CC BY
20
Вестник Смоленской медицинской академии, №е 1, 2003
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ УДК 616.36-089
КОМБИНИРОВАННЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ .
МЕТАСТАТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ПЕЧЕНИ
Р.А.Алибегов, А.В.Борсуков, Б.П.Алексеев, А.С.Ефимкин, О.Д.Варчук, В.В.Щеметов, О.А.Сергеев, Э.М.Запольский, А.Н.Евдокимов
Смоленская государственная медицинская академия
Комбинированные вмешательства при метастатическом поражении печени не увеличивают риск послеоперационных осложнений и летальности. Применение адыовантной терапии позволит улучшить отдаленные результаты лечения.
Наиболее часто злокачественные опухоли метастазируют в печень. Почти у каждого третьего больного при злокачественных опухолях толстой кишки, желудка, поджелудочной железы и других органов встречаются метастатические поражения печени. В 95% случаев опухолевые поражения печени являются метастатическими [1]. Несмотря на большое количество публикаций об эффективности хирургического лечения метастазов печени, до сих пор многие врачи считают это поражение фатальным и не направляют больных на лечение в хирургические стационары.
Пятилетняя выживаемость при хирургическом лечении колоректальных метастазов достигает 22 - 35% [2, 3]. Чаще всего резекция печени выполняется при метастазах колоректального рака и значительно реже - при других локализациях опухоли. По млению Ю.А. Патютко и соавт. [2\, резекция печени прй исколоректальиом раке показана при метастазах опухоли почки, надпочечника и карийноида. Резекция печени обоснована также в плане комбинированного лечения рака яичников, яичка, молочной железы и шейки матки.
'Противопоказанием к хирургическому лечению является наличие отдаленных внеисченочных метастазов, в том числе - в парааортальные лимфоузлы. Условием для выполнения резекции печени является наличие единичных метастазов, которые могут быть полностью удалены. В случаях краевого расположения метастазов допустимы атипичные резекции и резекция сегментов печени [1,4].
В настоящее время наряду с хирургическим лечением метастазов печени применяются регионарная химиотерапия, алкоголизация метастатических узлов, криодеструкция [1].
Цель исследования: оценить результаты комбинированных операций у больных со злокачественными новообразованиями брюшной полости .
За период с 1999 по 2002 г. под нашим наблюдением находилось 59 больных с метастатическим поражением печени, из них: 9 - выполнены одномоментные операции (удаление первичной опухоли и резекция печени разного объема). Первичная опухоль локализовалась в правой половине толстого кишечника - у 2, в левой половине - у 3, в прямой кишке - у 2 больных. В I случае отмечено первично множественное поражение ободочной кишки и желудка, в 1 - рак культи желудка.
При выполнении резекции печени использовали гемостатическую пленку «Тахокомб». Для диагностики очаговых поражений печени применяли следующие инструментальные методики: сонографию, компьютерную томографию, лапароскопию.
При раке правой половины ободочной кишки у одной больной выполнены правосторонняя гемиколэктомия, резекция забрюшиной части двенадцатиперстной кишки, резекция правого мочеточника и резекция двух сегментов левой доли печени, у другой больной - правосторонняя гемиколэктомия и атипичная резекция двух сегментов дравой доли печени. Обе пациентки живы спустя 18 месяцев.
Левосторонняя гемиколэктомия произведена в 3 случаях, причем в одном из них операция сочеталась с левосторонней гемигепатэктомией, в 2 - с периопухолевой резекцией краевых метастазов правой доли печени. Одна больная прожила 36 месяцев, вторая -16 месяцев, третий - жив спустя б месяцев.
В 2' наблюдениях рака прямой кишки с метастазами в печень произведена брюшно-анальная резекция, .из них: в 1 - одновременно выполнены левосторонняя гемигепатэктомия й периопухолевая резекция двух метастазов правой доли печени, в 1 - атипичная краевая резекция двух сегментов правой доли печени. Оба больных живы в течение 6 месяцев.
Больному с первично-множественным раком ободочной кишки и желудка были выполнены гастрэктомия. резекция забрюшинной части двенадцатиперстной кишки, субтотальная колэктомия и резекция двух сегментов левой доли печени. Этот больной прожил 6 месяцев.
. У больного раком культи желудка, который развился спустя 18 лет после резекции желудка по Бильрот-2, выполнены экстирпация культи желудка, резекция забрюшинной части двенадцатиперстной кишки, левосторонняя гемипанкреатэктомия, спленэктомия, резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя ковальная лобэкгомия. резекция передней брюшной стенки. Пациент прожил 16 месяцев.
В ближайшем послеоперационном периоде пришлось выполнить только одну релапаротомию по поводу ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости. Еще у одного больного развился' панкреатический свищ, который закрылся самостоятельно через 2 месяца. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии.
Следует отметить, что средняя продолжительность жизни при метастатическом поражении печени при колоректалыюм раке без лечения составляет 6 месяцев [4]. Активная хирургическая тактика позволяет добиться 5 - летней выживаемости у 22% - 47%.больных, которых ранее считали иноперабсльными [1. 2, 4]. Наши данные показывают, что, несмотря на обширность и травматичность хирургических вмешательств, непосредственные результаты вполне удовлетворительные, и имеется резерв для улучшения отдаленных результатов лечения, прежде всего, за счет проведения адыовантной терапии.
При рецидиве опухоли по показаниям выполняются повторные операции, электрохимический лизис, алкоголизация метастатических узлов или продолжается ' химиотерапия. Наряду со склеротерапией, в клинике начали применять элёктрохимиолизис метастатических образований печени. Показанием для электрохимиолизиса и склеротерапии являются единичные метастазы (до 5) диаметром менее 60 мм, отсутствие крупных сосудов в зоне предполагаемого лечебного воздействия. Эти методы применены как до операции (под контролем УЗИ), так и интраоперационно. Полученные первые результаты обнадеживают, однако требуют дальнейшего изучения.
Таким образом, непосредственные результаты комбинированных хирургических вмешательств следует считать удовлетворительными. Для улучшения отдаленных результатов необходимы разработка и совершенствование адыовантной терапии.
Литература
1. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Одарюк Т.С. и др. Хирургическое лечение метастазов колоректального рака в печень// Анналы хирургической ге патологии. - 1998. - № 1. - С. 13 -18.
2. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В. Перспективы комбинированного лечения у больных с метастазами колоректапьного рака в печень // Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения метастатического рака печени.-М, 2001.-СЛ24 -126.
3. Bachelicr J.D., Weber J.C., Bigourdao J.M. Synchronous colorectal liver metastases: Sinmltaneus resection or two-stage prosedure // Hepato - Gastroenterology. - 2001. - Vol. 48 - P. 25.
4. Nims T.A. Resection of the liver for metastatic cancer // Surg. Gynecol. Obstet - 1994. - VoL 158. -P.46-48.
УДК 616.441-006.03
О ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗА РЕЗУЛЬТАТА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЧРЕСКОЖНОЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ЭТАНОЛОМ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
А.Н.Барсуков
Смоленская государственная медицинская академия
На основании опыта использования чрескожной склерозирующей терапия этанолом при лечении 512 пациентов с доброкачественными образованиями щитовидной железы и специальных исследований предлагаются прогностические критерии склеротерапии: возраст новообразования, его морфология, улырасонографнческие характеристики, концентрация тиреондных гормонов в кнетозных полостях тиреоидных образований и объем этанола, введенный на каждый мл узловой ткани. Использование прогностических критериев позволяет с высокой степенью надежности прогнозировать конечный результат склерозирующей терапии до начала лечения.
В 1990 году T.Livraghi и соавторы опубликовали первое сообщение об использовании инстилляции 96% этилового спирта для лечения 8 пациентов (7 женщин и 1 мужчина) с одиночными токсическими и претоксическими аденомами щитовидной железы (ЩЖ) с благоприятным результатом [7]. Под ультрасонографическим контролем с интервалом в 3-4 дня в аденомы вводили 1-3 мл 96% этанола. В зависимости от размеров образования (2,4-4,3 см) процедуру повторяли 3-6 раз. За время наблюдения (2-10 месяцев) у всех пациентов исчезли симптомы тиреотоксикоза. На контрольных сцинтиграммах накопление радиофармпрепарата в-зонах «горячих» узлов не было усилено.
В настоящее время чрескожная склерозирующая терапия этанолом (ЧСТЭ) используется для лечения не только аденом, но и кист [1], солидных «холодных» узлов [3, 4; 5] рецидивов ДТЗ [2]. Лавинообразно нарастает количество научных публикаций, посвященных этой проблеме. Предложено несколько вариантов методик инстилляции этанола в образования ЩЖ. "Жаркая" дискуссия развернулась о показаниях к применению данного метода. Единственное неукоснительное требование, которое должно выполняться всеми специалистами, - это морфологическое доказательство доброкачественности новообразования, для лечения которого планируется использовать ЧСТЭ. После получения благоприятного цитологического анализа врач окончательно решает вопрос о выборе метода терапии. Оперативное вмешательство
