного пренатального поражения органов и систем у детей, обследованных на разных сроках после рождения, не выявлено. При контрольном обследовании 66 оперированных больных через 12-36 мес после КБВ состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляют. Площадь митрального отверстия и величина трансвальвулярного градиента не изменились.
Данные длительного наблюдения, превышающего десять лет, за детьми, родившимися у пациенток, перенесших кате-терную баллонную митральную вальвулопластику во время беременности, демонстрируют нормальное физическое развитие и отсутствие клинически значимых аномалий.
Заключение. КБВ является малотравматичной и эффективной операцией, позволяющей у больных митральным стенозом выполнять коррекцию порока с сохранением беременности. Это позволяет успешно завершать беременность и в срок производить родоразрешение наиболее физиологичными способами.
Судьба больных с незначимым поражением основного ствола левой коронарной артерии
Комков А.А., Самочатов Д.Н., Мазаев В.П., Рязанова С.В., Деев А.Д.
ФГБУ “Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины" МЗ РФ, г. Москва
Цель: изучить влияние факторов риска на отдаленные результаты у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца. В данной работе представлены клинические результаты нашей работы по изучению больных с незначимым поражением основного ствола левой коронарной артерии (НП ОС ЛКА).
Материал и методы. На базе нашего Центра был создан Ретроспективный регистр больных с ишемической болезнью, которым выполнялось коронароангиографическое исследование с 2004 по 2007 г. Был проанализирован 551 пациент. Средний период наблюдения составил 3,0 ± 1,8 года. 40 пациентов со значимым поражением ОС ЛКА (>50%) были исключены из исследования. 37 пациентов имели незначимое поражение ОС ЛКА (<50%). Были использованы несколько конечных точек заболевания: смерть, повторная реваскуляризация и основные нежелательные кардиальные и цереброваскулярные события. Был проведен статистический анализ с помощью модели пропорциональных рисков (Кокса). Ниже представлены данные относительных рисков и доверительных интервалов 95%.
Результаты. Прогностическая ценность НП ОСЛКА имела относительный риск 2,05 (1,70; 2,46). Традиционные факторы риска были следующими: возраст - 57,82 ± 9,34 года; 78% были мужчины. Умерли 7,5% мужчин и 8% женщин (р = 0,033). Курение в анамнезе было значимо для смерти от всех причин и повышало риск в 2,56 раза (р = 0,0139). Любое стентирование в коронарных артериях, кроме ОС ЛКА, уменьшало риск смертности на 30% (р = 0,03), один стент уменьшал риск на 42% (р = 0,0001). Риск смертности увеличивался у больных с поражением огибающей ветви на 60% (р = 0,0071) с окклюзией коронарных артерий на 80% (р = 0,0006), при стенозе передней межжелудочковой ветви - в 2,37 раза (р = 0,0003), при стенозе правой коронарной артерии - в 2,4 раза (р = 0,0001), при единичном стенозе - в 4,67 раза (р = 0,0038), при двух стенозах - в 7,8 раза (р = 0,0038), при трех и более стенозах - в 9,84 раз (р = 0,0038).
№ 35, 2013
