CC BY
306
© КОРОЛЕНКО Ц.П., ШПИКС Т.А.
УДК 616. 89 - 008. 485 - 055. 2
ПОГРАНИЧНОЕ ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙСТВО У ЖЕНЩИН
Ц.П. Короленко, Т.А. Шпикс Новосибирский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н. проф. И.О. Маринкин; кафедра психиатрии наркологии и психотерапии, зав. -
д.м.н., проф. А.А. Овчинников.
Резюме. Обследовано 36 женщин с пограничным личностным расстройством (ПЛР). Выделены 6 клинических субформ ПЛР у женщин на основе преобладания в клинической картине импульсивного поведения, эмоциональных расстройств, нарушения социальной адаптации, нарушения идентичности, самоповреждающего поведения, суицидальных тенденций. Были обнаружены признаки ПЛР, не выделяемые в DSM-IV-TR: развитая эмпатия, сексуальная флюидность, феномен «непродумываемого известного». Подчеркнуто, что в процессе психотерапии пациенток с ПЛР обнаруживается выраженная сопротивляемость антисимптомным изменениям, стремление к сохранению прежних особенностей в поведении (просимптомная позиция), отсутствие стойкого удовлетворения достигнутыми положительными результатами, что может приводить к взаимному разочарованию в эффективности терапии.
Ключевые слова: пограничное личностное расстройство, идентичность, эмпатия, «непродумываемое известное», импульсивность, самоповреждающее и суицидальное поведение.
Короленко Цезарь Петрович - д.м.н., проф. каф. психиатрии наркологии и психотерапии НГМУ; e-mail: [email protected].
Шпикс Татьяна Александровна - к.м.н., доц. каф. психиатрии наркологии и психотерапии НГМУ, e-mail: [email protected].
Пограничное личностное расстройство (ПЛР), наряду с антисоциальным личностным расстройством, является наиболее распространенным в популяции [3]. Диагностика ПЛР, согласно ББМ-^-ТЯ, осуществляется при наличии 5 из 9 клинических признаков. Особенностью ПЛР является то, что это личностное расстройство значительно чаще диагностируется у женщин [7].
Материалы и методы Настоящая работа основывается на клиническом исследовании 36 женщин в возрасте от 20 до 38 лет (средний возраст - 29±3,5 года) с ПЛР, диагностированных в амбулаторных условиях и условиях стационара в период с 2005 до 2010 гг. в городе Новосибирске. Проводилось клиническое интервью, исследовался психический статус пациенток.
Результаты и обсуждение Основным признаком, объединяющим всех обследованных лиц, была диффузная идентичность, что находило клиническое выражение в нечетком восприятии себя как цельной интегрированной личности с периодическим возникновением деперсонализации, затруднении разграничения содержания сновидений от реальных событий, в резких сменах настроения, возникающих без видимых внешних причин. Обследованные женщины характеризовались импульсивностью, которая включала поведение повышенного риска, несоблюдение соответствующих воспитанию этических норм с риском для здоровья, жизни и физической сохранности. Все перечисленные особенности соответствовали диагностическим признакам ПЛР согласно ББМ - IV -ТЯ.
В то же время выделялись признаки, не выделяемые в классификаторе. К ним относились: высокоразвитая эмпатия, способность на невербальном уровне чувствовать эмоциональное состояние находящегося в контакте значимого другого - человека, с которым устанавливались неформальные интимные отношения. Устанавливалась выраженная способность производить при неформальном контакте сильное эмоциональное впечатление, вызывать отчетливую реакцию контрпереноса. Эта особенность четко проявлялась при
проведении психотерапии. Контрперенос терапевта в некоторых случаях был настолько сильным, что нуждался в постоянной коррекции. Эмпатический контакт обследованных лиц с ПЛР характеризовался нестойкостью, нестабильностью. Это выражалось в легкой смене позитивного отношения к терапевту негативным, что происходило обычно под влиянием внешних пусковых механизмов (триггеров), воздействующих на глубинную бессознательную систему разума [4].
Представлялось возможным также установить, что на внезапную смену содержаний эмпатического переноса не оказывал сколько-нибудь существенного влияния прежний положительный опыт общения с терапевтом. Весь достигнутый ранее терапевтический эффект полностью зачеркивался и новое отрицательное содержание возникало исключительно под влиянием происходящего только в текущем времени терапии. При такой динамике терапевтического процесса пациентки не испытывали никакого чувства признательности или благодарности за прежние положительные изменения их состояния. Подобное своеобразие терапевтического процесса у женщин с ПЛР должно заранее учитываться терапевтом для обучения резистентности к вероятным заранее прогнозируемым разочарованиям в стойкой эффективности терапии.
Одной из характерных черт обследованных женщин с ПЛР была их способность в ряде случаев выходить с терапевтом на качественно иной уровень эмпатических отношений, который заключался в их способности «проникать в душу» терапевта, создавать сильное необычное, рационально не объяснимое чувство осведомленности о наиболее интимных его/ее переживаниях и секретах. Возникновение такого чувства вызывает у терапевта обычно появление тревоги, связанной с переживанием вторжения в границы его эго-системы, нарушение чувства сепаратности и безопасной изолированности от пациентки. Обследованные пациентки с ПЛР проявляли высокую сенситивность и избирательность контакта в процессе психодинамической терапии. Часто возникающие «несовпадения» на
эмпатическом уровне приводили к смене терапевта или к прекращению терапии без достижения эффективной коррекции.
В обследованной группе женщин с ПЛР представлялось возможным выделение клинических субформ: с выраженными проявлениями
импульсивного поведения; с преобладанием эмоциональных расстройств; с преобладанием признаков нарушенной идентичности; с принятием рационально неадекватных решений, затрагивающих проблемы работы, места жительства, финансово-экономических обязательств; с самоповреждающим поведением; с суицидальными тенденциями и реализациями.
Первая субформа была установлена у 7 женщин с ПЛР. Типичными для этой формы видами импульсивности являлись: внезапное стремление к
алкоголизации и/или употреблению веществ, изменяющих психическое состояние; участие в азартных играх с неоправданным риском; неадекватный шоппинг и переедание; поведение с повышенным риском для здоровья и жизни; стремление к вступлению в случайные сексуальные отношения, обычно с несоответствующими их социальному статусу лицами.
Импульсивность у обследованных пациенток проявлялась на фоне относительного благополучия, при отсутствии внешних признаков сколько-нибудь выраженных нарушений. Эти женщины в каждодневной жизни вели себя достаточно ровно, не привлекая внимания окружающих какой-либо необычностью в эмоциональных реакциях, умозаключениях, контактах и в поведении в целом. Импульсивные действия возникали неожиданно, не вытекали из общего стиля поведения, и не могли заранее прогнозироваться даже близкими людьми. Это относилось ко всем вышеназванным формам импульсивности. Так, например, злоупотребление алкоголем и употребление других веществ, изменяющих психическое состояние, возникали на фоне отсутствия каких-либо признаков алкогольной аддикции при отсутствии симптомов не только физической, но и психологической зависимости от алкоголя и других психоактивных веществ. Участие в азартных играх, непомерная трата денег, неадекватное расточительство возникали при
отсутствии признаков патологического гэмблинга, зависимости к азартным играм. Эпизодическое переедание развивалось на фоне отсутствия признаков пищевых аддикций.
Все перечисленные формы импульсивности включали лишь кратковременные эпизоды поведения, за которым следовало появление критического отношения и стремление полностью вытеснить из сознания происходившее. Во всех случаях имела место четкое эго-дистонное отношение к содержанию импульсивного поведения, которое оценивалось как чуждое основным личностным установкам. Следует также отметить необходимость проведения дифференциации между различными видами импульсивности в обследованных случаях. Импульсивности «химического и нехимического аддиктивного содержания» возникали периодически, и между их возникновением присутствовали достаточно длительные (от одного до нескольких месяцев) относительно интактные периоды функционирования. Импульсивные эпизоды продолжались обычно от одного до нескольких дней.
Ко второму варианту относились импульсивности, возникающие часто и протекающие в течение очень коротких промежутков времени, иногда одномоментно. К ним относились: принятие мгновенных решений, поведение с риском для здоровья и жизни. В подобных случаях обычно имело место стремление к рационализации или преуменьшение значения этих форм импульсивного поведения.
Субформа с преобладанием эмоциональных расстройств обнаруживалась у 5 женщин. Она характеризовалась преобладанием сниженного настроения с общей неудовлетворенностью жизнью, легким возникновением раздражительности и дисфории. Отрицательные эмоции проецировались обычно на наиболее близких людей. Имела место придирчивость, нетерпимость, стремление к конфликтам, отмечалась повышенная сенситивность, обидчивость, легкое возникновение агрессивных реакций. У некоторых пациенток в поведении преобладала пассивная агрессивность, которая выражалась в отсутствии кооперации и взаимопомощи, устранении от
выполнения требуемых задач, канители при их реализации. На фоне преобладающего отрицательного эмоционального состояния периодически возникали эпизоды повышенной активности на фоне легкой эйфории при сохранении раздражительности и гневливости. Пациентки требовали к себе повышенного внимания обычно со стороны мужа или других членов семьи. Однако практически никогда надолго не удовлетворялись складывающейся ситуацией.
Шесть женщин, в клинической картине которых преобладали признаки нарушенной идентичности, характеризовалась частым (от каждодневного
до нескольких раз в месяц) возникновением явлений деперсонализации с появлением восприятия себя, отличающегося чувством непривычности, ощущением пребывания «не в своем теле», чувством овладения каким-то другим личностным содержанием. Для некоторых пациенток были характерны ощущения измененной гендерной идентичности, они периодически чувствовали себя мужчинами или испытывали состояние, соответствующее феномену гендерной флюидности согласно L. Diamond [2]. Некоторые пациентки жаловались на то, что у них возникают затруднения дифференциации между содержанием увиденных в недавнем прошлом сновидений и реальностью. У трех пациенток отмечалось периодическое возникновение состояний, в которых они чувствовали себя возвращенными в детский период жизни. У большинства пациенток периодически возникали также симптомы дереализации с появлением чувства, что все происходит как бы во сне, с ощущением отчуждения от окружающего мира, который мог восприниматься как «чуждый», «нереальный», «заколдованный»,
«инопланетный».
Для 5 женщин были характерны нарушения адаптации, связанные с неожиданным принятием решений, которые часто оказывались ошибочными и были способны разрушить результаты прежних трудовых усилий, профессиональную карьеру и личную жизнь. Последний вариант был особенно травмирующим для женщин, выбравших для себя преимущественно
профессионально-карьерный жизненный сценарий с отказом от традиционно женского имиджа, фиксированного на семейной сфере обязанностей и реализации себя в качестве матери, заботящейся и воспитывающей детей. Профессиональные неудачи объективно приводили в подобных случаях к усилению психической фрагментаризации с потерей чувства смысла жизни, переживаниями внутреннего психического хаоса.
В трех наблюдавшихся случаях поражения в профессиональной карьере приводили к развитию нарушений психотического уровня с симптомами дезинтеграции на фоне свободно плавающей тревоги. В одном из этих случаев имели место панические атаки, сопровождавшиеся выраженными соматовегетативными расстройствами (нарушение дыхания, тахикардия, парестезии). В двух случаях тревога сопровождалась бредовыми идеями преследования с компонентами иллюзорных и слуховых галлюцинаторных переживаний. Особенностью психотических расстройств во всех случаях была их кратковременность (от 5 дней до 2-х недель). По истечении этого периода наступало полное выздоровление с критическим отношением к имевшим место переживаниям, а также страхом возможности их повторного возникновения. Авторы считают целесообразным обратить особое внимание на возможность возникновения кратковременных психотических эпизодов у женщин с пограничным личностным расстройством, находящихся в привычных для них жизненных условиях. До настоящего времени психотические эпизоды при ПЛР регистрировались обычно у пациентов/пациенток, оторванных от домашней ситуации, находящихся в поездке, в командировках, транспорте, самолетах, на аэровокзалах, автобусных станциях.
Самоповреждающее поведение было характерно для женщин с ПЛР молодого возраста до 25 лет (4 чел.). В большинстве обследованных случаев самоповреждающее поведение регистрировалось еще до 18-летнего возраста, то есть тогда, когда пограничное личностное расстройство еще не диагностируется. Наиболее частой формой самоповреждающего поведения
были порезы рук на уровне предплечий, кистей, производимые острыми предметами, лезвием бритв, ножом.
Наносимые повреждения воспринимались взрослыми, близкими людьми как стремление добиться чего-то путем шантажа. Тем не менее, анализ обнаруживал более глубокое значение самоповреждающих актов. Наблюдавшиеся пациентки испытывали затруднения при попытке вербализации причин, побуждающих их к совершению этих действий. Удавалось установить, что самоповреждающие действия во всех наблюдавшихся случаях совершались с целью изменения психического состояния. Предшествующее акту самоповреждения состояние
характеризовалось возникновением эмоционального напряжения, нарастающей свободно плавающей тревогой, появлением деперсонализационно-дереализационных симптомов, которые идентифицировались пациентками как «потеря себя», чувство «схождения с ума», чувство «внутреннего распада, разложения», «надвигающейся катастрофы». Физическая боль при
самоповреждениях играла роль отвлекающего агента, способного значительно смягчить или устранить драматические переживания. У двух пациенток успокаивающим фактором являлась не столько боль, которая в этих случаях почти не воспринималась, а созерцание стекающей крови.
Неправильность оценки самоповреждающего поведения как инструмента шантажа подтверждалась также тем, что акты самоповреждения осуществлялись при отсутствии возможных свидетелей в изолированных, закрытых помещениях, обычно в ванной комнате, когда никого не было дома. В двух случаях самоповреждающие действия могли быть расценены как подготовка к совершению самоубийства, его своеобразная репетиция. При этом имели место повторные усиливающиеся самоповреждающие действия, осуществляющиеся по механизму «как далеко я могу зайти», «сколько я могу вынести».
Суицидальные тенденции и реализации считаются характерными для лиц с ПЛР [5, 6, 8]. У наблюдавшихся нами женщин суицидальные тенденции
наблюдались в 4 случаях, незавершенные суицидальные реализации в 5 случаях. Пациентки этой категории обнаруживали уже в детском возрасте интерес к экзистенциальным проблемам жизни и смерти. Они неоднократно задавали эти вопросы родителям и другим взрослым членам семьи, проявляли интерес ко всякой информации о самоубийствах. Подростковый максимализм выступал у них в заостренной форме, проявляясь в виде мышления по типу «все или ничего», бескомпромиссности, орбитральности умозаключений, стремлению к чрезмерной идеализации, сменяющейся полным обесцениванием идеалов. Многие из обследованных пациенток уже в подростковом периоде разрабатывали планы и техники возможного самоубийства. Самоубийство рассматривалось как проявление смелости, сильных волевых качеств и даже как акт героизма.
Мысли суицидального характера обычно активизировались при неудаче, особенно на фоне обиды, несправедливого отношения. Представлялось возможным выявить тенденцию к постепенному снижению порога толерантности в перенесении неудач, поражений, различного рода социальных ограничений, что сочеталось с усилением импульсивности в поведении. Зоной повышенного риска для обследованных пациенток было разочарование в романтической любви, разрыв любовных отношений с партнером, а в одном случае с лесбийской партнершей.
В этом контексте следует обратить внимание на то, что пациентки с ПЛР обнаруживали тенденцию к вступлению в частые сексуальные связи со случайными партнерами/партнершами. Эти связи носили ни к чему не обязывающий поверхностный эпизодический характер, не сопровождались выходом на уровень эмоциональной интимности, не возникал феномен романтической любви, и отсутствовали сколько-нибудь значительные переживания по поводу разрыва отношений. В то же время, у пациенток присутствовала мечта о нахождении идеального объекта романтической любви, человека, с которым возможно глубинное взаимопонимание, сопереживание, установление «симбиотической связи». Имел место поиск объекта (чаще
партнера, реже партнерши), на которых можно было бы полностью положиться как на лиц, способных восполнить критически оцениваемую собственную недостаточность. Первую часть задачи нахождения пациентки успешно решали, находя подходящий с их точки зрения объект влюбленности. В этом им помогала обостренная эмпатия и способность производить харизматическое впечатление на начальном этапе знакомства. Они обычно выбирали лиц, характеризующихся также повышенной эмпатией и желающих найти партнершу, удовлетворяющую их нарцисстическим требованиям. Пациентки с ПЛР привлекали их в связи с проявлениями беспомощности и нуждаемости в помощи.
Тем не менее, сколько-нибудь стойкие романтические отношения в подобных союзах оказывались невозможными, что было связано с несколькими факторами: завышенными требованиями постоянного внимания и опеки к партнеру/партнерше, что неизбежно ограничивает свободу объекта влюбленности; обостренной эмпатией пациенток, регистрирующей оттенки изменений настроения партнера/партнерши с идентификацией признаков отвлечения внимания от себя в различных ситуациях, с возникновением состояния «Unsought known» (непродумываемого известного) по Bollas [1]; поведением избегания у партнера/партнерши, присутствующее у них в качестве основной личностной психологической характеристики и усиливающееся под влиянием предъявления непомерных требований во внимании и опеке.
Возникающий под влиянием этих факторов разрыв отношений являлся тяжелой экзистенциальной психической травмой, разрушающей феномен «пограничной мечты» и значительно обостряющей риск совершения суицида.
В результате исследования были выделены клинические субформы пограничного личностного расстройства на основе преобладания в клинической картине импульсивного поведения, эмоциональных расстройств, нарушения идентичности, нарушения социальной адаптации, наличия самоповреждающего поведения, суицидальных тенденций. Наряду с основными признаками пограничного личностного расстройства, выделяемыми в DSM-IV-TR, были
обнаружены клинические особенности, не выделяемые в классификаторе. К ним относились: развитая эмпатия, сексуальная флюидность, феномен
«непродумываемого известного». Были выявлены особенности
взаимоотношений пациенток с ПЛР и терапевта в процессе психотерапии: частое развитие контрпереноса, легкая смена позитивного отношения к терапевту негативным, способность пациенток «проникать в душу» психотерапевта с нарушением чувства сепаратности и безопасной изолированности от пациентки. Пациентки с ПЛР проявляли высокую сенситивность и избирательность контакта в процессе психодинамической терапии. Возникающие «несовпадения» на эмпатическом уровне приводили к частой смене терапевта или к прекращению терапии без достижения эффективной коррекции. Подобное своеобразие терапевтического процесса у женщин с ПЛР должно заранее учитываться терапевтом для обучения резистентности к вероятным заранее прогнозируемым разочарованиям в стойкой эффективности терапии.
Tz. P. Korolenko, T.A. Shpiks Novosibirsk State Medical University
Литература
1. Bollas Ch. The Shadow of the Object. - New York: Columbia University Press, 1987. - 233 p.
2. Diamond L. Sexual Fluidity. Understanding Women’s Love and Desire. - London: Harvard University Press, 2008. - 333 p.
3. Kreisman J., Straus H. Sometimes I Act Crazy. - Hoboken. J. Wiley, 2004. - 246 p.
4. Langs R. Love and Death in Psychotherapy. - Palgrave. MacMillan. Houndmills, Hampshire, 2006. - 234 p.
5. Sansone R. Diagnostic Approaches to Borderline Personality and Their Relationship to Self-Harm Behavior // International Journal of Psychiatry and Clinical Practice. - 2001. - Vol. 5. - P. 273-277.
6. Soloff P., Lis J., Kelly T. et al. Risk Factors for Suicidal Behavior in Borderline Personality Disorders // Am. J. of Psychiatry. - 1994. - Vol, 151. -P. 1316 -1323.
7. Stone M. Long Term? Outcome in Patients with Borderline Personality Disorders // Economics of Neur. Science. - 2001. - Vol. 3. - P. 48-56.
8. Stanley B., Gameroff M., Michalsen V. et al. Are Suicide Attempters Who Self - Mutilate a Unique Population? // Am. J. of Psychiatry. - 2001. -Vol. 158. - P. 427-432.
