CC BY
66
УДК 616.381-007.43:616-089.168.1-06:616-089.194
НОВЫЕ ПОДХОДЫ
ПРИ ВНУТРИБРЮШПННОЙ ПЛАСТИКЕ
ПУПОЧНЫХ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА
Е.П. Кривощёков1, М.А. Молчанов2, Т.С. Григорьева3
1 Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина г. Самара, Россия, 443095
Самарский государственный медицинский университет Кафедра хирургии института последипломного образования
2ГБУЗ Самарской области, Самарская городская больница № 7 п.г.т. Управленческий, г. Самара, Россия, 443112; Самарский государственный медицинский университет Институт профессионального образования Кафедра хирургии
3ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» г. Самара, Россия, 443031
Аннотация. В представленной статье описан современный способ выполнения интраперитонеальной пластики вентральных грыж, его техника, полученные результаты. Количество осложнений, объективно динамически положительное восприятие пациентом послеоперационного периода, уменьшение койко — дня, удалось достичь за счет нестандартного подхода к выполнению пластики. Работа проводилась только через верхний полюс грыжевого мешка, который служил входом в брюшную полость, изнутри грыжевого мешка. Предложенная методика дала возможность проведения операций с учетом косметического эффекта, из небольших разрезов. Размер доступа определяли в соответствии с грыжевыми воротами. При выполнении пластики соблюдался принцип десквамации и перитонеодеза грыжевого мешка. Предложенный способ выполнения пластики является новым, современным, нестандартным подходом к оперативному лечению пупочных и послеоперационных вентральных грыж, достоверно показал эффективность проведения пластики с учетом профилактики раневых осложнений.
Ключевые слова: послеоперационные и пупочные грыжи, десквамация и перитонеодез, современный способ пластики.
Актуальность. Результаты пластики при пупочных и послеоперационных грыжах передней брюшной стенки зависят от способов размещения и фиксации сетчатого имплантата. Выбор способов пластики зависит от вида грыжи, выраженности изменений в тканях составляющих грыжевые ворота, личного опыта хирурга. Апоневротическая
и ретромускулярная пластики сопровождаются значительной травматической диссекцией мягких тканей и широкими разрезами, что повышает травма-тичность вмешательств, и, как следствие, усиливают болевой синдром. Мобилизация грыжевого мешка, особенно у пациентов с рецидивными пупочными или послеоперационными вентральными
~ 309 ~
Since 1999
p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 2
—■--—
грыжами, сопровождается хирургическими действиями в рубцово-измененных тканях, широкой диссекцией подкожной клетчатки, повреждением лимфатических коллекторов, кровоточивостью тканей [1]. При подготовке к пластике апоневроз освобождают от подкожной клетчатки на 5—6 см в каждую сторону и производят широкое его рассечение. Величина кожного разреза обычно превышает размеры грыжевого мешка [2]. Мобилизация и удаление грыжевого мешка, широкая отслойка подкожной клетчатки, выделение грыжевых ворот, и освобождение апоневроза от жировых тканей на большой площади, является необходимым подготовительным этапом для фиксации им-плантата. При ушивании раны образуются «мертвые пространства», длительно сохраняется лим-форея и скопление жидкости в ране. Все это создает дополнительные трудности, требует ухода за раной: частых перевязок, зондирование, пункции, активное дренирование раны, и не исключает развития послеоперационных раневых осложнений.
Преимущества и недостатки существующих способов могут быть выявлены с накоплением опыта, новых технических решений и совершенствования отдельных этапов вмешательств. Интра-перитонеальный подход к пластике открывает возможности проведения операций со снижением травматичности вмешательств, профилактической направленностью раневых осложнений, надежной фиксацией имплантата и как следствие предупреждению рецидива грыж.
Цель исследования. Изучить возможности интраперитонеальной пластики пупочных и послеоперационных грыж передней брюшной стенки за счет уменьшения травматичности операций.
Материал и методы. За период с 2009 по 2015 годы оперировано 130 пациентов, причем 38 человек с пупочными и 92 больных с послеоперационными вентральными грыжами. Из них грыжи срединной локализации диагностированы у 67 человек. Для клинической характеристики грыж использовали классификацию 8Ьеуге1-Яа1Ь. Грыжи М^1 обнаружены у 12 больных, М^2 — у 19 пациентов, MW-3 — у 20 человек, грыжи
МШ-4 — у 16 больных. Размеры дефекта составили от 12 см до 875 см . Рецидивных грыж было 14. Мужчины составили 60 больных, женщины — 70 человек. Возраст пациентов колебался от 15 до 79 лет. В предоперационную подготовку включали дыхательную гимнастику, ношение стягивающего пояса в течение 1 недели, очистительные клизмы и прием препарата Фортране за сутки перед операцией. У больных с большими гигантскими грыжами проводили исследование функции внешнего дыхания.
Образование грыж срединной локализации связаны с перерастяжением тканей передней брюшной стенки и нарушениями функционального равновесия между различными группами мышц передней брюшной стенки. Факторы внутрибрюш-ной гипертензии и постоянная тракция боковых мышц приводят к перерастяжению и истончению срединного апоневроза и ослаблению тонуса прямых мышц. В перерастянутом фасциальном влагалище, прямые мышцы смещаются от средней линии с образованием диастаза. Между краями прямых мышц образуется широкая средняя линия, лишенная функциональной защиты. Ее дегенеративно измененные и перерастянутые ткани становятся «слабым местом» и причиной возникновения грыжевого дефекта.
Грыжевые ворота при пупочных и послеоперационных грыжах формируются тканями с различными анатомо-морфологическими характеристиками. Прорезавшиеся швы после первой операции и расхождение срединного апоневроза образуют поверхностное рубцовое кольцо грыжевых ворот. Использование его для пластики и фиксации имплантата ненадежно и может привести при повторной пластике к новому рецидиву.
В соответствие с механизмами образования пупочных и послеоперационных грыж передней брюшной стенки более глубоко в грыжевых воротах формируется другой контур, который образует глубокое мышечно — апоневротическое кольцо грыжевых ворот. В его формировании принимают участие смещенные прямые мышцы вместе со своими фасциальными влагалищами.[3] Глубокое кольцо представлено композитной тканью, вклю-
—--—
~ 310 ~
—--—
чающей два листка апоневроза и контрагирован-ный край прямой мышцы. Такая структура обладает не только высокими прочностными качествами, но и свойствами эластической декомпрессии при колебательных движениях передней брюшной стенки при изменении внутрибрюшного давления.
В отличие от рубцового кольца она не подвергалась дегенеративным изменениям в процессе формирования грыжи, содержит устойчивые к механическим нагрузкам апоневротические ткани, обладает свойствами эластической декомпрессии за счет растяжимой мышечной ткани, удобно расположено для фиксации имплантата, легко может быть выделено без дополнительного рассечения и диссекции тканей. Использование его для внутрибрюшинной пластики обосновано и целесообразно.
Теоретические предпосылки и выявленная структура грыжевых ворот легли в основу способа внутрибрюшинной протезирующей пластики по плотному мышечно-апоневротическому валику.
После рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки, вскрывали грыжевой мешок. Это снижало травматичность вмешательства, исключало необходимость в широкой отслойке подкожной клетчатки и обеспечивало доступ в брюшную полость. Через вскрытую полость грыжевого мешка производили внутрибрюшинную фиксацию имплантата, который фиксировали сквозными П-об-разными швами по всему периметру мышечно-апо-невротического контура грыжевых ворот. Технических трудностей при этом не возникало. Сохраненные листки грыжевого мешка сшивали между собой над поверхностью сетчатого имплантата. Защиту кишечника от контактной травмы осуществляли за счет фиксации большого сальника, который в виде биологической прокладки располагали между кишечником и имплантатом [4]. Работа изнутри грыжевого мешка удобна, визуально контролируема, отсутствует нависание рыхлой клетчатки и кровоточивости тканей.
Применение внутрибрюшинной пластики давало возможность проведения операций из разрезов меньшей длины. Податливые и легко растяжимые ткани отводили ретрактором на 3—4 см в каждую сторону без расширения разреза, операцион-
ное поле увеличивали за счёт отведения мягких тканей передней брюшной стенки. При выборе доступа длину его определяли не по величине грыжевого мешка, который может быть намного больше грыжевых ворот, а по размерам грыжевых ворот, размеры которого определяли при помощи ультразвукового исследования до операции.
В результате внутрибрюшинной пластики фиксированный эндопротез образовывал прочную защитную мембрану от пролабирования органов брюшной полости. Сохранённый грыжевой мешок использовали для закрытия поверхности имплантата и предупреждения его контакта с подкожной клетчаткой. Реакция на протез сопровождается длительной лимфорреей, сецернированием жидкости и скоплением её в ране. Подкожная клетчатка относится к числу тканей, имеющих слабые функции биологической защиты, в ней легко возникают воспалительные процессы. Эти факторы объясняют остроту проблемы раневых осложнений.
В отличие от подкожной клетчатки брюшина обладает целым рядом автономных функций. Важнейшими из них являются экссудация, резорбция, бактериостатическое действие, активное спайко-образование. Все они несут функцию защиты. Эти факторы были учтены в ходе вмешательства.
Применяли хирургические приёмы, которые сформулированы в понятиях «десквамация» и «пе-ритонеодез» грыжевого мешка [5]. Марлевым туп-фером проводили разрушение и слущивание ме-зотелиального покрова брюшинной поверхности грыжевого мешка. Десквамация подавляла способность брюшины к сецернированию жидкости и активизировала процессы сращения путём образования соединительнотканных спаек. Сформулированное понятие перитонеодез грыжевого мешка означало плотное соединение его брюшинных поверхностей с тканями. Листки грыжевого мешка сшивали между собой таким образом, чтобы их брюшинная поверхность плотно прилегала к поверхности имплантата. В результате, имплантат располагался между тканями, покрытыми брюшиной. Продуцируемая жидкость всасывалась брюшиной и ее скопления в ране не происходило. Подкожная клетчатка при этом не подвергалась травматизации и не соприкасалась с поверхностью
—--—
~ 311 ~
Since 1999
p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 2
—■--—
имплантата. Её ушивали отдельно. Это особенно важно при устранении больших грыжевых дефектов.
Проведенные десквамация и перитонеодез грыжевого мешка подавляли продукцию серозной жидкости, создавали условия для формирования спаек и сращения тканей и позволяли избежать образования «мертвых пространств» в ране. Это приобретало клиническое значение в профилактике послеоперационных раневых осложнений.
Результаты и их обсуждение. Качественно новые подходы отразились на клиническом течении послеоперационного периода и результатах лечения. Послеоперационный период протекал со слабо выраженными болями. В состоянии покоя проявления болей были незначительными. Они усиливались при перемене положения тела и носили умеренный характер. С учетом слабого болевого синдрома физическую активность восстанавливали в день операции. Больные вставали с постели через 2—4 часа после операции, передвигались по палате, обслуживали себя. Наркотических обезболивающих средств не применяли. Все больные профилактически получали антибактериальную терапию. Ношение абдоминального пояса считалось обязательным.
Послеоперационные осложнения возникли у 6 (8,9%) больных: Нагноение раны (1), инфильтрат (1), серома (1), краевой некроз кожной раны (1), длительный парез кишечника (2). Внутрибрюш-ных осложнений не было.
Профилактика раневых осложнений заключалась в применении десквамации и перитонеодеза грыжевого мешка, которые позволяли исключить скопление жидкости в ране и избежать контакта имплантата с подкожной клетчаткой. Эффект оценивали по клиническим признакам и функции дренажей.
Дренирование послеоперационной раны применяли у 85 больных. В связи со скудным количеством отделяемого у 71 пациента дренажи удалены на следующий день после операции. У 4 человек дренажная трубка удалена на 3 и 5 сутки после вмешательства. Заживление раны происходило первичным натяжением, без выраженного отека
тканей. Сроки дренирования были сокращены с 7—14 дней до 3—5 суток. При ультразвуковом исследовании на 3 и 5 сутки после операции скопления жидкости в ране не обнаружено. Отдаленные результаты прослежены у 57 больных. Рецидивов не отмечено. Пациенты физически активны, работоспособность сохранена.
Выводы. Внутрибрюшинный способ гернио-пластики позволил снизить травматичность вмешательства за счет выполнения операции без удаления грыжевого мешка, исключения травматичной его мобилизации, широкой диссекции подкожной клетчатки и уменьшения величины хирургических доступов. Разработанные способы десквамации и перитонеодеза грыжевого мешка содержат профилактическую направленность в развитии раневых осложнений, предупреждают образование полостей и скопления жидкости в ране, значительно сокращают сроки дренирования и улучшают условия заживления раны.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н. Атлас операций при грыжах живота. Симферополь, 2004.
2. Тимошин А.Д., Юрасов A.B., Шестаков А.Л. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки // Герниология. 2004. № 1. С. 5—11.
3. Белоконев В.И., Федорина Т.А., Ковалева З.В. и др. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж Монография / В.И. Белоконев, Т.А. Федорина, З.В. Ковалева, С.Ю. Пушкин, C.B. На-гапетян, A.A. Супильников. Самара: ГП «Перспектива», 2005.
4. Кривощеков Е.П., Григорьева Т.С., Григорьев С.Г., Костин А.Ю. Защита кишечника от контактной травмы при внутрибрюшной пластике // Вестник хирургии Казахстана: Тез. III конгресса хирургов Казахстана с международным участием «Инновации в хирургии». 2012. С. 252.
5. Григорьев С.Г., Григорьева Т.С., Дмитриева И.А. Десквамация и периотенодез грыжевого мешка при пластике послеоперационных грыжах // Вестник хирургии Казахстана: Тез. III конгресса хирургов Казахстана с международным участием «Инновации в хирургии». 2012. С. 248.
—--—
~ 312 ~
—-s^oo^e-—
NEW APPROACHES
INTRAPERITONEAL PLASTIC UMBILICAL AND POSTOPERATIVE ABDOMINAL HERNIAS
E.P. Krivoschekov1, M.A. Molchanov2, T.S. Grigorieva3
'Samara Regional Clinical Hospital V.D. Seredavin
Samara, Russia, 443095
Samara State Medical University
Surgery Institute of Postgraduate Education
2GBUZ Samara Region Samara City hospital number 7
Samara, Russia, 443''2
Samara State Medical University
Professional Education Institute
Department of Surgery
3GBUZ Samara Regional Clinical Oncology Center Samara, Russia, 44303'
Annotation. In the present article we describe the modern way of performing intraperitoneal plastic hernias, his technique, results. The number of complications, objectively dynamically positive perception of the patient post-operative period, a decrease of bed — days, has been achieved by the non-standard approach to performance plastics. The work was carried out only through the upper pole of the hernia sac, which served as the entrance into the abdomen, inside the hernia sac. The proposed method made it possible to conduct operations based on the cosmetic effect of the small incisions. Access size was determined in accordance with the hernial ring. When the plastic adhered to the principle of desquamation and peritoneodesis hernia sac. The proposed method of performing plastic is a new, modern, unconventional approach to the surgical treatment of umbilical and postoperative ventral hernias reliably demonstrated the efficiency of plastics based on prevention of wound complications.
Key words: postoperative and umbilical hernia, desquamation and peritoneodesis, modern way plastics.
REFERENCES
1. Zhebrovskij V.V., Il'chenko F.N. Atlas operacij pri gryzhah zhivota. Simferopol', 2004.
2. Timoshin A.D., Jurasov A.V., Shestakov A.L. Kon-cepcija hirurgicheskogo lechenija posleoperacionnyh gryzh perednej brjushnoj stenki. Gerniologija, 2004, no. 1, pp. 5—11.
3. Belokonev V.I., Fedorina T.A., Kovaleva Z.V., Pushkin S.Ju., Nagapetjan S.V., Supil'nikov A.A. Patogenez i hirurgicheskoe lechenie posleoperacionnyh ventral'nyh gryzh. Monografija. Samara, GP «Perspektiva», 2005.
4. Krivoshhekov E.P., Grigor'eva T.S., Grigor'-ev S.G., Kostin AJu. Zashhita kishechnika ot kontaktnoj travmy pri vnutribrjushnoj plastike. Vestnik hirurgii Ka-zahstana: Tez. III kongressa hirurgov Kazahstana s mezhdu-narodnym uchastiem «Innovacii v hirurgii», 2012, p. 252.
5. Grigor'ev S.G., Grigor'eva T.S., Dmitrieva I.A. Deskvamacija i periotenodez gryzhevogo meshka pri plas-tike posleoperacionnyh gryzhah. Vestnik hirurgii Kazahsta-na: Tez. III kongressa hirurgov Kazahstana s mezhduna-rodnym uchastiem «Innovacii v hirurgii», 2012, p. 248.
ь F4jh4>li
HlttJtfTlU
INfOBA5E '
INDEX
t«^ OAJI О ULRICMSWEB
. R * Hi л. T I О ki л t HCl 1-_-
GQggleCiteFactor ^ |$ЙЁИ_ Щ
