CC BY
16
УДК 616.36-006-08
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ МЕТАСТАЗОВ В ПЕЧЕНИ
A.В.Борсуков, А.Д.Бельков, Р.А.Алибегов, О.ДВарчук, В.А.Володченков,
B.В.Шеметов, В.С.Зуй, М.Р.Шатхин, К В. Новикова, Ю.С.Терентьев, Е.П.Голик, Д.В.Козлов
Смоленская государственная медицинская академия Клиническая больница № 1, г. Смоленск Областной онкодиспансер, г. Смоленск Областной онкодиспансер, г. Брянск
Малоиивазивные технологии имеют перспективы применения в паллиативном лечении единичных метастазов в печешь Для оценки окончательных результатов требуется увеличение количества исследованных больных, проведение процедуры рандомизации.
В настоящее время идет постоянный поиск новых возможностей в диагностических и лечебных алгоритмах метастатических поражений печени {1, 4]. Наибольшую значимость приобретают контролируемые малоиивазивные технологии [2, 5]. В нашей стране большие возможности развития из-за доступности метода имеет ультразвуковая томография [3].
Цель работы: оценить возможности склеротерапии 96% этиловым спиртом и методики электрохимического лизиса (ЭХЛ) в малоинвазивном лечении метастазов в печень из различных певичных опухолей.
Материалы и методы. За период 1995 - 2002 г.г. проведены мапоинвазивные вмешательства под УЗ - контролем у 112 больных с единичными метастазами в печень, из них: обследовано для склеротерапии - 77 (35 мужчин, 42 женщины, средний возраст 61 ±2,6 лет) с единичными метастазами в печени из различных первичных опухолей (колоректальный рак -32 человека, легкое - 5, желудок - 19, молочная железа - 11, предстательная железа - 4, иные локализации ~ 6).
Клиническая характеристика случаев проводилась по основным направлениям стандартного обследования больных: жалобы и данные анамнеза; клиническое обследование; лабораторно-биохимические анализы. При оценке клинических симптомов выделялись стадии болезни (ранняя и поздняя). Временной интервал наблюдения за больными зависйл от темпов развития патологического процесса и составлял 3-6-9-12 месяцев. Оценка лабораторно-биохимических тестов осуществлялась по двум группам критериев, различаемых по органной специфичности. УЗ-исследование проводилось в комбинации двух основных режимов: режима «серой шкалы» (В-режим) и энергетического допплера (ЭД). Для стандартизации проведения УЗ-диагностики и уменьшения доли субъективных ошибок нами были усовершенствованы стандартизированные УЗ-признаки описания очага, органа и окружающих структур. На последнем этапе результаты УЗИ соотносились с заключительным клиническим диагнозом. В результате многофакторного анализа определялись информативные УЗ-критерии для каждой группы больных. Во всех группах больных применялись диагностические, диапевтические и лечебные малоиивазивные манипуляции под УЗ-контролем.
Сеансы ЭХЛ (от 1 до 5) проведены у 35 человека с единичными метастазами в печень (от ] до 5) после комбинированного лечения злокачественных опухолей
различных локализаций. Распределение больных по первичной опухоли: колоректальный рак - 8, желудок - 7, поджелудочная железа - 4, меланома - 2, желчный пузырь - 2, молочная железа - 3 случая, другие локализации - 5. В 27 наблюдениях метастазы в печени были метахронными, в 8 - синхронными. В 28 случаях ЭХЛ проводилось чрескожно под УЗ - контролем, в 7 - лечение проведено интраоперационно. Использовались чрескожные введения биполярных электродов (ECU - 300, ''Soring") диаметром 2,5 мм.
Результаты исследования. Вирусного поражения печени у обследованных пациентов не выявлено. В 45% наблюдений отмечена у больных тяжелая сопутствующая патология (ИБС, бронхиальная астма, сахарный диабет в стадии декомпенсации). В 70% случаев оперативное удаление метастазов признано невозможным по общему клиническому состоянию больных, в 29% - установлена нерезектабельность очагов метастазирования. В результате использования всего комплекса УЗ-признаков выделены характерные УЗ-описания этих типов очагов печени (ОП).
Лечебные МИМ под УЗ-контролем при ОП заключались в проведении склеротерапии метастатических очагов печени. Внутриопухолевое введение 96% этанола проводилось 64 больным, находившимся на симптоматическом лечении. Все выявленные ОП были предварительно морфологически верифицированы. У 52 больных проведены пункции под УЗ-контролем. У 12 пациентов биопсии проведены интраоперационно. Этим же больным склеротерапия сделана под визуальным контролем хирурга. Введение спирта проводили 3 раза в неделю курсом 6-9 инъекций. Суммарный объем вводимого этилового спирта за один сеанс составлял от 5 до 100 мл. Сразу же после введения спирта возникал локальный болевой синдром. Выявлена дозозависимость данного синдрома. При введении более 50 мл этанола выраженный болевой синдром отмечали 55 (85,9%) больных. Через 7-10 суток после первого введения наблюдалось умеренное увеличение печени, появление чувства тяжести в правом подреберье (в 40 случаях). Кроме того, в этих наблюдениях отмечены биохимические признаки синдрома цитолиза. Вокруг ОП имелось достоверное увеличение интенсивности кровотока по результатам энергетического допплера. В течение 1-го месяца клинические проявления купировались путем дезинтоксикационных мероприятий и приемом гепатопротекторов (карсил, гептрал, легалон, гепатофалк-планта и др.). Размеры печени уменьшались во всех случаях в течение 2-3-х месяцев после лечения. После статистической обработки УЗ-изображения выявлены 5 временных интервалов с характерными изменениями УЗ-структуры после склеротерапии:
I период - немедленная реакция ткани печени на инфузию этанола;
II период - органная реакция на воздействие спирта;
III период - организация остаточного очага;
IV период - стабилизация структуры остаточного очага;
V период - прогресс заболевания (новые фокусы появлялись в других сегментах печени).
Первые три периода практически одинаковы по длительности. Они не зависят от размеров ОП. В четвертом и пятом периодах наблюдается статистически достоверная разница в зависимости от размеров очагов: чем меньше диаметр ОП, тем длиннее период (р<0,05;х2=3>91). 26-ти больным в III периоде проведены трепан-биопсии зоны инфузии этанола. Во всех случаях получена рубцовая соединительная ткань без атипичных клеток.
Выживаемость по отдельным группам пациентов:
□ с метастазами колоректального рака в печени после лечения: одногодичная - 100%, двухлетняя - 75,0%, трехлетняя - 53,1%, четырехгодичная - 21,9%, пятилетняя -
3,1%;
□ с метастазами неколоректального рака в печени: одногодичная - 68,8%, двухгодичная - 9,4%, трехлетняя -3,1%;
□ с метахронными метастазами: одногодичная - 86,5%, двухлетняя - 46,1%, трехлетняя - 34,6%, четырехгодичная - 13,4%,пятилетняя - 1,9%.
По данным исследования, установлено, что ОП у всех больных с трехлетней выживаемостью и более являлись солитарными.
После морфологической верификации йетастазов проводили сеансы ЭХЛ с силой тока 80 мА (п-4) и 100 мА (п-8) длительностью от 20 до 40 минут. Применялись две группы оценочных критериев: цитологический и ультразвуковой во время сеансов, а также гистологический + ультразвуковой в отсроченном (до 3 месяцев) и отдаленном периодах (более 3-х месяцев наблюдения). В 9 случаях отмечен локальный болевой синдром в зоне растяжения глиссоновой капсулы печени метастатическим узлом. По визуально-аналоговой шкале интенсивность боли определена в 5±2,5 балла. Болевой синдром исчез в течение 1 суток после ЭХЛ - у 6; уменьшился на 3,0±0,5 баллов -у 3-х больных. В раннем периоде (до 1 мес.) наблюдалась корреляция цитологических и УЗ-критериев оценки эффективности. Выявлен некроз метастаза с перифокальным воспалением паренхимы печени. Округлая зона повышения эхогенности • в очаге во время ЭХЛ в 12 случаях соответствовала Некрозу метастаза. Форма изменения эхогенности в проекции очага у 6 больных была звездчатой, полное «исчезновение» патологической ткани метастаза наступало на 18±4 мин. позже. У 6 больных проведены контрольные биопсии через 6 месяцев после лечения - выявлена грубоволокнистая рубцовая ткань в зоне очага без признаков опухолевого роста. При УЗ - мониторинге границы остаточного очага представлялись нечеткими, его структура неоднородной, эхогенность по сравнению с исходным состоянием сниженой. Новых фокусов метастазов в зоне ЭХЛ не выявлено в течение всего срока наблюдения (6-8 месяцев). Наблюдался визуальный износ платиновых электродов. Длительность постоянной работы электрода составляла 2 часа 40 минут±30.
Заключение. Проведение склеротерапии 96% этанолом метастазов в печени является паллиативным методом лечения. Он вызывает некрозы опухолевой ткани с дальнейшим образованием в этой зоне фиброзного рубца. Появляющийся при этом алкогольный гепатит имеет доброкачественное течение. Выживаемость больных с единичными метастазами в печени колоректального рака после склеротерапии составляет: 1 год - 100%; 3 года - 53,1%; 5 лет - 3,1%.
Каждый тип остаточного очага в печени после малоинвазивных манипуляций при патологических объемных поражениях имеет специфические периоды изменений визуализации с последующим воздействием на структуру и функцию органа и может быть выделен в новую клиническую группу очаговых поражений печени с постоянным наблюдением в клинике внутренних болезней. Имеются перспективы применения ЭХЛ в паллиативном лечении единичных метастазов в печени. Для оценки отдаленных результатов и определения медианы выживаемости требуется увеличение количества исследованных больных, проведение процедуры рандомизации в опыпюй и контрольной группах, более длительный период клинико-инструментального наблюдения с биопсией зон ЭХЛ в отдаленном периоде (12 - 36 месяцев) после лечения.
Литература
1. Блохин H.H., Петерсон Б.Е. Клиническая онкология. - М: Медицина, 1971. - Том 2. -440с.
2. Борсуков A.B., Лемешко З.А., Смирнов ВЛ. Ультразвуковая томография печени, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы. - Сиоленск: Медицина, информация, развитие. - 1995. -160с.
3. Митьков В.В., Брюховецкий Ю.А., Соколов АЛ, и др. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. - Москва: "Винер", 1996. - T. I > 339с.
4. Bisceglia M., Matalón TAS., Silver В. The pump maneuver an atraumatic adjuct to enhance US needle tip localization И Radiology. -1990. - VoL176. - P.867-868.
5. Zormoza J. Abdomen. In: Zormoza J, ed. Percutaneous needle biopsy .Baltimore Willian»& Wilkins, 1981. -. 108p. . ' -
УДК 616.711-001
ТРОФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
Н.И.Ершов, В.С.Куфтов
Брянская городская больница №1
В работе представлен клинический материал о 89 пострадавших с изолированной или сочетанной травмой позвоночника. Трофические нарушения (пролежни) отмечены у 19,1% пострадавших (в 6,7% - в двух и более анатомических областях). Выявлена прямая зависимость частоты появления пролежней от тяжести неврологических расстройств, одновременно указывается на значимость индивидуального ухода за больными, что наряду с другими факторами определяет частоту и выраженность трофических нарушений.
Поражение спинного мозга у многих больных приводит к развитию тяжёлого нейродистрофического процесса во всех тканях и органах. Пролежни появляются практически у всех больных с грубым повреждением спинного мозга. Это связано с тем, что нейродистрофический процесс сочетается с неврологическими расстройствами: нарушением или отсутствием чувствительности и движений, а также утратой контроля за функцией тазовых органов. Присоединение инфекции, особенно внутригоспитальных форм Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и Proteus mirabilis, вызывает тяжёлый гнойный процесс, часто приводящий к смерти больных [1,3]. По данным А. Панского, пролежни в период первой мировой войны в 83% случаев становились причиной смертельных исходов. В Великую Отечественную войну пролежни были источником сепсиса и приводили к смерти в 20% случаев. В мирное время, по данным разных авторов, от пролежней умирают от 3 до 9% больных [3].
Спинальная травма, как ни одна другая, имеет характерную особенность -буквально неизмеримы финансовые, физические, материальные затраты общества и близких больного. Начальное лечение одного такого пациента в США обходится в 30000 долларов; по данным Houle и Mawson, на лечение только пролежней у больных с повреждением спинного мозга в год уходит около 66 млн. долларов. Годовой расход на спинальную травму достигает 2 млрд. долларов, поскольку в США, по данным Kraus и соавт., насчитывается до 200000 больных с параплегией на почве спинальной травмы. Подсчитано, что уход за одним больным с травматической параплегией и его лечение в течение жизни обходится около 500000 долларов (Khella и Stoner, Young) [1].
Reding, Lang [5] сообщили о высоком риске образования пролежней у больных со спинномозговой травмой. Пролежни различной локализации появлялись у 60% больных. Ещё более неутешительные данные приводят отечественные авторы. По их
