CC BY
8^учай из практики
СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ ПАЛЛИАТИВНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКОГО ЛИЗИСА МЕТАСТАЗА РАКА ЖЕЛУДКА В VII СЕГМЕНТ ПЕЧЕНИ
Н.Л. Матвеев, Д.Н. Панченков, Р.Б. Алиханов, А.Ю. Панкратов, А.В. Вередченко Московский государственный медико-стоматологический университет
ВВЕДЕНИЕ
С традиционных онкологических позиций, лечение злокачественных опухолей печени, легких, почек, надпочечников, молочной, щитовидной железы, клетчатки, мышц и т.д.), требует выполнения радикальной резекции в пределах здоровых тканей или удаления целого органа. К сожалению, приходится сталкиваться с нере-зектабельными случаями. В последние годы, в связи с техническими достижениями, минимально инвазивная хирургия под лучевым контролем, или интервенционная радиология, стала все шире использоваться в лечении онкологических заболеваний мягких тканей и паренхиматозных органов.
Пациентов с метастатическим поражением печени еще два десятилетия назад относили к безнадежным больным, которым не проводилась активная терапия. Средняя продолжительность жизни таких пациентов составляла 6-12 месяцев. Использование традиционных методов лечения, принятых в онкологии: химиотерапии, лучевого лечения, значительно ухудшает качество жизни больных, требует длительного стационарного лечения, а также применения дорогостоящего оборудования и препаратов, при недостоверном увеличении продолжительности жизни.
Минимально инвазивные, паллиативные, с позиций хирургического радикализма, способы лечения создают новые возможности продления жизни больных и улучшения качества их жизни на ближайшие годы. Лидирующими в минимально инвазивном лечении злокачественных новообразований печени являются различные методы абляции [1,2]. Основными недостатками аппаратных методик является их дороговизна (например, одноразовый набор для радиочастотной абляции стоит до 1000 долларов США, стоимость одного сеанса криоабляции доходит до 5000 долларов США), необходимость общего обезболивания и ограничение по объему воздействия (образования до 5-7 см в диаметре).
Эти проблемы может решить внедрение метода электрохимического лизиса (ЭХЛ) новообразований, который реализован, в частности, в аппарате ECU-300 германской фирмы Söring GmbH Medizintechnik (рисунок 1).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Приводимое клиническое наблюдение демонстрирует возможности выполнения ЭХЛ метастазов в печени под лапароскопическим контролем. Пациент К., 74 лет, поступил в онкологическое отделение нашей кли-
40
случай из п ракти ки
Рисунок 2. Позиционирование электродов в опухоли под контролем видеолапароскопии
ники с жалобами на слабость, резкую потерю в весе, снижение аппетита, тошноту. При обследовании был установлен диагноз рак желудка Т4ЖМ1 4 ст., метастазы в печень. Опухоль прорастает в тело поджелудочной железы. Гистологическая картина опухоли желудка - низкодифференцированная аденокарцинома. По данным УЗИ брюшной полости в правой доле печени (6-й сегмент) - объемное образование округлой формы, диаметром до 1,4 см, структура его повышенной эхогенности, неоднородная, в правой доле печени субкапсулярно (6-7 сегмент) - объемное образование округлой формы, диаметром до 4,1 см, структура его сниженной эхогенности, неоднородная, в левой доле печени (2-й сегмент) - объемное образование округлой формы, диаметром до 3,5 см,структура его повышенной эхогенности, с эхонегативным венчиком. На серии КТ брюшной полости - паренхима печени неоднородной структуры, плотность паренхимы печени +50+57 ЕД. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. В правой доле печени определяются 3 образования сниженной плотности диаметром до 20 мм, в левой доле печени определяется образование сниженной плотности диаметром 30 мм, без четких контуров. После консилиума с участием химиотерапевта и радиолога принято решение на первом этапе выполнить пациенту электрохимический лизис объемных образований печени с последующим химиотерапев-тическим лечением. Под КТ наведением под местной анестезией в восьмом межреберье справа по передней подмышечной линии выполнена пункция печени.
Установлены электроды в метастаз. Вследствие слабо выраженной подкожно-жировой клетчатки, субкапсу-лярного расположения метастаза, дыхательной экскурсии больного, постоянного адекватного позиционирования электродов в метастазе получить не удалось. Принято решение от операции воздержаться.
Через 5 суток после предоперационной подготовки под ЭТН иглой Вереша наложен карбоксиперитонеум через нижний параумбиликальный доступ до внутри-брюшного давления 14 мм. рт. ст. Через типичные точки введено 2 троакара для видеокамеры и манипулятора (2х10 мм). При ревизии: скудный прозрачный выпот по поддиафрагмальной поверхности печени до 100мл. Печень обычных размеров, тёмно-коричневого цвета, желчный пузырь 10х4х3 см. На конвексиальной поверхности печени определяется метастаз слегка выпуклой формы диаметром 2 см. В метастаз установлены 3 электрода для электрохимического лизиса (рисунок 2). Размеры метастаза (мм): 25х30. Локализация: седьмой сегмент печени конвексиальная поверхность. Заряд: 280 К Сила тока: 120 мА Напряжение: 16-18 В Время воздействия: 40 мин С02 - 75л. Внутрибрюшное давление во время операции 6-8 мм.рт.ст.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Послеоперационный период протекал гладко. На КТ на 6 сутки после операции в проекции 7 сегмента печени определяется зона деструкции диаметром до 2,5 см без кровотока. Пациент выписан на 8-е сутки после операции с рекомендациями продолжить лечение в хи-миотерапевтическом отделении.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Лапароскопический доступ является возможным для выполнения ЭХЛ субкапсулярно расположенных новообразований печени.
2. При наличии интрапаренхиматозно расположенных узлов обязательно выполнение интраоперацион-ного УЗИ.
3. Методика лапароскопического электрохимического лизиса представляется перспективной, но для её изучения требуются дальнейшие интенсивные экспериментально-клинические исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Малоинвазивные технологии под ультразвуковой навигацией в современной клинической практике. Практическое руководство для практикующих врачей. //Под ред. А.В. Бор-сукова и В.Н. Шолохова. Смоленск, 2009, 248с.
2. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Панченков Д.Н., Долгина Я.М., Алиханов Р.Б. Электрохимический лизис новообразований. Учебное пособие для врачей. // Москва, 2009, 29 с.
