CC BY
54
болизации ИОА целесообразно проводить эндоваскулярные процедуры незамедлительно, т.е. сразу после завершения диагностической КАГ, при наличии таковых - отсроченные ЭВП в сроки от 12 до 24 ч от начала развития заболевания.
Катетерная баллонная митральная вальвулопластика у беременных. Показания и результаты, техника операции, ведение беременности и родов
КоковЛ.С.12, Немировский В.Б.3
1ГБУЗ 'НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
ДЗ г. Москвы “
2ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М.Сеченова" МЗ РФ 3 ГБУЗ “ГКБ №67 имени Л.А. Ворохобова ДЗ г. Москвы"
Для больных с митральным стенозом беременность и роды представляют большую опасность. Наиболее известные осложнения: преждевременные роды, раннее излитие околоплодных вод, быстрое течение родовой деятельности, сердечная недостаточность, отек легких, эмболия сосудов головного мозга, септические послеродовые осложнения.
Цель: оценить эффективность и безопасность малоинвазивной рентгенохирургической операции катетерной баллонной митральной вальвулопластики (КБВ) у беременных.
Материал и методы. Начиная с 1990 г мы располагаем опытом лечения 153 беременных, больных митральным стенозом с выраженной клинической картиной сердечной недостаточности и нараставшего застоя крови в легких, и 85 рентгенохирургических операций у этих больных, страдавших пороком Ш?1У стадии, на сроках от 19 до 35 нед беременности. Среди оперированных пациенток двое имели беременность двойней.
У всех больных старались минимально использовать рентгеноскопию за счет расширения эхокардиографического обеспечения операции. Это позволило сократить лучевую нагрузку почти в 3 раза по сравнению с остальными больными. Среднее время рентгеноскопии составило 12,5 мин (поглощенная доза рентгеновского излучения 2,3 мЗв), тогда как по всем остальным больным - 30 мин и более (5,8 мЗв).
Результаты. У 16 больных операция была произведена в экстренном порядке в состоянии отека легких по жизненным показаниям. Им на операционном столе придавали полусидя-чее положение. Только на момент выполнения транссепталь-ной пункции левого предсердия укладывали горизонтально.
Большинство из наблюдавшихся нами пациенток (54,5%) до наступления беременности не подозревали о наличии ревматического порока сердца и не состояли на учете у ревматолога. Остальные находились под наблюдением у кардиологов по месту жительства от 3 до 12 лет. При этом у 25,2% больных в анамнезе отмечено неоднократное прерывание беременности. Четверо больных ранее перенесли закрытую митральную комиссуротомию, в том числе трое во время предыдущих беременностей.
Величина систолического давления в легочной артерии (ЛА) составила 38 ± 135 мм рт.ст., в среднем 81,7 ± 18,4 мм рт.ст., что значительно превышало соответствующие величины давления в ЛА в общей совокупности наблюдений у больных, страдавших митральным стенозом. У большинства больных, оперированных во время беременности, цифры сердечного индекса (СИ) были снижены до 1,7-5,6 л/мин/м2, в среднем 2,5 л/мин/м2, что было достоверно ниже величин СИ в контрольных группах больных митральным стенозом.
Почти у всех больных (96,3%) в результате КБВ достигнут хороший анатомический и функциональный результат. После операции площадь митрального отверстия увеличилась от 1,24 ± 0,54 см2 (предельные значения от 0,6 до 1,75 см2) до 3,2 ± 0,6 см2 (предельные значения от 2,4 до 3,5 см2). У всех больных в результате расширения митрального отверстия произошло снижение трансвальвулярного градиента давления до нормальных и субнормальных цифр. В среднем это снижение произошло в 6,2 раза, увеличение площади клапанного отверстия составило 2,4 раза. Ни у одной из больных в результате КБВ не развилась регургитация через митральный клапан.
В послеоперационном периоде у двух пациенток отмечен левосторонний гемипарез, связанный с микроэмболией в бассейн правой средней мозговой артерии. В результате проведенной терапии явления пареза были купированы. У 83 пациенток беременность завершилась в срок, в том числе у 48 больных самопроизвольными родами. У 23 больных потужной период родов выключали путем наложения акушерских щипцов. У 10 пациенток родоразрешение проведено путем операции кесарева сечения. Родились живыми 85 детей, в том числе две двойни, с оценкой по шкале Ардаг 8-10 баллов. Только в двух наблюдениях отмечена антенатальная гибель плода в связи с преждевременной отслойкой плаценты.
Все родившиеся дети здоровы, развиваются нормально. Признаков тератогенного пренатального поражения органов и систем у детей, обследованных на разных сроках после рождения, не выявлено. При контрольном обследовании 66 оперированных больных через 12-36 мес после КБВ состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляют. Площадь митрального отверстия и величина трансвальвулярного градиента не изменились.
Данные длительного наблюдения, превышающего десять лет, за детьми, родившимися у пациенток, перенесших кате-терную баллонную митральную вальвулопластику во время беременности, демонстрируют нормальное физическое развитие и отсутствие клинически значимых аномалий.
Заключение. КБВ является малотравматичной и эффективной операцией, позволяющей у больных митральным стенозом выполнять коррекцию порока с сохранением беременности. Это позволяет успешно завершать беременность и в срок производить родоразрешение наиболее физиологичными способами.
Судьба больных с незначимым поражением основного ствола левой коронарной артерии
Комков А.А., Самочатов Д.Н., Мазаев В.П., Рязанова С.В., Деев А.Д.
ФГБУ “Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины" МЗ РФ, г. Москва
Цель: изучить влияние факторов риска на отдаленные результаты у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца. В данной работе представлены клинические результаты нашей работы по изучению больных с незначимым поражением основного ствола левой коронарной артерии (НП ОС ЛКА).
Материал и методы. На базе нашего Центра был создан Ретроспективный регистр больных с ишемической болезнью, которым выполнялось коронароангиографическое исследование с 2004 по 2007 г. Был проанализирован 551 пациент. Средний период наблюдения составил 3,0 ± 1,8 года. 40 пациентов со значимым поражением ОС ЛКА (>50%) были исключены из исследования. 37 пациентов имели незначимое поражение ОС ЛКА (<50%). Были использованы несколько конечных точек заболевания: смерть, повторная реваскуляризация и основные нежелательные кардиальные и цереброваскулярные события. Был проведен статистический анализ с помощью модели пропорциональных рисков (Кокса). Ниже представлены данные относительных рисков и доверительных интервалов 95%.
Результаты. Прогностическая ценность НП ОСЛКА имела относительный риск 2,05 (1,70; 2,46). Традиционные факторы риска были следующими: возраст - 57,82 ± 9,34 года; 78% были мужчины. Умерли 7,5% мужчин и 8% женщин (р = 0,033). Курение в анамнезе было значимо для смерти от всех причин и повышало риск в 2,56 раза (р = 0,0139). Любое стентирование в коронарных артериях, кроме ОС ЛКА, уменьшало риск смертности на 30% (р = 0,03), один стент уменьшал риск на 42% (р = 0,0001). Риск смертности увеличивался у больных с поражением огибающей ветви на 60% (р = 0,0071) с окклюзией коронарных артерий на 80% (р = 0,0006), при стенозе передней межжелудочковой ветви - в 2,37 раза (р = 0,0003), при стенозе правой коронарной артерии - в 2,4 раза (р = 0,0001), при единичном стенозе - в 4,67 раза (р = 0,0038), при двух стенозах - в 7,8 раза (р = 0,0038), при трех и более стенозах - в 9,84 раз (р = 0,0038).
№ 35, 2013
Заключение. Результаты интервенционных процедур имели наибольшее влияние на прогноз. Традиционные факторы риска, за исключением курения, не играли существенной роли в выживаемости больных с незначимым поражением основного ствола левой коронарной артерии.
Стентирование ствола левой коронарной артерии у больных с разными формами ИБС: ближайшие и среднеотдаленные результаты
Кононов А.В., Костянов И.Ю., Сухоруков О.Е., Колединский А.Г., Громов Д.Г., Иоселиани Д.Г.
ГБУЗ “Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии Дз г. Москвы"
Цель: оценить непосредственные и среднеотдаленные кли-нико-ангиографические результаты стентирования ствола ЛКА у больных с ИБС.
Материал и методы. В ретроспективное исследование были включены 134 пациента с разными формами ИБС и стентированием ствола ЛКА. Превалировал мужской пол - 64,2% (п = 86), средний возраст составил 62,4 ± 10,1 года. У 47,8% (п = 64) больных наблюдалась стенокардия напряжения и у 52,2% (п = 70) - острый коронарный синдром, в том числе у 8,2% (п = 11) - ОИМ. У 10,5% (п = 4) пациентов присутствовали клинические признаки острой сердечной недостаточности, в том числе у 4,5%- клиническая картина кардиогенного шока, что потребовало применения внутриаортальной баллонной контрпульсации. Степень стеноза ствола ЛКА составила в среднем 79,4 ± 4,8%, острая окклюзия наблюдалась у 8,2% пациентов (п = 11). В 35,8% (п = 48) случаев было поражение устья ствола ЛКА, в 21,6% (п = 29) - тела ствола ЛКА ив 42,6% (п = 57) - поражение его бифуркации. У 86,4% больных отмечалось многососудистое поражение коронарного русла. Стенты с покрытием были имплантированы в ствол ЛКА у 58,3% пациентов (п = 81). Техника бифуркационного стентирования была использована более чем в 40% случаев.
Результаты исследования. В 100% случаев удалось достичь оптимального непосредственного ангиографического результата. В 96,3% (п = 129) случаев госпитальный период протекал без осложнений. Летальность составила 3,7% (п = 5). Через 8,01 ± 2,1 мес после ЭВП известна судьба 97 (72,4%) пациентов. Среди них выживаемость составила 99% (один пациент скончался от рака). В 40,2% случаев (п = 39) клинические признаки стенокардии отсутствовали, у 16 пациентов (16,4% случаев) наблюдалась нестабильная стенокардия и у 2 пациентов (2,1% случаев) - ОИМ. Общий рестеноз составил 37,5% (п = 42): в стентах с лекарственным покрытием - 21,1% (п = 12), в голометаллических стентах - 54,5% (п = 30). Окклюзий в стентах не выявлено. Консервативное лечение было рекомендовано в 23,8% (п = 10) случаев, повторное эндоваскулярное вмешательство - в 47,6% (п = 20) и операция АКШ - в 28,6% (п = 12).
Заключение. Процедура стентирования ствола ЛКА является клинически эффективной и безопасной в подавляющем большинстве случаев, и более чем у 50% пациентов ее клинический эффект сохраняется в среднеотдаленные сроки. Анги-ографический рестеноз в среднеотдаленном периоде наблюдается существенно реже в стентах с лекарственным покрытием, чем в голометаллических вне зависимости от техники стентирования - в 21 и 54,5% случаев соответственно.
Первичная фибрилляция желудочков у больных ОИМ: возможные механизмы возникновения и госпитальный исход заболевания
Костянов И.Ю., Рогатова А.Н., Асадов Д.А., Чернышева И.Е., Васильев П.С., Иоселиани Д.Г.
ГБУЗ “Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии ДЗ г. Москвы"
Цель исследования: изучить состояние коронарного кровотока, ближайшие и среднеотдаленные клинические и анги-ографические результаты эндоваскулярного лечения у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ), осложненным ранней первичной фибрилляцией желудочков (ФЖ).
Материал и методы. В настоящее исследование в ретроспективном порядке с января 2001 по декабрь 2013 г были включены 350 пациентов с ОИМ. 1-ю группу пациентов (n = 170) составили пациенты с ОИМ, перенесшие в первые часы заболевания первичную ФЖ. Во 2-ю группу (n = 180) были включены выбранные методом случайной рандомизации, пациенты с ОИМ без ФЖ. Нами оценивались следующие показатели: антеградный кровоток в ИОА по классификации TIMI, оценка выраженности тромбоза по TBS, показатели перфузии миокарда по MBG, локализация ОИМ, левожелудочковая функция, эффективность ЭВП, частота MACE (сердечная смерть, повторный ИМ и повторная реваскуляризация ИОА) в госпитальном и среднеотдаленном периодах заболевания.
Результаты. При сравнительном анализе оцениваемых показателей у больных ОИМ с рецидивирующей фибрилляцией (два и более эпизодов ФЖ) достоверно чаще выявлялся кровоток TIMI-1-2, чем у пациентов с однократной ФЖ или без ФЖ: 21,6 vs 13,2% (p < 0,05). Также достоверно чаще в этой подгруппе пациентов выявлялись признаки массивного внут-рипросветного тромбоза (TBS > 3): 29,7 vs 18,2% (p < 0,05). После проведения у исследуемых больных ОИМ экстренных эндоваскулярных процедур кровоток TIMI-3 был достигнут в 92,4% случаев. Достоверных различий по этому показателю между группами получено не было. В ряде случаев оптимальный ангиографический результат достигался сочетанием ангиопластики или стентирования с процедурой мануальной вакуумной тромбэкстракции. На госпитальном этапе частота MACE составила 3,6% случаев в 1 -й группе пациентов и 2,8% - во 2-й (р > 0,05). В среднеотдаленном периоде (8,4 ± 1,2 мес) частота MACE составила в 1 -й группе 6,9% случаев и 7,2% - во 2-й группе (р > 0,05).
Выводы. Ургентное эндоваскулярное вмешательство у больных ОИМ с ранней первичной ФЖ является эффективным и безопасным методом лечения. Развитие рецидивирова-ния ранней первичной ФЖ обусловлено наличием кровотока в ИОА TIMI-1-2 и/или наличием массивного внутрипросветно-го тромба (TBS > 3).
Лечение синдрома диабетической стопы в многопрофильном стационаре
Крапивин А.А., Тарабрин А.С., Климовский С.Д., Иванов А.П.
ГБУЗ “ГКБ №20 ДЗ г. Москвы"
Бурное развитие эндоваскулярной хирургии за последнее десятилетие позволило сделать ангиопластику артерий голени ключевым звеном многокомпонентного лечения синдрома диабетической стопы (СДС). Восстановление кровоснабжения является наиважнейшим фактором санации гнойно-некротического очага. Успех реканализации окклюзированных артерий голени составляет, по данным разных авторов, от 65 до 90%.
Лечение СДС требует мультидисциплинарного подхода. Наличие в ГКБ № 20 отделений гнойной хирургии, эндокринологии, сосудистой хирургии, РХМДиЛ позволяет осуществлять весь спектр диагностических и лечебных процедур и операций пациентам с СДС.
Цель: оценить ближайшие результаты выполнения ангиопластики артерий голени у пациентов с синдромом диабетической стопы.
Материал и методы. С марта 2013 по ноябрь 2013 г. нами прооперировано 24 пациента с СДС. Все пациенты имели трофические нарушения различной степени, которая оценивалась по Wagner. 13 пациентов имели II степень, 4 пациента -I степень, 2 пациента - III степень и 5 пацинтов - IV степень. Перед операцией обязательным было выполнение УЗДГ и ангиографии. Особого внимания требуют пациенты с той или иной степенью нарушения функции почек. При выявлении таких пациентов обязательным является предварительная подготовка - гидратация как перед ангиографией, так и перед последующей ангиопластикой. Для решения вопроса о целевом сосуде мы пользовались ангосомной теорией. Успешным считалось выполнение ангиопластики с восстановлением магистрального кровотока по дорзальной или подошвенной артери-
№ 35, 2013
