CC BY
67
УДК 616.36-006.6
О.И. ЖАВОРОНКОВА, Д.А. ИОНКИН, Я.Я. ГАВРИЛ0В, В.А. ВИШНЕВСКИЙ
Институт хирургии им. А.В. Вишневского мЗ РФ, 117997, г. москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27
Комбинация одномоментной радиочастотной и химической абляции при злокачественных новообразованиях печени
Жаворонкова Ольга Ивановна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения ультразвуковой диагностики, тел. +7-910-453-95-45, e-mail: Shavoronkova@ixv.ru
Ионкин Дмитрий Анатольевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения хирургической гепатологии и панкреа-тологии, тел. +7-916-863-45-34, e-mail: ionkin@ixv.comcor.ru
Гаврилов Ян Янович - врач отделения ультразвуковой диагностики, тел. +7-925-033-70-74, e-mail: jngavrilov@mail.ru
Вишневский Владимир Александрович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения абдоминальной хирургии №2,
тел. (499) 237-80-54, e-mail: VishnevskyVA@ixv.ru
Представлен анализ выполнения комбинации радиочастотной абляции и введения 95% этанола пациентам с первичным и метастатическим раком печени. Определены показания и противопоказания к выполнению данной комбинации. Описаны ближайшие и отдаленные результаты использования радиочастотной абляции и введения этанола в патологический очаг. Акцентирована роль послеоперационного протокола ведения больных после вмешательства.
Ключевые слова: злокачественные опухоли печени, метастатический рак печени, гепатоцеллюлярная карцинома, радиочастотная абляция, РЧА, чрескожное введение этанола.
O.I. ZHAVORONKOVA, D.A. IONKIN, Ya.Ya. GAVRILOV, V.A. VISHNEVSKY
Institute for Surgery named after A.V. Vishnevskiy, 27 Bolshaya Serpukhovskaya Str., Moscow, Russian Federation, 117997
Combination of simultaneous radiofrequency and chemical ablation for malignant liver tumors
Zhavoronkova O.I. - Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. +7-910-453-95-45, e-mail: Shavoronkova@ixv.ru
Ionkin DA - Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Department of Surgical Hepatology and Pancreatology, tel. +7-916-863-45-34, e-mail: ionkin@ixv.comcor.ru
Gavrilov Ya.Ya. - doctor of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. +7-925-033-70-74, e-mail: jngavrilov@mail.ru
Visnevskiy V.A. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Abdominal Surgery №2, tel. (499) 237-80-54, e-mail: VishnevskyVA@ixv.ru
The article presents an analysis of a combination of radiofrequency ablation and introduction of 95% ethanol to patients with primary and metastatic cancer of the liver. The indications and contra-indications for this combination are identified. The immediate and remote results of the operation are described. The role of post-operative protocol is emphasized.
Key words: malignant tumors of the liver, metastatic cancer of the liver, hepatocellular carcinoma, radiofrequency ablation, RFA, percutaneous introduction of ethanol.
В последнее время в мире значительно возросло число впервые обнаруженных онкологических заболеваний. В 2012 г. в России было выявлено 525 931 новых случаев злокачественных новообразований (54,2% — у женщин, 45,8% — у муж-
чин), что на 16,0% больше по сравнению с 2002 г. (453 256) [1]. Поражение печени вторичного характера встречается практически у 30% всех онкологических больных, независимо от первичной локализации опухоли [2]. У более чем трети па-
циентов с метастазами их локализация ограничивается печенью [3]. В связи со значительным увеличением количества пациентов с первичными и метастатическими поражениями печени, внедрением высокоинформативных методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ), хирургия печени получила достаточно активное развитие. Резекции печени стали широко использоваться в лечении злокачественных образований печени [4]. Совершенствование хирургической техники и возможностей интра- послеоперационного обеспечения в настоящее время позволяют безопасно удалять до 70-80% функционирующей печеночной паренхимы [5-7]. Использование неоадъювантной химиотерапии, перевязки/ эмболизации ветви воротной вены, многоэтапных резекционных вмешательств — способствует увеличению доли потенциально резектабельных метастазов [5, 8, 9]. Но, несмотря на активное внедрение различных современных методов диагностики и лечения, резектабельность пациентов с злокачественными очаговыми образованиями печени не превышает 15-20% [10-13].
В связи с увеличением общего числа больных злокачественными поражениями печени и низкую долю пациентов, которым возможно выполнение резекционного лечения, в последнее время появился целый набор методов локальной деструкции: алкоголизация, криодеструкция, электрохимический лизис, микроволновая и лазерная деструкция, фокусированный ультразвук, радиочастотная термоабляция и др. Данные методы локальной деструкции при малом числе осложнений несут в себе высокий терапевтический эффект [13, 14]. Активное внедрение в клиническую практику малоинвазивных вмешательств поставило вопрос обоснованности и эффективности использования комбинации различных малоинвазивных методов локальной деструкции с целью достижения более полного локального лечебного эффекта [15, 16]. Одной из перспективных комбинацией малоинва-зивных методик является совместное применение радиочастотной термоабляции с введением в очаг этилового спирта [16-19].
В настоящее время оптимальная методика локальной деструкции должна удовлетворять следующим требованиям [17, 18]:
Рисунок 1.
Этап операции. Выполнение комбинации РЧА и введение этанола чрескожным доступом
/
¡Г
Sftii
А
• обеспечивать разрушение опухоли в пределах здоровых тканей (1 см граница — требование, предъявляемое к резекциям печени),
• вызывать минимальное системное токсическое воздействие (т.е. предпочтительнее методы, приводящие к коагуляционному, а не колликвацион-ному некрозу),
• быть малотравматичной, не вызывающей серьезного операционного стресса,
• обладать возможностью неоднократного применения.
В наибольшей степени этим требованиям отвечает радиочастотная абляция (РЧА), что и объясняет ее быстрое распространение в клиниках гепатопан-креатобилиарного профиля.
Цель исследования — оценить эффективность комбинированного применения радиочастотной абляции с последующим введением в обработанный очаг этилового спирта, выполняемых под ультразвуковым контролем, у пациентов с первичными и метастатическими образованиями печени.
Материал и методы
Проведен анализ результатов лечения 11 пациентов с очаговыми злокачественными поражениями печени в период с 2010 по 2015 гг. (табл. 1). Средний возраст пациентов составил 63,5±12,5 лет. В 4 наблюдениях было отмечено метастатическое поражение (нейроэндокринная опухоль печени — 1, колоректальный рак — 3), в 6-х случаях — гепато-целлюлярный и в 1 — холангиоцеллюлярный рак. Средний размер очага составил 30±16 мм.
Всем больным на дооперационном этапе проводилось УЗИ и МРТ в обязательном порядке. На основании полученных инструментальных данных определялись безопасные трассы, размеры используемых инструментов (игла рабочей части активного электрода для РЧА).
В Институте хирургии широко применяется аппарат RadionicsCool-Tip®Ablation System и набор водоохлаждаемых электродов. Аппарат состоит из генератора (мощность 200 Вт, частота колебаний 480 кГц), перистальтического насоса, подающего по замкнутому контуру охлаждающую жидкость (стерильную дистиллированную воду) и электрода-волновода (в дальнейшем — «электрода»).
Всем больным до выполнения локальной деструкции выполнялась пункционная биопсия с последу-
Рисунок 2.
Этап операции. Выполнение комбинации РЧА и введение этанола лапаротомным доступом
хирурги
ющей морфологической верификацией диагноза. Пункция очага производилась под УЗ-контролем (Logic 100, конвексный датчик — 3,5 МГц с пунк-ционным адаптером), после чего, по возможности, осуществлялся контроль положения электрода из нескольких точек для того, чтобы убедиться, что электрод точно позиционирован в центре образования. Использовался как чрескожный (чРчА) (рис. 1), так и традиционный доступ в ходе лапаротомного вмешательства (рис. 2).
Вторым этапом также под ультразвуковым контролем в опухолевую ткань вводился 95% этиловый спирт в объеме от 10 до 40 мл. Производился ультразвуковой мониторинг в течение 10-15 мин. Таким образом, применялась комбинация радиочастотной и химической абляции. В 9 наблюдениях такая комбинация была применена в виде самостоятельного метода лечения, в 2 случаях — в сочетании с резекцией печени в различном объеме (табл. 1).
Важно, что 5 пациентов ранее уже перенесли оперативные вмешательства на печени. В 1 случае комбинации РЧА с последующим химическим потенцированием, предшествовала комбинированная обработка очага в объеме радиочастотная термоабляция с последующей криодеструкция. У 4 пациентов ранее были выполнены резекционные вмешательства (в 2-х случаях — гемигепатэктомия; в 2-х — бисегментэктомия, которая в одном наблюдении была дополнена краевой резекцией печени и РЧА двух очагов).
Среднее число обработанных очагов составило 1.5±0.7. Наибольшее число очагов было обработано у пациентки с метастазами колоректального рака и составило 3 очага. Количество сеансов абляции варьировало от 1 до 7. Среднее время операции при чрескожном варианте радиочастотной термоабляции с последующим химическим потенцированием составило 121±38 мин.
Результаты
В раннем послеоперационном периоде 2 пациентам потребовалось проведение дополнительных сеансов химической абляции в ближайшие сроки от момента операции, одному из которых удалось добиться полной обработки очага. В 1 случае у пациентки с нейроэндокринной опухолью с учетом объема поражения проведение дополнительных вмешательств было признано нецелесообразным.
Летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде отмечено не было. В 2-х случаях в ближайшем послеоперационном периоде были отмечены жидкостные скопления в правой плевральной полости, потребовавшие пункционных вмешательств под ультразвуковым контролем. Выявленные абсцесс (1) и серома (1) в зоне резекции печени также были купированы пункционно-дре-нажными вмешательствами. У 9 пациентов удалось достичь адекватной деструкции очага. Эффективность деструкции подтверждена данными инструментальных методов исследования, основным из которых является МРТ.
Безрецидивный период колебался в значительных пределах и в среднем составил 7,4±12,7 месяца. Безрецидивный период в группе пациентов с метастазами колоректального рака был значительно выше, чем в группе ГЦР+ХЦР (17,9±19,2 месяца для против 2,1±3,9 месяца соответственно), однако срок наблюдения группы ГЦР+ХЦР составил значительно меньший период. Наименьший безрецидивный период (2,3 месяца) был у пациента
с гепатоцеллюлярным раком, которому потребовалось проведение дополнительных сеансов абляции. Максимальный безрецидивный период (40,1 месяц) наблюдался у пациента с двумя метастазами коло-ректального рака, метастаз с центральным расположением был обработан комбинацией указанных методик интраоперационно в сочетании с резекции метастатического узла из правой доли печени. Стоит отметить, что при последнем контрольном исследовании (через 1,5 года после вмешательства) у данного пациента не выявлено признаков рецидива заболевания.
Обсуждение
Химическая абляция это разрушение патологического очага в следствии введения химически активного вещества (этиловый спирт, уксусная кислота и др.) в опухолевую ткань под контролем одного из методов лучевой диагностики. Локальная инъекционная терапия этиловым спиртом (алкоголизация, чрескожная инъекционная терапия этанолом (ЧИТЭ)) один из первых малоинвазивных методов использованный для лечения небольших очагов ге-патоцеллюлярного рака. Впервые метод был применен N. Sugiura с соавт. в 1983 году в Японии [20-22].
Принцип действия алкоголизации заключается в развитии коагуляционного некроза и фиброза опухолевой ткани при введении в патологический очаг 95% этилового спирта. Также при алкоголизации развивается некроз эндотелиоцитов с активируемой агрегацией тромбоцитов, что приводит к тромбозу кровеносных сосудов и ишемии опухолевого узла [22]. При первичных поражениях печени, не более 5 см в диаметре, полная деструкция наблюдается в 75% случаях, при новообразованиях более 5 см — в 60%. Считается, что для достижения адекватного эффекта требуется проведения многократных повторных сеансов алкоголизации [22].
Определены следующие показания к алкоголизации патологического очага в печени [23, 24]:
1. Отягощенный соматический статус пациента, ограничивающий возможность оперативного удаления опухоли;
2. Поражения опухолями, не превышающими 30% объема печени;
3. Не более 4 метастатических очагов, размеры которых не превышают 4 см;
4. Метастатические узлы в контралатеральной доле при выполнении циторедуктивной резекции печени;
5. Появление новых очагов после резекции печени;
6. Наличие в опухолях зон активного роста, после химиоэмболизации печёночной артерии.
Противопоказаниями к алкоголизации патологического очага в печени считаются [23, 24]:
1. Выраженные нарушения коагулограммы (про-тромбиновый индекс ниже 60%, фибриноген ниже 2,5 г/л);
2. Тромбоцитопения менее 145х109/л;
3. Тяжелое соматическое состояние больного (наличие асцита, желтухи, явлений холангита и др.);
4. Отсутствие безопасной «трассы» пункционной иглы;
5. Наличие метастатических очагов в других органах.
Определены следующие критерии эффективности алкоголизации [25, 22]:
1. Уменьшение размеров очага по данным УЗИ, КТ, МРТ, ангиографии.
Таблица 1.
Характеристика пролеченных больных
Основное заболевание Объем предшествующей операции РЧА открыто/ чрескожно Одномоментная резекция печени Число очагов Размер очагов (мм) Локализация (сегмент) Время операции (мин.) Число сеансов РЧА Время РЧА (мин.) Средняя Е С очага РЧА Объем этилового спирта (мл). Спирт
ГЦР не было открыто нет 1 30 IV-VIII 165 3 30 71.6 15
ГЦР не было чрескожно нет 1 35 V-VI 85 4 35 80 10
ГЦР Бисегментэк томия II, III чрескожно нет 1 45 V-VI 135 3 40 90.7 15
ГЦР РЧА+крио абляция образования \Z-VI чрескожно нет 1 57 V-VI 100 5 50 73.8 40
ГЦР не было чрескожно нет 2 16, 45 V, VII 185 7, 3 45 82
ГЦР РЛГГЭ чрескожно нет 1 50 V, VI 145 7, 1 45 73 20
ХЦР не было открыто нет 2 38 IV-V-VIII 235 3 30 55
МТС (КРР) ЛГКЭ. Бисег-ментэктомия 2-3. резекция Б8; РЧА 5 Б чрескожно нет 3 31, 13, 8 V, V-VI, IV-V 120 2, 1, 1 20 64 10
МТС (КРР) не было чрескожно нет 3 (обработано 2) 12, 14, 10 V-VI, V, I 75 1, 2 10 62 2,50
МТС (КРР) не было открыто резекция VI сегмента Р10 1 45 IV 340 5 45 74 4
МТС (нейроэн-докриная) ПГГЭ открыто резекция IV сегмента Р11 1 24 IV 265 1 5 80 40
Всего: ГЦР - 6; ХЦР - 1; МТС - 4 были — 5 не было — 6 откр. — 3 чрес. — 8 с резекцией — 2 без резекции - 9 1.6±0.8 30±16 мм 168±82 (все) 3±2 26±15.6 71.5±7.7 18.6±17.1
2. Уменьшение васкуляризации опухоли по данным повторной ангиографии.
3. Снижение коэффициента дифференциального накопления (КДН) туморотропного препарата опухоль/нормальная ткань печени в динамике при повторной сцинтиграфии печени.
4. Некроз опухолевой ткани по результатам повторных биопсий.
5. Уменьшение показателя опухоль специфического маркера в сыворотке крови относительно исходных цифр через месяц после выполнения процедуры.
Неоспоримы следующие преимущества алкоголизации:
1. Малая травматичность;
2. Низкая послеоперационная летальность;
3. Низкая стоимость;
4. Отсутствие «теплоотведения» вблизи крупных сосудов.
К недостаткам алкоголизации относятся:
1. Трудно контролируемая зона деструкции;
2. Менее выраженный терапевтический эффект по сравнению с другими малоинвазивными методиками;
3. Необходимость множественных повторных сеансов для адекватной обработки очага.
Частота осложнений, после выполнения химической абляции составляет около 10% [25, 26]. Наиболее частыми осложнениями являются болевой синдром различной степени выраженности, лихорадка до 39,0°С, алкогольная интоксикация легкой степени, незначительные сдвиги в клинических и биохимических анализах крови, кровотечения в брюшной полости, субкапсулярная гематома. Частота летальных осложнений не превышает 0,09% [27, 28].
Процедура введения химического агента технически проста, не требует длительной госпитализации и может быть выполнена в любом хирургическом отделении. В настоящее время бесспорным показанием к его применению считают гепатоцеллюляр-ный рак 1-2 стадии, развившийся на фоне цирроза печени. Этот метод недостаточно эффективен при метастатическом поражении печени колоректаль-ным раком [29, 30].
Радиочастотная абляция (РЧА) для лечения опухолей печени была предложена группами Rossi и McGahan (1990 г.), которые практически доказали возможность использования локальной радиочастотной абляции в лечении опухолей, с тех пор данная методика вызвала международный интерес и побудила к многократным клиническим исследованиям [31-34]. В России впервые методика РЧа была апробирована в 2001 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского [35]. Принцип ее действия заключается в возбуждении ионов в ткани окружающей электрод переменным током высокой частоты, что вызывает коагуляционный некроз путем выведения из ткани экстра- и интрацеллюлярной жидкости, что приводит к денатурации протеинов. Метод приводит к образованию четко очерченного очага деструкции, а также позволяет контролировать температуру в очаге поражения [3, 4, 36, 37].
Существует несколько вариантов использования данной методики: чрескожный, лапароскопический, открытый (после выполненной лапаротомии) [38].
Показаниями к проведению чрескожной РЧА (чРЧА) считаются [39-43]:
1. Предшествующее радикальное хирургическое лечение первичной опухоли.
2. Отсутствие внепеченочных проявлений поражения.
3. Наличие в печени множественных опухолевых образований (не более 5).
4. Диаметр узлов не более 5 см каждый (допустимо подвергать воздействию узлы исходно большего диаметра, регрессировавшие в объеме под воздействием того или иного предшествующего метода лечения).
5. Резидуальная опухоль после ранее проведенной РЧА или оперативного метода лечения.
6. Местный рецидив опухоли после ранее выполненной РЧА или резекции печени.
7. Метахронные метастазы после ранее проведенной РЧА, резекции печени или иного вида лечения.
Важно отметить следующие необходимые условия выполнения чРЧА:
1. Четкая визуализация патологических очагов при УЗИ и КТ/МРТ (в зависимости от способа навигации);
2. Возможность достаточно безопасного доступа к опухолевому узлу (достаточная отдаленность от магистральных печеночных сосудов и желчных протоков);
3. Отсутствие прорастания (тесного контакта) диафрагмы, почки, желудка, кишки, желчного пузыря;
Невозможность выполнения оперативного вмешательства в силу соматического состояния;
4. Полная обеспеченность возможности экстренной лапаротомии и адекватности традиционного вмешательства;
5. Согласие больного на выполнение данного вида лечения.
Показания к проведению РЧА в ходе открытого вмешательства:
1. Билобарное поражение, при котором возможно удалить большую часть пораженной печени и подвергнуть РЧА остающиеся очаги;
2. Прилежание к органам брюшной полости и за-брюшинного пространства, магистральным сосудам и диафрагме, когда возможно отделение (резекция) этих участков;
3. Заранее планируемое сочетанное вмешательство;
4. Выраженные сращения процесс в брюшной полости, особенно после ранее произведенных операциях на печени, когда патологический очаг расположен непосредственно по краю резекции;
5. Наличие кроме внутрипеченочного еще и экстраорганного, но удалимого опухолевого узла;
6. Общее операбельное состояние пациента;
7. Согласие больного на выполнение данного вида лечения.
Противопоказания к проведению РЧА:
1. Наличие у пациента искусственного водителя ритма с полиуретановым покрытием электродов;
2. Цирроз печени класса «С» (по Чайлду);
3. Некорригируемая коагулопатия;
4. Прорастание петли кишки, желчного пузыря, стенки желудка на значительном протяжении;
5. Диссеминация опухолевого процесса;
6. Общие противопоказания к хирургическому лечению;
7. Отказ пациента от выполнения данного вида лечения.
Преимущества РЧА [39, 41, 48-51]:
1. Малая травматичность;
2. Низкая послеоперационная летальность;
3. Равномерное распределение энергии вокруг рабочей части электрода, что позволяет создать форму шара или эллипса;
4. Возможность применения для лечения метастазов печени и легких;
5. Компактность оборудования;
6. Возможность проведения паренхиматозного гемостаза на этапе резекции печени;
7. Возможность выполнения повторного сеанса в ближайшие сроки от момента операции.
Недостатки РЧА [39, 41, 48, 50, 51]:
1. Относительно высокая стоимость системы;
2. Ограничение применения («теплоотведение» при деструкции вблизи крупных кровеносных сосудов);
3. Трудно контролируемая зона разрушения (зависит от проводимости тканей около активного электрода);
4. Необходимость применения пассивного электрода.
Эффективность РЧА оценивается частотой полных некрозов опухоли, которая варьирует в пределах 30-100% [44-47].
Существенная разница в результатах РЧА объясняется рядом объективных причин, не позволяющих произвести деструкцию опухоли в полном объеме: «теплоотведение» за счет близко расположенных кровеносных сосудов, различие в теплопроводности тканей [52, 53].
Использование комбинированного применения РЧА с введением в обработанный очаг этилового более эффективно, чем применение одного из методов для пациентов с очагами гепатоцеллюляр-ного рака, в первую очередь, за счет отсутствия «теплоотведения» при введении этанола, что позволяет более эффективно обрабатывать участки патологической ткани, расположенные вблизи крупных сосудов [16, 18, 19]. Применение комбинации указанных методов так же оправданно при локализации патологического очага в областях с высокой степенью риска развития осложнений, а именно: рядом с магистральными сосудами и желчными протоками, в подкапсульно расположенных очагах, прилегающих к соседним органам и тканям (рис. 3а-и), при размерах очага более 4 см в диаметре [17, 19].
В отечественной литературе практически нет результатов применения данной комбинации ма-лоинвазивных методов у пациентов со злокаче-
ственными образованиями печени, однако лучшие результаты по сравнению с использованием одной из методик, полученные иностранными авторами трактуют перспективность данного исследования [16-19]. Радиочастотная термоабляция является эффективным способом лечения первичных и вторичных злокачественных образований печени у пациентов, которым по тем или иным причинам невозможно выполнение резекционного вмешательства [16, 18, 19].
Лучшие результаты применения РЧА были выявлены при абляции образований до 3 см в диаметре [44]. Основным недостатком данного метода является высокая частота местного рецидива опухоли (неполная РЧА), которая колеблется в диапазоне от 4 до 40% [54]. Местный рецидив происходит при неполном некрозе опухоли, что обусловлено рядом факторов, таких как «теплоотведение» от очага, неадекватная обработка очага вследствие сложности доступа и высокого риска травматизации рядом расположенных структур, размером образований более 3 см. Комбинированное использование РЧА с введением в очаг этилового спирта устраняет часть указных неблагоприятных факторов, что позволяет добиться большей частоты полных некрозов опухоли, а, следовательно, и уменьшить риск местного рецидива.
В литературе описана возможность использования комбинации указанных методов с первичной алкоголизацией новообразования и последующим выполнением РЧА [16, 17, 19, 55]. Мы считаем более оправданным использовать введение 95% этанола лишь после проведения РЧА. Применение именно данного алгоритма представляется теоретически более обоснованным, так как после выполнения РЧА в патологическом очаге происходит «рассеивание» жидкости, что теоретически позволяет введенному спирту более эффективно проникать в патологические ткани, при этом сохраняя высокую концентрацию, а, следовательно, более эффективно воздействовать на патологическую ткань, в том числе и расположенную рядом с кровеносными сосудами, менее подверженную РЧА по причине «те-плоотведения».
Также, по данным многих исследователей, определено оптимальное время между сеансами РЧА
Рисунок 3а, б.
Очаг ГЦР ^-2,7 мм) IV сегмента печени, расположенный рядом с желчным пузырем, до вмешательства. Эхограмма в В-режиме (а). Магнитно-резонансная томограмма (б)
ШйЗШ
а
Г
'У/
07.1 А
Рисунок 3в.
Тот же пациент. Эхограмма в В-режиме. Установка одиночного электрода Cool-tip с длиной рабочей части 2 см в патологический очаг
Рисунок 3г.
Тот же пациент. Эхограмма в В-режиме. Процесс РЧА очага ГЦР IV сегмента печени
■ ^¿В —&
л
-
Рисунок 3д.
Тот же пациент. Эхограмма в В-режиме. Необработанный участок очага
Рисунок 3е.
Тот же пациент. Установленные в необработанный участок две иглы CHIBA 18G15см перед началом алкоголизации. Эхограмма в В-режиме
-0.8 см
\\
10.8 см
и алкоголизации для различных новообразований [18]. Проведение алкоголизации возможно и на более поздних сроках после выполнения РЧА. И если даже по данным МРТ высказано предположение о неполной обработке патологического очага, то реально повторное введение 95% этанола и через день, и через два и т.д.
У пациентов, перенесших комбинацию различных методов локальной деструкции, важно придерживаться протокола послеоперационного ведения пациентов [55].
Ультразвуковое исследование в раннем послеоперационном периоде является обязательным компонентом алгоритма с частотой проведения на
1-7 сутки, по схеме 1, 3, 5 сутки или по требованию.
Основные акценты при ультразвуковом исследовании направлены:
• На осмотр самой зоны постабляционных изменений с целью определения полноты обработки очага, структур, примыкающих к зоне РЧА;
• На пункционную трассу (ход электродов) для исключения ранних осложнений (повреждение желчных протоков, сосудистых структур, формирования билом, гематом, подкапсульных скоплений жидкости);
• В свободной брюшной полости исключается наличие скоплений жидкости (желчи, крови);
Рисунок 3ж, з.
Тот же пациент. Вид очага после выполнения алкоголизации (адекватно обработанный очаг). Эхограмма в В-режиме (ж). Магнитно-резонансная томограмма (з)
Рисунок 3и.
Тот же пациент. МРТ через три месяца после операции (признаков продолженного роста нет)
• В плевральных полостях — свободная жидкость.
В первые сутки должно быть зафиксировано отсутствие четких границ и признаков фокальности в области отека паренхимы печени, прилежащей к зоне РЧА.
Зона деструкции в раннем послеоперационном периоде должна полностью перекрывать очаг, которая чаще всего имеет неравномерно повышенную эхогенность. При полной радиочастотной абляции в ходе послеоперационного наблюдения до 2-х мес. происходит уменьшение зоны деструкции за счет развития асептического некроза с появлением участков гипер-, гипо- и анэхогенных участков, позже — уплотнение некротических масс, формирование фиброзной капсулы, но, как утверждают некоторые авторы, для подтверждения этого необходимы дополнительные морфологические исследования.
I хирургия_
В отсроченном периоде после абляции в зоне деструкции могут обнаруживаться скопления жидкости, не диагностированные до момента выписки пациента из стационара. Это объясняется постепенным отторжением фрагментов некротического струпа от сосудисто-секреторных структур, «вошедших» в зону теплового воздействия и скоплением желчи или крови в полости некроза. В ряде случае, с наличием предрасполагающих факторов (пациенты с билиодигестивными анастомозами или желчными стентами), высока вероятность рефлюкса кишечных флоры в желчное дерево, а, следовательно, в зону РЧА, что приведет к ее вторичному инфицированию с формированием абсцесса печени.
Контрольные ультразвуковые исследования в динамике проводятся с четко оговоренными интервалами. Отдаленные изменения эхографической картины в зоне абляции определяются в виде нарастания ее неоднородности за счет разновременной трансформация некротических тканей и могут приобретать вид «пестрой» гипер-, изоэхогенной структуры, за очагом могут определяться как дорсальное псевдоусиление эхосигнала. Наличие четких контуров гиперэхогенной зоны РЧА расценивается как проявление фиброза.
На этапе отсроченного ультразвукового мониторинга важно соотносить эхогенность исходного очага до абляции с наблюдаемой картиной в динамике, чтобы вовремя выявить участки локальной опухолевой прогрессии, которые чаще всего представляются «гипоэхогенными ушками» относительно контура уплотненной гиперэхогенной некротической ткани. Выявление участков гипоэхогенной ткани по периферии зоны РЧА должно расцениваться как подозрение на опухолевую прогрессию.
Таким образом, ультразвуковой метод является самым востребованным как на этапе диагностики, при проведении РЧА, так и при мониторинге в послеоперационном периоде. Конечно, такие методы как СКТ и МРТ значительно более информативны и эффективны, но УЗИ в силу своей простоты, компактности, дешевизны, отсутствия лучевой нагрузки занимает ключевое место в методе абляции злокачественных образований печени.
Показано выполнение МРТ в первые сутки после вмешательства, либо через две недели и далее, так как развивающиеся на вторые и далее сутки экссу-дативно-инфильтративные изменения паренхимы печени резко затрудняют оценку зоны деструкции [39, 41]. Достаточным режимом является STIR, но предпочтительно STIR+T1FFE.
Ранними критериями эффективности РЧА считаются:
• Полное перекрывание зоны некроза опухолевой ткани,
• Отсутствием резидуальных фрагментов по периферии.
При их выявлении на МРТ и адекватной ультразвуковой визуализации возможно выполнение дополнительного сеанса РЧА через несколько дней.
В последующем МРТ может быть выполнено не только по планируемому графику (1 раз в 6 мес.), но и по «требованию ситуации» при сомнительной ультразвуковой трактовке.
Каждое последующее исследование должно быть проведено в условиях, аналогичных ранее выполненным. МРТ наиболее точно определяет признаки неполной деструкции и/или продолженного роста.
К поздним критериям эффективности РЧА относят:
• Равномерность МР-сигнала от фиброзного ободка,
• Отсутствие локальной опухолевой прогрессии по периферии зоны РЧА.
В выборе между СКТ и МРТ печени в послеоперационном периоде мы отдавали предпочтение МРТ в силу следующих причин:
1. Отсутствие лучевой нагрузки, что позволяет проводить исследование неоднократно и с необходимой частотой повторных исследований;
2. Высокий тканевой контраст метастатических очагов и зон РЧА к неизмененной паренхиме печени;
3. Возможность четко визуализировать не только зону коагуляционного некроза, но и пункционный канал вводимого электрода;
4. Достаточно режима STIR (короткое время инверсии) без контрастного препарата.
Комбинация различных методов диагностики позволяет, как можно раньше определить зоны продолженного роста (местный рецидив) или выявить вновь появившиеся очаги, чтобы в кратчайшие сроки решить вопрос о соответствующем лечении.
Заключение
Основным вопросом локальной деструкции злокачественного поражения печени является определение адекватности ее проведения. Об этом свидетельствуют неоднократные повторные вмешательства, которые приходится проводить пациентам в связи с неполной деструкцией, в первую очередь, РЧА.
К сожалению, нельзя четко дифференцировать зону деструктивной ткани от жизнеспособной опухоли при уЗи в момент проведения сеанса РЧА. Относительное представление о ней дают размеры ги-перэхогенной тени в проекции электрода, но они, как правило, сильно завышены, и, кроме того, не позволяют четко оценить заднюю по отношению к датчику границу из-за феномена дорзального усиления. Еще одной причиной, по которой сложно ориентироваться на УЗ-картину (больше относящейся к множественным очагам), является измене-
ние условий визуализации после того, как один из очагов подвергся РЧА. Зачастую мелкие образования на этом фоне просто «теряются», что требует проведения повторных сеансов локальной деструкции после того, как условия визуализации вернутся к исходным. Поэтому хирург вынужден оценивать свою работу только по данным СКТ или МРТ. Предпочтение при определении эффективности РЧА стоит отдавать МРТ. Крайне важны сроки проведения МРТ. В идеале она должна проводиться спустя несколько часов после вмешательства. В более отдаленные сроки из-за нарастания инфильтрации и отека информативность метода значительно снижается.
Показания к проведению локальной деструкции, а точнее размер, число и локализация очагов, «подходящих» для воздействия, остаются дискута-бельными. Очаги 5 см и более рационально удалять хирургически (если нет серьезных противопоказаний для операции). Не желательно выполнять деструкцию более 5 очагов одновременно.
При работе на печени, уже подвергавшейся резекции либо РЧА, следует помнить об анатомо-то-пографических изменениях сосудисто-секреторных элементов в результате гипертрофии. Это особенно важно, если патологический очаг прилежит к стенке сосуда или протока, желудка или желчного пузыря. Именно обработка таких очагов приводит к наибольшему числу осложнений.
При оценке отдаленных результатов появление новых экстра- и интрапеченочных очагов не является критерием эффективности метода, т.к. выполняется локальная деструкция, что не влияет на течение онкологического процесса. А вот продолженный рост в зоне воздействия, напротив, должен быть основным критерием оценки результата.
Применение методов локальной деструкции, особенно их комбинации, является фактором, раздвинувшим границы хирургической гепатологии, поскольку позволяет выполнять хирургическое лечение пациентам с множественным полисегментарным поражением печени и, в отличие от резекции органа, может применяться многократно при появлении новых очагов или продолжении роста обработанной опухоли.
Локальная деструкция злокачественных новообразований печени должна применяться в комплексе с высокотехнологичными методами визуализации и контроля квалифицированным персоналом и может рассматриваться как разумная альтернатива существующим хирургическим методам и в некоторых случаях как компонент комбинированного лечения первичного и метастатического рака печени.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каприн А.Д., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 2012 году. — 2014. — С. 4-250.
2. Global cancer statistic, 2002 / D.M. Parkin, F. Bray, J. Ferlay et al. // CA Cancer J. Clin. — 2005. — Vol. 55. — P. 74-108.
3. Page A., Cosgrove D., Herman J. et al. Advances in understanding of colorectal liver metastasis and implications for the clinic // Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. Early online, 1-15 (2014).
4. Ungureanu B., Sandulescu L., Surlin V. et al. Surgical hepatic resection vs. ultrasonographic guided radiofrequency ablation in colorectal liver metastases: what should we choose? // Med. Ultrason. — 2014. — Vol. 16, №2. — P. 145-151.
5. Abdalla E.K., Hicks M.E., Vauthey J.N. Portal vein embolization: rationale, technique and future prospects // Br. J. Surg. — 2001. — №88. — P. 165-175.
6. Doci R., Gennari L., Bignami P. et al. Morbidity and mortality after hepatic resection of metastases from colorectal cancer // Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. — P. 377-381.
7. Matsumata T., Taketomi A., Kawahara N. et al. Morbidity and mortality after hepatic resection in the modern era //
Hepatogastroenterology. — 1995. — Vol. 42. — P. 456-460.
8. Adam R., Laurent A., Azoulay D. et al. Two-stage hepatectomy: a planned strategy to treat irresectable liver tumors // Ann. Surg. — 2000. — Vol. 232. — P. 777-785.
9. Lencioni R., Crocetti L., Cioni D. et al. Percutaneous radiofrequency ablation of hepatic colorectal metastases: technique, indications, results, and new promises // Invest. Radiol. — 2004. — Vol. 39. — P. 689-697.
10. Ефанов, М.Г. Сегментарные резекции при очаговых образованиях печени: автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 2010. — 52 с.
11. Петерсон Б.Е. Хирургическое лечение злокачественных опухолей. — М.: Медицина, 1981. — №2. — С. 42-44.
12. Ткачев М.В. Мониторинг результатов радиочастотной термоабляции колоректальных метастазов печени с применением онко-маркеров // Аспирантский вестник Поволжья. — 2014. — №5-6. — C. 112-115.
13. Weng M., Zhang Y., Zhou D., et al. Radiofrequency ablation versus resection for colorectal cancer liver metastases: a metaanalysis // PLoS One. — 2012. — 7. — P. e45493.
14. Huang G., Chen X., Lau W.Y. Quality of life after surgical resection compared with radiofrequency ablation for small hepatocellular carcinomas // BJS Society Ltd. — 2014. — 101. — P. 1006-1015.
15. Захарченко А.А., Кочетова Л.В. Варианы комбинированного лечения больных с метастазами колоректального рака в печень // Казанский медицинский журнал. — 2009. — Т. 90, №2. — C. 251-254.
16. Shankar S., van Sonnenberg E., Morrison P.R., et al. Combined radiofrequency and alcohol injection for percutaneous hepatic tumor ablation // AJR. — 2004. — 183. — P. 1425-1429 [Abstract].
17. Vallone Р., Catalano O., Izzo F., Siani F. Combined Ethanol Injection Therapy and Radiofrequency Ablation Therapy in Percutaneous Treatment of Hepatocellular Carcinoma Larger than 4 cm // CardioVascular and Interventional Radiology. — August 2006. — Vol. 29, Issue 4. — P. 544-551.
18. Kurokohchi K., Watanabe S., Masaki T., et al. Combination therapy of percutaneous ethanol injection and radiofrequency ablation against hepatocellular carcinomas difficult to treat // Int. J. Oncol. — 2002. — 21. — P. 611-615 [Medline].
19. Kurokohchi K., Watanabe S., Masaki T., et al. Combined use of percutaneous ethanol injection and radiofrequency ablation for the effective treatment of hepatocellular carcinoma // Int. J. Oncol. — 2002. — 21. — P. 841-846 [Medline].
20. Islam M.N., Saha M.M., Ahsan M. Percutaneous ethanol injection for ablation of hepatocellular carcinoma // Bang Med. J. (Khulna). — 2010. — Vol. 43. — P. 12-17.
21. Liu L.X., Zhang W.H, Jiang H.C. Current treatment for liver metastases from colorectal cancer // World J. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 9. — P. 193-200.
22. Егоренков В.В. Лечение злокачественных опухолей печени с применением методов локальной деструкции (химическая абла-ция, радиочастотная аблация, криодеструкция) // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, №4. — С. 202-208.
23. Elgindy N., Lindholm H., Gunvén P. Highdose percutaneous ethanol injection therapy of liver tumors: Patient acceptance and complications // Acta Radiologica. — 2000. — Vol. 41, №5. — P. 458-46.
24. Lencioni R., Caramella D., Sanguinetti F. et al. Portal vein thrombosis after percutaneous ethanol injection for hepatocellular carcinoma: Value of color Doppler sonography in distinguishing chemical and tumor thrombi // AJR. — 1995. — Vol. 164. — P. 1125-1130.
25. Верясова Н.Н., Полысалов В.Н., Иванова А.А., и др. Лечение злокачественных опухолей печени с применением локальной инъекционной терапии этанолом // ЦНИИРИ. СПб. Автореферат. — 2002. — 84 с.
26. Elgindy N., Lindholm H., Gunvén P. Highse percutaneous ethanol injection therapy of liver tumors: Patient acceptance and complications // Acta Radiologica. — 2000. — Vol. 41, №5. — P. 458-463.
27. Симонов Н.Н. Хирургическое лечение рака прямой кишки при наличии отдаленных метастазов. Циторедуктивные, паллиативные, симптоматические операции // Практическая онкология. — 2002. — Т. 3, №2. — С. 130-136.
28. Siperstein A.E., Berber E. Cryoablation, Percutaneous Alcohol Injection, and Radiofrequency Ablation for Treatment of Neuroendocrine Liver Metastases // World. J. Surg. — 2001. — Vol. 25. — P. 693-696.
29. Kotoh K., Sakai H., Sakamoto S. et al. The effect of percutaneous ethanol injection therapy on small solitary hepatocellular carcinoma is comparable to that of hepatectomy // Am. J. Gastroenerol. — 1994. — Vol. 89. — P. 194-198.
30. Livraghi T. et al. Long term results of single session percutaneous ethanol injection in patients with large hepatocellular carcinoma // Cancer. — 1998. — Vol. 83. — P. 48-57.
31. Buscarini E. Radiofrequency thermal ablation with expandable needle of focal liver malignancies: complication report / E. Buscarini, L. Buscarini // Eur. Radiol. — 2004. — Vol. 14. — P. 31-37.
32. Livraghi T. Treatment of Focal Liver Tumors with Percutaneous Radiofrequency Ablation: Complications Encountered in a Multicenter Study / T. Livraghi et al. // Radiology. — 2003. — Vol. 226. — Р. 441-451.
33. McGahan J.P. Hepatic ablation using radiofrequency electrocautery / J.P. McGahan, P.D. Browning, J.M. Brock // Invest Radiol. — 1990. — Vol. 25. — P. 267-270.
34. Solbiati L. Hepatic metastases: percutaneous radio-frequency ablation with cooled-tip electrodes / L. Solbiati, S.N. Goldberg, T. Ierace et al. // Radiology. — 1997. — Vol. 205. — P. 367-373.
35. Ионкин Д.А., Вишневский В.А., Чжао А.В. История становления радиочастотной абляции хиругической методикой // Высокотехнологичная медицина. — 2014. — №2. — С. 4-11.
36. Weng M., Zhang Y., Zhou D., et al. Radiofrequency Ablation versus Resection for Colorectal Cancer Liver Metastases: A Meta-Analysis // PLoS ONE. — 2012. — 7 (9). — P. e45493. doi:10.1371/journal.pone.0045493 September 21, 2012.
37. Stoltz A., Gagniere J., Dupre A. Radiofrequency ablation for colorectal liver metastases // Journal of Visceral Surgery. — 2014. — 151. — P. S33-S44.
38. Lencioni R., Crocetti L., Cioni D. et al. Percutaneous radiofrequency ablation of hepatic colorectal metastases: technique, indications, results, and new promises // Invest. Radiol. — 2004. — 39 (11). — P. 689-697.
39. Косырев, В.Ю., Долгушин Б.И. Особенности проведения радиочастотной термоаблации злокачественных опухолей печени. Обзор литературы // Медицинская визуализация. — 2011. — 3. — C. 24-37.
40. Косырев В.Ю., Долгушин Б.И. Радиочастотная термоаблация в лечении больных с гепатоцеллюлярным раком и метастазами колоректального рака в печени. Обзор литератур // Медицинская радиология и радиационная безопасность. — 2011. — 2. — C. 68-81.
41. Вишневский В.А., Ионкин Д.А., Ефанов М.Г. с соавт. Радиочастотная термоаблация злокачественных новообразований печени // Московский хирургический журнал. — 2008. — 3. — C. 28-37.
42. Bleicher R.J., Allegra D.P., Nora D.T. et al. Radiofrequency ablation in 447 complex unresectable liver tumors: ltssons learned // Ann. Surg. Oncol. — 2003. — 10 (1). — P. 52-58.
43. Solbiati L., Ierace T., Tonolini M., et al. Long-term survival of patients treated with radiofrequency ablation for liver colorectal metastases: improved outcome with increasing experience // Radiology. — 2003. — 229 (P). — P. 411-416.
44. Li1 D., Kang J., Madoff D. Locally ablative therapies for primary and metastatic liver cancer // Expert Rev. Anticancer Ther. — 2014. — 14 (8). — P. 931-945
45. Goldberg S.N. Treatment of intrahepatic malignancy with radiofrequency ablation: radiologic — pathologic correlation / S.N. Goldberg, G.S. Gazelle, C.C. Compton et al. // Cancer. —
2007. — №88. — P. 2452-2463.
46. Lencioni R. Response to radiofrequency ablation of pulmonary tumours: a prospective, intention-to-treat, multicentre clinical trial (the RAPTURE study) / R. Lencioni, L. Crocetti, R. Cioni et al. // Lancet Oncol. — 2008.--Vol. 7, №9. — P. 621-628.
47. Seror O. Large (>or=5.0-cm) HCCs: multipolar RF ablation with three internally cooled bipolar electrodes-initial experience in 26 patients / О. Seror, G. N'Kontchou, M. Ibraheem et al. // Radiology. —
2008. — №248. — P. 288-296.
48. Вишневский В.А., Гаврилин А.В., Сергеева О.Н. Ионкин Д.А. Радиочастотная абляция в лечении очаговых образований печени // Анналы хирургической гепатологиии. — 2004. — 9 (2). — С. 77-79.
49. Петренко К.Н., Полищук Л.О., Гармаева С.В., Скипенко О.Г. Радиочастотная абляция злокачественных новообразований печени. Современное состояние вопроса (Обзор литературы) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктоло-гии. — 2007. — 2. — С. 10-17.
50. Каганов О.И. Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печени и легких с применением радиочастотной аблации: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2013. — С. 37-45.
51. Gillams A.R., Lees W.R. CT mapping of the distribution of saline during radiofrequency ablation with perfusion electrodes // Cardiovasc. Intervent. Radiol. — 2005 Jul-Aug. — 28 (4). — P. 476-480.
52. Curley S.A. Radiofrequency ablation versus resection for resectable colorectal liver metastases: time for a randomized trial? / S.A. Curley // Ann. Surg. Oncol. — 2008. — Vol. 1, №15. — P. 11-13.
53. Островерхов Г.Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Т.Е. Островерхов, Ю.М. Бомаш, Д.Н. Лубоцкий. — Курск: АЛ «Курск», М.: АОЗТ. «Литера», 1995. — 720 с.
54. Valls С., Ramos Е., Leiva D. et al. Safety and Efficacy Of Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation Of Recurrent Colorectal Cancer Liver Metastases After Hepatectomy // Scandinavian Journal of Surgery. — 2014. — 0. — 1-7.
55. Ионкин Д.А., Вишневский В.А., Жаворонкова О.И., и др. Радиочастотная абляция при метастазах колоректального рака в печень // Высокотехнологичная медицина. — 2014. — №2. — С. 17-37.
хирурги
