Снижения риска послеоперационных осложнений при интраперитонеальной пластике пупочных и вентральных грыж Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.381-007.43:616-089.168.1-06:616-089.194

СНИЖЕНИЯ РИСКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПНТРАПЕРПТОНЕАЛЬНОЙ ПЛАСТИКЕ ПУПОЧНЫХ И ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Е.П. Кривощёков1, М.А. Молчанов2

1 Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина Кафедра хирургии института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета г.Самара, Россия, 443095

2

Самарская городская больница № 7 Кафедра хирургии Института профессионального образования СамГМУ г, Самара, Россия, 443112

Аннотация. В статье рассмотрен способ выполнения внутрнбрюшннной пластики грыж, оценка результатов выполнения предложенного способа. Операция без удаления грыжевого мешка исключает травматичный этап мобилизации, широкую диссекцию подкожной клетчатки, снижает количество послеоперационных и интраоперационных осложнений. Внутрибрюшинную протезирующую пластику проводили изнутри грыжевого мешка, вскрывался только верхний его полюс. Применение предложенной пластики давало возможность проведения операций из разрезов меньшей длины, по размерам грыжевых ворот, а не по величине грыжевого мешка. Операция через полость грыжевого мешка создавала адекватные условия для выполнения внутрибрюшинной пластики из разреза, соответствующего размерам грыжевых ворот. При выполнении пластики не допускали контакта эндопротеза с подкожной клетчаткой. После фиксации эндопротеза над ним сшивали листки сохраненного грыжевого мешка. При этом брюшинную поверхность грыжевого мешка деэпителизировали и создавали плотное предлежание деэпите-лизированной брюшины к поверхности имплантата. Это имело решающее значение для профилактики раневых осложнений.

Ключевые слова: пупочные грыжи, интраперитонеальная пластика, послеоперационные осложнения.

Актуальность. Классические апоневротиче-ские и ретромускулярную герниопластики при пупочных и вентральных грыжах сопровождаются значительной интраоперационной травмой, которые сопровождаются широкими разрезами, значительной диссекцией тканей, дополнительным рассечением апоневроза. Каждый из способов герниоплас-тик имеет свои особенности. Интраперитонеальный подход к пластике создает условия проведения вмешательств со снижением операционной травмы.

Цель исследования: изучить возможности уменьшения числа осложнений при внутрибрюшинной протезирующей пластике вентральных грыж.

Материал и методы. За период с 2009 по 2015 годы оперировано 130 пациентов, причем 38 человек с пупочными и 92 больных с послеоперационными вентральными грыжами. Из них грыжи срединной локализации диагностированы у 67 человек. Для клинической характеристики грыж использовали классификацию 8Ьеуге1-Яа1Ь.

—--—

~ 133 ~

Since 1999

p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437

The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 2

—■--—

I рыжи обнаружены у 12 больных, —

у 19 пациентов, MW-3 — у 20 человек, грыжи МШ-4 — у 16 больных. Размеры дефекта составили от 12 см2 до 875 см2. Рецидивных грыж было 14. Мужчины составили 60 больных, женщины — 70 человек. Возраст пациентов колебался от 15 до 79 лет.

Операцию проводили без удаления грыжевого мешка, мобилизация его не выполнялась, тем самым исключалась значительная травма, кровоточивость тканей, лимфоррея, скопление жидкости в ране. Величина кожного разреза обычно превышает размеры грыжевого мешка. Однако, в предложенном способе вскрывали только верхний полюс грыжевого мешка, который служил входом в брюшную полость. Протезирующую пластику проводили изнутри [1].

У больных с большими грыжевыми дефектами и незначительными избытками мягких тканей, не требующих иссечения, применяли переменный доступ. Выполнялось два разреза, из которых проводился весь объём вмешательства. Через один из разрезов вводили имплантат и фиксировали его со стороны брюшной полости, затем перемещали и фиксировали через апертуру другого разреза. Смещаемость мягких тканей позволяла провести тоннелизацию имплантата и его поэтапную фиксацию под визуальным контролем [2]. Такая техника была реализована у 8 больных с грыжами MW-4 и с незначительным избытком кожно-жировых тканей, не требующих их иссечения.

У больных с большими грыжами удаление избытков мягких тканей проводили по заранее намеченным реперным линиям, применяли бимануальное сведение противоположных сторон грыжевого мешка до их соприкосновения. Образованная складка соответствовала площади и объему удаляемых тканей. Точки соприкосновения отмечали со стороны кожи грыжевого мешка и они служили ориентиром для разрезов.

Так же использовали среднюю линию живота, нанесенную ранее. Грыжевой мешок без значительного натяжения смещали в латеральную сторону и у основания грыжевого мешка на коже проводили линию, совпадающую со средней линией брюшной стенки. Затем, грыжевой мешок

смещали в противоположную сторону и также отмечали среднюю линию на коже отведенного грыжевого мешка. Между этими линиями находилась искомая удаляемая часть мягких тканей. При иссечении их избытков края раны соответствовали средней линии и находились в состоянии адекватного сопоставления.

Кроме того, измеряли ширину передней брюшной стенки. Сантиметровой лентой охватывали брюшную стенку от задне-подмышечной линии с одной стороны до такой же линии с другой стороны. Несколько измерений проводили вне зоны грыжевого мешка. Полученную длину делили пополам. Она означала расстояние от задне-подмышечной линии до средней линии брюшной стенки. Эту половину расстояния откладывали на уровне грыжевого мешка, содержавшего избыток тканей. От задне-подмышечной линии укладывали сантиметровую ленту, заходя на сторону грыжевого мешка и делая отметки на коже. Они соответствовали средней линии живота. Такие же отметки делали на противоположной стороне грыжевого мешка. После иссечения края раны совпадали со средней линией живота и при сшивании не испытывали натяжения. Измерения проводили в положении стоя и лежа.

По намеченным линиям единым блоком рассекали кожу, подкожную клетчатку и избытки грыжевого мешка. Противоположные стороны раны находились в состоянии адекватного сопоставления и натяжения, что позволяло произвести сшивание каждого слоя раны в отдельности. Линии и направление разреза часто зависят от формы грыжевых ворот, которая вынуждает применять фигурные или поперечные разрезы. При грыжевых воротах, ширина которых превышает их длину, рекомендуют поперечные или косые разрезы [3]. По заживлению раны такие разрезы приобретают не эстетичный вид. В косметическом отношении срединные разрезы выглядят более предпочтительно.

При работе изнутри грыжевого мешка такой зависимости нет, поскольку нет необходимости в выделении грыжевого мешка, а его полость обеспечивала вполне нормальные условия для пластики при любой форме грыжевых ворот. Применение срединного доступа становилось рабочим стандар-

—--—

~ 134 ~

Since 1999 ISSN 2226-7425

Кривощёков Е.П., Молчанов МЛ. Снижения риска послеоперационных осложнений...

том и методом выбора. Поперечных доступов не применяли.

Окаймляющий разрез с рассечением тканей единым блоком позволял подойти к оболочкам грыжевого мешка и произвести его вскрытие в месте, свободном от припаянных петель кишечника [4]. Изнутри грыжевого мешка было легче подойти к участкам, где припаянность органов и рубцовый процесс наиболее выражен и связан с отделением кишечника от истончённой кожи и грубого послеоперационного рубца. Выделенные кишечные петли освобождали от грубых сращений, петлевых деформаций и стриктурообразующих перетяжек. Широкого профилактического устранения межкишечного спаечного процесса не применяли.

При выполнении пластики не допускали контакта эндопротеза с подкожной клетчаткой. После фиксации эндопротеза над ним сшивали листки сохраненного грыжевого мешка. При этом брюшинную поверхность грыжевого мешка деэпите-лизировали и создавали плотное предлежание деэпителизированной брюшины к поверхности им-плантата. Это имело значение для профилактики раневых осложнений.

Полученные результаты. В послеоперационном периоде болевой синдром выражен слабо, физическая активность пациентов восстановлена в день операции, наркотические обезболивающие не применялись. Слабо выраженный болевой синдром связывали с применением операционных разрезов меньшей длины, выполнением операции без удаления грыжевого мешка и без широкой дис-секции тканей, созданием механизма эластической разгрузки по линии фиксации имплантата.

Послеоперационные осложнения возникли у 6 (8,9%) больных: Нагноение раны (п - 1), инфильтрат (п - 1), серома (п - 1), краевой некроз кожной раны (п - 1), длительный парез кишечника (п - 2). Внутрибрюшных осложнений не было.

Интраоперационные десквамация и перито-неодез грыжевого мешка дали возможность исключить скопление жидкости в ране и избежать контакта имплантата с подкожной клетчаткой [5]. Эффект оценивался по клиническим признакам и функции дренажей. Дренирование применяли у 85 больных. В связи со скудным количеством отделяемого у 71 пациента дренажи удалены на сле-

дующий день после операции. У 4 человек дренажная трубка удалена на 3 и 5 сутки после вмешательства. При ультразвуковом исследовании скопления жидкости в ране не обнаружено. Отдаленные результаты прослежены у 57 больных. Рецидивов не отмечено. Пациенты физически активны, работоспособность сохранена.

Выводы. Малотравматичный, щадящий метод интраперитонеальной пластики создает условия высокой механической устойчивости в сочетании со свойствами эластической декомпрессии по линии фиксации эндопротеза, позволяет проводить операции без удаления грыжевого мешка, широкой диссекции подкожной клетчатки, соответствует современной концепции, и может быть использован в качестве стационарозамещающей технологии. Применение в ходе операции естественных, сформированных в организме человека защитно-приспособительных механизмов создают условия интраоперационной профилактики раневых осложнений, и оказывают стимулирующий эффект на течение репаративных процессов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кривощёков Е.П., Григорьев С.Г, Молчанов М.А., Григорьева Т.С. Способ снижения интраоперационной травмы при внутрибрюшинной пластике пупочных и вентральных грыж // Фундаментальные исследования. 2015. № 1. Часть 5. С. 980—983.

2. Молчанов М.А., Кривощёков Е.П. Особенности техники интраперитониальной пластики пупочных грыж больших размеров // Современные проблемы развития фундаментальных и прикладных наук. 2016. Т. 1. Материалы I Международной научно-практической конференции, Прага, Чехия. С. 59—63.

3. Гуляев М.Г. Динамика результатов при лечении больных грыжами в зависимости от способа операции // Аспирантский вестник Поволжья. № 1—2. Самара, Медицина, 2013. С. 116—119.

4. Кривощёков Е.П., Григорьева Т.С., Григорьев С.Г., Костин А.Ю. Защита кишечника от контактной травмы при внутрибрюшной пластике // Вестник хирургии Казахстана: Тез. III конгресса хирургов Казахстана с международным участием «Инновации в хирургии». 2012. С. 252.

5. Григорьев С.Г., Григорьева Т.С., Дмитриева И. А. Десквамация и периотенодез грыжевого мешка при пластике послеоперационных грыжах // Вестник хирургии Казахстана: Тез. III конгресса хирургов Казахстана с международным участием «Инновации в хирургии». 2012. С. 248.

—--—

~ 135 ~

Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437

The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 2

—■--—

REDUCE THE RISK OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN INTRAPERITONEAL PLASTIC UMBILICAL AND VENTRAL HERNIAS

E.P. Krivoschekov1, MA. Molchanov2

1 Surgery Institute of Postgraduate Education of the Samara State Medical University

Samara Regional Clinical Hospital V.D. Seredavin

Samara, Russia, 443095

2Institute of Samara State Medical University

Department of Surgery. Surgion

GBUZ Samara Region Samara City hospital number 7

Samara, Russia, 443112

Annotation. The article describes a method for performing intraperitoneal hernias plastics, performance evaluation of the results of the proposed method. Operation without removing the hernia sac exclude traumatic phase of the mobilization, extensive dissection of the subcutaneous tissue, reduces the amount of post-operative and intra-operative complications. Intraperitoneal prosthetic plasty was performed inside the hernia sac, expose only the top of his pole. Application of the proposed plastics made it possible to carry out operations of the sections of shorter length, the size of hernial ring and not on the size of the hernia sac. Operation through the cavity hernia sac create adequate conditions for performing intraperitoneal plastics from the cut corresponding to the size of hernial ring. When the plastic is not allowed contact with the subcutaneous tissue of the endoprosthesis. After fixing the implant over it sewed sheets stored hernia sac. In this case the surface of the peritoneal hernia sac de-epithelizated and created a dense presentation peritoneum to the implant surface. It was crucial for the prevention of wound complications.

Key words: umbilical hernia, intraperitoneal plastic, postoperative complications.

REFERENCES

1. Krivoshhekov E.P., Grigor'ev S.G., Molchanov M.A., Grigor'eva T.S. Sposob snizhenija intraopera-cionnoj travmy pri vnutribrjushinnoj plastike pupochnyh i ventral'nyh gryzh. Fundamental'nye issledovanija, 2015, no. 1, chast' 5, pp. 980—983.

2. Molchanov M.A., Krivoshhekov E.P., Osobennosti tehniki intraperitonial'noj plastiki pupochnyh gryzh bol'shih razmerov. Sovremennye problemy razvitija fundamen-tal'nyh i prikladnyh nauk, 2016, vol. 1. Materialy I Mezh-dunarodnoj nauchno-prakticheskoj konferencii, Praga, Che-hija. P. 59—63.

3. Guljaev M.G. Dinamika rezul'tatov pri lechenii bol'nyh gryzhami v zavisimosti ot sposoba operacii. Aspi-

rantskij vestnik Povolzh'ja, , Samara, Medicina, 2013, no. 1— 2, pp. 116—119.

4. Krivoshhekov E.P., Grigor'eva T.S., Grigor'ev S.G., Kostin A.Ju. Zashhita kishechnika ot kontaktnoj travmy pri vnutribrjushnoj plastike. Vestnik hirurgii Kazahstana: Tez. III kongressa hirurgov Kazahstana s mezhdunarodnym uchastiem «Innovacii v hirurgii». 2012. P. 252.

5. Grigor'ev S.G., Grigor'eva T.S., Dmitrieva I.A. Deskvamacija i periotenodez gryzhevogo meshka pri plas-tike posleoperacionnyh gryzhah. Vestnik hirurgii Kazah-stana: Tez. III kongressa hirurgov Kazahstana s mezhdu-narodnym uchastiem «Innovacii v hirurgii». 2012. P. 248.