CC BY
281
© КОРОЛЕНКО Ц.П., ШПИКС Т.А.
УДК 616. 89 - 008. 485 - 02 ББК 56. 1
СМЕШАННАЯ ФОРМА ПОГРАНИЧНО-НАРЦИССТИЧЕСКОГО ЛИЧНОСТНОГО РАССТРОЙСТВА У ЖЕНЩИН
Ц.П. Короленко, Т.А. Шпикс Новосибирский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н. проф. И.О. Маринкин; кафедра психиатрии наркологии и психотерапии, зав. -
д.м.н., проф. А.А. Овчинников.
Резюме. У обследованных женщин выявлены клинические симптомы, позволяющие диагностировать смешанную форму погранично-
нарцисстического личностного расстройства. Дано клиническое описание двух субформ смешанного расстройства: субформа с преобладанием симптомов нарцисстического личностного расстройства и субформа с преобладанием симптомов пограничного личностного расстройства. Установлено, что первая субформа имеет более благоприятное течение и характеризуется наличием диссоциативных явлений. Неблагоприятный прогноз второй субформы обусловливался личностным регрессом, импульсивностью, самоповреждающим поведением и повышенным риском суицида.
Ключевые слова: смешанное погранично-нарцисстическое личностное
расстройство, диссоциации, диффузная идентичность, импульсивность, имидж грандиозности, переходные объекты.
Короленко Цезарь Петрович - д.м.н., проф. каф. психиатрии наркологии и психотерапии НГМУ; e-mail: lengyel34@mail.ru.
Шпикс Татьяна Александровна - к.м.н., доц. каф. психиатрии наркологии и психотерапии НГМУ, e-mail: tshpiks@yandex.ru.
При установлении диагноза личностного расстройства психиатры нередко сталкиваются с ситуацией, когда выявленные у пациента нарушения выходят за рамки симптомов, относящихся к одному личностному расстройству. Согласно М. Stone [7], признаки нарцисстического личностного расстройства (НЛР) часто сосуществуют с другими личностными расстройствами, особенно характерно сочетание НЛР с пограничным личностным расстройством (ПЛР) и антисоциальным личностным расстройством (АЛР). О. Kernberg [3] рассматривал НЛР как производное пограничной личностной организации, подчеркивая присутствие примитивных защитных механизмов с сохранением высокого уровня функционирования ego. Исследования J. Holmes [2] показывают значение некоторых общих факторов в развитии НЛР и ПЛР. К таким факторам автор относит феномен «нежеланного ребенка», который был рожден матерью в условиях внутреннего протеста или тяжелых раздумий.
НЛР и ПЛР, согласно классификации DSM-IV-R-2000, находятся в одном кластере «В», что обусловлено наличием объединяющих или близких по значению признаков. H.Kohnut [5] и M. Stone [7] выделяют в качестве черты, свойственной как НРЛ, так и ПЛР, фиксацию на текущих событиях с игнорированием прошлого. Нарциссизм и лиц с ПЛР объединяет максимализм личностных подходов [4], а также отсутствие чувства благодарности и раскаяния [4, 6]. О.Kernberg [3] пишет о том, что лица с нарциссизмом не могут отличить созданный ими воображаемый образ себя от своего истинного Я, что характерно и для лиц с ПЛР.
В числе признаков, объединяющих эти два личностных расстройства, следует особенно выделить слабость эго-структуры, что выражается в недостаточно спаянной идентичности с предрасположенностью к возникновению фрагментаризации ядра личности. Слабость эго-структуры (слабость self а) более представлена при пограничном личностном расстройств [1,4]. С ней связаны частые изменения эмоционального состояния, мотиваций, системы ценностей, а также частые декомпенсации с возможным развитием нарушений психотического уровня.
У лиц с НЛР спаянность self а более выражена, что дает возможность ставить перед собой и реализовывать амбициозные планы на длительную дистанцию. Подобные реализации, как правило, невозможны для лиц с ПЛР, в связи с частыми изменениями содержаний в мотивационной сфере и быстро наступающим психическим истощением. Очевидно, этим можно объяснить тот факт, что лица с ПЛР, чувствуя ограниченность своих внутренних резервов и возможностей, как правило, не ставят перед собой задач, требующих затрат большой энергии и длительных сроков исполнения. В то же время, возможны случаи, при которых у лиц с признаками ПЛР развивается имидж грандиозности. Такая структура по своей природе является непрочной, подверженной легкому разрушению при встрече с различными внутрипсихическими проблемами и внешними стрессовыми воздействиями. Возникающие декомпенсации могут вызывать особенно болезненные переживания в связи с разрушением доминирующего в психике нарцисстического имиджа. Судя по литературе, описание и анализ подобных случаев в работах психиатров и психоаналитиков практически отсутствует.
Материалы и методы Нами наблюдалось 3G женщин в возрасте от 2G до 45 лет (средний возраст 32,5±3,5 года), клинические проявления у которых позволяли диагностировать смешанную форму погранично-нарцисстического личностного расстройства. Проводилось клиническое интервью, исследовалось психологическое состояние и психический статус пациенток. Использовались следующие психологические методики и тесты: тест для измерения уровня тревожности Тейлор, методика диагностики депрессивных состояний HADS, тест Люшера, методика исследования личности посредством рисуночного теста «Человек» Дж. Бука.
Результаты и обсуждение
Наблюдаемые пациентки разделялись на две субформы: подгруппа с преобладанием симптомов ПЛР; подгруппа с преобладанием симптомом НЛР.
У пациенток первой субформы (18 женщин) выявлялись следующие симптомы: личностный регресс с реагированием, свойственным
инфантильному уровню, аффективная нестабильность, отчетливые колебания настроения с возникновением кратковременных (несколько часов) состояний раздражительности, гнева, депрессии или тревоги. Имела место неуверенность в себе, в реальности происходящего, изменяющаяся сексуальная ориентация, частая смена предпочитаемых ценностей. Обнаруживалась также повышенная самооценка, значительное преувеличение своих способностей, талантов; фантазии на тему о неограниченном профессиональном и личном успехе, выраженное чувство зависти. Клиническая картина характеризовалась выраженной импульсивностью, самоповреждающим поведением,
суицидальными мыслями и реализациями. Для пациенток была характерна отчетливая неустойчивость мотиваций, что выражалось в неожиданных сменах общего стиля жизни, сменах профиля обучения, мест работы, круга интересов, знакомств. Эти женщины проявляли склонность к принятию неожиданных рационально необоснованных решений, касающихся важных аспектов личной, профессиональной и социальной жизни. Нарцисстический имидж
грандиозности не был защищен диссоциациями как механизмом психологической защиты. Диссоциации не доминировали в личностной структуре и поведении.
У пациенток выявлялась предрасположенность к легкому возникновению свободноплавающей тревоги, с возможной ее интенсификацией до препсихотического уровня. В последних случаях возникал приступ паники, сопровождавшийся эмоцией ужаса экзистенциального содержания. Наиболее подходящим термином для обозначения темы переживаний в это время являлся трудно вербализуемый пациентками страх аннигиляции, с содержаниями психического, физического исчезновения, прекращения существования, небытия, страх сойти с ума, страх физического раздробления. Однажды испытав такой страх, пациентки обучались идентифицировать ранние признаки его приближения и старались предотвратить это состояние различными
способами. Они включали, в частности, самоповреждающие действия с причинением себе физической боли: нанесение порезов, уколов, обжиганий, вызывание асфиксии. Некоторым пациенткам удавалось предотвратить развитие подобных страхов концентрацией внимания на виде крови, выступающей после вскрытия сосудов.
Вторым вариантом предупреждения развития страха являлся стремительный уход из дома (помещения) на улицы города в состоянии, типичном для маниакальной защиты, что выражалось в деланной веселости, приставании к проходящим мимо мужчинам. При этом пациентки производили впечатление находящихся в состоянии алкогольного опьянения. Они заходили в бары, ночные клубы, кофейни и рестораны, притягивая к себе внимание посетителей, заводили случайные знакомства, проявляя повышенную сексуальность. Для этой группы было также характерно легкое возникновение суицидальных попыток, которые совершались обычно после распада значимых любовных отношений. В связи с этим следует отметить, что пациентки совершенно по-разному относились к случайным кратковременным сексуальным связям, возникающим по механизмам импульсивности и более длительным любовным историям, в сценариях которых пациентки пытались реализовывать «пограничную мечту» об идеальной любви с желанием установления симбиотических отношений с партнером. Поражение при разрыве этих
отношений и межличностные конфликты с интимным партнером являлись для них серьезной психической травмой, что при слабой эго-системе и
максималистской ориентации всегда содержало в себе большую опасность суицида.
Пациентки второй субформы (12 женщин) характеризовались личностной переоценкой с акцентом грандиозности, непереносимостью критики с возникновением ярости и/или чувства униженности. Они считали себя заслуживающими особых привилегий, в связи с их талантами и
уникальностью. Отмечалось отсутствие чувства сопереживания даже с
близкими людьми, выявлялась манипулятивность, стремление к эксплуатации
других лиц с игнорированием их личных интересов. Были характерны приступы гнева с неспособностью его контролировать. Обнаруживалось преобладание в клинической картине диссоциативных симптомов.
Диссоциативные проявления у пациенток присутствовали уже в раннем детском возрасте. Они выражались в формировании в сознании второго Я (двойника), с которым ребенок мысленно общался в виде нарративов и диалога. Содержанием нарративов являлись обычно рассказы о разных событиях, эмоциональных переживаниях, возникающих в эпизодах общения с членами семьи и сверстниками. Эти внутренние психические процессы могли заменять другие формы игровой деятельности. У 5 пациенток двойниковые свойства переносились на игрушки, которым пациентки придавали качества живого объекта в виде части себя и наделяли характеристиками, подтверждающими собственную значимость. Игрушечные объекты включались в различные придумываемые сценарии, которые постепенно усложнялись, приобретали новые качества, выполняя при этом роли защитников, спасителей, персонажей поддерживающих амбициозность и имидж грандиозности.
У наблюдавшихся пациенток отмечался скрываемый за фасадом общительности страх разрушения воображаемого мира при соприкосновении с реальной действительностью. Этот скрываемый в основном бессознательный страх приводил пациенток к поведению дистанцирования от многих социальных ситуаций и контактов, которые содержали в себе потенциальную угрозу разрушения воображаемого мира.
Для пациенток этой подгруппы не были характерны импульсивные действия, самоповреждающее поведение. У пациенток устанавливалось наличие способности переносить состояние депрессии в течение относительно долгих периодов времени. Суицидальные мысли возникали только на фоне присоединившихся симптомов депрессии, которая была связана с психической травмой в виде поражения, отсутствия успеха в достижении запланированной цели. Депрессивные состояния могли быть отнесены к категории нарцисстической депрессии, протекающей без идей самообвинения, с
проекцией вины за неуспех на кого-то другого. Особенность нарушения настроения заключалась в мрачности, чувстве безысходности. Имела место потеря чувства и смысла жизни, отсутствие каких-либо позитивных мотиваций. Такие депрессивные состояния в наблюдаемых случаях были кратковременными, не продолжаясь более пяти дней.
У пациенток с преобладанием симптомов НЛР наблюдалось стремление к уходам в зону пониженной стимуляции, уединению. Они придавали большое значение выделению для себя периодов времени, во время которых они не были вынуждены общаться с кем-либо, особенно со знакомыми, близкими, коллегами. Пациентки высоко ценили состояние психологического релакса с концентрацией на внутренних психических переживаниях без риска какого-либо постороннего вторжения. Находясь в таких условиях, они получали удовольствие от самого нахождения в ситуации ограниченного воздействия внешних раздражителей. Чувство удовольствия могло протекать на фоне отсутствия каких-либо тематических переживаний, Сама возможность ни о чем не думать, чувство эмоциональной пустоты, сопровождались исчезновением эмоционального напряжения, доставляли особое переживание
экзистенциального удовольствия.
Другим наблюдаемым вариантом являлась активизация пассивного воображения, содержанием которого были мечты об известности, социальной значимости, успехе. В этих случаях у пациенток формировались нарративы, в которых они погружались в фантастическую действительность, значительно оторванную от реальности. Пациентки не сообщали о содержании этих нарративов, понимая, что такие сообщения могут дискредитировать их в глазах окружающих. Нахождение в иллюзорной реальности придуманных нарративов имело своим эффектом значительное изменение психического состояния, что приводило к возникновению признаков психологической аддиктивной зависимости к подобным состояниям с желанием их компульсивного повторения.
Анализ данных клинических наблюдений показывает целесообразность выделения смешанной формы погранично-нарцисстического личностного расстройства, которое может проявляться в вариантах с преобладанием клинических симптомов характерных, как для пограничного, так и для нарцисстического личностного расстройства. Обнаруживался различный прогноз в выделяемых субформах погранично-нарцисстического расстройства. Более благоприятная динамика наблюдалась у пациентов с преобладанием нарцисстических симптомов. Неблагоприятный прогноз при преобладании симптомов пограничного личностного расстройства обуславливался личностным регрессом, импульсивностью, самоповреждающим поведением и повышенным риском суицида.
MIXED FORM OF BORDERLINE NARCISSISTIC PERSONALITY
DISORDER IN WOMEN
Tz. P. Korolenko, T.A. Shpiks Novosibirsk State Medical University Abstract. We revealed clinical symptoms for diagnostics of mixed form of borderline narcissistic personality disorder in women. Two clinical sub forms were described: sub form with predominance of narcissistic personality disorder and sub form of borderline personality disorder. First sub form had more favorable course and characterized by presents of dissociative events. Personality regression, impulsiveness, self-destructive behavior and increase suicide risk provide unfavorable prognosis.
Key words: mixed borderline narcissistic personality disorder, dissociation, defuse identity, impulsiveness, image of grandeur, transitional objects.
Литература
1. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Личностные и диссоциативные расстройства. - Новосибирск: Наука, 2006. - 445 с.
2. Holmes J. Narcissism. In: On a Darkling Plain., Cambridge: Icon Books, 2002.- P. 173 - 203.
3. Kernberg O. Borderline Personality Organization // J. of the Am. Psychoanalysis Association. - 1967. - Vol. 15. - P. 641-685.
4. Kernberg O. Aggressivity, Narcissism and Self - Destructiveness in the Psychotherapeutic Relationship. - New Haven and London. CT: Yale University Press, 2004. - 271 p.
5. Kohut H. How Does Analysis Cure? - Chicago: The University of Chicago Press, 1984. - 240 p.
6. McWilliams N., Lependorf S. Narcissistic Pathology of Everyday Life: The Denial of Remorse and Gratitude // J. of Contemporary Psychoanalysis. -1990. - Vol. 26. - P. 430-451.
7. Stone M. Long Term? Outcome in Patients with Borderline Personality Disorders // Economics of Neur. Science. - 2001. - Vol. 3. - P. 48-56.
